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本章旨在敘述本研究所採用的研究方法及實施過程,以下就研究設計、研究對象與場所、

研究工具與信效度檢定、研究步驟、研究倫理考量及資料分析分別說明。

第一節 研究設計

本研究採實驗性研究設計,以立意取樣方式,選取符合收案條件之失智症長者,再隨機 分派實驗組與對照組,計收案人數各 21 人,測量方式以前測、後測,探討音樂治療對失智症 長者行為問題之成效。

運用被動性音樂治療活動為介入措施,對於實施音樂療法活動時間的安排,可於早上或 中午用餐時進行,避免於黃昏時段,較容易誘發日落症候群,且必須保持環境安全,在施行 過程中,盡可能固定時間且同一地點,以增加熟悉度。

所使用的音樂是跨地域性自然界的旋律亦是音樂的好題材,古典音樂或輕音樂也大量被 使用,所以如失智症長者無特別喜好的音樂,則統一給予大自然的音樂專輯名稱為「森林漫 步」,其曲子有鋼琴單一樂器,再配合大自然蟲鳴、鳥叫、水聲,沒有忽強忽弱的曲段,其曲 目速度約在每分鐘 60 拍。

表 3-1-1 研究設計表

組別 前測 實驗處理 後測

實驗組 O1 X O2

對照組 O1 O2

註.X:音樂治療

O1:音樂治療開始前用中文版機構型 CMAI 測量行為問題及使用 NPI 測量神經精神症狀 O2: 音樂治療開始後六週用中文版機構型 CMAI 測量問題行為及使用 NPI 測量神經精神症狀

第二節 研究對象與場所 一.研究對象

本研究選擇收案場所是台北市某醫學中心神經內科門診,符合選樣條件以 65 歲以上居住 在家中的失智症長者為研究對象,為家庭訪視的可及性,以居住在台北市及新北市地區的長

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者為收案對象,考慮流失率為 20%,故欲收 42 人,分為實驗組及控制組,以亂碼表隨機分配 個案受各為 21 人,其他條件為:

1.經醫師診斷(依精神疾病的診斷準則手冊第四版,Quick Reference to the Diagnostic Criteria,

簡稱 DSM-IV)為失智症 2.年齡在 65 歲或以上的老人

3.CDR 分數在等於或大 2 分,作為收案條件

4.中文版機構用 CMAI(C-CMAI,Chinese Cohen-Mansfield Agitation Inventory)躁動行為量表,

分數大於 34 分以上者(Lin et al, 2007);其中一項行為問題出現的頻率需有一天數次。

5.能以國,台語溝通,無聽覺障礙者,一般正常說話的聲音可聽到的距離為 1.5 英尺(45.72 公分)

6.平日在家無聽音樂習慣者

7.有一位固定的照顧者可協助播放音樂並可清楚表達評估個案資料 8.排除有精神疾病(憂鬱症者除外)或嚴重疼痛者及臥床者

9.經解釋與說明後,家屬及失智症長者皆有意願參與本研究,並填妥「研究同意書」

二.音樂介入場所

本研究以音樂治療作為介入措施,其研究場所在居家環境,研究者為了控制外界的干擾 變項,如住家環境外在的噪音,於第一次家訪時,以 TES1350A 數位式噪音機實地進行測量,

測量方式則選在居家失智症長者每天固定用餐的餐桌或客廳,測量期間 10 分鐘,在計算其環 境噪音量的平均值,並依長者居住環境選擇播放音樂音量的分貝數,音樂播放期間勿同時有 其他音樂或電視節目,對於主要照顧者做回覆示教並給予說明每週會電訪一次,給予播放紀 錄表,以觀察其執行度及播放次數的多寡。

第三節 研究工具

本研究之研究工具包括:(一)研究對象基本資料表,(二)臨床失智評量表(Clinical Dementia Rating,CDR),(三)簡易智能評估量表(mini-mental state examination, MMSE),(四)

中文版機構用 CMAI(C-CMAI,Chinese Cohen-Mansfield Agitation Inventory)躁動行為量表,(五)

中文版神經精神病徵量表(Chinese Neuropsychiatric Inventory ,NPI),內容分序如下:

(一)研究對象基本資料表(附件一)

此為自擬之結構性問卷,包含性別、年齡、職業、婚姻狀況、宗教信仰、教育程度、慢 性病種類、診斷時間、失智症相關用藥等、聽音樂的習慣、最喜歡的歌曲名(作為音樂介入的 根據)等。

(二)臨床失智評估量表(Clinical Dementia Rating,CDR)

由 Hughes 等人(1982)所發展出來,目前已有中文版,且具有很好的信度與效度,是用 來評估失智症長者日常生活與認知功能整體性的量表,內容包含六項功能:1.記憶 2.定向感 3.判斷與解決問題 4.社區事務 5.家居與嗜好 6.個人照料。其判讀為 CDR=0 代表正常或無失 智,CDR=0.5 表疑似或輕微失智, CDR=1 表輕度失智, CDR=2 表中度失智, CDR=3 表 重度失智,CDR=4 表極重度失智,CDR=5 表末期失智(林、劉,2003)。由審查病歷取得三 個月內 CDR 的分數,如個案 CDR 分數已超過三個月,則由研究者依中文版重新評估其分數。

(三)簡易智能評估量表(mini-mental state examination, MMSE)

由 Folstein,Folstein 與 McHugh(1975)所設計,以量化方式評估失智症長者認知狀態,內 容包括定向力(orientation)、訊息登錄(registration)、注意力與計算(attention & calculation)、

短期記憶(recall)及語言(language),共計 11 項題目,總分為 30 分,分數愈高表示認知功 能愈好。以 23 分為界斷分數,24 分以上視為正常,19-23 分為輕度失智,10-18 分為中度,

0-9 分為重度(Depaulo & Folstein,1978)。與其他認知功能評估表其效度 r 值為 0.83-0.88;在信 度方面,24 小時內同一評量者之再測信度為 0.89,評量者間為 0.83,28 天內對憂鬱症老人及 失智症長者之再測信度為 0.98 (Folstein et al.,1975)。

中文版的 MMSE 由郭等人於 1988 年修訂建立「簡短式智能評估」之中文施測與常模建 立提到 MMSE 分數會受到受試者年齡及教育程度影響,建議依教育程度決定界斷分數,低教育 組(受教育年數 2 年及以下者或不具讀寫能力,很少用筆)以 15/16 為失智與正常之界斷,

而中高教育組則以 23/24 為界(郭等,1988)。由於 MMSE 的施測簡易,省時,且至目前,已累 積極豐富之信效度研究,因此被廣泛使用,故本研究採用中文版 MMSE 評量失智症長者的認知狀態。

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(四)中文版 Cohen-Mansfield 激動行為量表(Chinese Cohen-Mansfield Agitation Inventory;

CMAI)

CMAI 為 Cohen-Mansfield 與 Billig(1986)發展,評估紀錄過去兩週觀察失智症長者發生躁 動行為及頻率,共有 29 題,包含四大類問題行為:身體非攻擊行為(physically nonaggressive behavior )、 身 體 攻 擊 行 為 (physically aggressive behavior) 、 語 言 非 攻 擊 行 為 (verbally nonaggressive behavior)、語言攻擊行為( verbally aggressive behavior),計分方式由照顧者依患 者過去每週所發生的躁動行為頻率,按 1~7 級評分,1 分表示從未發生,7 分表示 1 小時發 生數次躁動行為,分數越高表示某種問題行為發生的頻率越高,最低為 29 分,最高為 203 分。

中文版 Cohen-Mansfield 激動行為量表,是由台灣 Lin、Kao、Tzeng 及 Lin(2007)翻譯檢測而 來,其內容效度指標(content validity index,CVI)值為 0.99,中文版及英文版的折半信度為 0.69~0.74,中文版再測信度為 0.63~0.86。

(五)中文版神經精神病徵量表(Chinese Neuropsychiatric Inventory ,NPI)

由 Cummings 等人在 1994 年設計的量表,目前已廣泛被採用於失智症相關之行為精神症 狀的研究中,包含 12 個精神行為症狀:妄想、幻覺、激動/攻擊、冷淡、焦慮、憂鬱、欣快 感、言行失控、暴躁易怒、怪異動作、飲食行為改變及夜間干擾行為,每個症狀勾選嚴重度

(1:輕度;2:中度;3:重度),出現頻率(1=偶然,每週少於一次;2=時常,每週約一次;

3=頻繁,每週數次,但少於每天都有;4=非常頻繁,每天都有或更多次),NPI 分數為嚴重 度 x 頻率。NPI 在失智相關之神經精神症狀評量研究中,已證實有較佳的信度及效度(Cumming et al,1994;Fuh et al,2001)。

第四節 研究步驟

本研究分兩階段進行,第一階段為前驅性研究(pilot study),第二階段為正式施測階段。

一.前驅性研究:目的為預測正式收案時可能會遭遇的問題,包括研究對象及問卷內容是否不 易理解,並讓照顧者熟悉音樂治療流程及撥放方式,確定研究相關措施及因應失智症長者在 音樂治療過程可能發生的突發狀況。在進行正式研究前,先取得機構「臨床研究倫理委員會」

之審核同意後始進行收案,過程預為 2012 年 5 月初至 7 月底止,訪談實驗組及對照組各 2 位

符合收案條件並同意參與本研究者。每週接受兩次音樂治療,每次 30 分鐘,於早上或中午用 餐時段,可讓家人或失智症長者自己決定。

二.正式研究階段:預計收案期間為於 2012 年 9 月 1 日至 2013 年 5 月 31 日進行,研究者自台 北某醫學中心神經內科門診選取符合收案條件之對象,經解釋並取得同意書後,方始進行正 式研究並開始收集資料,以隨機方式取得實驗組及對照組。

研究者於門診先取得人口學基本資料表、簡易智能評估量表、中文版 Cohen-Mansfield 激 動行為量表及 NPI 神經精神量表,由研究者訪談照顧者失智症長者近兩週激動行為情形,並 與家屬約家訪的時間,第一次家訪實驗組時則是正式開始音樂介入,給予由失智症協會提供 的有關失智症長者的衛教資料及提供音樂 CD,並教導操作並回覆示教,選擇聽音樂時適當的 距離及音量,建議其地點在失智症長者每日固定用餐的餐桌,每週兩次,每次 30 分鐘,可由 照顧者或失智症長者決定在早餐或午餐時段播放音樂,持續六週。對照組家訪時則只給予家 屬有關失智症的衛教資料。兩組每週電訪各一次,傾聽並個別衛教家屬在照護上的困惑及追 蹤介入措施之執行確實性並給予紀錄表。

第五週常規電訪時與家屬約第六週家訪時間做評值,由研究生依 CAMI 及 NPI 量表詢問 主要照顧者,失智症長者近兩週行為問題之情形。

第五節 研究倫理考量

本研究基於醫學倫理的考量,需取得機構審查委員會(institutional Review Boar,IRB)審 核通過後始進行研究,符合收案條件的個案,向失智症長者及監護人或主要照顧者詳盡說明 研究目的、過程,徵得研究對象或家屬同意,並填寫「參與研究同意書」後才進行相關研究 資料的收集。

向研究對象及其家屬保證所填寫的問卷採不計名方式,且研究對象之資料僅限於本學術 研究使用,不對外公開個人資料或挪做他用,其相關資料將會妥善保存處理,並在研究結束 完成後銷毀。研究過程不會危害其身心健康亦不會停止原有的藥物治療,並附上含有研究者

向研究對象及其家屬保證所填寫的問卷採不計名方式,且研究對象之資料僅限於本學術 研究使用,不對外公開個人資料或挪做他用,其相關資料將會妥善保存處理,並在研究結束 完成後銷毀。研究過程不會危害其身心健康亦不會停止原有的藥物治療,並附上含有研究者