建立以家庭為中心之物理治療服務模式

本節是研究者與特殊需求幼童主要照顧者推廣以家庭為中心的服務理念及實 際執行之過程結果，因此研究者將依據以家庭為中心的物理治療服務模式建構的 流程，把第一部份「進入服務模式前的預備」，是研究者依據目標設定、服務介入 流程、成效評估等過程，詳述與協同研究團隊共同尋找研究工具的過程；而第二 部份是「研究規範變革」，是描述研究者在實地進入研究場域展開行動後，開始發 現問題、修正與解決問題的過程，第三部份是「以家庭為中心服務模式的特徵」， 是研究者依據特殊需求幼童主要照顧者與研究者一同參與整個以家庭為中心理念 之物理治療服務模式後，以主要照顧者觀點來陳述參與後的實際感受；第四部份 是「治療師實地執行物理治療服務模式的情形」，是記錄研究者在實際執行物理治 療訓練課程中，研究者自我反思、體認與修正的過程。以下將研究結果分類敘述 如下。

一、進入服務模式前的預備

特殊需求幼童接受早期療育服務的目的，是希望透過不同團隊成員的服務介

入，能有效預防二次障礙和提升幼童的功能性發展，並有效減少長期的社會成本；

既然影響幼童發展不可忽略的重要關鍵是家庭中的親子互動關係，所以專業人員 與主要照顧者以良好的平等夥伴互動關係，將教養幼童所需的特殊親職知能和技 巧，有效的轉移給主要照顧者、有效提升幼童發展，就是以家庭為中心的重要服 務目的。雖然研究者透過閱讀許多學術文獻均發現「以家庭為中心」的服務能帶 來許多臨床上的效益，但是在實際臨床服務時，研究者心裡總是不知家庭真正的 期待是什麼，同時國內也沒有與以家庭為中心主題相關的服務模式報告，因此，

對於如何執行「以家庭為中心的服務」和「特殊需求家庭的感受和改變」類似相 關的議題，研究者內心經常感到困惑。「以家庭為中心的服務模式是否真的適合台 灣地區的家庭？以家庭為中心的精神是否能提升服務者在服務過程中的成就感和 自信心？」（20121220 研省思）。後來，研究者根據多次查閱目標達成量表( Goal Attainment Scaling;GAS)和家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)等相關的 早期療育學術文獻，引發研究者想要更進一步理解如何建立「以家庭為中心的物 理治療服務模式」的動機，和主要照顧者與物理治療師參與在此模式中的改變。

因此與協同研究團隊持續不斷召開研究會議之後，開始進行了一連串的研究行 動。首次會議中初步決議先將「以家庭為中心的評估面向結果」分成幼童與家庭 二個部分（20121220 研省思）。針對幼童的部分是目標達成量表、教練訓練計畫，

針對家庭的部分是訪談大綱、親子互動觀察量表、教練訓練計畫。以下研究者將 依據以家庭為中心的物理治療服務模式建構的流程，依據目標設定、服務介入流 程、成效評估做介紹。

（一）目標設定

由於以家庭為中心的服務目的之一，是提升主要照顧者能在日常生活情境 中，明確知悉如何引導和促進幼童發展的方法（張秀玉，2009），而提升幼童的發 展是提高或促進主要照顧者自信心和成就感的重要因素，因此，本研究經協同研 究會議討論後，決定採用源自於為 Kiresuk 和 Sherman 在 1968 年所提出的個別化

評量和施測的工具-目標達成量表(Goal Attainment Scaling, GAS)作為針對以家庭為 中心幼童部分的動作發展變化之測量工具（S20121220 會記錄）。由於目標達成量 表相當適合物理治療師設定障礙幼童個別化治療目標及施測評量依據（Cusick, Mcintyre, Novak, Lannin,, & Lowe, 2006；Oren, & Ogletree, 2000；孫世恆，2004；

甘蜀美、葉瓊華，2008），所以研究者決定以目標達成量表作為本研究紀錄幼童的 動作發展能力變化之依據，並將評估過程和結果製成個別幼童的服務評估記錄與 諮詢記錄，以作為輔佐主要照顧者理解療育課程中，物理治療師協助幼童發展進 步所使用的目標、方法以及居家療育活動策略之依據（20121213 研省思）。

在整個六週的物理治療服務期中，研究者預計為幼童共舉行二次的目標達成 量表評估活動，依序是：期初、期後。研究者會先於此二期評估特殊需求幼童的 動作發展現況，並擬定初步的目標、得分，並在研究會議時向指導教授暨研究團 隊成員報告初步的擬定目標、得分的方式，經指導教授和協同研究團隊成員確認 同意後，始正式成為初期目標建構暨得分（S20121220 會記錄）。至於（1）在本研 究目標達成量表之分數設定標準和施測過程中計算量表目標給分的依據，經研究 者與指導教授討論後決定保留原先目標達成量表的精神，但調整只書寫量表現況 行為和目標行為，至於幼童動作發展的評分標準則選用五分制的方法。以下是研 究者介紹本研究目標達成量表五分制給分原則：-1 比起點行為退步；0 與起點行為 一樣；1 比起點行為進步，但未達預期目標；2 達到預期目標；3 超過預期目標表 現。此外並添增頻率、方式來精確量化質性敘述。期待透過上述的嚴謹程序，不 但能達到學術研究建議的施測信度要求，也能真實呈現幼童完整的療育後差異。

（2）施測目標達成量表的目的是為協助研究者在研究中的結果正確性與一致無誤 性，和幫助特殊需求幼童主要照顧者正確知悉幼童動作發展能力、幫助幼童發展 的有效執行方法和遊戲方法，以提升主要照顧者在研究中的動機、參與度、親職 知能、親子互動技巧。

此後又因協同研究團隊認為，增設期中評估可以增加研究的謹慎度，特別是

可以提供主要照顧者在理解研究者所幼童給幼童的動作目標和策略內容，促進主 要照顧者對幼童動作發展的理解和提升親職知能、親子互動上的幫助，因此決議 將原本二次的動作發展評估改成三次，也就是期初、期中、期後（研省思

20130421）。

針對家庭部分，指導教授建議從家庭成效問卷( Family Outcomes Survey,

FOS)的指標架構中，逐步篩選未來每週提供物理治療服務時的重點工作內容。「從

FOS 的五個架構問題中，開始思考每週與家長的訪談內容和選擇對話內容的架構 進行邏輯編排順序。」（S20121220 會記錄）。最後經過多次與指導教授討論問卷領 域意涵與題意後，研究者決定參考、調整自美國早期療育成效中心( Early Childhood Outcomes Center, ECO)出版發行的正式家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)，將之融入本國的文化用語和本研究目地後，重新融合設計成為本研究訪談 特殊需求家庭接受以家庭為中心的物理治療服務後，引導家庭思考檢核服務內容 的訪談大綱（20121220 研省思）。但是由於本研究目地是在瞭解在以家庭為中心理 念下，探討物理治療服務模式之建立情形，因此，會議中決定（1）本研究僅選擇 部分家庭成效指標作為回應本研究目的的訪談大綱設計依據；（2）決定依照選擇 的成效指標項次，設定六週的行動研究實驗期；（3）所有的療育策略與建議都記 載成書面資料，以供主要照顧者清楚明白本週主題應用策略與技巧；（4）以電子 郵件形式發給主要照顧者留存（20121220 研省思）。

參考選用的家庭成效問卷，版本為：2-5-10，採用家庭成效指標為：（1）【成效 一】家庭能了解幼童的優勢、能力和特別需求。（2）【成效三】家庭能幫助幼童的 發展和學習。（3）【成效四】家庭擁有支持系統。至於家庭成效指標與研究目的和 研究問題之對應關聯，則如附錄五。由於需面對面與主要照顧者進行訪談，可是，

該怎麼設計訪談內容與大綱呢？

訪談分成非結構性的訪談、半結構性的訪談、結構性的訪談三種（潘淑滿，

2003，陳向明，2002 和 Bernard, 2000）；「結構性的訪談」是指擬定好訪談問題的

內容與順序，作為訪談過程中的依據；「非結構性的訪談」是指未事先擬定訪談大 綱，而是視實際研究情境和參與者所關注的焦點即興設計的訪談型式；介於「結 構性的訪談」與「非結構性的訪談」之間的訪談，則稱為「半結構性的訪談」，先 預擬訪談的概略題項，但在實際訪談時再視適時需要調整訪談內容與順序（引自 紐文英，2006，頁 496）；三種訪談結構中，以半結構式的訪談較為容易讓行動研 究者獲得適宜的相關資訊（吳明隆，2008）。於是，經由閱讀以上文獻研究者決定，

為避免漫無邊際的訪問和臨時突遇特殊狀況，卻又無法萬全準備之下，選擇半結 構式訪談作為蒐集訪談資料的工具。訪談大綱如附錄四。

（二）服務介入流程

但到底該怎麼建構「以家庭為中心的物理治療服務模式」呢？研究者一直苦 惱著不知該如何突破，於是指導教授再次建議研究者朝「教練模式」(Coach model) 訓練計畫搜尋相關文獻資料（210130207 研省思）。在搜尋相關文獻過程中，研究 者發現教練模式（Coach model）是基於以家庭為中心概念為出發點的一個團隊合 作，和增權賦能形式的實際建構服務方法。它透過歷程回顧的方式，建立參與者 的能力、協助發展新的技能和深入理解實證研究的知識和方法( Shelden & Rush, 2001)，促進主要照顧者的連續性自我評估與學習( Rush＆Shelden, 2005)。因此可 以用來檢驗物理治療師之服務是否緊密結合於幼童父母或家庭的需求( Dunst, 2000)；或者是證明服務是否真符合以家庭為中心理念原則( Rush & Shelden, 2005)。依據本研究的研究目的，乃是要瞭解在以家庭為中心理念下，探討物理治

但到底該怎麼建構「以家庭為中心的物理治療服務模式」呢？研究者一直苦 惱著不知該如何突破，於是指導教授再次建議研究者朝「教練模式」(Coach model) 訓練計畫搜尋相關文獻資料（210130207 研省思）。在搜尋相關文獻過程中，研究 者發現教練模式（Coach model）是基於以家庭為中心概念為出發點的一個團隊合 作，和增權賦能形式的實際建構服務方法。它透過歷程回顧的方式，建立參與者 的能力、協助發展新的技能和深入理解實證研究的知識和方法( Shelden & Rush, 2001)，促進主要照顧者的連續性自我評估與學習( Rush＆Shelden, 2005)。因此可 以用來檢驗物理治療師之服務是否緊密結合於幼童父母或家庭的需求( Dunst, 2000)；或者是證明服務是否真符合以家庭為中心理念原則( Rush & Shelden, 2005)。依據本研究的研究目的，乃是要瞭解在以家庭為中心理念下，探討物理治