安眠藥使用頻率的發展軌跡與其相關因子：電話追蹤研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理系研究所碩士學位論文. 安眠藥使用頻率的發展軌跡與其相關因子：. 治. 政電話追蹤研究大. 立. The Developmental Trajectories of Hypnotic Use Frequency. ‧ 國. 學. and the Associated Factors: A phone-call follow-up research. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：楊建銘博士. 研究生：李昇晃撰. 中華民國一〇八年六月 DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(3) 中文摘要研究目的：過去文獻建議短期使用安眠藥，但臨床上不難發現部分患者會發展成長期使用者，而這群人有較高的藥物副作用與依賴風險，是個不容小覷的臨床議題。過往探討安眠藥使用行為機制時，多將安眠藥使用行為簡易區分為短期或長期使用，然而，此區分方式尚不足以描述安眠藥使用者間的用藥行為個別差異，導致後續研究出現異質性。同時過往研究多採用橫斷研究進行探討，凸顯了長期追蹤資料的需求。因此，本研究目的以安眠藥使用頻率的軌跡發展切入，探索個別差異，接著透過人口變項、心理相關變項與睡眠相關變項來了解軌跡差異的可能原因，最後建立初步預測的模型，提供臨床處遇參考。. 政治大研究方法與結果：研究受試者為 144 名曾經或目前正服用安眠藥的患者，待完成一份立心理社會相關問卷後，便進行一年半的電話追蹤（第 0、1、3、6、12 和第 18 個月），. ‧ 國. 學. 收集其安眠藥的使用頻率。所收集的追蹤資料先進行群體基礎軌跡模型分析，將安眠. ‧. 藥使用頻率軌跡型態劃分成『穩定高頻使用』、『穩定低頻使用』、『快速降頻使用』、『慢速降頻使用』與『稀有使用』等，五種軌跡型態，其人數比例分別為 42.6%、. Nat. sit. y. 12.4%、12.5%、17.8%、以及 14.7%。所有軌跡型態的受試者中，穩定高頻使用的年齡. er. io. 最高、服藥後的失眠嚴重程度最高、安眠藥渴求程度最高，與其他軌跡呈現差異；穩. al. v i n Ch 與穩定高頻使用明顯相反，平均年齡最低、服藥後失眠嚴重程度最低、安眠藥渴求程 engchi U n. 定低頻使用的脆弱樣貌與穩定高頻使用類似，唯有在渴求程度明顯較低。稀有使用則. 度最低。而下降軌跡分成快速降頻與慢速降頻兩種型態，他們皆有較高的服藥後失眠嚴重程度，不同的是快速降頻使用的平均年齡較低、渴求程度也較低，而慢速降頻使用的樣貌可與穩定高頻使用媲美，唯有在對安眠藥的失控感上明顯低於穩定高頻使用。. 結論：本研究設計以臨床情境為平台，建立了追蹤 18 個月的安眠藥使用頻率軌跡發展模型。此軌跡模型呈現 5 種不同的安眠藥使用頻率軌跡，呈現個別差異，且安眠藥渴求程度、服藥後的失眠嚴重程度，被凸顯為安眠藥使用行為相當重要的課題。. 關鍵字：失眠、安眠藥、群體基礎軌跡分析、BZD、BzRA. I. DOI: 10.6814/NCCU201900310.


(5) 英文摘要（Abstract） Objective: Hypnotics is recommended for short-term use but is commonly prescribed for prolonged period of time in clinical settings. However, past research suggested that there were individual differences in the pattern of hypnotic use and have not been studied over an extended time period. Therefore, the current study aims to categorize the developmental patterns of hypnotic use through trajectory analysis, and to examine the differences in the psychosocial factors associated with the different trajectories. Methods and Results: 144 Insomnia patients with history of hypnotic use were recruited to participate in the study. They completed a package of questionnaires regarding psychosocial variables and were followed up at 6 points of time (0, 1, 3, 6, 12 and 18 months) to collect their. 政治大. frequency of hypnotic use. All data were used to estimate trajectories of hypnotic use frequency. 立. from group-based trajectory modeling and identified five different trajectories among users,. ‧ 國. 學. they are “stable high users” (42.6%), “stable low users” (12.4%), “fast decline users” (12.5%), “slow decline users” (17.8%) and “rarely users” (14.7%). Among hypnotic use frequency. ‧. trajectories, MANOVA results showed that “stable high users” were older, had greater insomnia severity with medication and hypnotic-urge level, meanwhile “stable low users” tend to have a. y. Nat. similar profile with “stable high users” except for a lower hypnotic-urge level. “Rarely users”. io. sit. had the protective profile which were younger, had lesser insomnia severity with medication. n. al. er. and hypnotic-urge level. Interestingly, both “fast decline users” and “slow decline users”. i n U. v. showed greater insomnia severity with medication than the “stable low users”and “rarely users”.. Ch. engchi. However, they could be differentiated by the hypnotic-urge level. Specifically, “fast decline users” were much lower and “slow decline users” were as high as “stable high users” in hypnotic-urge level except for the compelling desire to use hypnotic scores. Conclusions: The results of the current study suggested that the heterogeneous practice among sleep medication users. At the same time, the predicting model raised the importance of insomnia severity and hypnotic craving as important issues in hypnotic use behavior. Keywords：Hypnotics、Group-based Trajectory Modeling、BZD、BzRA. II. DOI: 10.6814/NCCU201900310.


(7) 目次中文摘要 ........................................................................................................................ I 英文摘要（Abstract） ................................................................................................. II 第一章緒論 ..................................................................................................................1 第一節研究動機 ..................................................................................................... 1 第二章文獻探討 ..........................................................................................................5 第一節安眠藥物治療的定義、盛行率以及延伸的問題 ..................................... 5 第二節安眠藥使用行為之個別差異與不同歷程之可能性 ................................. 9. 政治大第四節研究問題 ................................................................................................... 23 立第三節安眠藥使用頻率之軌跡型態的可能影響因子 ....................................... 14. 第三章研究方法 ........................................................................................................24. ‧ 國. 學. 第一節研究受試者 ............................................................................................... 24. ‧. 第二節研究流程 ................................................................................................... 25 第三節測量工具 ................................................................................................... 27. y. Nat. sit. 第四節統計分析 ................................................................................................... 34. n. al. er. io. 第四章研究結果 ........................................................................................................37. i n U. v. 第一節受試者人口背景資料與特性 ................................................................... 37. Ch. engchi. 第二節不同安眠藥使用頻率軌跡之軌跡模型建立 ........................................... 38 第三節安眠藥使用頻率軌跡型態之間的相關因子 ........................................... 46 第五章綜合討論 ........................................................................................................59 第一節研究受試者的樣本類型 ........................................................................... 59 第二節安眠藥物使用頻率軌跡型態的概述與探討 ........................................... 59 第三節安眠藥使用頻率軌跡型態在相關變項的表現 ....................................... 62 第四節預測安眠藥使用頻率軌跡型態之因素與臨床應用 ............................... 66 第五節與過往研究的對應 ................................................................................... 68 第六節研究限制與對研究未來發展的建議 ...................................................... 69 參考文獻 ......................................................................................................................70 III. DOI: 10.6814/NCCU201900310.


(9) 附錄附錄一自編安眠藥物使用狀況問卷 ..................................................................................... 81 附錄二. 自編受試者基本資料問卷 ..................................................................................... 82. 附錄三貝克憂鬱量表第二版中文版 .................................................................................... 84 附錄四貝克焦慮量表中文版 ................................................................................................ 86 附錄五情緒調節量表 .......................................................................................................... 87 附錄六三項度性格量表中文版 .......................................................................................... 88 附錄七壓力知覺量表中文版 ................................................................................................ 93. 政治大. 附錄八安眠藥渴求量表 ........................................................................................................ 94. 立. 附錄九安眠藥使用態度分量表 ............................................................................................ 96. ‧ 國. 學. 附錄十失眠嚴重程度指標 .................................................................................................... 99 附錄十一福特壓力下失眠反應量表中文版 ...................................................................... 100. ‧. 附錄十二睡眠失功能信念及態度量表 .............................................................................. 101 附錄十三睡眠激發量表中文版 .......................................................................................... 104. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. IV. DOI: 10.6814/NCCU201900310.


(11) 表目次表 2- 1 影響安眠藥使用頻率軌跡之可能因素 ...................................................................... 14 表 3- 1 依變項類型與搭配的分析模型（Jones & Nagin, 2007） ........................................ 34 表 3- 2 長期追蹤資料簡單插補模型類型之指標與人數比例 .............................................. 36 表 4- 1 樣本特性 ...................................................................................................................... 37 表 4- 2 安眠藥使用頻率軌跡的適配性分數 .......................................................................... 39 表 4- 3 全體樣本與五種安眠藥使用頻率型態之藥物使用種類的次數分配 ...................... 45 表 4- 4 五種安眠藥使用頻率型態之藥物使用類數的卡方分析結果 .................................. 45 表 4- 5 五種安眠藥使用頻率軌跡型態在人口學變項上的差異 .......................................... 47. 政治大表 4- 7 五種安眠藥使用頻率軌跡型態在用藥行為與心理相關變項上的差異 .................. 50 立表 4- 8 五種安眠藥使用頻率軌跡型態在渴求量表不同構念上的差異 .............................. 51 表 4- 6 五種安眠藥使用頻率跡型態在睡眠相關變項上的差異 .......................................... 48. ‧ 國. 學. 表 4- 9 五種安眠藥使用頻率軌跡型態在情緒與特質相關變項上的差異 .......................... 52 表 4- 10 以穩定高頻使用軌跡為參照組之多項式邏輯斯迴歸的迴歸係數 ........................ 55. ‧. 表 4- 11 以慢速降頻使用組為參照組之多項式邏輯斯迴歸的迴歸係數 ............................ 56. sit. y. Nat. 表 4- 12 以快速降頻使用組為參照組之多項式邏輯斯迴歸的迴歸係數 ............................ 57. io. n. al. er. 表 4- 13 以穩定低頻使用組為參照組之多項式邏輯斯迴歸的迴歸係數 ............................ 58. Ch. engchi. i n U. v. V. DOI: 10.6814/NCCU201900310.


(13) 圖目次圖 2- 1 長期使用安眠藥的臨床觀察 ...................................................................................... 11 圖 4- 1 軌跡模型 A：安眠藥用藥軌跡型態分成四組的圖示 .............................................. 41 圖 4- 2 軌跡模型 B：安眠藥用藥軌跡型態分成五組的圖示 .............................................. 41 圖 4- 3 軌跡模型 C：安眠藥用藥軌跡型態分成六組的圖示 .............................................. 41 圖 4- 4 五種安眠藥使用頻率軌跡型態在不同分量表的 Z 分數分配圖.............................. 53. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. VI. DOI: 10.6814/NCCU201900310.


(15) 第一章緒論第一節研究動機失眠（insomnia）是當今社會相當關注的健康議題之一，原因不乏是多數人都有過失眠的經驗。根據台灣睡眠醫學學會（Taiwan Society of Sleep Medicine, TSSM）於 2015 與 2017 年的失眠調查，有 41%的受訪者為較輕度的失眠抱怨，而有 20.2%的受訪者有相較嚴重的失眠症狀，最後有 11.3%的受訪者正經驗慢性失眠。一個進行三年的長期追蹤研究指出，失眠症狀容易慢性化（Morin, Bélanger, LeBlanc, Ivers, Savard, Espie, Mérette,. 政治大. Baillargeon, & Grégoire, 2009），而長期睡眠困擾會對個體之生理、心理層面（bio-. 立. psychological domain）和社會幸福感（social well-being）造成負向影響(Szentkirályi,. ‧ 國. 學. Madarász, & Novák, 2009)，進而降低個體之整體生活品質，因此，如何有效治療失眠一直是臨床上是相當重視的課題。. ‧. 臨床上對失眠的治療，大略可分成藥物治療與非藥物治療，其治療目的皆為改善失. sit. y. Nat. 眠症狀和所帶來的失功能問題。雖然非藥物治療，如失眠認知行為治療（cognitive. n. al. er. io. behavioral therapy for insomnia, CBT-I），其療效已有相當足夠的實證研究支持（Riemann. v. & Perlis, 2009)，並獲得相關協會的推廣（Qaseem, Kansagara, Forciea, Cooke, & Denberg,. Ch. engchi. i n U. 2016)，但根據美國研究顯示，仍有許多臨床工作者與失眠患者，為了快速且簡單緩解失眠帶來的困擾而選擇安眠藥物治療（Cheung, Bartlett, Armour, Laba, & Saini, 2018; Flick, Garms-Homolová, & Röhnsch, 2012）。藥物治療在一般人身上約為 11%-20%之間（Omvik, Pallesen, Bjorvatn, Sivertsen, Havik, & Nordhus, 2010; Roehrs, Hollebeek, Drake, & Roth, 2002），而在失眠患者上則佔 33%（Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006)。由於安眠藥的使用研究上，長期使用的相關安全性研究仍然有限，且過去已有不少服用者出現藥物副作用（side-effect）與依賴性（dependence）等狀況的研究報告，因此相關學會的臨床用藥指引並不建議長期使用安眠藥物。舉例來說，美國睡眠醫學協會（America Association of Sleep Society，簡稱 AASM）建議安眠藥物的治療原則為短期治 1. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(16) 療導向，並療程維持在 2-4 個月之間（Sateia, Buysse, Krystal, Neubauer, & Heald, 2017; Schutte-Rodin, Broch, Buysse, Dorsey, & Sateia, 2008），而台灣行政院衛生署（2007）也透過『BZD 類藥品用於鎮靜安眠之使用指引』，建議醫生開立處方時以間歇性短期控制為主。不過，並非所有安眠藥治療的失眠患者都能遵從上述的用藥原則與建議範圍來改善失眠困擾，部分患者無法終止安眠藥物的服用，因而產生了長期使用的相關問題（Charles, Harrison, & Britt, 2009）。雖然不是所有的病人都會演變成長期使用者（Krystal, Walsh, Laska, Caron, Amato, Wessel, & Roth, 2003），但長期使用助眠藥物的患者有較高風險受到藥物使用所延伸之困擾，如認知功能下降、身體危害程度、副作用誘發等風險因. 政治大. 子的增加，且伴隨個人擔憂程度會提高（Omvik et al., 2010），實應被臨床醫療專業人員. 立. 更加重視。. ‧ 國. 學. 過去在了解安眠藥使用者的使用機制時，有學者提出相較於藥物-生物性作用影響，安眠藥物使用者之心理因素可能是影響個體是否繼續使用的關鍵（O'Connor, Marchand,. ‧. Bélanger, Mainguy, Landry, Savard, Turcotte, Dupuis, Harel, & Lachance, 2004; O’Connor,. Nat. sit. y. Bélanger, Marchand, Dupuis, Elie, & Boyer, 1999）。此外，有學者配合其臨床觀察與過去文. n. al. er. io. 獻做整理，推測安眠藥使用者即使在失眠改善後，仍有部分機率會持續使用藥物. i n U. v. （Bélanger, Belleville, & Morin, 2009）。這樣的現象，Morin 初步假設當失眠患者認為其. Ch. engchi. 失眠症狀的改善，主要療效來自安眠藥時，較容易擔心停藥後失眠復發，而為了降低失眠復發風險以及減緩擔心不吃安眠藥的焦慮情緒，安眠藥使用者便會繼續使用藥物。因此，在釐清安眠藥服用機制時，心理層面是不可被忽略的一環。另外，Zandstra 等人（2004）整理 BZD 用藥文獻時提到，因過去研究在收案標準、名詞定義與研究目的上有所差異，以致難以對長期使用藥物患者的特性有較為一致的了解。過去 Chen, Yang, Lin 和 Tsai（2016）試圖透過深度訪談來區分安眠藥使用者的不同使用型態，以突破安眠藥使用心理機轉研究結果上的不一致的瓶頸。研究者將安眠藥使用者對藥物使用主觀經驗之感受分析資料，提出了長期使用患者至少有 3 種不同的用藥型態，且不同型態的患者有著不同的用藥心態。 2. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(17) 此外，過去在安眠藥的研究上，多以橫斷研究設計為主，然而，了解其背後的使用行為機制時，不應忽略時間與歷程等因素。以本研究所關注的安眠藥為例，將追蹤一段時間的用藥行為進行記錄與分析，期待能發現隨著時間的發展，用藥個體之間可能會有不同的發展曲線。如若這樣的發展曲線差異確實存在，則可進一步透過藥物使用行為相關因子來進一步區分。綜合上述論述，此研究設有兩個研究目的，目的一是以探索性群體基礎軌跡分析（Group-based Trajectory Model，簡稱 GBTM，Jones & Nagin，2007），來分析安眠藥物使用者在用藥頻率上的追蹤資料，建立不同安眠藥物使用軌跡之分群。因過往研究發現用藥型態具有個別差異，故預設會有不同的使用行為發展軌跡，並且可透過此方法聚集. 政治大. 在一個軌跡群體，進一步探索安眠藥物使用軌跡是否存在個別差異，作為了解其行為機. 立. 轉的基礎。. ‧ 國. 學. 研究目的二則為找出安眠藥使用者間不同用藥軌跡的相關因子，協助概念化不同軌跡發展的差異。由於本研究屬於探索性研究取向，故較廣泛納入過往研究曾探討過的安. ‧. 眠藥行為相關變項，包含人口學、心理、睡眠等相關變項，作為發展軌跡間的相關因子. sit. y. Nat. 之分析。. n. al. er. io. 簡單來說，本研究設計以安眠藥使用者的用藥頻率軌跡探討不同用藥型態之分群，. i n U. v. 建立含時間線索的安眠藥使用的模型，接著以不同的相關變項找出用藥軌跡型態之間的. Ch. engchi. 可能解釋因子。若結果具有區辯性與解釋性，可進一步建立初步的預測模型，協助臨床工作者預測不同特質的安眠藥使用者在特定狀下可能的發展軌跡，以供臨床處遇參考。. 3. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(18) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 4. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(19) 第二章文獻探討第一節安眠藥物治療的定義、盛行率以及延伸的問題良好的睡眠是維持身體與心理健康的行為之一。面對失眠症狀，積極治療的選項大略分成藥物治療（pharmacotherapy）與非藥物治療（non-pharmacotherapy）兩大類，而目前最廣泛用來治療失眠（insomnia），且具有實徵研究基礎的方法為藥物治療（Mendelson, 2011）。藥物治療，廣義定義為在配合藥物特性，即根據其發揮作用、作用時間、維持效果等的條件下，讓患者服用適合的藥物來減緩適應症的治療取向。而本研究關注的適應症，. 治政即為失眠疾患（insomnia disorder）。安眠藥根據其藥性，能夠協助使用者入睡、維持睡大立眠或避免太早起床，治療師會視患者的情況做客制化的藥物治療計劃。目前在臨床場域 ‧ 國. 學. 使用安眠藥物種類繁多，如苯二氮平（Benzodiazepine, 簡稱 BZD）、苯二氮平類促進劑 BzRAs，或. Z-drugs）、抗憂鬱劑. ‧. （Benzodiazepine-receptor agonists，簡稱. （antidepressant）、抗組織胺（antihistamines）、抗精神病劑（antipsychotic）等等。根據. y. Nat. io. sit. 台灣健康保險資料庫記載，2002 年至 2009 年間，助眠相關藥物以 chlordiazepoxide 為最. n. al. er. 多人服用（2002=9.2%, 2009=8.4%），其次是 diazepam（2002=8.3%，2009=5.7%），此外，. Ch. i n U. v. 助眠藥物中逐年增長率最高的為 clonazepam（2002=0.7%~1.8%, p<0.001），其次為. engchi. zolpidem（2002=2.4%，2009=4.2%）。前三者為 BZD 類安眠藥物，後者，即 zolpidem，則為 BzRA。由此數據可知，BZD 與 BzRA 相較其他類安眠藥物較常被開立，然而，要注意的是，當中除了 zolpidem 是較為較全面以睡眠處方為主的藥物之外，其他三者可能被用在其他治療上（如焦慮），因此前三類可能高估了其為失眠藥物治療之盛行率（Wang, Chen, Chen, Chou, & Chou, 2014）。此外，國外文獻也指出，BZD 與 BzRA 相較其他類別的助眠藥物有更多的研究證明其助眠有效性，故二者被認為是臨床醫生的安眠藥物處方首選（Saddichha, 2010）。因過去文獻，相較於其他類安眠藥物，BZD 與 BzRA 較常被討論，因此本研究在接下來的討論中也聚焦於此二種藥物。 BZD與BzRA藥物在治療失眠上皆具有良好的療效，此類型藥物主要是藉由藥物與 5. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(20) GABA（Gamma-aminobutyric acid）複合接收器結合，產生鎮靜、肌肉鬆弛、減少焦慮、安眠、抗癲癇等效果，至今普遍於治療失眠的臨床場所，幫助許多患者減緩了失眠症狀。但是，二者之間是有些許差異的。BZD是相較早問世的藥物，可回溯至1960年代。目前被美國食物與藥品管理局（Food and Drug Administration，簡稱FDA）許可的 BZD 為 Estazolam、Temazepam、Triazolam、Flurazepam等。相關療效研究指出，短期服用 BZD藥物，在主觀睡眠層面，可提升服用者之主觀睡眠品質（Subjective Sleep Quality）、縮短自陳入睡時間（Self-report Sleep Onset Latency）、以及縮短半夜醒來總時間（Wake after Sleep Onset total Duration），在客觀睡眠層面，則可透過多頻道睡眠記錄（ Polysomnography）發現，可提高其睡眠效率（Sleep Efficiency）、延長睡眠總時數（Total Sleep Time）與增進睡眠維持性（Sleep Maintenance）等（Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999）。BzRA的助眠效果與BZD雷同，是BZD之後發展的安眠藥物。與BZD差異. 政治大. 點在於其藥物結構只能與特定GABA受體結合與作用，能有效減少BZD的副作用，被標. 立. 榜為安全性較高的安眠藥物（Hajak, Müller, Wittchen, Pittrow, & Kirch, 2003）。至今為止. ‧ 國. 學. ，已有些BzRA藥物獲得持續治療超過2個月仍有療效與安全性的研究證據，且目前已被 FDA許可使用，分別為Eszopiclone、Ramelteon、Zolpidem extended-release。上述BzRA. ‧. 的安全使用期從3至6個月不等。所謂的療效與安全性，是指服用相同劑量的藥物，仍然. y. Nat. 有療效且無明顯的耐藥性與副作用問題。BzRA雖相較安全，但超過半年以上的治療時. io. sit. 間卻未有充足的臨床證據支持其療效及安全性（Krystal, Erman, Zammit, Soubrane, Roth,. n. al. er. & Group, 2008; Mayer, Wang-Weigand, Roth-Schechter, Lehmann, Staner, & Partinen, 2009; Perlis, McCall, Krystal, & Walsh, 2004）. Ch. engchi. i n U. v. 相對的，使用安眠藥所伴隨的副作用，從風險角度來說，BZD相較BzRA高。以 BZD類藥物為例，服用者可能面對的副作用，包含對於藥物產生耐受性（tolerance）、依賴性（dependence）、或睡眠結構負面影響（Busto & Sellers, 1991），白天功能也可能受損，像是會出現嗜睡、頭昏眼花、認知功能下降、記憶受損、肢體協調不佳等情況（ Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng, & King, 2000）。另一方面，BzRA藥物，由於其作用對深度睡眠（Slow Wave Sleep）以及快速動眼期（Rapid-Eye-Movement Stage）的影響較少，服用者睡眠階段階段呈現與自然睡眠相似（Holbrook et al., 2000），因而較少出現藥物耐受性及戒斷症狀，在短期使用上是相較安全的。同時，相較多的台灣數據顯示BzRA 在鎮靜劑安眠藥物中的使用率逐年增加（Wang et al, 2014）。由於安眠藥物普及率逐年提高，在顧及安眠藥副作用帶來的困擾，美國為了提高管 6. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(21) 理效益與預防負面藥物使用結果，有研究系統性地探索安眠藥使用狀況。美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，簡稱NIH）分別於2000年與2012年對BZD與BzRA 藥物使用與療效研究進行後設分析，發現大部分研究都支持短期服用此二類安眠藥物皆有療效與安全性（Holbrook et al., 2000; Huedo-Medina, Kirsch, Middlemass, Klonizakis, & Siriwardena, 2012）。接著，為了更完善給予指引，美國NIH於2005年在專家共識會議中，建議藥物使用盡量控制在35天之內，而睡眠醫學會（American Academy of Sleep Medicine, AASM）也於2008年與2017年，根據BZD相關療效與安全性研究，對失眠患者之助眠藥物設定了臨床使用原則（Clinical Guideline）。臨床使用原則建議安眠藥的使用以短期治療（short-term therapy）為導向，即在2至4個星期的藥物治療後，是否繼續用藥須經過醫生評估。相較於美國，台灣本土行政院衛生署，於2007年透過『BZD類藥. 政治大. 品用於鎮靜安眠之使用指引』，針對所有BZD類使用處方，即包含治療睡眠或焦慮等適應症，建議醫生以間歇性短期控制治療為主。因此，若個體剛經歷失眠症狀，在其無法. 立. 自行痊癒的情況下，為避免失眠症狀慢性化，或造成更大的身心負擔，暫時以安眠藥作. ‧ 國. 學. 為改善睡眠品質的方法，是相當不錯的選擇。. 然而，並非所有安眠藥物使用者都能遵守上述短期使用建議規範，若使用者持續服. ‧. 用BZD或BzRA，便會增加面對藥物成癮或依賴的風險，發展成長期使用者。在BZD藥. y. Nat. 物上，長期使用在副作用的風險方面大為提升，負面影響生理功能與狀態。除了白天嗜. io. sit. 睡與肢體協調度不佳等情況（Holbrook et al., 2000）之外，也有後設分析文獻指出，在平. n. al. er. 均使用總時間為9.9年的情況下，個體的注意力、記憶力、問題解決能力指標都有明顯缺. i n U. v. 損（Barker, Greenwood, Jackson, & Crowe, 2004）。長期用藥對65歲以上的老人也不友善. Ch. engchi. ，年長的BZD使用者的嗜睡程度與副作用種類會增加其地相關風險，例如骨折與意識障礙，進而增加死亡率。近期，神經相關研究也指出長期使用BZD與阿茲海默相關疾患、風險與腦部腫瘤風險有明顯正相關，但機制尚待理清（Billioti de Gage, Pariente, & Bégaud, 2015; Harnod, Lin, Sung, & Kao, 2014; Iqbal, Nguyen, Syed-Abdul, Yang, Huang, Jian, Hsu, Yen, & Li, 2015）。另外，BZD的助眠藥性明顯，長期使用容易產生耐受性與依賴性問題，有些使用者停藥後會出現戒斷症狀（Withdrawal Symptom），例如焦慮、焦躁不安、頭痛、腸胃不適等（Uzun, Kozumplik, Jakovljević, & Sedić, 2010），有些人在停藥時會出現反彈性失眠（rebound insomnia）。所謂反彈性失眠，指出現比吃藥前更為嚴重的失眠症狀（Ashton, 1994）。反彈性失眠對個體的心理壓力有非常大的影響，反彈性失眠往往增加用藥者對停藥、是否會再次失眠等情境，感到焦慮，若感到沒有安眠藥會不行， 7. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(22) 便會選擇持續使用，這對用藥者的睡眠品質與長期使用行為都有不好的影響。至於 BzRA，雖然其標榜安全性較高，但仍有研究發現BzRA有副作用。若長期服用BzRA，個體可能會出現認知功能障礙（Troy, Lucki, Unruh, Cevallos, Leister, Martin, Furlan, & Mangano, 2000）、肌肉不協調（Bocca, Marie, Lelong-Boulouard, Bertran, Couque, Desfemmes, Berthelon, Amato, Moessinger, & Paillet-Loilier, 2011; Vermeeren, 2004）、增加年長者跌倒風險（Lin, Chen, Liao, Hsieh, & Sung, 2014）、降低睡眠鞏固記憶能力（HallPorter, Schweitzer, Eisenstein, Ahmed, & Walsh, 2014）等功能損傷，此外，也有部分研究顯示BzRA使用者會提高癲癇發作風險（Rhee, Ko, Choi, & Park, 2012）或產生視幻覺與夢遊行為（Sharma & Dewan, 2005; Yang, Dollear, & Muthukrishnan, 2005）。整體而言，雖然不是所有安眠藥物使用者都會發展成長期使用狀態，但此長期使用者面臨的困擾程度最高（Omvik et al., 2010），應該要盡量避免。. 政治大綜合上述文獻整理，BZD 與 BzRA 在治療睡眠中，建議以短期使用較為適當，其可立. 發揮的臨床效益最高，同時，需避免其長期使用，導致面對許多副作用與藥物依賴問題。. ‧ 國. 學. 因此，在進行藥物治療時，妥善管理是相當關鍵的。為了有效地管理，對於長期使用者. ‧. 的用藥行為機制的了解非常重要。因在臨床現象上，可看出安眠藥使用者的使用行為具. sit. y. Nat. 有個別差異的，似乎並不能單純以短期與長期來劃分。多少位藥物使用者能短期使用，. io. er. 且不會過度依賴藥物；又是何種特質與睡眠型態的藥物使用者會長期高頻率或低頻率的使用助眠藥物，便是值得探討的議題。因臨床上不難發現雖同為安眠藥物使用者，但卻. al. n. v i n Ch 有不同的安眠藥使用歷程，故，本文將於第二節會回顧助眠藥物使用者之間的個別行為 engchi U 差異現象，並在第三節整理可能與安眠藥使用頻率發展軌跡相關的因子之文獻。. 8. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(23) 第二節安眠藥使用行為之個別差異與不同歷程之可能性壹、安眠藥使用行為之個別差異過去文獻曾從不同的安眠藥使用行為指標，來了解安眠藥物的使用現象。常看到的用藥行為指標，包含安眠藥使用者的藥物持續使用時間、用藥頻率、用藥劑量等。經過回顧整理，可發現安眠藥使用者間在上述行為指標上存在個別差異。首先，在用藥持續時間上，其中一篇安眠藥的療效研究的結果顯示約70%的失眠患者可經由短暫服用安眠藥物改善失眠，其用藥總時間小於四個禮拜，且停藥後並未報告任何副作用，而約20%的失眠患者則會發展成長期使用者（Roehrs et al., 2002）。接著，另一篇探討安眠藥長期使用的日本研究也有類似的發現，雖然有60%的個案在初次服藥. 政治大 Suzuki, Kobayashi, Takeuchi, 立 & Murasaki, 1998）。而挪威有篇人口調查研究指出在2645位. 後的3個月內便不再使用，但仍有20%的人會服用超過一年以上（Ishigooka, Sugiyama,. ‧ 國. 學. 受訪者中，有18.8%的受試者一生中曾經使用過安眠藥物，其中7.9%近期使用安眠藥物，長期使用者則佔4.2%（Omvik et al., 2010）。台灣本土也有可呼應的資料，根據沈武典. ‧. （2001）完成的『醫療院所BZD藥物不當使用初步分析』科技部計劃研究案，作者追蹤醫院使用BZD藥物的個案六個月，發現有56.26%的個案使用超過三個月，同樣的，林雅. y. Nat. sit. 竹（2004）分析2001-2003年間3650位首次使用安眠藥物者的處方記錄發現，醫生在四個. er. io. 禮拜內便停止開藥之比例為47.67%，相對的有7.81%的人之藥物處方時間超過一年。針. al. n. v i n C h Arie, & Fentem, 用超過10年（Morgan, Dallosso, Ebrahim, e n g c h i U 1988）。另一篇老人安眠藥物使. 對年長者的調查顯示，16%的人正在服用BZD類藥物，其中73%用藥超過一年，25%更. 用研究也指出，失眠受試者中有65%使用安眠藥物超過一年，而持續使用超過五年的也. 有達30%的人數（Morin, Bastien, Guay, Radouco-Thomas, Leblanc, & Vallières, 2004）。以上研究數據指出，部分安眠藥物使用者可在短期使用藥物後停藥，也有部分安眠藥使用者會持續使用超過藥物指引建議的四個禮拜，而超過五年的人實則並不罕見，尤其在老人身上，整體呈現明顯個別差異。在安眠藥使用頻率上，有篇質性研究訪談長期藥物使用者，發現有些人會每晚連續使用藥物，有些人則會間歇性使用，而也有的只會在需要時使用（Chen et al., 2016）。而另一篇回顧性研究也指出，慢性失眠患者到醫院治療時，58%報告每天服用助眠藥物，另41%則為間斷服藥，而間斷服用藥物的樣本中，41%中的17%認為需要時才服用，並會限制服用次數，12%認為隔天有事才服用，最後12%採不限次數需要時服用（Estivill, 9. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(24) 2002）。台灣研究中則顯示約有69.3%的BZD使用者每晚連續使用（林雅竹，2004）。以上資料顯示，不同個案在使用安眠藥物的頻率上確實有個別差異。接著，在安眠藥使用者的用藥劑量上，吳佳瑄（2005）探討台灣2001至2004年間的健保局BZD使用數據顯示，用於治療失眠的BZD每年使用比例介於18.02-18.94%之間，而其中少數個案（3.37-5.59%）卻用了41.36-48.79%的年總藥量。這意味著即使同為安眠藥使用者，用藥比例卻相差甚遠。另一部分，有個探討zolpidem成癮性的團隊，分別對 zolpidem使用者進行短期（兩個禮拜）與長期（一年）的追蹤研究，追蹤2個禮拜的研究顯示每個zolpidem使用者呈現穩定的使用劑量持續兩個禮拜（Roehrs, Pedrosi, Rosenthal, & Roth, 1996），而追蹤一年的研究則顯示，若該個案每晚都使用zolpidem，其於第四個月會有約22%的受試者增加使用劑量，同時約55%的受試者減少使用劑量，後於第十二月則有約20%的受試者增加使用劑量，約40%減少使用劑量（Roehrs, Randall, Harris,. 政治大. Maan, & Roth, 2011）。上述研究可看出，安眠藥使用者間的用藥劑量有個別差異。然而. 立. ，上述研究設計在zolpidem使用者有自由選擇用藥劑量的情境（self-medication），但是. ‧ 國. 學. ，若研究對象為臨床處遇的對象時，則會呈現不同的結果。有一個研究超量使用的研究顯示，追蹤十二年的214170名BZD使用者中，其中5.4%是超量使用者。如果進一步將他. ‧. 劃分成短期使用（3個月以內）、間斷使用（使用時間超過3個月，有間斷一年的使用情. y. Nat. 況）、持續使用（使用時間超過3個月，無間斷使用）等不同組別，每組的超量使用者的. io. sit. 比例分別佔0.03%、3.6%與20.3%（Cloos, Bocquet, Rolland-Portal, Koch, & Chouinard, 2015. n. al. er. ）。所謂的超量使用指的是臨床上會有部分安眠藥物使用者出現藥物使用超過醫生指定. i n U. v. 的劑量，而患者超量用藥的現象被學者認為可能出現了藥物依賴現象（Roehrs et al., 2011. Ch. engchi. ）。同樣的，另一篇追蹤2年的研究顯示，大部分患者每晚使用藥物時會維持穩定的劑量，其中74%為低劑量使用者、18%為中等劑量使用者、6%為高劑量使用者，以及2%為超量使用者（Soumerai et al., 2003）。綜合上述研究，安眠藥的使用行為，在藥物劑量上，多數人服用劑量若於臨床處遇情境時傾向不會隨著時間變長而明顯改變，多能維持在穩定的劑量，然而仍有少數比例是會減少與增加使用的，然而若讓患者有明顯機會自行選擇劑量的話，則呈現有不同的劑量變化的現象，呈現用藥劑量上的個別差異。整體而言，安眠藥使用行為無論在時間、頻率、或劑量上，都呈現個別差異。過去於臨床醫療上，因發現長期使用會有明顯的藥物副作用與依賴性問題，是個臨床與學術都需要關注的課題，然而，過去在安眠藥使用時間相關研究因受到“長期”定義界定、受試者標準、以及研究設計因素上的差異，導致結果出現異質性以及困難整理的局面（ 10. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(25) Zandstra et al., 2004）。因此，近期不乏研究團隊以用藥頻率與用藥劑量作為測量指標來突破上述的困境。近年來，Jen等人（2019）的研究呼應過往研究指（Morin, 2004）出高頻率使用安眠藥可預測長期使用。而超量使用則可預測高頻使用（Cloos et al., 2015）。由於臨床上可發現安眠藥使用歷程也會有個別差異，但在所能蒐集的文獻內，尚無研究以追蹤研究角度來探討安眠藥使用行為的個別差異，因此，研究欲嘗試以分析安眠藥使用軌跡發展的角度，來提供更為完整的安眠使用現象之解釋。. 貳、安眠藥使用行為的歷程發展雖在所能回顧的文獻內，尚未發現軌跡歷程個別差異的量化研究，但仍可從臨床觀察與質性研究中發現歷程個別差異的線索。首先，Morin（1993）提出了的安眠藥物依賴性失眠循環的臨床觀察現象（Bélanger,. 政治大. Belleville, & Morin, 2009; Morin, 1993; Morin, Bélanger, Bastien, Vallières, & therapy, 2005）. 立. ，詳見圖2-1（改寫自Morin, 1993；引自陳昌偉，2014）。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 2- 1 長期使用安眠藥的臨床觀察（改寫自 Morin, 1993；陳昌偉，2014）圖2-1呈現，安眠藥使用者會開始服用安眠藥的原因皆為了解決失眠症狀，但在服用一段時間後，部分安眠藥使用者於生理上可能出現對安眠藥的藥物耐受性效果（drug 11. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(26) tolerance effect），進而增加安眠藥物的使用以維持同樣的助眠效果。當該安眠藥使用者為了避免長期使用安眠藥而試圖停藥時，若停藥後出現反彈性失眠（rebound insomnia）則很可能會讓藥物使用者重新使用安眠藥物，進入一個沒有藥物就睡不著的心理依賴與長期使用安眠藥的現象循環。所謂的反彈性失眠是指患者不吃藥時會出現比原本更加嚴重的失眠症狀。Morin當時主要想透過循環圖說明，安眠藥使用行為是有歷程變化的，且用藥行為的持續與否不僅受到生物性的藥理反應影響，還包含了心理因素的作用效果。上述所謂的心理因素特指，安眠藥使用者會為了『避免反覆失眠』以及認為『只有吃安眠藥才能入睡』等因素，而持續使用安眠藥，容易發展成長期安眠藥使用者。然而，Morin也指出，並不是所有的安眠藥使用者都會經歷這樣的循環的，舉例來說，有些患者可能順利停藥，不會產生耐受性或心理依賴性，或不會出現反彈性失眠，亦或是發展成間歇性服用或在有需要時使用等（Morin, 1993; Roehrs, 2010）。因此，安眠. 政治大. 藥使用者間在藥物使用行為上，很可能存在不同的發展脈絡的。. 立. 此外，有篇探討安眠藥使用者心理歷程的質性研究，初探了長期安眠藥使用者的安. ‧ 國. 學. 眠藥使用型態（Chen et al., 2016）。該研究者首先對22位長期安眠藥使用者進行深度訪談（平均用藥長度6.75年），之後採用紮根理論方法（Grounded Theory Method），對訪談資. ‧. 料進行編碼，並抽取核心概念，再進行分類。研究結果最終以三種使用型態進一步概念. y. Nat. 化長期使用者，分別為『過渡情態』、『矛盾控制』及『慣性平衡』，並指出這三種安眠. io. sit. 藥使用者擁有各自的特質。『過渡情態』的長期安眠藥使用者認為安眠藥屬特殊情況下. n. al. er. 的救急物品，進而低頻率且彈性使用。特殊情況是指，患者連續好幾天睡不好時，才會. i n U. v. 使用安眠藥幫助自身恢復睡眠，然後再迴歸不用藥入睡的情況。相對的，『矛盾控制』. Ch. engchi. 的安眠藥使用者，因對安眠藥的使用抱有強烈的矛盾感，在使用與不使用之間容易產生心理衝突與壓力，容易越想減藥越減不掉，而重複在挫折使用的循環中，故使用頻率相當高，且不容易減藥。『慣性平衡』的安眠藥使用者也會高頻率使用安眠藥物，這群安眠藥使用者認為安眠藥物是良好睡眠的必需品、不能不吃，若不服用安眠藥，很可能會失眠還會伴隨嚴重的焦慮症狀。上述研究透過質性訪談指出，長期安眠藥使用群中，會因為用藥動機不同而發展不同的用藥頻率軌跡，呈現個別差異。上述質性探索結果，啟發了本研究更加深入探討的想法，並透過更完整的量化數據來加以探索。因此研究基於訪談資料，困難排除受訪者的回溯偏誤，以及理解其使用行為具體在時間脈絡下的改變，困難與其他量化研究做呼應。故本研究計劃以6個不同時間點記錄受試者用藥頻率，並將之作為探索性量化軌跡分析的依據變項，突破質性研究 12. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(27) 的限制，提供具有時間線索的安眠藥物使用行為的量化資料，協助更完整地了解安眠藥物使用現象。雖然探討安眠藥物的使用行為並不是近幾年的新鮮事，然而，過去因受到統計技術的限制，較少對個案間的不同用藥發展軌跡進行探討與分群。臨床上不難發現同樣是安眠藥物使用者，卻會發展成不同的用藥軌跡，尚且不論這些不同的的用藥軌跡背後是否存有不同的影響因素，單純對安眠藥使用行為進行軌跡進行分群與理解，就存在其必要性。雖目前仍缺乏安眠藥使用者的安眠藥使用頻率軌跡相關量化研究，但近期有篇研究摘要報告（abstract report）以群體基礎軌跡分析（Group-based Trajectory Modeling, 詳見研究方法），對天然藥物（natural products，簡稱 NP）和非處方用藥（over-the-counter，簡稱 OTC）使用者的使用頻率軌跡進行探討與分類（Cheung, Jarrin, Beaulieu-Bonneau, Ivers, Morin, & Morin, 2018）。研究者分別收集了794位 NP 使用者與606位 OTC 使用者在. 政治大. 五年內七個時間點的用藥頻率進行記錄，並進行軌跡分類。雖此研究摘要報告並未陳明. 立. 更多的分析細節，但其研究結果顯示，NP 使用者之使用頻率可分成五條潛在類別軌跡. ‧ 國. 學. ，分別為低頻率使用軌跡（30%）、中等使用者軌跡（37%）、間歇遞減軌跡（9%）、間歇增加軌跡（14%）與高頻使用軌跡（10%）。至於 OTC 使用者，其使用頻率則可分成. ‧. 四條潛在類別軌跡，分別為間歇使用軌跡（17%）、低頻使用軌跡（53%）、復發使用軌. y. Nat. 跡（20%）與高頻使用軌跡（10%）。研究進一步分析，與模型的低頻軌跡者相較，高頻. io. sit. NP與高頻 OTC 使用軌跡者，年齡較高、比較可能同時使用處方藥物（prescriptive drugs. n. al. er. ）、有較低睡眠品質、較嚴重的失眠嚴重度與憂鬱症狀等影響因素。上述研究發現指出. i n U. v. NP 與 OTC 的使用者間，在藥物使用頻率上，確實存在著不同的使用發展軌跡型態，很. Ch. engchi. 好地傳遞出藥物使用者間的個別差異現象。而且，從其研究結果亦發現，NP 與 OTC 雖同為助眠物質，但其軌跡的變化的形狀與數量也不盡相同。因此，若所關注的物質為處方安眠藥，後續的研究分析是否可看到類似的結果，是相當值得分析與探討的。因此，從個案的用藥行為，以及其用藥頻率軌跡作為探索性量化分群研究的依據變項有其重要性。. 13. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(28) 第三節安眠藥使用頻率之軌跡型態的可能影響因子探討安眠藥使用頻率之軌跡形時，若分析結果發現安眠藥使用者間存在不同的發展軌跡型態，則可進一步分析可能之相關因子，協助概念化與理解不同的安眠藥使用頻率軌跡的特性，初探其軌跡差異的可能原因。由於本研究所聚焦的安眠使用者之安眠藥使用頻率軌跡，在所能回顧之範圍內，尚無發現有研究文獻曾經探討，因此，無法直觀了解哪些因子會影響藥物使用頻率的發展軌跡或與之相關。但是，分別探討『用藥頻率』或『用藥長度』的相關因子研究卻是有的。因此，本研究整理了過去用藥頻率或持續用藥相關研究之影響因子於表 2-1，以利本研究思考其可能與安眠藥使用頻率軌跡相關的可能性。而為了更加全面了解可能的相關因子，表 2-1 中額外納入了 4 篇包含所有 BZDs. 政治大. 使用者的相關研究，其適應症包含失眠、焦慮、恐慌等（Konopka, Pełka-Wysiecka,. 立. 學. 表 2- 1 影響安眠藥使用頻率軌跡之可能因素作者. 有影響因子. 無影響因子. 針對失眠患者之 BZDs 研究. Nat. 研究目的. y. sit. io. 使用機率：年齡、失眠使用機率：性探討安眠藥長期嚴重程度、憂鬱與焦慮別、婚姻狀態使用者(>12 個月) 特質的相關因子長期：初始失眠年齡、用藥頻率、焦慮症狀. n. al. er. Morin 等人（2004）. ‧. ‧ 國. Grzywacz, & Samochowiec, 2013）。. Ch. engchi. i n U. v. O’Connor 等人（2004）. 長期使用：神經質、生活品質、自我效能感停藥復發：焦慮、退縮特質、初始服用劑量較高. 探討安眠藥使用在人口變項與心理相關因素的關係. Morin 等人（2006）. 年齡、婚姻狀態、教育性別、居住地程度、退休、自評身體區、自評心理健健康程度康程度、主觀焦慮與憂鬱症狀程度. 探討每天使用安眠藥物組與需要時使用安眠藥組的差異. 14. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(29) 作者. 有影響因子. 無影響因子. 研究目的. Morin 等人（2006）. 性別、居住地區、主觀生理、心理健康程度、焦慮與憂鬱症狀. Kassam 與 Patten （2006）. 性別、年紀、教育程度、經濟狀況、情緒或焦慮症狀、婚姻狀態. 藥物濫用病史. 探討安眠藥物使用頻率相關因子. Fang 等人（2009）. 性別、年紀、保險類同時使用鴉片別、合併生理疾患數量、心理疾患、同時使用多種 BZD、使用原因（鎮靜作用或混合）. 探討長期用藥者 (>180 天)的預測變項. 政治大. 立. 探討那些因素會讓長期用藥者難以停藥. ‧. ‧ 國. 憂鬱、社經地位、睡眠生理疾患、焦慮程度、生活品質. 性別、年齡、婚姻狀態、教育程度、收入. sit. n. er. io. al. y. Nat. Andersen 與 Frydenberg （2011）. 年紀、性別、對睡眠狀況的控制感很差、對健康狀況不滿意. 學. Omvik 等人（2010）. 探討哪些因素會影響個案選擇安眠藥物作為介入治療失眠. Ch. engchi. Hsiao 等人（2013）. 年齡、性別. Tseng 等人（2018）. 年齡、性別、教育程度、婚姻狀態、就業情況、近期飲酒情況、失眠情況. i n U. v. 探討年長之 zdrugs 使用者中藥物初始使用機率與演變為長期使用者的相關人口變項探討本土台灣 10 年間 z-drug 使用老人的用藥變化. 體重、認知缺陷程度、跌倒次數. 探討助眠藥物使用者（BZD 與 BzRA）老人與無使用老人的特質差異. 非針對失眠患者之 BZDs 研究 Isacson （1997）. 年紀、同時使用鎮靜劑與助眠藥物、有多重藥物來源. 找出與 BZD 使用頻率有關的因素發. 15. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(30) 作者. 有影響因子. 無影響因子. Zandstra 等人（2004）. 共病精神病、年齡、教育程度、寂寞程度、習慣使用迴避因應策略. Konopka 等人（2013）. 神經質特質、外向性特質、問題因應策略、藥物治療歷程、環境重大事件歷史. Weymann 等人（2017）. 年齡、生理疾病、經濟狀況、婚姻狀態. 立. 研究目的比較短期 BZD 藥物使用者，與長期使用者的差異. 教育、工作狀態、婚姻狀態、開放性特質、嚴謹性特質. 探討 BZD 成癮者與非成癮者之相關心理社會因素. 探討 2004-2013 年間短期與長期助眠藥物使用者之間的差別因子. 政治大. ‧ 國. 學. 根據表 2-1，推測用藥軌跡的相關因子會來自不同層面，例如人口背景變項層面、心理因素層面、睡眠因素層面等。而本研究性質屬初探與開創性的研究，因此研究希望. ‧. 較全面的納入分析，盡可能完善地探索可能與不同用藥頻率軌跡型態的相關因子。下面. y. Nat. n. er. io. al. sit. 會依序回顧與整理各層面的相關因子。. 壹、人口變項. Ch. engchi. i n U. v. 初探型研究往往都會加入人口變項因素協助研究初步概念化不同組別的背景特質，而安眠藥使用行為相關研究也不例外。根據表 2-1，納入人口變項的相關研究比例最高，因此本研究也會保留此環節。影響失眠患者高頻率使用藥物的人口變項中，以年齡變項得到最多的研究佐證，指出當安眠藥使用者的年齡越高時，用藥頻率就會越高（Kassam & Patten, 2006; Morin, Bélanger, & Bernier, 2004; Morin, et al., 2006; Omvik et al., 2010），而在長期用藥上，無論是普查研究或停藥研究，年齡也有擁有相同的正相關，即安眠藥使用者的年齡越高，越可能長期用藥（Fang, Chen, Chang, Wu, Chang, & Lin, 2009; Omvik et al., 2010）。在性別差異上，與用藥頻率的關聯並沒有如年齡變項一般在大部分研究之間有一致 16. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(31) 的發現。目前部分研究指出，女性為安眠藥物使用的脆弱因子，認為女性傾向用安眠藥治療失眠（Morin et al., 2006）、較高機率高頻使用藥物（Kassam & Patten, 2006）、以及長期使用或困難停藥（Omvik et al., 2010）等。同時，部分研究則顯示，性別在安眠藥使用頻率上無明顯相關（Morin, Bélanger, & Bernier, 2004; Morin et al., 2006）。為了有更全面的了解，回顧非針對失眠的 BZD 與 BzRA 使用研究發現，雖女性與長期用藥較為相關，但相關僅有些微，甚至沒有顯著相關（Isacson, 1997; Zandstra et al., 2004），有趣的是，本土 BZD 研究相反地指出男性才是長期使用的風險因子（Fang et al., 2009）。因此，針對性別於安眠藥使用行為上的影響，尚待釐清。回顧過去文獻，婚姻狀態、經濟狀態、教育水準等人口變項因素，也可能影響個案. 政治大. 用藥行為。大部分研究指出，單身、低收入、低教育水準等，看似脆弱群體，會相較高. 立. 頻率使用藥物（Fang et al., 2009; Kassam & Patten, 2006; Weymann, Gladstone, Smolina, &. ‧ 國. 學. Morgan, 2017; Zandstra et al., 2004），在長期用藥上，也有類似的發現（Weymann et al., 2017）。不過，有研究主張，老年單身、高學歷與高收入，與長期使用助眠藥物較為相. ‧. 關（Andersen & Frydenberg, 2011）。甚至，有研究拋出疑慮，表示經濟狀態與用藥頻率. Nat. sit. y. 的相關效果量不高，在控制年齡變項後，甚至出現效果量低的負相關現象，因此該研究. n. al. er. io. 鼓勵更多更多研究做進一步的探討，釐清當中的相關關係（Omvik et al., 2010）。. i n U. v. 綜合上述，人口變項中，年齡、性別、婚姻狀態、經濟狀態等，都可能影響安眠藥. Ch. engchi. 使用頻率的發展軌跡，且回顧研究發現，除了年齡變項之外，其他人口相關變項在過去研究間的結果較為不一致。這樣的不一致或許與過去研究過度簡化安眠藥使用者的個別差異所致，因此，若本研究能找出不同用藥軌跡間的人口學變項差異，或許能協助解釋這些不一致的狀況。. 貳、心理相關變項過去，雖然探討安眠藥使用行為多以人口變項為主，但也有少數研究試圖以安眠藥使用者的心理相關變項作為探討焦點，並主張其不可或缺性（Omvik et al., 2010）。此外，也有減藥研究提倡相較於生理因素，心理因素才可能是關鍵（O’Connor et al., 2004）。在 17. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(32) 所回顧之安眠藥使用的心理相關研究時，發現心理相關變項可進一步分成兩種，一則為安眠藥使用者的心理狀態與特質，二則為藥物使用心理狀態。前者包含安眠藥使用者的情緒狀態與相較穩定的心理特質變項，而後者則特指服用安眠藥後才會發展出來用藥行為相關心理變項，詳細整理如下：. 一、心理特質變項 O’Connor 等人（2004）曾在失眠患者的安眠藥減藥研究中，嘗試將心理因素對用藥的影響納入研究分析。此團隊以高神經質、高負向生活事件、低生活品質、低教育水準，為個體壓力知覺程度較高的危險因子當作理論基礎，推論上述因子可能會導致安眠. 政治大. 藥使用者在減藥過程中，較難克服戒斷症狀以及容易復發使用，故將焦慮、神經質、社. 立. 會支持度、心理脆弱特質、自我效能等心理相關變項納入減藥是否成功的預測因子。結. ‧ 國. 學. 果發現，減藥失敗的個案有較高的神經質內向、生活品質較低、自我效能感較低，而同時，原本減藥成功但於三個月後重複使用的人，相較於成功停藥組，其焦慮狀態所產生. ‧. 的退縮行為較高、初始服用劑量也較高（O'Connor et al., 2004; O’Connor et al., 1999）。. Nat. sit. y. 同樣於 2004 年，美國的 Morin、Bélanger 與 Bernier（2004）探討 BZD 使用者之特. n. al. er. io. 質的研究指出，用藥者的憂鬱與焦慮程度可預測用藥頻率，且焦慮程度還可進一步預測. i n U. v. 長期用藥（>12 個月）。此外，Morin 等人（2005）以存活分析的研究方式追蹤，在單純. Ch. engchi. CBTi 組、單純逐步減藥組、與合併減藥策略之成功減藥組兩年後的變化，結果發現，僅給予個案 CBTi 未合併減藥組，在其焦慮、憂鬱程度較高的情況之下，減藥所需週次較多，為停藥後再复發的預測因子。而個案報告復發的原因有重大壓力事件（至親過世、離婚、即將退休）、睡眠環境不佳（床伴打呼）以及失眠再度復發等。於 2010 年，挪威研究也支持這樣的發現，安眠藥物使用者的長期用藥行為與個體的焦慮與憂鬱症狀的發生頻率有正相關，且如若個案同時還具備生活滿意程度低下、不滿意自己的健康、睡眠掌控感低下等情況，有更高機率預測長期用藥（Omvik et al., 2010）。在非針對失眠患者的 BZD 研究上，Konopka 等人（2013）透過比較 BZD 成癮組與非成癮組，指出成癮組有顯著較高的焦慮程度、神經質（neuroticism）、內向性特質 18. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(33) （introversion）等人格特質分數，且當研究將安眠藥使用者分成焦慮組與非焦慮組時，在用藥頻率上會有顯著差距，無論是男生、女生、是否單身、高或低收入、高或低教育等變項上，焦慮組的用藥頻率都比較高。此研究特別指出，受試者之焦慮程度雖未達臨床標準，但仍可發現焦慮程度對安眠藥使用頻率的影響。上述整理可發現，安眠藥使用者的情緒狀態，如焦慮、憂鬱程度、壓力知覺狀態等，人格特質變項，如情緒調節方式等，都可能影響個案的用藥行為，以及安眠藥的減藥成功率。因此，研究推測上述變項也可能協助研究解釋安眠藥的使用軌跡差異的原因，故納入上述因子為本研究的預測變項。另外，本研究也從物質濫用、情緒疾患、或是測量性格為主的研究中發現，最常被. 政治大. 優先挑選的人格相關問卷還包含三向度人格問卷（Tridimensional Personality. 立. Questionnaire，簡稱 TPQ），此問卷假設人格分成尋求刺激（novelty seeking）、逃避傷害. ‧ 國. 學. （harm avoidance）、酬賞依賴（reward dependence）。由於過去文獻發現，失眠嚴重度與逃避傷害呈現正相關，與刺激尋求與酬賞酬賞依賴呈現負相關（An & Chung, 2012）。而. ‧. 迴避傷害傾向亦與較嚴重的 BZD 戒斷症狀有關（Schweizer, 1998）。因此，研究認為既然. Nat. sit. y. 本研究屬探索性研究，上述變項也可能協助研究解釋安眠藥的使用軌跡差異的原因，故. n. al. er. io. 也納入上述因子為本研究的預測變項。. 二、用藥情境相關心理因素. Ch. engchi. i n U. v. 有個廣泛探討 BZD 使用的研究發現，有些長期用藥者雖然每天都服用低劑量的 BZD 類藥物，但卻拒絕採用藥物假期的方式（drug holiday proposal）間歇性服藥，否則會出現明顯的藥物尋求（drug-seeking）或渴求行為（craving behavior），且此現象並不會在所有 BZD 使用者身上發現，似乎獨特存於用 BZD 藥物來治療失眠的部分用藥者上。因此，類似『衝動用藥』的概念，在預測用藥行為上，或許是個關鍵的因素。因此，回顧過去文獻，或許『渴求（craving）』可以用來描述『衝動用藥』的概念。『渴求』觀點來自物質濫用研究，目前學界對渴求的定義，最早可追朔到 1948 年的嗎啡成癮研究上。該研究描述渴求為『停藥後仍強烈想使用物質的衝動與慾望』（Wikler, 19. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(34) 1948）。也有學者認為，渴求可以被詮釋為藥物成癮或是停藥後想要再次服用的感受，強調渴求具有情緒意義；安眠藥使用者服藥後所伴隨的正向感受，以及停藥後的負向感受（戒斷症狀），常會驅動使用者繼續服用藥物（Baker et al., 1987；引自 Drummond, 2001）。根據 Tiffany （1990）的文獻整理，渴求是跨越認知、情緒、與神經生理層面的感受，是對物質一種非常強烈、無法控制的渴望。渴求後續在許多物質依賴的研究中，受到相當多的重視，包含酒精、尼古丁、鴉片等。若個案對特定物質有渴求，便容易產生持續使用物質的行為（Tiffany, 1990）。在安眠藥使用行為上，安眠藥使用者也可能出現渴求現象。不過值得注意的是，在持續用藥行為，或藥物依賴上，安眠藥物使用動機與其他成癮物質是不同的；學者指出. 政治大. 安眠藥使用者持續使用或不願停藥，並非為了增加快感（如飲酒、嗑藥），而是為了獲. 立. 得平靜與鎮靜的感覺（Siegel, 1983），來達到助眠效果。因此在思考安眠藥使用行為時，. ‧ 國. 學. 應獨立探討。. 近期有研究整合了過去渴求相關文獻，針對治療失眠的安眠藥物使用者發展了安眠. ‧. 藥藥物使用衝動量表（Hypnotic-Urge Scale；Jen et al., 2019）。Jen 等人（2019）參考了過. Nat. sit. y. 去物質濫用渴求定義（Tiffany, 1990），並以物質成癮行為的理性選擇系統與習慣調節系. n. al. er. io. 統為理論基礎，構念出了安眠藥渴求量表。探索性因素分析發現，安眠藥使用的渴求程. i n U. v. 度，受到三個因素的影響，分別為『對藥物效果的期待（anticipated effects of hypnotic. Ch. engchi. use）』、『對用藥想法與行為的失控感（compelling desire to use hypnotics）』以及『對藥物的欲求與所帶來的欣快感之期待（preoccupation and pleasurable feelings from hypnotic use）』，以上三個因素皆可預測安眠藥的使用頻率，其中以『對藥物想法與行為的失控感』最能預測安眠藥物使用頻率（Jen, et al., 2019）。綜合上述，安眠藥使用頻率會受到安眠藥使用者的渴求狀態影響，是近年來安眠藥使用行為研究開始強調的課題。因此，若安眠藥使用者間存在著不同用藥頻率軌跡發展，安眠藥渴求狀態在其中或許會扮演著重要的角色。另外，除了對安眠藥使用的渴求程度可能會影響安眠藥使用軌跡之外，臨床上也發現用藥態度也可能預測安眠藥的使用行為。在臨床上有些安眠藥使用者，雖然會擔心使 20. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(35) 用安眠藥物所帶來的負向影響，但往往會加入更多考量，在權衡利弊得失之後，進而再影響自己是否繼續使用安眠藥。因此，在思考安眠藥使用行為是否持續下去，或許部分可能受到個案的認知決策歷程影響。近期，一篇碩士論文以計劃行為理論（Theory of Planned Behavior）為基礎預測一個月與三個月後實際的安眠藥使用行為，其論文結果發現對安眠藥的使用態度具有顯著的預測效果（賴羽琁，2016）。因此，本研究也將對安眠藥使用的正向態度與負向態度納入分析。. 叁、睡眠相關變項在醫療上，而安眠藥是緩解失眠症狀的介入手段，但不難發現長期服用藥物的個案. 政治大. 仍有不少比例持續有失眠困擾（Krakow, Ulibarri, & Romero, 2010），加上失眠具有容易慢. 立. 性化的特性（Morin et al., 2009），因此，探索睡眠狀態與用藥行為軌跡的關聯為何，相. ‧ 國. 學. 當值得探討。另外，有研究提到，低睡眠掌控程度會提高正在使用、以及長期使用藥物. ‧. 的可能性（Omvik et al., 2010），因此，會影響失眠病程的因素也應該納入探討軌跡間差異的分析。故，本研究整理過去探討安眠藥使用行為之睡眠相關因子（sleep-related. y. Nat. io. sit. factors），並分成『睡眠狀態』與『失眠病程』兩個部分進行描述。. n. al. er. 在失眠狀態的部分，過去探討安眠藥使用頻率之影響因子指出，失眠嚴重程度. Ch. i n U. v. （Insomnia Severity Index，簡稱 ISI）與用藥頻率呈現正相關之外（Morin, Bélanger, &. engchi. Bernier, 2004; Roehrs, Bonahoom, Pedrosi, Rosenthal, & Roth, 2002）。此外，也有研究提出失眠的初始時間會影響安眠藥的使用狀況的觀點（Morin, Bélanger, & Bernier, 2004）。Morin 等人（2004）的相關研究指出，失眠初始時間較晚的藥物使用者傾向長期使用藥物，研究討論中假設，年老才失眠的安眠藥物使用者會歸因失眠症狀為老去與退化伴隨的現象，同時覺得老了身體健康改變機率不大，因此藥物是比較合適的介入方法。而 Morin 另一篇減藥研究則發現，失眠的初始年齡較小、減藥週數較多的使用者，較能預測停藥後重複使用的情況。上述兩組研究呈現出，失眠初發年齡與其他因素，可組合成有意義的概念化。至於失眠發展病程的部分，可參考Spielman、Caruso與Glovinsky（1987）提出的3P 21. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(36) 模式，認為失眠的成因不應該只單看促發失眠的事件，而須同時考量失眠者在失眠前的睡眠脆弱特性，以及導致失眠慢性化的議案因，因此3P模式中的『P』根據各因素的病程特性分為：前置因子（predisposing factor）、誘發因子（precipitating factor）、與持續因子（perpetuating factor）等，三個層面。前置因子指個體失眠症狀初發前，便穩定存在的個人特質或社會因子，這些因子會讓個體較容易失眠。例如：共病精神病、社經地位較低、情緒調節能力差等（Bastien, Vallieres, & Morin, 2004）。促發因子指誘發失眠發生的因素，而知覺壓力較高、經歷重大壓力事件（如：離婚、喪偶、工作狀態改變）等（ Healey, Kales, Monroe, Bixler, Chamberlin, & Soldatos, 1981），會讓個體暫時出現失眠症狀。持續因子則指促進短暫失眠發展為慢性失眠的因素，如：對失眠的不良信念（Carney & Edinger, 2006; Morin, 1993）、不當的因應行為（Harvey, 2002）、以及過度的生理激發狀態（Bonnet & Arand, 1997）等。因安眠藥使用頻率常與個案的失眠病程有關，故本研究. 政治大. 亦會除了將失眠嚴重程度納入分析之外，也會將影響失眠病程的相關因子，如藥物使用. 立. 者的睡眠脆弱特質、對睡眠的不良信念、睡前激發程度等，納入後續分析，協助概念化. ‧ 國. 學. 不同用藥者軌跡間的差異。. 整體而言，目前探討安眠藥使用之影響因子，有些研究結果不一致，有些則呈現個. ‧. 別差異，不排除是因為過去將安眠藥使用者，簡化劃分為長期或非長期、依賴或非依賴、. y. Nat. sit. 或者是成功停藥與失敗組；這樣的簡略分類尚不足以解釋與說明安眠藥使用行為的差異. n. al. er. io. 性。因此，本研究若發現用藥者間不同的用藥頻率軌跡，可嘗試將上述所論層面的變項. i n U. v. 納入分析，除了可協助區別不同用藥頻率軌跡的特色之外，還可為上述不一致提供更多的解釋資料。. Ch. engchi. 22. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(37) 第四節研究問題本研究目標主要為建立藥物使用頻率行為軌跡分群模型，並探索不同用藥軌跡的相關因子，對此產生的兩個研究問題：. 壹、研究問題（一）第一個研究問題為『安眠藥使用者之間是否存在安眠藥使用頻率個別差異？』。其中包含的問題為（一）在時間軸上，安眠藥使用者之間，用藥頻率是否存在不同的發展軌跡？（二）如果存在不同用藥頻率的發展軌跡，那總共會有多少種？（三）每條用藥發展軌跡的變化形狀為何？（四）每條用藥發展軌跡的人數比例為何？. 立. 貳、研究問題（二）. 政治大. ‧ 國. 學. 第二個研究問題為『安眠藥使用者之間若有使用頻率軌跡差異，又有什麼可能的因. ‧. 素可以協助理解這個別差異？』。其中包含的問題為（一）安眠藥的發展軌跡之間的差異性為何？（二）可提供臨床實務的初步解釋現象為何？. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 23. DOI: 10.6814/NCCU201900310.


(39) 第三章研究方法第一節研究受試者本研究欲探討安眠藥使用頻率是否存在不同軌跡發展型態，以及分別的相關因子，故收案對象為正在使用安眠藥物治療失眠的受試者。收案採立意取樣（purposive sampling），分別在台北北部醫院精神科、睡眠中心，以及社區等地區收案。壹、收案標準： 1. 因考量未達法定成年年紀者，以及老化現象，可能會對安眠藥使用機制之推論造成混餚效果，本研究受試者年齡界定於 20 至 65 歲之間。. 學. ‧ 國. 2.. 治政本研究屬失眠藥物治療研究，且考量部分安眠藥使用者可能在失眠改善後仍維持用大立藥的情況，本研究受試者需目前符合或曾經符合 DSM-5 對失眠疾患（Insomnia Disorder）診斷診斷：. ‧. A. 抱怨不滿意睡眠的質或量，伴隨一個（或多個）下列症狀：（1）入睡困難（>30 分鐘）。. y. Nat. （3）清晨很早醒來，無法再入睡（>30 分鐘）。. n. al. Ch. er. io. sit. （2）困難維持整夜的睡眠，包含頻繁地醒來或醒來後難以再入睡等特點。. i n U. v. B. 睡眠障礙症引起了臨床上顯著的苦惱或在社交、職業、教育、學業、行為，或其他重要領域功能上的減損。. engchi. C. 每星期至少有 3 個晚上難以睡眠。 D. 難以睡眠的情形至少 3 個月。 E. 儘管有足夠的機會睡眠，還是出現難以睡眠。 F. 困難睡眠無法以其他睡醒障礙（如：猝睡症、睡眠相關的呼吸障礙症、日夜節律障礙症、類睡症）的病程做更好的解釋。 G. 失眠無法歸因於物質（substance）的生理效應所致。 H. 共存的身體疾病和身體狀況，無法適當地解釋失眠的主要抱怨。 3. 有安眠藥物使用歷史，或要開始使用安眠藥物，且用藥主要為了治療失眠。 24. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(40) 貳、排除標準： 1. 本研究以問卷為主要測量工具，故排除無法識字或不能閱讀中文者。 2. 排除重大或強烈影響睡眠結構之生理/精神疾病（如：雙極性情感疾患以及思覺失調症）。 3. 排除無法配合長期追蹤者。. 第二節研究流程本研究流程分成兩個核心階段，分別為『初步評估與基本資料收集階段』與『長期追蹤階段』。. 政治大. 在初步評估與基本資料收集階段，首先，本研究會透過醫院門診與社區宣傳兩種方. 立. 式招募受試者。當接洽受試者時，研究人員會先詳細說明研究目的、研究流程、研究風. ‧ 國. 學. 險、受試者權益以及回饋等的研究細節，徵求其參與意願。當受試者了解並同意後，會請其簽署知情同意書。接著，研究者會先透過『睡眠半結構式晤談』與『M.I.N.I. 國際. ‧. 神經精神科晤談表—台灣版』排除達排除標準的個案。待上述流程之後，研究者將以晤. Nat. sit. y. 談方式，回顧受試者安眠藥使用歷程，題目包含：『使用助眠藥物總時間』、『目前使用. n. al. er. io. 頻率』等，收集其安眠藥物使用背景以及追蹤資料中的基準期（M0）數據，最後請其填寫相關問卷（見測量工具）。. Ch. engchi. i n U. v. 當收集完上述階段的資料後，受試者便被告知會進入長期追蹤階段。根據本研究設計，研究者除了收集基準期（M0）用藥情況之外，還會以電話追蹤長達一年半時間，記錄其中的五個時間點之用藥資料，具體來說分別為基準期後的第一個月（M1）、三個月（M3）、六個月（M6）、十二個月（M12）、以及第十八個月（M18），追蹤問卷以『自編安眠藥使用狀況問卷』為主（見測量工具）。. 25. DOI: 10.6814/NCCU201900310.

(41) 壹、電話追蹤相關細節： 1. 於基準期晤談時，預告受試者在未來會接收到經過專業訓練之研究員的電話追蹤，並告知具體追蹤月份（M1、M3、 M6、 M12、 M18）。 2. 若第一次聯絡失敗或當下聯絡上但不方便進行追蹤訪談時，研究者會在接下來的七天時間內打最多再聯絡兩次，包含第一次（總共三次），避免短時間內對個案造成過多困擾。 3. 若一個禮拜後，仍未成功記錄受試者藥物使用資料，則會將資料歸納為『遺漏值』。而當藥物使用記錄未符合『至少兩個連續時間點（包含基礎值，M0）』之納入標準時，其資料不納入分析。. 立. 政治大. 為避免遺漏值偏誤、或受到受試者作答動機低下而影響研究結果，若其填寫之問卷. ‧ 國. 學. 經研究者與專家效度判斷為不可信，則不納入分析。此外，若受試者在追蹤過程中，主動表示退出追蹤，或在一年半內沒有至少連續 2 個時間點的資料，也將被排除。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 26. DOI: 10.6814/NCCU201900310.