嬰幼兒睡眠的發展與睡眠問題的定義

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第二章 文獻探討

欲探討嬰幼兒睡眠狀態與照顧者主觀困擾感受的關係，我們必須先了解嬰幼 兒睡眠的正常發展以及嬰幼兒睡眠問題的定義，進而探討照顧者對嬰幼兒睡眠的 主觀知覺以及可能影響的因素。因此本章第一節將針對嬰幼兒睡眠的正常發展與 睡眠問題的診斷及研究標準進行回顧與整理；而後，第二節將探討嬰幼兒睡眠問 題的現況，包括流行病學與跨文化研究結果、嬰幼兒睡眠狀態與照顧者主觀感受 之間的一致性，以及台灣嬰幼兒睡眠的特性；第三章則針對可能影響照顧者主觀 感受的可能因素進行討論。最後，依上述相關的研究結果，提出研究目的與假設。

第一節 嬰幼兒睡眠的發展與睡眠問題的定義

嬰兒的睡眠在甚麼樣的狀況下會被稱之為有「睡眠問題」呢？若剛出生的新 生兒每晚醒來好幾次，我們可能會說這是正常的現象，但若一歲大的小孩也是每 晚醒來好幾次呢？也許就會有些擔心，並思考是否有睡眠問題的可能性。因此，

在對嬰幼兒睡眠問題下定義之前，我們必須先了解嬰幼兒睡眠的正常發展歷程。

對剛出生的新生兒來說，其日夜節律及褪黑激素分泌的相關機制尚未成熟，

不論白天或晚上，大約每三到四個小時會醒來一次，甚至有些新生兒會出現日夜 顛倒的狀況。過去研究發現，嬰幼兒分泌褪黑激素（Melatonin）以及可體松

（Cortisone）變化的能力大約在三到六個月時發展出來，褪黑激素大約在嬰兒三 個月大時可以被偵測到，其晝夜變化和清醒機制的調節則大約在三到六個月時出 現 ( Rivkees, Mayes, Jacobs, & Gross, 2004 )，大約要 3 至 5 個月大時才能穩定且 持續5 小時以上的睡眠 ( Jenni, Deboer, & Achermann, 2006; Pinilla & Birch, 1993 ) 。此外，其獨自入睡、以及半夜醒來能夠自己再睡著的能力被認為與自我 安撫 ( self-soothing ) 有關 ( Anders, Halpern, & Hua, 1992; Blampied & France, 1993 )，而嬰幼兒自我安撫的能力通常到 3 至 6 個月大時才發展出來

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( Goodlin-Jones, Burnham, Gaylor, & Anders, 2001 )，因此不論夜醒或需要安撫入 睡，在6 個月大之前可能都是正常的發展過程。

目前與嬰幼兒睡眠相關的診斷標準主要有二，一是國際睡眠疾患診斷手冊第 二版（International Classification of Sleep Disorder-II, ICSD-II）的兒童行為性失眠

（Behavioral Insomnia of Childhood, BIC; American Academy of Sleep Medicine, 2005 )，二是由美國國家睡眠基金會於 2004 年專家會議中所定義的兒童失眠 ( pediatric insomnia )。ICSD-II 中的兒童行為性失眠包括入睡連結型（sleep-onset association type）、限制設定型（limit-setting type）及混合型（combined type）三 種分類。其診斷標準如下：

（A）由父母或其他成人的照顧者報告孩子的症狀符合失眠的診斷標準。

（B）孩子的症狀與以下幾個入睡連結型或限制設定型的症狀類型相符。

（i）入睡連結型：

( 1 ) 入睡必須在特定情境下且經過漫長過程；

( 2 ) 為了入睡耗費精神且極為困難；

( 3 ) 在缺乏特定情境的連結下，入睡耗時明顯被延遲或睡眠易中斷；

( 4 ) 半夜醒來需要照顧者的介入才能再次入睡。

（ii）限制設定型：

( 1 ) 難以入睡或維持睡眠；

( 2 ) 在適當的時間拖延或拒絕上床睡覺，或在夜間醒來後拒絕回床 睡覺；

( 3 ) 照顧者因無足夠或適當的限制設定規範，以至於孩子無法建立適 當的睡眠行為。

（ii）混合型：入睡聯結型及限制設定型的問題同時出現。

（C）睡眠問題無法透過其他睡眠疾患、神經生理疾患、心理疾患或藥物的使用 來解釋。

入睡聯結型被認為較常發生在6 個月至 3 歲的嬰幼兒 ( Mindell & Meltzer,

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2008 )，未滿六個月大之前被診斷的狀況並不常見 ( Owens & Mindell, 2011 )。診 斷標準依循的概念為入睡聯結型的問題主要是因兒童將入睡歷程與特定的刺激 或情境連結，導致在非特定情境或刺激下難以入睡或維持睡眠；例如：孩子需在 父母抱著安撫的狀況下才能睡著，若半夜醒來，也必須透過父母的安撫才能再次 入睡；或孩子需要在吃奶嘴的狀況下才能睡著，若奶嘴掉了、或半夜醒來沒有吃 到奶嘴，則需要父母協助將奶嘴塞回嘴裡，孩子才能再次入睡，因此照顧者容易 感受到安撫孩子入睡的困難及半夜醒來的困擾。而限制設定型則被認為較常發生 在3 歲以上的兒童，主要是因父母未對兒童的睡眠相關行為建立一個適當的限制；

例如：由小孩決定入睡時間、小孩要求父母多講一本故事書再睡，而父母容易妥 協、小孩半夜醒來可以要求看一下電視再睡覺等，導致出現入睡時間延遲或睡眠 維持的問題 ( Byars, Yolton, Rausch, Lanphear, & Beebe, 2012; Mindell et al., 2006 ) 。而混合型則是以上兩種型態的問題同時出現；例如：睡前想盡辦法拖延 或拒絕上傳睡覺（限制設定型的特徵），但半夜醒來後，必需透過父母的安撫或 陪伴才能再睡著（入睡連結型的特徵），而這些問題都可能是行為制約所造成的 結果。

由上述說明可以發現，這些診斷標準較強調行為制約的結果，入睡與半夜醒 來的問題並未被區分開來，而是同時描述於入睡連結型與限制設定型的診斷標準 中，加上診斷標準並未考慮睡眠問題對孩子本身、照顧者或家庭造成的影響，因 此，美國國家睡眠基金會於2004 年召集了兒童與青少年睡眠專家，進行專家會 議，其會議目的之一便是對兒童失眠 ( pediatric insomnia ) 的定義取得共識，除 此之外，也對於目前兒童失眠的藥物與非藥物處預的現狀進行了解，以及對藥物 的臨床試驗提供建議。根據會議的結果所定義的兒童失眠為「在符合其年齡的睡 眠時間與機會下，兒童仍重複出現入睡、睡眠維持、固定睡眠時間或睡眠品質的 困難，且造成兒童或家庭白天功能的損害」 ( Mindell, Emslie, et al., 2006 )，對於 藥物的討論，與會者也認同兒童失眠有以藥物治療的需求，但目前並沒有足夠的 研究結果支持以藥物治療是安全且有效的，因此建議必須執行嚴謹且大規模的臨

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床試驗，了解藥物對治療兒童失眠的安全性與有效性。

雖然臨床診斷標準已描述兒童失眠的症狀，但針對安撫入睡與半夜醒來的問 題，其頻率、嚴重程度及持續時間至今仍未有明確的操作型定義。安撫入睡困難 的爭議性或許較小，過去研究大多採用安撫時間大於30 分鐘的定義；但夜醒問 題的定義則較不一致，不同研究者依照不同的標準來界定 ( Morrell, 1999a; Sadeh, 2004 )，而較常被引用的研究標準包括每晚醒來三次以上或醒來時間大於一小時 ( Sadeh, 2004 )、每周夜醒達五天以上 ( Richman, 1981 )、以及每周夜醒達七次以 上 ( Adair et al., 1991 ) 等。雖然 Sadeh 在 2004 年的文獻中建議臨床上採用每晚 夜醒次數大於3 次、醒來的時間大於 1 小時或每天總睡眠時間小於 9 小時作為睡 眠問題的指標，但研究上對嬰幼兒睡眠問題的定義仍有相當不一致的現象 ( Mindell & Meltzer, 2008; Tikotzky & Sadeh, 2010 ) 。