嬰幼兒睡眠問題的流行病學研究

國

立 政 治 大 學

‧

Na tiona

l Ch engchi University

床試驗，了解藥物對治療兒童失眠的安全性與有效性。

雖然臨床診斷標準已描述兒童失眠的症狀，但針對安撫入睡與半夜醒來的問 題，其頻率、嚴重程度及持續時間至今仍未有明確的操作型定義。安撫入睡困難 的爭議性或許較小，過去研究大多採用安撫時間大於30 分鐘的定義；但夜醒問 題的定義則較不一致，不同研究者依照不同的標準來界定 ( Morrell, 1999a; Sadeh, 2004 )，而較常被引用的研究標準包括每晚醒來三次以上或醒來時間大於一小時 ( Sadeh, 2004 )、每周夜醒達五天以上 ( Richman, 1981 )、以及每周夜醒達七次以 上 ( Adair et al., 1991 ) 等。雖然 Sadeh 在 2004 年的文獻中建議臨床上採用每晚 夜醒次數大於3 次、醒來的時間大於 1 小時或每天總睡眠時間小於 9 小時作為睡 眠問題的指標，但研究上對嬰幼兒睡眠問題的定義仍有相當不一致的現象 ( Mindell & Meltzer, 2008; Tikotzky & Sadeh, 2010 ) 。

第二節 嬰幼兒睡眠問題的流行病學研究

一、 盛行率及病因探討

雖然目前嬰幼兒睡眠問題的定義仍未有明確的標準，但在不同定義下，西方 國家所進行的調查研究顯示，3 歲以前的嬰幼兒大約 20-40%被認為有睡眠問題，

其中最常見的包括安撫入睡及夜醒次數頻繁的狀況 ( Adair et al., 1991; Ottaviano et al., 1996; Petit et al., 2007; Sadeh, 2004; Wake et al., 2006 ) 。Chou ( 2007 ) 在台 灣北部針對嬰幼兒睡眠問題進行調查，發現在6 個月至 3 歲的嬰幼兒當中，半夜 醒來超過一次的比例為20%-40.9%，入睡時間超過 30 分鐘的比例甚至高達 79.7-86.7%。為了釐清不同國家嬰幼兒睡眠問題的現況是否有差異，Mindell, Sadeh, Wiegand 等人 ( 2010 ) 在亞洲與西方共 17 個國家進行的跨文化研究調查，

結果顯示，在以相同標準定義嬰幼兒睡眠問題的情況下，其比例在東西方文化下 確實存在顯著的差異。在亞洲國家中，嬰幼兒夜晚醒來的次數較多、夜晚醒來再 入睡耗費的時間較長、入睡時間超過30 分鐘的比例較高、夜晚最長一段的睡眠

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

Na tiona

l Ch engchi University

時間與夜晚睡眠總時間皆較短。令人好奇的是，甚麼原因讓亞洲國家嬰幼兒睡眠 問題的比例顯著高於西方國家呢？此外，嬰幼兒的睡眠習慣、睡眠環境安排、以 及父母的照顧行為…等變項亦存在顯著的差異，這些變項是否亦可能和嬰幼兒睡 眠問題有顯著的關係。

若仔細思考其中可能的原因，亞洲國家的父母與孩子一起睡（co-sleep）的 比例顯著高於西方國家是可能的解釋之一。過去研究發現，與孩子一起睡的父母，

因為與小孩同床或同房的關係，對孩子半夜醒來的觀察比分房睡的父母敏感，較 容易觀察到夜醒的問題，實際上孩子夜醒的次數未必顯著較高 ( Ramos,

Youngclarke, & Anderson, 2007 )，這是亞洲國家嬰幼兒睡眠問題比例較高的可能 的解釋之一。在安撫入睡問題的比例較高的解釋部分，過去研究發現，照顧者睡 前的哄睡或陪伴等介入行為是造成嬰幼兒睡眠問題的主要因素 ( Anuntaseree et al., 2008; Bhargava, 2011 )，睡前的介入行為越多，孩子越無法順利發展出自我安 撫的能力，進而出現安撫入睡困難與夜醒次數頻繁的問題，而亞洲父母睡前以哄 睡或陪伴等行為介入的比例也確實比西方國家來得高。Mindell 等人 2010 年於美 國、加拿大、英國、澳洲、台灣、中國大陸、日本及韓國等17 個國家進行跨文 化研究，透過網路問卷的方式，比較不同國家照顧者的行為與嬰幼兒睡眠問題，

詢問照顧者如何安撫孩子入睡（如：讓孩子自己睡、餵母乳或抱著直到孩子睡著 等）及孩子夜醒時的處理方式（如：讓他自己哭到睡著、口頭安撫或餵奶等）。 研究結果發現，在亞洲國家中，照顧者睡前餵奶、哄睡（無論抱、搖等安撫方式）

的比例皆顯著高於西方國家，若孩子出現夜醒的問題，同樣以餵奶、給奶嘴或抱 起來安撫的比例亦顯著高於西方國家；相較之下，西方國家的父母較傾向讓小孩 自己入睡，若孩子半夜醒來，也較傾向讓小孩自己哭到睡著、口頭安撫或等小孩 哭一段時間再去安撫 ( Mindell, Sadeh, Kohyama, & How, 2010 ) 。雖然跨文化研 究結果仍支持父母睡前的介入行為是嬰幼兒睡眠問題的成因之一，但和西方國家 相比，亞洲父母的睡前介入行為對嬰幼兒睡眠問題的預測力卻比西方國家來得低 ( Mindell, Sadeh, Kohyama, et al., 2010; Sadeh et al., 2011 )，顯示這中間仍應有許

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

Na tiona

l Ch engchi University

多可能的相關因素未被釐清，值得我們進一步探討。

二、 亞洲國家嬰幼兒睡眠問題的比較

為了試圖釐清亞洲國家嬰幼兒的睡眠問題的異同，透過上述Mindell 等人 ( 2010 ) 同一篇跨文化研究的結果，單純比較台灣與亞洲部分國家嬰幼兒睡眠問 題的現況，結果觀察到一個有趣的現象：在台灣、日本及韓國孩子與父母同睡

（co-sleep）的比例皆為六至七成、入睡時間大於 30 分鐘的比例皆為兩成左右，

孩子固定睡前活動的比例及夜晚睡眠總時數等睡眠型態亦沒有太大差異，然而，

照顧者對嬰幼兒睡眠問題的主觀感受卻有明顯的差異。舉例來說，安撫入睡困難 的問題，在日本及韓國的比例比台灣多了近一倍（台灣、日本及韓國分別為 14.73%、28.44%及 29.06%），但詢問父母是否認為孩子有睡眠問題時，父母主觀 報告孩子有睡眠問題的比例，台灣卻是日本的三倍以上（台灣、日本及韓國分別 為71.65%、19.61%、46.91%; Kohyama et al., 2011; Mindell, Sadeh, Wiegand, et al., 2010）。值得一提的是，台灣照顧者認為孩子有睡眠問題的比例在亞洲12 個國家 中排名第二高（僅次於中國），雖然嬰幼兒入睡時間大於30 分鐘的比例排名第三 高（僅次於菲律賓及韓國），但夜醒次數及夜醒再次入睡的耗時卻較其他國家來 得低，分別是倒數第三及第六。照理來說，嬰幼兒的睡眠狀況應該是父母報告孩 子有睡眠問題的主要依據 ( Bayer et al., 2007 )，也是讓照顧者感到困擾的主要原 因 ( Gelman & King, 2001; McDaniel & Teti, 2012 )，預期日本及韓國應該會有比 台灣更高比例的照顧者認為孩子有睡眠問題。但從過去研究發現，亞洲國家照顧 者的主觀感受卻較不能以嬰幼兒的睡眠狀態來解釋，反而與人口學變項（如：教 育程度較低、就業水準較高、年紀較低、孩子為獨子等）的相關較高 ( Mindell, Sadeh, Kohyama, et al., 2010; Sadeh et al., 2011 ) 。此外，政大睡眠實驗室於 101 年10-12 月間，為進一步了解台灣社會文化與環境因素對嬰幼兒睡眠問題的影響，

以及台灣照顧者對行為取向治療法處理嬰幼兒睡眠問題接受度的初探而執行前 驅研究（pilot study），共有 299 名 0 至 3 歲嬰幼兒的照顧者填寫網路問卷，內容

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

Na tiona

l Ch engchi University

包括嬰幼兒的睡眠型態、睡眠問題嚴重程度、照顧者的困擾程度、對行為取向治 療法的接受度及與社會文化及環境相關的人口學變項等，結果亦發現照顧者主觀 感受與嬰幼兒睡眠狀態有不一致的的現象，其分析六個月以上共228 位嬰幼兒資 料的結果如表1 所示，台灣照顧者自評因嬰幼兒睡眠問題感到「嚴重困擾」的人 當中，其孩子僅5.7-9.2%的睡眠狀態符合 Mindell 等人 ( 2006 ) 對兒童失眠的定 義，並同時符合安撫入睡的時間超過30 分鐘且每周超過 3 天以上，或半夜醒來 的次數每晚超過3 次且每周超過 3 天的研究標準；然而，有 7.5-14.5%的照顧者，

其孩子的睡眠狀態並未符合研究標準，但照顧者仍感到嚴重的困擾 ( Chang &

Yang, 2013 ) 。這不禁讓人疑惑，除嬰幼兒睡眠狀態之外，是否還有其他原因影 響台灣照顧者的主觀感受呢？而此議題之所以值得關注，主要是因嬰幼兒睡眠問 題必須仰賴照顧者的觀察及報告，而照顧者困擾的來源也會影響後續治療的介入 重點。舉例來說，過去西方國家的研究發現，嬰幼兒睡眠問題的指標是照顧者主 觀報告孩子有睡眠問題的因素，也是照顧者主觀感到困擾的來源，因此，當照顧 者向專業人員求助、報告孩子有睡眠問題，或抱怨自己受到孩子睡眠問題的干擾 時，理論上最直接的方法便是協助照顧者改善嬰幼兒的睡眠狀況，如此一來，孩 子的睡眠問題被改善，照顧者自身睡眠受到影響的程度也會下降，正因如此，過 去研究將研究重點放在嬰幼兒睡眠問題的成因以及治療方法的討論，並透過實證 研究，探討不同治療法處理嬰幼兒睡眠問題的效果 ( Mindell, Kuhn, et al., 2006 ) 。 舉例來說，行為取向治療法以操作制約理論中的增強及削弱概念進行，標準化削 弱法 ( Standard extinction ) 要求父母完全忽略小孩的哭鬧，漸進式削弱法 ( Graduated extinction ) 則教導父母以逐步降低出現次數、逐步遠離小孩房間等方 式，直到成功訓練小孩能夠獨自入睡而不需父母在旁陪伴，研究結果顯示，有安 撫入睡困難或半夜醒來次數頻繁的孩子，經過治療有80% 的睡眠狀況能獲得改 善 ( Mindell, 1999; Mindell et al., 2006 )，且嬰幼兒睡眠問題獲得改善，照顧者的 主觀困擾及情緒狀況也會被改善 ( Hiscock & Wake, 2002; Mindell, Telofski, Wiegand, & Kurtz, 2009 )，顯示針對嬰幼兒睡眠問題做處理，對降低西方父母的

‧