失智症長者之行為問題

四.失智症的流行病學

根據WHO及Alzheimer Disease Association International(ADI)2012年估計60歲以上老人失 智症盛行率約4.7%，目前全世界約有3560萬失智症長者，預測每20年會以倍數成長。台灣社 區失智症盛行率，65~69歲為1.2%、70～74歲為2.2％、75～79歲為4.3％、80～84歲為8.4％、

85～89歲為16.3％、90歲以上為30.9％(台灣失智症協會，2012)。此調查結果顯示，失智症 盛行率隨著年齡增加而有上升的趨勢，每5歲約增加一倍。

第二節 失智症長者之行為問題 一.失智症之行為問題

行為問題是失智症長者的特徵之一，也是讓照顧者感到最困擾的問題，因失智症長者對 外在環境的壓力及噪音忍受度降低，當調應不良時易產生行為問題，根據 Cohen-Mansfield 和 Billig(1986)將行為問題定義為「不適當的語言、聲音和肢體動作，而這些不適當語言、聲音 和肢體動作是無法被觀察者判斷是來自患者的需要或因呈現混亂的精神狀態而產生的行 為」。問題行為中指的不適當行為（inappropriate），應包括行為表現與頻率的不適當，且非一 因素情境下所發生的可觀察行為。然而，並不是所有失智症長者都會發生問題行為。由其他 常見文獻得知問題行為(problem behaviors)與躁動行為(agitated behaveiors)、破壞行為

（disruptive behaviors）、干擾行為（disturbing behaveiors）、行為問題（behavioral problems）、

攻擊行為（aggressive behaviors）等，皆被視為相同的意思（林、林，2004；Schreiner,2001）。

二.問題行為的影響因素

行為問題及激動可能意味著潛在的心理或生理的痛苦(Cohen-Mansfield, 1995)，而關於問 題行為影響因素，文獻上已有許多探討，包括人口學特性的性別、年齡、婚姻狀況、教育程 度、失智症嚴重程度、罹患慢性疾病的多寡、日常生活功能、身體狀況、認知及情緒程度、

壓力反應、居住環境、人際關係、約束及藥物使用等皆會對問題行為產生不同的影響。

Burgio et al.(2000)針對 46 位護理之家之失智症長者做性別與問題行為之間的相關性，結 果發現女性失智症長者發生語言激動行為比例約為男性失智症長者的三倍，但男性失智症長 者發生身體攻擊行為的頻率明顯高於女性失智症長者，而 Schreiner(2001)對 391 位護理之家

的失智症長者作研究對象，發現除了喊叫行為女性失智症長者明顯高於男性外，在所有問題 行為的總分男性失智症長者明顯高於女性，而男性失智症長者的身體攻擊行為發生的頻率也 明顯高於女性，但 Swearer and Colleagues(1988)發現問題行為的嚴重度和型態與性別在統計上 無明顯的相關性。

Hwang, Yang, Tsai and Liu(1997)針對台灣 75 位阿滋海默氏症長者問題行為的研究中，發 現年齡愈大、愈晚發病者與睡眠障礙呈顯著的正相關，而高教育程度者出現問題行為次數較 多。但 Schreiner(2001)發現其實年齡與問題行為並無統計上的相關性。國內、外研究針對攻 擊行為，發現在性別、教育程度及發病年齡亦無統計學上的意義（張等人，2004；

Cohen-Mansfield et al.,1986）。Cohen-Mansfield、Marx and Werner(1992)研究中發現愈年輕的 失智症長者愈容易出現身體的非攻擊行為，但年紀愈大者則因可能合併較多的疾病診斷及聽 力障礙，所以攻擊行為與語言攻擊行為會較明顯，同時他也發現當失智症長者罹患愈多慢性 疾病時，其語言攻擊行為會明顯增加，慢性疾病愈少者，則以身體的非攻擊行為為主。

婚姻狀態發現已婚失智症男性呈現較多攻擊行為(Cohen-Mansfield、Marx and Werner，

1992)。隨著認知功能愈差及自我照顧能力退化，失智症長者的行為問題也會愈來愈多，尤其 在協助進食或洗澡過程中最常出現身體攻擊行為(Schreiner,2001)，Buffum et al(2001)探討 33 位護理之家失智症長者身體不適與問題行為之相關性，結果發現行為問題與認知狀態及身體 不適有顯著正相關，然而身體不適與失智症長者罹患多種慢性病有關。

Burgio et al. (2000)發現有服用抗精神病藥物的失智症長者其行為問題較未服用抗精神 病藥物者有明顯的增加，有研究也發現失智症長者的憂鬱程度與語言激動行為有明顯正相關 (Dwyer et al,2000)，且失智症長者會因使用身體約束或被安置在保護室及服用抗精神病藥物 而使行為問題顯著增多(Ryden et al,1999)，因此在照顧或治療處置應盡量避免上述的護理行 為。

由上述可知，行為問題乃是失智症長者當無法表達情緒及需求或處理內外在壓力及挫折 時，將會因焦慮情緒而產生失常行為，也可能是一種表達溝通的方式（高，2004），失智症長 者行為問題受到人口學特性、生理、心理、社會環境等不同層面的影響，所以發展一套合宜

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的護理措施來改善失智症長者行為問題的發生是相當重要。

三.問題行為的評量

一般可分直接觀察法與間接法，直接觀察法是由評估人員實際觀察，紀錄特定問題行為 的類別及頻率，或使用結構性的量表。目前評估失智症的量表有很多種，大部分都是針對身 體功能或精神症狀做評估。常用的量表有Behavioral Pathology in Alzheimer’s

Disease(BEHAVE-AD) Rating Scale、Bebavioral Problems Checklist(BPC)、Revised Memory and Behavior Problems Checklist(RMBPC)、Cohen-Mansfield agtation inventory(CMAI)(Burns, Lawlor, & Craig,2002)、Neuropsychiatric Inventory(NPI)（Cummings,Mega & Gray,1994）。這些 量表都需由照顧者協助填寫，BEHAVE-AD 常用於老年門診病人及護理之家失智症研究中 心，包含精神症狀、混亂行為、攻擊行為及情緒障礙；BPC 用於社區的阿茲海默症長者，RMBPC 用於臨床及研究中心的失智症長者，其內容包括記憶相關問題、憂鬱症狀及破壞行為；CMAI 則用於社區老人或護理之家，其內容只單純的包含行為問題，較符合本研究的需求，為主要 的評估指標，此量表包含 29 項行為問題，採 7 分法計分方式，評估問題行為發生的頻率，當 分數愈高則表示問題行為出現頻率愈多（Cohen-Mansfield et al,1989），因失智症除認知功能 障礙外，亦常伴隨行為問題及精神症狀（謝、劉、劉，2007），故以 NPI 為次要評估指標，NPI 包含 12 個精神行為症狀。

四.行為問題之臨床處理策略

臨床上對失智症長者行為問題之處置策略可分藥物治療、身體約束及非藥物非約束之介 入措施等三方面

(一)藥物治療

目前失智症藥物並無法治癒已經受損的大腦細胞，但是可能改善認知功能障礙或延緩疾 病的進行而間接緩解行為問題，治療阿茲海默症的藥物主要有膽鹼酶抑制劑及 NMDA 受體拮 抗劑，台灣衛生署已通過健保可給付藥物有(一)膽鹼酶抑制劑:1.愛憶欣 donepenzil(Aricept)2.

憶思能 rivastigmine(Exelon) 3.利憶零 galanthamine(Reminyl)。(二) NMDA 受體拮抗劑:1.憶 必佳 Ebixa(memantine)2.威智 Witgen3.減擾 Manotin，這些藥物並非可以治癒失智症，且也不

是每個失智症長者都有效果，在臨床試驗中這些藥物僅對約三分之一患有輕度到中度失智症 之長者的認知功能有輕微的療效（周等人，2001；徐，2004）。對於非認知症狀的治療，早期以 傳統抗精神病藥物，但因失智症長者對於傳統抗精神病藥物較敏感，所引起的藥物副作用也較大，

主要副作用包括錐體外徑症候群、抗乙醯膽鹼副作用、遲發性運動不能、神經藥物惡性症候群、過 渡鎮靜、走路不穩、跌倒及心臟血管副作用等，由於副作用多，所以傳統抗精神病藥物並不是治療 問題行為症狀的優先選擇。在 1990 年代後發展出非典型抗精神病藥物，如：risperdone、olanzapine、

quetiapine 等，與傳統抗精神病藥物比起來，非典型抗精神病藥物有較少錐體外徑症候群之副作用且 耐受性佳且長者不會因錐體外徑症候群之副作用而自行停藥。但仍可能有鎮靜嗜睡、體重增加及姿 位性低血壓等副作用，因非典型抗精神病藥物比傳統抗精神病藥物有較少的副作用，所以很多專家 建議非典型抗精神病藥物為治療問題行為的優先考量（謝、劉、劉，2007；謝、顏，2008）。 (二)身體約束

以目前醫療人權至上的時代，未取得患者同意前就執行約束，在倫理上已危害到患者的 自主權、尊嚴及牽涉到法律問題，然而機構醫療人員也常基於行善及不傷害原則，為了保護 患者的安全，預防患者受傷或傷他人，故將約束視為處理失智症長者行為問題之可行的護理 措施（明、孟、范，2002；高、林，2005），雖然看似維護安全的身體約束但事實上卻隱藏著 許多危機，有許多文獻證實使用身體約束非但不能降低問題行為的發生，反而會增加問題行 為發生的頻率和嚴重性及造成患者生理、心理和社會層面等負面的影響（黃、莊，2002；Werner, Cohen-Mansfield, Braun & Marx,1989），Ryden et al.(1999)研究指出失智症長者發生身體攻擊 行為會因使用身體約束而明顯增多。

雖然如此，臨床醫護人員再處理行為問題時仍廣泛使用藥物控制或身體約束，但衍生出 來的合併症卻又造成處置上的難題與擔心，因此，當患者有行為問題產生時，醫護人員應先 評估行為問題發生的可能原因並致力處理，而非藥物非約束之介入措施勢必會愈來愈重要，

照護者應積極尋找可行之替代藥物控制或身體約束等相關策略之護理措施（高，2004），而最 常被建議有效措施之一為音樂治療，它能夠達到降低失智症長者問題行為發生的頻率。文獻 指出失智症長者若在洗澡期間或進食過程提供音樂的情境下，有明顯正向的情緒表現，配合

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度也會增加，且身體的非攻擊行為及語言攻擊行為亦有明顯的改善（高等人，2005）。 另外給於熟悉，穩定又有安全感的生活環境、行為治療、活動治療、認知訓練、懷舊療 法、按摩、芳香療法、寵物及藝術治療等非藥物照顧措施，也能改善失智患者精神行為症狀(台 灣失智症協會，2012)。

第三節 音樂治療的概念與理論