日本健康及社會照護政策與立法

一、健康照護政策之背景

相較於西歐先進國家，日本進入高齡化社會的時間雖然較晚，但戰後平均 餘命從 50 歲延長到 80 歲，一躍成為世界著名的長壽國，且老人人口比例從 1970 年的 7%躍升至 1994 年 14％僅有短短 24 年；為因應高齡化社會遽增之健康及照 護需求，日本各界於 1980 年代後期紛紛開始關注福利服務的發展，強調其重要 性並大力倡導；日本的人口老化對策可溯源至 1963 年制訂的「老人福利法」， 之後陸續制訂「黃金計畫」（1989~1999）、「新黃金計畫」（1994~1999）、「公共 介護保險」（2000~）及「黃金計畫 21」（2000~2004），顯示日本高齡化對策傾 向長期性規劃，且因應照護需求逐步修正 (Campbell, 2002; Campbell &

Ikegami, 2000; 李光廷, 2001; 莊秀美, 2005; 趙崇良, 2003)。

二、黃金計畫（Gold Plan）

日本考量本身為全世界最長壽的國家，21 世紀時將邁入每 4 人中有 1 人為 65 歲以上高齡者的高齡化社會，為創造此高齡化社會成為每一位國民均健康、

對人生感到有意義、能安心生活之長壽福利社會，特於平成元（1989）年制定 擴增保健福利部門的公共服務基礎措施，該方案為「高齡者保健福利推動 10 年戰略（黃金計畫）」（Gold Plan），並於平成 2（1990）年開始實施，預期於 平成 11（1999）年達到既定目標(日本厚生省老人保健福利局 1998; 莊秀美 2005)。

黃金計畫共有下列八大重點：

（一）市町村居家福利對策緊急擴整─居家福利推動十年計畫：譬如培訓 10 萬名居家服務員、設立 5 萬床短期照護床位，設置 1 萬所的日間 服務中心及居家照護支援中心等。

（二）零臥床老人戰略計畫：內容包括建立以全體國民為對象的腦中風情

報系統、充實民眾有關預防腦中風或骨折等健康教育知識、有計畫 地在居家照護支持中心配置保健護士等專業人員，目標為培訓 2 萬 名居家照護指導員（保健護士）及 8 萬名居家照護諮詢協力人員（ 如 志工）。

（三）設置「700 億長壽社會福利基金」：該基金主要用於支援居家服務及 居家醫療服務，並補助老人活動所需之各項經費。

（四）緊急設置機構─機構對策推動 10 年計畫：目標為設置特別養護老人 之家 24 萬床、老人保健機構床位 28 萬床、護理之家 10 萬床，以及 400 所偏遠地區高齡者生活福利中心。

（五）推動高齡者生活教育：推動高齡者培養生命意義與維護健康推動示 範計畫，並於所有都道府縣設置「長壽社會推動機構」

（六）推動長壽科學研究 10 年計畫：充實研究設置國立長壽科學研究中 心，並設立支援長壽科學研究的財團，執行照護及預防治療等綜合 性長壽科學計畫研究；再者，亦針對將來高齡化社會主人翁--兒童，

規劃健康出生及養育之對策，特別是提升母子保健醫療之品質。

（七）推動社區開發事業：一方面鼓勵民間業者設立老年保健及福利綜合 機構，積極設立以高齡者生活、照護、健康及生命意義活動為事業 主體的綜合性機構；另一方面檢討國立醫院及療養所合組伴隨來的 土地活用問題。

（八）推動黃金計畫之各項支持對策：黃金計畫實施後，考量福利人才的 供給問題，1991 年特設置福利人才諮詢中心，建構福利服務人才資 料庫；1992 年更設置照顧實習暨推廣中心，提升照護服務品質。

檢視上述計畫重點，可發現其政策目標不僅涵蓋提供健康照護所需的設備 設施及人力供應面向，並重視老人學研究以及老人生活教育之推動，且同步檢 討與服務提供密切相關的土地問題。

三、新黃金計畫（New Gold Plan）

黃金計畫執行三年後，依據平成 5 年度所彙整的地方老人保健福利計畫，

厚生省發現有必要大幅提高黃金計畫原先設定的高齡者保健福利服務之目標 值，各種高齡者保健福利措施亦有加強之必要。為求更進一步充實高齡者照護

對策，乃對黃金計畫進行全面檢討，並於平成 6 年（1994）12 月經大藏、厚生、

自治 3 臣協議後重修制定「新黃金計畫」。除修正高齡者照護服務基礎項目之各 項目標值外，並針對未來政策之基本架構提出構想，「新黃金計畫」於平成 6 年 12 月重修制定，並於平成 7 年開始展開，五年之間的總事業費規模超過 9 兆元以上，相較於黃計畫計畫之總事業費，增幅近二倍(李光廷 2001)。

為了實現一個即使是所有的高齡者均患有身心障礙的時候也能保有尊 嚴、自立地渡過高齡期之社會，新黃金計畫提出四大基本理念，希望任何需要 照護服務的人都能就近獲得服務以營自立生活；特說明如后(日本厚生省老人保 健福利局 1998; 李光廷 2001)：

（一）使用者本位、支援自立：服務提供能尊重高齡者個人意思及選擇權﹐

亦即以使用者為本位的高品質服務，並提供促使高齡者持續地經營 自立的生活支持。

（二）普遍主義：向來高齡者的福利易被認為只是針對生活困難者或獨居 者等需要特別援助者所提供的制度，但此計畫涵蓋所有待援助的高 齡者﹐提供普遍性的服務。

（三）提供綜合性服務：為促使身體功能障礙之高齡者盡可能地在自己家 中持續地生活，該計畫以居家服務為基礎，提供有效率、綜合性的 服務，以因應高齡者在保健、醫療及福利各方面的需求。

（四）社區主義（地域主義）：為提供居民就近在社區使用所必要的服務，

該計畫採行以市町村為中心的體制建構。

新黃金計畫提出之擴整高齡者照護服務項目如下：

（一）居家服務：包括普及 24 小時因應（巡邏型）的居家服務員、促進小 型日間服務中心等的設立、強化居家照護支援中心之綜合諮詢以及 照護管理（care management）功能、強化充實家醫制度並推展居家 醫療，不管是居家或是機構均應站在使用者本位對服務品質進行評 估，同時為使每位高齡者均能享有適切的照顧，應加強訂定照護計 畫（care plan）。

（二）機構服務：包括擴大特別養護之家寢室面積等、改善機構醫院的療養

環境、採取支援措施促進都市地區機構擴整、推動與其他保健福利機 構或社區公共設施之複合性利用、擴整並活用空餘的教室。例如針對 土地取得不易的都會地區，將老人特別養護之家的規模從 50 人降低 為 30 人，以促進小型特別養護之家的設立。

（三）實施綜合性高齡者自立支援對策（展開新的〝零臥床老人〞戰略計 畫）：內容為加強社區復健實施體系

（四）實施綜合性失智症老人對策：充實以居家為主的照護服務，如小規 模的共同生活場所（團體之家─group homes）。

（五）推動高齡者社會參與以及培養人生意義（重新體認生命價值觀）對 策。

而為擴整照護基礎所推動的支援措施，則包括以下七項：

（一）培育及確保專業人員：充實居家服務員、新任機構職員、訪問看護從 事者之培育及訓練等。

（二）福利輔具開發及普及。

（三）提供國民能方便利用之綜合性服務體系。

（四）服務供給之多樣化‧彈性化，如活用民間服務。

（五）推動綜合性長壽科學研究。

（六）推動住宅對策及社區總體營造（造鎮活動）。

（七）推動志工活動、福利教育及市民參與。

依據上述規劃，新黃金計畫之高齡者照顧服務擴整目標重新修正，修正結 果請參見表 3-1-1。首先，此一計畫說明在介護保險正式推動前，居家服務已被 列為老人照顧政策之重點目標，而該儲備量正是介護保險給付之最低限度的基 礎。其次，新黃金計畫亦擴展新型服務模式，例如以失智症老人為對象之服務方 案、居家復健，協助被照顧者擬定照顧計畫等。第三，除培訓居家服務及機構服 務所需人才外，各項新型服務所需之照顧人才之培育亦被納為新黃金計畫之重 點，例如職能治療師及物理治療師等。

表 3-1- 1 新黃金計畫之高齡者照顧服務擴整目標

       服務擴整目標 服務項目

新黃金計畫目標值 原黃金計畫目標值

居家服務

  居家服務員 17 萬人 10 萬

  居家服務站 1 萬所 _

 短期照護 6 萬床 5 萬床

  日間服務/日間照護 1.7 萬床 1 萬床

  居家照護支援中心 1 萬所 1 萬所

  老人訪問看護站 5000 所 _

機構服務

  特別養護老人之家 29 萬床 24 萬床

  老人保健機構 28 萬床 28 萬床

  高齡者生活福利中心 400 所 400 所

  護理之家 10 萬床 10 萬床

人才培育及確保

  看護工/照護人員 20 萬人 _

  看護職員/護理人員 10 萬人 _

  職能治療師/物理治療師 1.5 萬人 _

資料來源：日本厚生省老人保健福利局，1998。

四、公共介護保險制度的推動與內涵

黃金計畫與新黃金計畫執行期間，厚生大臣諮詢機關（高齡社會福祉藍圖 懇談會）於 1993 年 3 月提出「高齡社會福祉藍圖」，提倡建立支援福利、醫療 及保健一體化的新長期照護體系，將當初制度中年金、醫療及福利的三大給付

分配由 5:4:1 修正為強調福利型態的 5:3:2，財務籌措則以「全體國民共同負 擔」為前提，建議以社會保險體制為主，並提供消費稅因應之(李光廷 2001)。

1995 年 7 月，社會保障制度審議會提出「社會保障制度的再建構—安心生活 21 世紀」報告書，該報告書對老人照護問題的主張為「考量日增的照護服務需求，

為提供安定適當的照護服務，即使基本性設施設備的充實可依賴一般財源，但 制度營運所需的財務必須以公共照護保險為主」，亦建議以社會保險方式規劃公 共照護方案(莊秀美 2005)。

觀察之前的黃金計畫及新黃金計畫，日本當初規劃之照護體系係以一般稅 收為財務基礎，由地方政府推動的社會福利系統，顯然是以瑞典模式為效仿對 象；而之所以轉換為社會保險體系，乃是基於長期財務之壓力及操作面的考 量，。相較於德國於推動長期照護保險前的 20 年醞釀期，日本推動公共介護保 顯然是政策方面的重大轉變(李光廷 2001; Ikegami and Campbell 2002)。

觀察之前的黃金計畫及新黃金計畫，日本當初規劃之照護體系係以一般稅 收為財務基礎，由地方政府推動的社會福利系統，顯然是以瑞典模式為效仿對 象；而之所以轉換為社會保險體系，乃是基於長期財務之壓力及操作面的考 量，。相較於德國於推動長期照護保險前的 20 年醞釀期，日本推動公共介護保 顯然是政策方面的重大轉變(李光廷 2001; Ikegami and Campbell 2002)。