第三章 日本、美國、台灣健康及社會照顧政策
第二節 美國健康及社會照護政策與立法
美國在 1960 年時老人占人口總人數的 9.24％，自 1960 年之後人口快速成 長，目前老人人口佔總人口的 13％，預估到 2020 年將成長為 18％，到 2040 年將更快速增加到 20％。為因應人口老化的趨勢，美國政府於 1965 年通過聯 邦醫療保險(Medicare)及醫療補助(Medicaid)，此方案開啟了美國老人健康照 護的新紀元；國會也通過老人法（Older Americans Act），規定州政府配合聯 邦政府提供老人所需的服務（吳淑瓊等，1998）。一般說來，美國的老人健康照 護方案之經費來源有：（1）醫療保險、（2）醫療補助、（3）美國老人法、及（4）
社會服務 ： 社 會安全 法案第二 十條 法案規 定第一項 專用 特別款 （Kane &
Kane,2001）。
一、美國老人法 Older Americans Act
美國老人法自 1965 年實施以來，迭經數次修正，特將立法目的、服務方案、
沿革情形予以說明（江亮演、應福國 2005；呂寶靜 1994；徐立忠 1989）。
（一）立法目的
美國於 1965 年制定老人法，其目標乃為維護個人尊嚴，政府有責任協助老 人獲得以下十項的福利平等機會，包括：
1、退休後有適當的收入，維持美國生活標準 2、獲得生理與心理的健康，不受經濟影響 3、獲得設計完善位置適當的老人住宅 4、需要機構照料之老人可獲得充分之照顧 5、就業機會，不因年齡而受歧視
6、對經濟有貢獻後，可獲得健康、光榮及莊嚴之退休
7、有機會參與公民、文化、及娛樂等有意義之活動 8、及時獲得有效率之社區服務及社會協助
9、運用科學新知，增進或維持老人健康及幸福
10、每人擁有自由、獨立及安排處理自己生活之自主權
（二）服務方案
美國老人法在 1965 年制訂後經過多次之修訂，包括 1969 年（增加美國老 人志願工作方案）、1972 年（增加老人營養方案）、1973 年、1974 年（增加老 人模範計畫）、1975 年（社區就業服務方案）、1976 年（多目標老人中心方案）、
1978 年、1981 年、1987 年、1992 年及 2000 年進行法案之修正。該方所謂之老 人在 1965 年為 65 歲以上者，而在 1973 年修正為為 60 歲以上者（徐立忠，1989；
Gelfand, 1999）。
自 1965 年法案通過以來，需要回應的服務項目一直在擴張中，1987 年修 正版涵括與失智症相關的異常者之服務，而 1992 年修正版將個案管理視為一項 服務。除此以外，1992 年版也規定州與地方各區之老人福利機構應訂定需要服 務老人之判準，譬如：鄉村老人、最具經濟或社會需求之老人、特別強調低收 入之老人、嚴重失能老人、英語能力有限的老人、以及罹患失智症相關異常之 老人。另，區域計畫也要呈現協調各項多元服務的努力。更具體來分析，1975 年修正版，指出四項優先辦理之項目；交通接送服務、居家服務、法律服務、
住家修繕和改建方案。在 1978 年，三項優先辦理之方案為：可接近服務（交通 接送、外展服務、資訊和轉介）、居家服務（家務服務、居家健康助理、友善訪 問及電話問安）以及法律服務。在 1987 年，老人局規定區域計畫應展現出對居 家服務、接近服務以及法律服務的協調合作，且配合其他為失智症患者和其家 屬工作的社區組織、團體一起舉辦活動。1992 年之修正版將照顧管理視為一種 形式的接近服務（Gelfed, 1999）。
表 3-2- 1 美國老人法涵括之服務方案沿革
方案名稱 對象及內容
退休老人志願工作方案（1969 年 修正版）
對象：60 歲以上者
服務：提供退休老人有機會在社區擔任志願服務工作
費用：志願工作者除交通、工作膳食，以及因工作而偶發事件之支出外，
不另支用任何費用。
寄養父母方案
（1969 年修正版）
對象：60 歲以上低收入者
服務：提供長者工作機會、在衛生、教育、福利等有關兒童福利之機構中，
從事一對一之服務。
老人營養方案
（1972 年修正版）
對象：60 歲、不能負擔適當伙食費用、缺乏知識與技術來選配營養平衡之 食物、行動不便影響採購及烹煮能力、缺乏為自己單獨備餐之動機、
營養不良及導致生理心理不健全之生活形態者
服務：定點用餐、送餐服務、社會服務（用膳來回之交通及護送、轉介服 務、健康與福利諮詢、營養教育、協助購買、休閒康樂）。在 1978 法案中強調定點用餐，1981 年修正法案要求增加其彈性。
費用：計畫主辦單位可訂定收費標準，但收費標準應考慮老人收入。若老 人繳納不起費用，仍有權獲得免費膳食。定點用餐服務可接受捐贈，
送餐到家方案被許可收費。這些收費可運用於支持服務，使餐飲服 務更容易被老人獲得。
1981 年社區服務就業方案 對象：55 歲以上就業困難之低收入失業者；其中 60 歲以上者優先給予工 作。
服務：提供就業機會、技術訓練
老人模範計畫 服務：協助滿足老人專用住宅之需要、提供繼續教育、提供教育準備服務、
對生理、心理損害之老人提供交通接送、家事料理、家庭衛生、物 品採購，以其他協助有助於老人獨立生活之服務。
多目標老人中心方案
（1981 年修正案）
（1）在 1973 年的老人法之修正案中增加「多目標老人中心」乙章，多目 標老人中心是社區中之一種設施，組織並提供廣泛之服務，包括衛 生、社會、教育服務及娛樂設施，而且強調老人中心在社區中成為 發展和輸送社會服務和營養服務的中樞據點。
（2）1978 年老人法的修正版本中要求地區的老人機構指定一個場所俾能 提供綜合的、協調的服務給老人。
支持方案 對象：提供支持服務給家庭成員使其能照顧需要長期照顧的老人。
服務：992 年增加修正支持服務，服務項目包括翻譯服務提供給不會說英 文的老人、代理監護個案、諮商服務、擴大治療方式、擴大關於保 險的諮詢，提供家庭照顧者。
表 3-2-1 美國老人法涵括之服務方案沿革（續）
方案名稱 對象及內容
為阿拉斯加印地安部落發展老人 社會和營養服務（1978 年修正 案）
（1）1987 年 OAA 修正承認原住民之需求，增強原住民部落組織在服務提 供上的角色。
（2）2000 年增加對美國原住民的照顧者支持方案。
家庭照顧者支持方案
（2000 年修正案）
對象：家庭照顧者、祖父母或年長的親戚照顧者。
服務：（1）提供照顧者資訊服務。
（2）協助照顧者獲得服務。
（3）個人諮詢、支持團體、照顧者教育研習。
（4）喘息服務。
（5）其他補充性服務。
經費：聯邦政府及州或地方資源共同分擔。
其他方案及服務 （1）1987 年增加包括對虛弱老人和他們家庭的在宅服務、服務資金運用 於有特殊需求老人的交通接送上、疾病預防及健康促進。
（2）1992 年修正包括 12 種疾病預防及健康促進方案，範圍包括：營養諮 詢、舞蹈、音樂、和藝術治療評估等，對於虛弱老人照顧者之支持 服務則是始於 1992 年之修正案，反應政府為個別老人家庭之重視，
活動包括訓練、技術協助和資訊提供。
（三）服務經費
1973 年以前政府很少對老人方案服務提供補助，自 1972 年營養服務法案 通過後，開始將重點放置在大規模對老人提供服務(Gelfand, 1999）。
老人方案和服務之發展的關鍵因素，是如何運用公式來分配聯邦政府提供 給各州之補助經費。少數民族老人、貧苦老人及 75 歲以上老人的比例是各州公 式中的共同要素，然 1990 年主計處發現老人局並未對各州的公式進行核可，故 造成各州公式岐異性大，且有些州的公式被法院判決是有歧視的，因此，1992 年修正案要求各州公式之訂定要諮詢地區性老人機構，且遵循老人局（AOA）訂 定之方針，所有州之公式必須經過老人局之核可。各州經費之配置公式必須考 慮到州內老人的分佈情形。以及最大經濟需求和最大社會需求的老人之地區性 分佈。1992 年之修正案對「經濟」和「社會」需求有較具體之定義，經濟性需 求係指收入低於聯邦政府之貧窮線，至於社會性需求可能起因於下列因素，譬
如：（1）身體上和心理上的失能；（2）語言上的障礙；（3）文化、社會和地理 上的孤立，如起源於種族或族群上的地位，此地位一者限制老人執行正常日常 功能；再者威脅老人獨立生活的能力，老人地方區域機構必須表示他們對於具 上述條件的老人之服務程度，並要特別重視低收入少數種族之老人(Gelfand, 1999）。
老人支持方案的補助除了從健康和人群服務部門獲得經費外，還可以從許 多聯邦機構獲得，這概括補助（block grants）直接分配補助給州，州被授權 利用這些補助配置給特別地區，雖未特別指定這些經費只提供給老人，但老人 也是符合資格的人口群，譬如：許多州運用 Social Service Block Grant 針對 老人提供以下的方案，譬如日間照護、寄養服務、家務服務、營養方案、老人 中心、保護性服務、長期照護設施之服務、支持社區心理衛生中心的方案。另 也有些運用此筆款項去協助老人支付水電瓦斯費用 (Gelfand, 1999）。
二、聯邦醫療保險（Medicare）
（一）對象
美國於 1965 年實施「Medicare」（聯邦醫療保險），為全國性與強制性社 會醫療保險制度，納保對象包含年齡達到 65 歲或以上的老人、65 歲以下功能 障礙者、需要洗腎或腎臟移植的末期腎臟疾病患者。
（二）財源
Medicare提供服務包含Part A（醫院保險）和 Part B（醫療保險）
。其財源
大部分來自聯邦薪資稅，用以支付住院、短期護理之家，及短期居家醫療服務的 費用（Medicare Part A）；另一部份財源則來自自願性投保的保費收入（以2004 年為例，每人每月美金$66.60），用以支付門診及輔助性服務（Medicare Part B）。（三）給付項目
A 部份（醫院保險）
包含住院服務、專業護理設施、安寧療護和部份居家健康照護等。逐項就 給付條件及個人需支付費用，以 2004 年的給付為例，說明如后：
1、住院服務
申請住院服務者，需符合下列五項條件：a.醫生指示需要住院治療傷病；b.
只有醫院才能提供照護；c.接受照護的醫院必須參加聯邦醫療保險計畫；d.住 院申請未經該醫院「利用審查委員會」反對其住院者；e.呈遞帳單後，「品質改
只有醫院才能提供照護；c.接受照護的醫院必須參加聯邦醫療保險計畫；d.住 院申請未經該醫院「利用審查委員會」反對其住院者；e.呈遞帳單後，「品質改