第二章 文獻探討
第三節 安眠藥使用頻率之軌跡型態的可能影響因子
使用者的相關研究，其適應症包含失眠、焦慮、恐慌等 （Konopka, Pełka-Wysiecka, Grzywacz, & Samochowiec, 2013）。
表2- 1 影響安眠藥使用頻率軌跡之可能因素
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Kassam 與 Patten（2006）
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Bélanger, & Bernier, 2004; Morin, et al., 2006; Omvik et al., 2010），而在長期用藥上，無論 是普查研究或停藥研究，年齡也有擁有相同的正相關，即安眠藥使用者的年齡越高，越 可能長期用藥（Fang, Chen, Chang, Wu, Chang, & Lin, 2009; Omvik et al., 2010）。在性別差異上，與用藥頻率的關聯並沒有如年齡變項一般在大部分研究之間有一致
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的發現。目前部分研究指出，女性為安眠藥物使用的脆弱因子，認為女性傾向用安眠藥 治療失眠（Morin et al., 2006）、較高機率高頻使用藥物（Kassam & Patten, 2006）、以及長 期使用或困難停藥（Omvik et al., 2010）等。同時，部分研究則顯示，性別在安眠藥使用 頻率上無明顯相關（Morin, Bélanger, & Bernier, 2004; Morin et al., 2006）。為了有更全面 的了解，回顧非針對失眠的BZD 與 BzRA 使用研究發現，雖女性與長期用藥較為相關，
但相關僅有些微，甚至沒有顯著相關（Isacson, 1997; Zandstra et al., 2004），有趣的是，
本土 BZD 研究相反地指出男性才是長期使用的風險因子（Fang et al., 2009）。因此，針 對性別於安眠藥使用行為上的影響，尚待釐清。
回顧過去文獻，婚姻狀態、經濟狀態、教育水準等人口變項因素，也可能影響個案 用藥行為。大部分研究指出，單身、低收入、低教育水準等，看似脆弱群體，會相較高 頻率使用藥物（Fang et al., 2009; Kassam & Patten, 2006; Weymann, Gladstone, Smolina, &
Morgan, 2017; Zandstra et al., 2004），在長期用藥上，也有類似的發現（Weymann et al., 2017）。不過，有研究主張，老年單身、高學歷與高收入，與長期使用助眠藥物較為相 關（Andersen & Frydenberg, 2011）。甚至，有研究拋出疑慮，表示經濟狀態與用藥頻率 的相關效果量不高，在控制年齡變項後，甚至出現效果量低的負相關現象，因此該研究 鼓勵更多更多研究做進一步的探討，釐清當中的相關關係（Omvik et al., 2010）。
綜合上述，人口變項中，年齡、性別、婚姻狀態、經濟狀態等，都可能影響安眠藥 使用頻率的發展軌跡，且回顧研究發現，除了年齡變項之外，其他人口相關變項在過去 研究間的結果較為不一致。這樣的不一致或許與過去研究過度簡化安眠藥使用者的個別 差異所致，因此，若本研究能找出不同用藥軌跡間的人口學變項差異，或許能協助解釋 這些不一致的狀況。
貳、心理相關變項
過去，雖然探討安眠藥使用行為多以人口變項為主，但也有少數研究試圖以安眠藥 使用者的心理相關變項作為探討焦點，並主張其不可或缺性（Omvik et al., 2010）。此外，
也有減藥研究提倡相較於生理因素，心理因素才可能是關鍵（O’Connor et al., 2004）。在
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所回顧之安眠藥使用的心理相關研究時，發現心理相關變項可進一步分成兩種，一則為 安眠藥使用者的心理狀態與特質，二則為藥物使用心理狀態。前者包含安眠藥使用者的 情緒狀態與相較穩定的心理特質變項，而後者則特指服用安眠藥後才會發展出來用藥行 為相關心理變項，詳細整理如下：
一、心理特質變項
O’Connor 等人（2004）曾在失眠患者的安眠藥減藥研究中，嘗試將心理因素對用
藥的影響納入研究分析。此團隊以高神經質、高負向生活事件、低生活品質、低教育水 準，為個體壓力知覺程度較高的危險因子當作理論基礎，推論上述因子可能會導致安眠 藥使用者在減藥過程中，較難克服戒斷症狀以及容易復發使用，故將焦慮、神經質、社 會支持度、心理脆弱特質、自我效能等心理相關變項納入減藥是否成功的預測因子。結 果發現，減藥失敗的個案有較高的神經質內向、生活品質較低、自我效能感較低，而同 時，原本減藥成功但於三個月後重複使用的人，相較於成功停藥組，其焦慮狀態所產生 的退縮行為較高、初始服用劑量也較高 （O'Connor et al., 2004; O’Connor et al., 1999）。
同樣於 2004 年，美國的 Morin、Bélanger 與 Bernier（2004）探討 BZD 使用者之特 質的研究指出，用藥者的憂鬱與焦慮程度可預測用藥頻率，且焦慮程度還可進一步預測 長期用藥（>12 個月）。此外，Morin 等人（2005）以存活分析的研究方式追蹤，在單純 CBTi 組、單純逐步減藥組、與合併減藥策略之成功減藥組兩年後的變化，結果發現，僅 給予個案 CBTi 未合併減藥組，在其焦慮、憂鬱程度較高的情況之下，減藥所需週次較 多，為停藥後再复發的預測因子。而個案報告復發的原因有重大壓力事件（至親過世、
離婚、即將退休）、睡眠環境不佳（床伴打呼）以及失眠再度復發等。於 2010 年，挪威 研究也支持這樣的發現，安眠藥物使用者的長期用藥行為與個體的焦慮與憂鬱症狀的發 生頻率有正相關，且如若個案同時還具備生活滿意程度低下、不滿意自己的健康、睡眠 掌控感低下等情況，有更高機率預測長期用藥（Omvik et al., 2010）。
在非針對失眠患者的 BZD 研究上，Konopka 等人（2013）透過比較 BZD 成癮組與 非成癮組，指出成癮組有顯著較高的焦慮程度、神經質（neuroticism）、內向性特質
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（introversion）等人格特質分數，且當研究將安眠藥使用者分成焦慮組與非焦慮組時，
在用藥頻率上會有顯著差距，無論是男生、女生、是否單身、高或低收入、高或低教育 等變項上，焦慮組的用藥頻率都比較高。此研究特別指出，受試者之焦慮程度雖未達臨 床標準，但仍可發現焦慮程度對安眠藥使用頻率的影響。
上述整理可發現，安眠藥使用者的情緒狀態，如焦慮、憂鬱程度、壓力知覺狀態等，
人格特質變項，如情緒調節方式等，都可能影響個案的用藥行為，以及安眠藥的減藥成 功率。因此，研究推測上述變項也可能協助研究解釋安眠藥的使用軌跡差異的原因，故 納入上述因子為本研究的預測變項。
另外，本研究也從物質濫用、情緒疾患、或是測量性格為主的研究中發現，最常被 優 先 挑 選 的 人 格 相 關 問 卷 還 包 含 三 向 度 人 格 問 卷 （Tridimensional Personality Questionnaire，簡稱 TPQ），此問卷假設人格分成尋求刺激（novelty seeking）、逃避傷害
（harm avoidance）、酬賞依賴（reward dependence）。由於過去文獻發現，失眠嚴重度與 逃避傷害呈現正相關，與刺激尋求與酬賞酬賞依賴呈現負相關（An & Chung, 2012）。而 迴避傷害傾向亦與較嚴重的BZD 戒斷症狀有關（Schweizer, 1998）。因此，研究認為既然 本研究屬探索性研究，上述變項也可能協助研究解釋安眠藥的使用軌跡差異的原因，故 也納入上述因子為本研究的預測變項。
二、用藥情境相關心理因素
有個廣泛探討 BZD 使用的研究發現，有些長期用藥者雖然每天都服用低劑量的 BZD 類藥物，但卻拒絕採用藥物假期的方式（drug holiday proposal）間歇性服藥，否則會出 現明顯的藥物尋求（drug-seeking）或渴求行為（craving behavior），且此現象並不會在 所有 BZD 使用者身上發現，似乎獨特存於用 BZD 藥物來治療失眠的部分用藥者上。因 此，類似『衝動用藥』的概念，在預測用藥行為上，或許是個關鍵的因素。
因此，回顧過去文獻，或許『渴求（craving）』可以用來描述『衝動用藥』的概念。
『渴求』觀點來自物質濫用研究，目前學界對渴求的定義，最早可追朔到1948 年的嗎啡 成癮研究上。該研究描述渴求為『停藥後仍強烈想使用物質的衝動與慾望』（Wikler,
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1948）。也有學者認為，渴求可以被詮釋為藥物成癮或是停藥後想要再次服用的感受，
強調渴求具有情緒意義；安眠藥使用者服藥後所伴隨的正向感受，以及停藥後的負向感 受（戒斷症狀），常會驅動使用者繼續服用藥物（Baker et al., 1987；引自 Drummond, 2001）。根據 Tiffany （1990）的文獻整理，渴求是跨越認知、情緒、與神經生理層面的 感受，是對物質一種非常強烈、無法控制的渴望。渴求後續在許多物質依賴的研究中，
受到相當多的重視，包含酒精、尼古丁、鴉片等。若個案對特定物質有渴求，便容易產 生持續使用物質的行為（Tiffany, 1990）。
在安眠藥使用行為上，安眠藥使用者也可能出現渴求現象。不過值得注意的是，在 持續用藥行為，或藥物依賴上，安眠藥物使用動機與其他成癮物質是不同的；學者指出 安眠藥使用者持續使用或不願停藥，並非為了增加快感（如飲酒、嗑藥），而是為了獲 得平靜與鎮靜的感覺（Siegel, 1983），來達到助眠效果。因此在思考安眠藥使用行為時，
應獨立探討。
近期有研究整合了過去渴求相關文獻，針對治療失眠的安眠藥物使用者發展了安眠 藥藥物使用衝動量表（Hypnotic-Urge Scale；Jen et al., 2019）。Jen 等人（2019）參考了過 去物質濫用渴求定義（Tiffany, 1990），並以物質成癮行為的理性選擇系統與習慣調節系 統為理論基礎，構念出了安眠藥渴求量表。探索性因素分析發現，安眠藥使用的渴求程 度，受到三個因素的影響，分別為『對藥物效果的期待（anticipated effects of hypnotic use）』、『對用藥想法與行為的失控感（compelling desire to use hypnotics）』以及『對藥物 的欲求與所帶來的欣快感之期待（preoccupation and pleasurable feelings from hypnotic use）』，以上三個因素皆可預測安眠藥的使用頻率，其中以『對藥物想法與行為的失控感』
最能預測安眠藥物使用頻率（Jen, et al., 2019）。
綜合上述，安眠藥使用頻率會受到安眠藥使用者的渴求狀態影響，是近年來安眠藥 使用行為研究開始強調的課題。因此，若安眠藥使用者間存在著不同用藥頻率軌跡發展，
安眠藥渴求狀態在其中或許會扮演著重要的角色。
另外，除了對安眠藥使用的渴求程度可能會影響安眠藥使用軌跡之外，臨床上也發 現用藥態度也可能預測安眠藥的使用行為。在臨床上有些安眠藥使用者，雖然會擔心使
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用安眠藥物所帶來的負向影響，但往往會加入更多考量，在權衡利弊得失之後，進而再
用安眠藥物所帶來的負向影響，但往往會加入更多考量，在權衡利弊得失之後，進而再