建立以家庭為中心的物理治療服務模式

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(3) 終於也到了寫謝辭的這一天，雖然這句話充滿了老梗，可是對終於能鼓起勇氣讀研究所的我，仍然是充滿了無限的感觸。若不是出於神賞賜和按著祂豐盛榮耀的名，渺小且不聰明的我實在無法完成早療碩班的學業；謝謝一直照顧我和支持我的爸爸、先生及三位寶貝，若不是您們大力支持我、鼓勵我，我怎能多次在低潮的幽谷中重新振作，勇奪榮耀？謝謝這些年來陪伴和鼓勵我的家庭們，因著您們行動支持讓我有機會進入學術殿堂接受裝備，和能與您們同在早療大家庭中共同結伴精進。我真是何等蒙福的女子，謝謝您們眾人無私的愛和成全，謝謝您們。從考上研究所到完成論文，我非常感謝神能讓我一面領受早療所人文思想的薰陶，一面領受中國醫指導教授孫世恆老師理性和邏輯思考的裝備訓練。真心感激孫世恆老師無私接納、引導、教育和提攜，讓我能有機會跟著學習做人處事和做研究的嚴謹；孫老師嚴謹的身教和言簡意賅的教學，不但是我專業上的最好榜樣，也是我學習的最好典範。另，非常感激在我最低潮時，雅容老師一路用溫柔的言語鼓勵我，讓我切身感受到溫暖和正向支持的重要性，也能順利走過又哭和又笑的學習歷程。謝謝吳佩芳老師和黃靄雯給予我寶貴的建議和指導，使我的能論文更臻完善和具體。再者，謝謝竹南靈糧堂弟兄姐妹們、早療夥伴們和物理治療師們，謝謝您們願意這二年半來隱身在我背後的代禱和扶持，請原諒我無法逐一提名致謝，但我真心感激您們為我的生命所付出的一切辛勞，相信您們榮耀的工已記錄在全能榮耀神的生命冊上了。謝謝您們。最末，我謹將我碩士學位榮耀，再度獻給天上的父神和在地上的爸爸以及先生，這個學位也是屬於您們的。劉斐文. 謹致. 民國一零三年一月.

(4) 建立以家庭為中心的物理治療服務模式摘要本研究目的在於探討物理治療師如何依照「以家庭為中心」的理念，建立服務模式之情形。本研究採取質性研究中的行動研究法，以三組極重度身心障礙幼童、主要照顧者以及研究者為研究參與者，透過一起參與六週以家庭為中心的模式過程中，蒐集相關資料以瞭解主要照顧者與治療師在建立服務模式中的轉變。一、主要照顧者認為在參與家庭為中心的服務後，在團隊合作關係、溝通方式、參與療育的動機、應用療育的主動性、自己的態度與行為、擁有療育最終決策權上，都有許多差異；研究結果發現，新的服務模式可以幫助家庭瞭解幼童長處、需要及能力，知道如何引導幼童發展和學習以及善用家庭支持系統。而物理治療師與主要照顧者的態度，是建構新的服務模式中最關鍵的因素。二、主要照顧者在參與計畫後發現，自己對幼童的期望會較過去寬容，且比較會學習物理治療師的教學方式來解決問題，因此能找到方法解決過去的難題。同時也觀察到重要的家庭成員察覺『自我角色的重要性』，並且願意更多的接納與支持，使幼童能在生活中得到更多照顧。物理治療師在參與計畫後發現，對以家庭為中心的信念會影響其服務品質、專業形象和表現、幼童發展以及新的醫病文化。使物理治療師在服務中，更尊重與支持家庭價值觀和判斷力，並樂意與家庭建立共識。關鍵字：以家庭為中心、物理治療. I.

(5) Building a family-centered physical therapy service model Abstract Purpose: The purpose of the study is to investigate how physical therapist established a service model based on "family-centered" philosophy. Method: This study employs a qualitative research method. One physical therapist, three children with severe disability and their family participated in this study. They collaborated to establish a family-centered service model in a six-week program. Qualitative data such as interviews and field notes were collected to reveal the service model and how family and therapist change during the program. Result: The Primary caregivers indicated change in team relationships, communication, motivation, initiative, attitude, behavior and decision-making during the program. The results showed that the new service model helped family understand the strength, needs and development of the child, assist their child to develop and learn, and access family support system. The attitude of the physical therapist and parents is the key factor to construct the new service model. Primary caregivers also reported the expectation for their child is more lenient than the past. They learn more from the physical therapist to solve the problem of their child, They are more capable to find solutions for the difficulties in the past. The therapist observed the family members perceive more about the importance of themselves in the therapy They accept and support more for the intervention so the child get more attention and care in the family. The physical therapist found the belief of family-centered model will affect the quality of the service, the professional image and performance, the development of the child and the new culture in medical service. This leads physical therapists to respect and support more for family values and judgments, and be more willing to construct a mutual consensus with the families. Keyword：family-centered、physical therapy. II.

(6) 目次中文摘要……………………………………………………………………. I. 英文摘要……………………………………………………………………. II. 目次…………………………………………………………………………. III. 表次…………………………………………………………………………. V. 圖次…………………………………………………………………………. VI. 第一章緒論………………………………………………………………. 1. 第一節研究背景與動機………………………………………………. 1. 第二節研究目的………………………………………………………. 5. 第三節名詞釋義………………………………………………………. 6. 第二章文獻探討…………………………………………………………. 9. 第一節以家庭為中心之重要性………………………………………. 9. 第二節以家庭為中心的實踐模式……………………………………. 17. 第三節以家庭為中心服務模式的評估………………………………. 26. 第三章研究方法…………………………………………………………. 39. 第一節行動研究………………………………………………………. 39. 第二節研究場域和研究參與者………………………………………. 41. 第三節資料蒐集與分析………………………………………………. 45. 第四章研究結果與討論…………………………………………………. 47. 第一節建立以家庭為中心之物理治療服務模式……………………. 47. 第二節主要照顧者的改變……………………………………………. 97. 第三節治療師的轉變…………………………………………………. 111. 第五章結論與建議………………………………………………………. 119. 第一節研究結論………………………………………………………. 119. 第二節研究限制與建議………………………………………………. 121. III.

(7) 參考文獻……………………………………………………………………. 123. 中文部分…………………………………………………………………. 123. 英文部分…………………………………………………………………. 128. 附錄…………………………………………………………………………. 140. 附錄一家長同意說明事項……………………………………………. 140. 附錄二參與者家長知情同意書………………………………………. 141. 附錄三家長基本資料…………………………………………………. 142. 附錄四訪談大綱………………………………………………………. 144. 附錄五家庭成效指標與研究目的和研究問題之對應………………. 146. IV.

(8) 表次表 3-1. 協同研究參與者代碼說…………………………………………. 44. 表 4-1. 幼童基本資料……………………………………………………. 63. 表 4-2. 家庭背景資料……………………………………………………. 64. 表 4-3. 訪談資料符號代碼說明…………………………………………. 65. 表 4-4. 不同家庭課程訓練內容差異表…………………………………. 67. V.

(9) 圖次圖 4-1 研究流程圖…………………………………………………………. VI. 61.

(10) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機. 生命早期的階段性發展經驗，是決定個體一生個別化成熟和發展的重要階段 ( World Health Organization [WHO], 2012)，幼童的整體發展涵蓋了不同領域的需求，例如：認知、溝通、社會情緒、動作發展、生活自理，不同領域的協調與整合，幫助幼童學習參與活動和獨立自主( Chiarello et al., 2012)。幼童在成長的初期各項發展未臻成熟，所以若單一個或多個系統發生障礙，將會影響其他發展領域的表現（羅鴻基、張芳慈，2009）；而擅長剖析幼童動作發展之物理治療師，就是協助主要照顧者引導特殊需求幼童參與活動和獨立生活自理的最好幫手（廖華芳，1988）。美國政府在 1975 年公佈 94-142 公法「全體障礙兒童教育法案」 ( Education for All Handicapped Children Act, EAHCA)中規定，國家必須為三歲到二十一歲的身心障礙者提供個別、免費、最少限制環境的專業服務介入，包括交通、聽語治療，心理治療、物理治療、職能治療、娛樂治療及其他醫療諮詢服務（廖華芳，1988）。從上我們可以知道，物理治療師一直以來都是協調整合幼童發展的早期療育團隊重要成員之一。後來美國在 1986 年通過 99-457 公法「全體障礙兒童教育法案修訂案」 ( Education of the Handicapped Act Amendments)，將早期療育團隊成員提供專業服務的年齡層，向下修正到零歲到三歲間所有發展遲緩或是疑似發展遲緩幼兒及其家庭，都必須提供「個別化家庭服務計畫」（張秀玉，2011），早期療育的介入焦點除了幼童以外，也應重視對家庭的服務，因此提倡以家庭為中心的早期療育服務理念，強調家庭對於幼童發展的重要性。1997 年通過的【IDEA】「C 法案」更. 1.

(11) 進一步要求早期療育須在自然情境下提供服務（孫世恆，2012），對幼兒來說，家庭是發展過程中最重要的自然情境，由此可知加強對於幼兒家庭的服務，改善幼兒發展的情境，會對幼童的發展產生正面影響。我國也相當重視對發展遲緩幼童及其家庭提供相關的早期療育服務，並且自 1997 年在全國各縣市積極成立「發展遲緩兒童聯合評估中心」和「發展遲緩兒童早期療育個案管理中心」，務使發展遲緩幼童和家庭都能得到適切的早期介入服務（何華國，2009）。除此之外，我國也在【兒童及少年福利與權益保障法】施行細則中表示早期療育是提供給未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭（全國法規資料庫，2013），因此我國的早期療育服務也非常強調對於家庭的支持。過去文獻指出家庭環境會對幼童發展產生影響，其中親子互動更是家庭影響幼童發展的關鍵要素，Kruss（2000）指出影響幼童發展最密切的環境就是家庭，因為家庭提供了幼童最豐富的親子互動和生理需求的滿足；涂妙如、黃迺毓(2009) 也指出嬰兒出生後與母親的依附行為，是第一個也是最重要的安全感來源。因此個別化家庭服務焦點應是協助父母提升親子互動的能力，而非只是在自然情境中提供幼童療育服務。由於家庭與幼童是「以家庭為中心服務模式」的焦點，因此服務提供者與特殊需求幼童的主要照顧者應該以夥伴關係共同合作，讓主要照顧者容易在日常生活中實踐與應用的有效服務( Case-Smith & Holland, 2009)，這樣的合作也需要雙方共同參與和彈性地實施個別性療育計畫( Dunst, Boyd, Trivette, & Hamby, 2002 ; Turnbull et al., 2000)，重要的是能成功誘發主要照顧者提升能力、發展自我勝任感和自信心的服務( Dunst, 2002)，另一方面，也能減輕主要照顧者教養或照護上的困窘和壓力(Bovend’Eerdt, Botell, & Wade, 2009)，進而提升幼童主動學習的動機（廖華芳，2005），發展出社會化適應性行為以及誘發幼童整體的正向發展( Dunst, Trivette, 1996;Cullen & Adams, 2012)。所以當主要照顧者經由服務提供者的協助後，找出家庭的資源或支持系統，將能使主要照顧者獲得更多認同和接納，進而. 2.

(12) 減少主要照顧者的壓力和提升教養知能（Bailey et al., 1998；陳采緹，2009；黃靄雯、謝中君、鄭素芳，2005）；此外，也可因家庭支持增多了，支持幼童療育的機會也變多，改善幼童的動作發展的速率也會跟著提升( Palisano, Snider, & Orlin, 2004)。雖然「以家庭為中心的早期服務」有許多優點，國內外許多早期療育服務仍然以解決幼童的障礙問題為其主要服務焦點（許素彬，2008），歸類其原因有些是對家庭文化的背景理解不足，造成服務提供者無法與家庭建立盟友關係 ( Blue-Banning, Turnbull, & Pereira, 2000)，有些是過於偏重專業技術和誘發操作技巧，較不重視「以家庭為中心」之原則來提供服務 (Blauw-Hospers, Dirks, Hulshof, Bos, Hadders-Algra, 2011)。雖然有些人認為「以家庭為中心」的服務理念，較能提升家庭解決問題的能力，但卻僅有少數的服務提供者願意以實際行動支持家庭的整體需求，協助主要照顧者針對教養需求提供相關服務（柯秋雪，2008；張秀玉，2003）。有可能國內多數的早期療育專業人員只有態度上與主要照顧者合作，並沒有以行動支持家庭的選擇（柯秋雪，2009）。陳雅鈴與許玫玲在 2009 年的研究中也指出，主要照顧者認為實際在復健療育時，無法完全滿足他們在資訊上的需求。Dunst 在 2000 年的研究更直指，僅有少數人提供「以家庭為中心」原則的服務，因為多數服務提供者缺乏反思自己的服務是否符合家庭的需求。研究者透過以上的文獻整理可知，實務工作者常常無法實踐以家庭為中心的服務理念，究竟要如何做才能夠符合以家庭為中心的理念？要如何理解家庭感受和期待？提供一個符合幼童與家庭需求的服務，就成了研究者服務過程中心中最困擾的問題。 Epley, Summers ＆ Turnbull (2011)提到同時重視家庭和幼童接受早期療育服務後的評估測量結果，將能提升家庭理解幼童發展現況的能力和提升主要照顧者的親職教養能力；且主要照顧者的親職自信心和親職勝任感也與親子互動和幼童發展進步有關（Bailey et al., 2006；張秀玉，2011）。因此提供以家庭為中心的服務，不能忽略親子互動的品質和幼童的動作發展對家庭產生的影響( Hintermair,. 3.

(13) 2000；卓妙如、林雅雯、林金定，2004)。研究者發現國內過去探討「以家庭為中心服務」之研究，多數是以量化研究方式評量家庭接受療育服務介入後的影響和改變（劉文瑜等人，2000；蕭瑄淇，2004；林哲玄、羅鴻基、鄭素芳，2005；黃靄雯等人，2005；林巾凱、傅秀媚、張秀玉、劉芷瑩，2010），缺乏以質化研究方式深入探究家庭接受療育服務後的影響和改變。因此，引發研究者想要以質化研究觀點探討實際建立「以家庭為中心物理治療服務模式」之情形，以了解家庭和物理治療師在參與「以家庭為中心物理治療服務模式」過程中的轉變。期待藉由本模式建立過程與結果，協助其他早期療育專業人員瞭解如何建立「以家庭為中心」的服務模式。. 4.

(14) 第二節研究目的. 經由先前研究背景及動機之闡述，研究者欲探求了解物理治療師應如何建立以家庭為中心理念的物理治療服務模式，和特殊需求幼童主要照顧者暨物理治療師參與服務模式後之行為轉變；因此研究者乃藉由行動研究之方式進行相關資訊的彙整，以達本研究之目的。以下為本研究目的與研究問題。. 一、研究目的： 1.瞭解在以家庭為中心理念下，探討物理治療服務模式之建立情形。. 二、研究問題： 1.探究如何進行以家庭為中心理念的物理治療服務模式？ 2.探究特殊需求幼童主要照顧者參與物理治療服務模式後的改變為何？ 3.探究物理治療師參與物理治療服務模式後的轉變為何？. 5.

(15) 第三節名詞釋義. 一、特殊需求幼童( Children with Special Needs) 依據【兒童及少年福利法】第 2 條為維護兒童健康,促進其身心健全發展,應提供早期療育服務；【兒童及少年福利與權益保障法施行細則】第 8 條早期療育是對未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭提供必要的專業服務，而【特殊教育法】第 12 條特殊教育學生得視實際情況,調整學生入學年齡；因此，在本研究中收案的特殊需求幼童，為實際年齡零歲到八歲間，經身心障礙鑑定後領有重度或極重度動作障礙手冊之幼童。但其臨床診斷類別則不受限。在本研究中凡提及「重度特殊需求幼童」或「特殊需求幼童」或「幼童」等名詞，均是指稱符合上述規範的幼童。. 二、主要照顧者( Primary caregivers) 研究中凡提及「主要照顧者」或「特殊需求幼童主要照顧者」等詞，在本研究中均統一定義為主要照顧者。亦即平日實際參與照護重度或極重度特殊需求幼童的主要照顧者。. 三、以家庭為中心的物理治療服務模式 ( Family-Centered Services in Physical Therapy) 以家庭為中心的早期療育服務理念是透過服務提供者與家庭以權力平等的夥伴關係為雙方互動之方式，並利用增權賦能的方法提升家庭親職知識和能力，以團隊合作的方式提升幼童發展。「以家庭為中心的物理治療服務模式」之核心，是以「以家庭為中心」的早期療育服務理念，作為物理治療師的臨床服務原則；且用團隊合作精神和增權賦能概念的教練訓練模式，作為實踐「以家庭為中心」物理治療服務模式之方法。在此模式中，物理治療師是扮演教練角色、主要照顧者. 6.

(16) 或家庭成員扮演學習者角色，透過自助學習與團隊合作的方式，使主要照顧者或家庭成員習得特殊教養知能和相關照護技巧。在本研究中凡指稱「以家庭為中心的物理治療服務模式」或是「以家庭為中心理念的物理治療服務模式」等詞，在本研究中均統一代表是「以家庭為中心的物理治療服務模式」。. 7.

(17) 8.

(18) 第二章. 文獻探討. 本章藉由國內外法令及學者觀點，藉由說明以家庭為中心理念的早期療育服務之重要性後，再分別探討實踐以家庭為中心的應用模式，最後依據選擇的服務應用模式，挑選出符合以家庭為中心之理念的幼童和家庭應用評量方法。. 第一節以家庭為中心之重要性. 美國在 1960 年代初期，當時的美國總統 Kennedy 因其家族內的成員是智能障礙者，因此聯邦政府相當支持和關心幼兒服務，並大力挹注支持和資源在發展全國性的預防策略（ Meisels & Shonkoff，2000，引自鍾莉娟譯，2006），同時邀請各種不同領域的專家學者推行早期介入的工作，於 1968 年通過【PL90-538】法案，實際撥經費支持家中幼童有身心障礙或疑似身心障礙，給予及早介入的服務，同時也鼓勵其父母配合參與活動及評量。到了 1972 年，修正有關身心障礙幼童的法案內容，公佈【PL92-424】Head Start，規定聯邦政府必須保留百分之十的受教名額給身心發展有障礙的兒童，使特殊需求家庭得到所有啟蒙教育中心的幫助（ Allen & Cowdery，2005，引自陳靖奇、梁台仙、李翠玉譯，2006）；到了 1975 年美國公佈【PL94-142】公法 Education for All Handicapped Children Act, EAHCA，公法中規定國家必須為三歲到二十一歲的身心障礙者，不論其障礙狀況，皆有權利接受國家提供最少限制環境下的個別、免費之公立學校教育及專業服務介入（廖華芳，1988）。美國政府於 1986 年推行【公法 PL99-457】，提出家庭是影響幼童發展的重要關鍵概念，並明確規定早期療育專業服務提供者，必須為其所服務的零歲到三歲間發展遲緩幼童與家庭設計、敘寫個別化家庭服務計畫. 9.

(19) （ Individualized Family Service Plan, IFSP），強調以家庭為中心理念的服務和幼童父母參與的重要性（張秀玉，2011）；早期療育的服務模式漸漸開始轉移成以家庭為中心的服務模式( Espe-Sherwindt, 2008)；此外，美國政府在 1997 年【Part C】更進一步要求療育服務的提供地點須在自然環境（孫世恆，2012）；這些法令顯示了以家庭為中心理念的早期療育服務之必要性，以及顯示了以家庭為中心理念的服務模式已成為現今的服務顯學。回顧我國早期療育相關的重要性條文，也有提及服務提供者應對未滿六歲之發展遲緩幼童及其家庭提供早期療育服務，和闡述家庭與療育服務間的重要；例如我國在 1995 年開始用系統化制度對疑似或確定發展遲緩兒童及家庭推行早期療育服務（內政部兒童局全球資訊網，2008）；在 2009 年公布的特殊教育法也明定「學前特殊教育的實施地點在家庭。」（全國法規資料庫，2013）；在【兒童及少年福利與權益保障法】施行細則中表示，專業早期療育的提供，是針對未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭（全國法規資料庫，2013）；在【兒童及少年福利與權益保障法】表示，縣市政府應辦理早期療育服務，提供兒童及其父母親職教育（全國法規資料庫，2013）；雖然，這些法律條文並未明文規範服務提供者應敘寫、提供個別化家庭服務計畫，但是還是規範早期療育服務對象為未滿六歲之特殊需求幼童及其家庭，只是，我國多數服務提供者還是採取以幼童為中心的服務模式來提供早期療育服務（許素彬，2008）。以家庭為中心服務焦點是家庭與幼童，所以，不論是從我國的法條還是國外的文獻都指出，接受早期療育服務的對象是幼童與家庭( Bruder, 2010)；並且 Mahoney et al.曾在 1999 年提出正式完整的早期療育後服務調查，是不可以缺少對幼童和家庭的調查評估結果。再者，既然完整的早期療育服務之服務對象是包含幼童和主要照顧者，因此服務提供者實在是不宜只將服務焦點都放在解決幼童的障礙問題上，忽略影響幼童發展的因素還有家庭和不同的家庭文化背景，所以，應盡量理解家庭的需求並與家庭建立盟友的關係( Blue-Banning, Turnbull, &. 10.

(20) Pereira, 2000) ，引導家庭提升解決問題的能力和更有效率的協助幼童發展 ( Blauw-Hospers et al., 2011)。以下，研究者先介紹以家庭為中心的早期療育服務模式與其他模式的差異，後再探究其特性及服務提供者應有的態度和表現。以下是研究者綜合整理四種不同的早期療育服務模式( Dunst, Boyd, Trivette, & Hamby, 2002 ; Turnbull et al., 2000)：以專家為中心的服務模式( Professionally-centred model)：家庭依賴服務提供者決定幼童及家庭的需求順序及必要性，家庭與服務提供者之間的關係屬附屬－支配的權力類型，又稱權力凌駕的結構。家庭結盟的服務模式( Family-allied model)：服務提供者幫忙家庭回顧需要療育介入的方式，但是對於家庭和幼童或持續性療育介入等需求，仍由服務提供者來決定。家庭與服務提供者之間的關係仍然是屬於權力凌駕的結構。家庭為焦點的服務模式( Family-focused model)：服務者和家庭彼此認同雙方的知識和專業一起合作，將會有助於家庭和幼童的發展，並協助家庭選擇和參與各種不同的服務，但家庭與服務提供者之間屬權力共有的類型，關係較似於消費者的合作模式。以家庭為中心的服務模式( Family-centred model)：服務提供者視家庭為對等的夥伴關係，強調不以控制來決定權力，權力是每一個參與者共同創造且享有的；所提供的療育服務計畫也是個別化、有彈性和能回應幼童暨家庭的需求。強化和支持家庭功能，重視雙向互動的溝通過程，家庭是最終的權力決策者。整體而言，以家庭為中心強調服務提供者與服務接受者間對等屬性的夥伴關係，運用尊重、信任、接納的方式與發展遲緩幼童家庭溝通協調、權力分享，以增權賦能的方式支持、強化特殊需求幼童之家庭功能。文獻指出以家庭為中心理念的服務還能提升家庭的自我效能，家庭對幼童的親職教養能力和提升幼童的整體發展都能獲得改善( Bamm & Rosenbaum, 2008；Dunst, 2000)。所以，以家庭為. 11.

(21) 中心理念的服務模式，是以幼童及主要照顧者的親子互動為服務的核心，主要照顧者扮演著主動參與的角色( Koegel, Bimbela, & Schreibman, 1996)，而服務提供者扮演的角色是讓主要照顧者和其他的家庭成員都能了解幼童的發展，和適度的提供資源以協助家庭建構出獨特、潛藏的支持系統，無形中化解照護幼童所伴隨的親職壓力和負向情緒行為，並且提升家庭自我解決問題的能力（張秀玉，2009）。以家庭為中心理念的服務目的，是為要促進服務提供者與特殊需求幼童家庭共同凝聚共識、釐清需求，讓幼童父母能明確知悉、靈活學習運用新知識或技能，引導幼童在自然情境中主動表現和學習提升主要照顧者的勝任感、自信心和成就感（張秀玉，2011）。所以，以家庭為中心理念的服務主要集中在以下三個工作層面一、尊重、接納與支持的信念和行為；二、.夥伴關係彼此分享權力；三、對等傳遞資訊( O'Neil et al., 2001)。但是知道以家庭為中心的信念和實際施行的治療行為，卻是二個不相同的行動表現，即便服務提供者具有正確的信念，知道服務計畫本身不應只是提供局部的參與和解答家庭的問題，也理解讓參與者自己來幫助自己的家庭得到功能改善的效果，但如何提供主要照顧者自由的選擇權和自我解答問題的機會，以及得著知識轉移和獲取技能的雙重增能能力，就端賴於服務提供者的信念和邏輯行為 ( Dunst, 2000)。因此，欲有效能的提供以家庭為中心之服務模式，就不能不釐清關係和參與，是影響實際施作以家庭為中心理念服務的關鍵因素( Dunst, 2000)。關係(relational)是指服務提供者好的臨床技巧、對家庭的勝任力和技能、正向的信念等；參與(participatory)是指服務提供者對家庭所選擇的項目或活動，不但有興趣做而且支持家庭所選擇的；這二者與增強家庭優勢和勝任感或者是促進新的家庭能力有關( Dunst, 2000)。Shelden & Rush(2001)指出服務提供者在提供早期療育服務介入的過程中，應當謹慎拿捏與家庭之間的相處關係(relational)和鼓勵家庭參與(participatory)的技巧。也就是說，這二者是影響主要照顧者是否有充足的機會自己做決定，能成功運用他們現存的知識、技能，來解決家庭中所遇到的困難，. 12.

(22) 進而增強家庭優勢以及對計畫服務的滿意度，或者是能提升幼童發展的新教養勝任能力。無疑地，讓主要照顧者主動參與服務提供者的服務，正是以家庭為中心理念的服務特色，可有助於顯現服務提供者在家庭增權賦能行為上的實質效益，並且，此特色能產生其他服務模式望塵莫及的服務效益( Dunst et al., 2002)。經由以上的文獻整理可知，服務提供者不應只是與家庭建立一個信任的關係，更應該時刻自省要抓緊心中平衡和平權界線的準繩，讓家庭成為最後的決定者和問題的改革者。同時我們也知，服務提供者平時應經常蒐集閱讀相關文獻以增強實際服務知能外，也應重視服務接受者之實際困擾與需求，把主要照顧者視為療育團隊中之必然成員，確實明白服務接受者的想法，以提升臨床實證服務成效。因此，以家庭為中心的理念的確是提升家庭能增權賦能解決問題的最佳服務選擇。以下是研究者整理與以家庭為中心理念相關之綜合文獻發現： Turnbull, Turbiville, Turnbull et al. 在 2000 對特殊需求父母與專家的夥伴關係討論研究指出，在 1950 年代的早期療育服務概念是以幼童發展缺陷問題為專業服務者的重心，當時的服務提供者與家長普遍存在著不對等的關係，通常是由專業服務提供者掌握了大部分的療育相關訊息，彼此間的權力結構關係不對等，服務接受者處於較弱勢、被支配的服務模式。但隨著 1945 年 94-142 公法規定要求特殊需求幼童父母要參與個別化教育計劃，特殊需求幼童父母開始嘗試與服務提供者共同討論幼童的學習情況，服務提供者與特殊需求幼童父母之間的關係轉化成權力共有的合作夥伴關係，服務提供者與特殊需求幼童父母漸漸開始走向以家庭為中心理念的服務模式。即是以尊重、傾聽、了解服務接受者的需求和資源共創共享的新服務模式。 Bailey 等人在 1998 年的研究中指出，唯有瞭解家庭成員的想法和幼童的優勢，以夥伴關係和家庭互動，才能真正滿足家庭的需要，也才能長期成功的幫助家庭擁有教養特殊需求幼童的自信心和勝任感暨家庭的能力。. 13.

(23) O'Neil 等人在 2001 年曾發表對以家庭為中心服務理念的看法，認為這是一種著重於人際關係的照護服務模式，包括一、提供具體的訊息交流；二、尊重和支持的治療性服務；三、合作夥伴關係；同時也是檢視物理治療師服務品質的最好方式。因為物理治療師的服務態度和作法，將會影響接受服務家庭的照護策略，同時在過程中彼此也會因雙方的互動與回饋，而讓物理治療師的治療方式顯得更積極，即便特殊需求幼童的動作能力未有明顯改變，都可有效紓解母親的親職壓力，並對母親產生一個積極的影響。所以物理治療師的介入對家庭而言，是一項非常重要的非正式系統支持。 Shelden 和 Rush 在 2001 年的研究中提醒早期療育服務提供者，以家庭為中心的服務理念之原則一、服務不應侷限於家庭內，而是泛指一般的自然生活處所，所以居家或療育單位都是自然的教育環境；二、功能性的學習策略應在實際生活中發生；三、參與服務之家庭並非是消費者，而是最好的訊息提供者和實踐者，是與服務提供者具有同等地位的團隊成員；四、對家庭而言擁有幼童的發展知識和許多活動策略，是最有用的資訊和技能，是家庭最需要的及時支持；五、當幼童的學習經驗增加了，幼童與社會互動的經驗和智能的開啟也增加了，特殊需求幼童父母的親職教養壓力也就降低了。 Dunst 在 2002 年的研究中指出，以家庭為中心理念的服務目的是要關注如何強化主要照顧者的能力、增加特殊需求幼童的學習經驗和機會，以提高發展的品質；所以服務提供者應當正面、友善協助家庭所需的支援。因此以家庭為中心理念的服務是一、尊重和尊嚴的對待特殊需求幼童及家庭的生活文化；二、以個別、彈性、回饋的方式進行；三、資訊分享使家庭自己做出最適合他們的選擇；四、家庭的選擇就是團隊的選擇；五、以家庭為中心理念的服務模式，是以夥伴關係為主軸的服務型態；六、提供家庭教養幼童所需要的親職支持和支援。 Bailey et al. 在 2006 年的研究中提到以家庭為中心理念的服務，重視服務提供者的支持性服務是否符合家庭的需要、家庭的滿意度和服務提供者的服務，上. 14.

(24) 述共同構成有效且充分的家庭支持。而以家庭為中心理念的家庭支持服務包涵：一、與家庭分享育兒資訊；二、協助主要照顧者了解幼童的情況；三、有效的回應幼童的需求；四、協助幼童學習新技能；五、幫助主要照顧者懂得如何回應幼童的情緒。故以家庭為中心理念的服務是重視雙向調整與合作的高品質和高滿意的家庭生活服務。 Bruder 在2010年的研究中指出，服務提供者提供給主要照顧者關於養育子女的建議或練習，必須一、先確認服務內容是否符合主要照顧者的需求；二、提供家庭一份經統整後的完整個別化促進幼童發展和降低行為問題的策略應用清單，以實際幫助主要照顧者明白親職教養的方法。黃靄雯、謝中君、鄭素芳等人也 2005 年的研究指出，由於家庭可以提供特殊需求幼童一、相當豐富的探索及互動環境；二、讓特殊需求幼童許多次重複學習的經驗，累積能改變幼童發展所需的活動刺激頻率和強度；三、親子共處的時間不再枯燥乏味；四、也可降低主要照顧者的疲憊感和親職教養壓力；五、提升服務提供者的服務成就感。因此，以家庭為中心理念的服務模式，對幼童、家庭及服務提供者三方而言，是能持續獲得支持與保障的方法。陳采緹在 2009 年的研究中直指，以家庭為中心的服務理念是專業服務提供者與服務接受者一個雙向互動的夥伴合作關係。專業服務提供者欲提供有效率又有成效的服務，應具備一、良好的專業知能與團隊互相合作的概念；二、放棄專家權威的方式來引導幼童父母，改向主要照顧者分析療育選項、尊重他們選擇後的利弊得失；三、支持日常生活情境中活動策略的介入；四、對主要照顧者增權賦能，使期成為知情的服務決定者和執行者。故服務提供者切實將專業知能和臨床實務緊密結合和落實，方能敦促以家庭為中心理念的早期療育服務品質更進一步的提升。綜合以上專論，我們可以瞭解以家庭為中心理念的早期療育服務模式之優點，無論對主要照顧者或對服務提供者與幼童都相當重要，執行起來也相當生活. 15.

(25) 化，因此能創造三方成就感。藉由它可解釋在自然環境中提供促進幼童發展所需的策略，和降低主要照顧者的親職壓力、提升親職勝任感和自信心這些服務內容的相關性，也可以協助專業的服務提供者不再獨自一肩扛起沉重的專家擔子，一人負起影響特殊需求幼童發展的重擔，反而改以特殊需求幼童家庭朋友之角色，將會影響家庭和幼童發展的重要決定選擇權，全然歸還給家庭，讓專家回到專家的角色、家庭回到家庭原本的角色，使家庭的增權賦能真實發生效果，才能引導家庭真正走出悲情、進入公共社會事務的參與，成為他人最美好的祝福。所以，以家庭為中心理念的服務計畫，是多面向的服務哲學計畫。. 16.

(26) 第二節以家庭為中心的實踐模式. 既然以家庭為中心理念的早期療育服務是一個特殊的服務哲學，它鼓勵一、主要照顧者與服務提供者共同透過彼此尊重、接納與支持來建立夥伴關係；二、一面增強接受服務家庭的能力，一面為服務家庭提供支持和資源，以鼓勵、支持幼童父母與服務提供者共同建構專屬的個別化服務計畫；三、認為幼童的早期療育成功與否和家庭、社區是否支持幼童學習的機會相關。所以，主要照顧者與其他社會支持網絡關係的人際互動，是否能夠讓幼童與主要照顧者、家庭能得到及時、適用的資源，是早期療育服務提供者應審慎思量之關鍵。社會支持網絡關係能在幼童父母需要時，適時的提供主要照顧者和幼童必要的協助與資源，同時也讓幼童有機會能與同年齡幼童享有同儕互動遊戲之樂 ( Shelden & Rush, 2001)。社會支持網絡關係存在於主要照顧者與其他主要照顧者所建立的家長支持團體的機會中，也存在於主要照顧者與幼童參與療育服務的過程中，或隱藏於社會服務資源的角落中。協助主要照顧者找出身邊正式和非正式支持系統的關聯，能充分引導主要照顧者運用增權賦能的技巧，讓自己和幼童、家庭都能得到更及時有效率的協助。研究發現對主要照顧者而言，非正式系統所獲得的資源效益，會比正式系統的整體效益來得佳( Dunst, 2000)，以家庭為中心理念的服務模式就如同一個非正式系統的成員網路，以夥伴的協同參與，提供家庭一個個別化正向支持及資源的協助，引導幼童父母實地參與、設計、學習教養幼童，直接影響幼童的學習動機、勝任感( Shelden & Rush, 2001)、社會適應性行為和功能性動作能力的表現( Dunst, & Trivette, 1996)。這些服務除了影響主要照顧者勝任感和自信心，也會直接影響幼童父母的健康、幸福、教養風格，和子女的行為和發展( Dunst, & Trivette, 1996)。然而，傳統主要照顧者陪伴幼童參與早期療育服務的經驗，大部分是主要照. 17.

(27) 顧者帶幼童到提供療育服務的處所，但是，卻只有特殊需求幼童一人接受個別化服務，大部分的主要照顧者通常是在治療室的外頭注視或等待，並沒有和幼童一同實際參與整個療育過程。這樣的結果，造成主要照顧者面對教養幼童的特殊需求問題時，不但讓主要照顧者感覺很孤單、無人援助，也深覺教養特殊需求幼童很艱困( Olsen & Fuller, 2008)。因此，雖然特殊需求幼兒家庭接受了早期療育的服務，可是，卻沒有感覺得到有獲得舒緩壓力的社會性支持，反倒是在服務提供者眼中，特殊需求幼童主要照顧者是如同療育消費者，並不尊重服務提供者所提供的專業服務( Shelden & Rush, 2001)。美國自從 1986 年通過 99-457 公法，規定服務提供者要在自然環境下提供早期療育服務，並且邀請幼童父母一起參與幼童的療育，將服務直接帶進家庭；再加上學習需要不斷反覆的練習和使用，才能將困難的新技能轉變成常態能力，所以幼童自然而然的在生活中，不斷自在的反覆充沛使用和修正新技巧，以至於有效得到改善幼童生活品質和真實能力的發展。由此觀之，服務提供者的角色應是扮演促進幼童發展與學習的推動者，並且幫助他人一起推動幼童在不同學習階段的學習成效( American Academy of Pediatrics, Committee on Children With Disabilities, 1999)。改變以往對幼童和家庭的療育訓練方式，改選擇有效能的療育服務策略，幫助家庭不再成為療育消費者和孤單者，把相關的教學活動過程和知識傳授給幼童及其家庭，就成了現今的服務提供者最大的自我挑戰( Dunst, 2000)。另外，特殊需求幼童的服務提供者如果能扮演一個個案管理者，協助主要照顧者和幼童，將提升幼童發展的相關知識、幼童的特殊學習問題、新的學習技巧或精進現有技能等知能，用教練的方式幫助主要照顧者、與主要照顧者並肩作戰，讓特殊需求幼童每天在不經意的戲耍中學會物理治療師的療育訓練內容，將會使幼童在接受早期療育的過程中得到和創造許多的效益( Blann, 2005)。國外有一個專以家庭為中心理念而建構的服務實施原則，一、它是一個全新. 18.

(28) 測量特殊需求幼童療育介入的成效工具( Dunst, 2000 ; 2005)；二、也是能成功協助主要照顧者學習到教養特殊幼童相關的知識與技巧，使主要照顧者的教養能力和自信心的建立和勝任感都能得到提升的效果( Dunst, 2002)；三、可以改善家庭生活品質( Dunst, 2000)。因此，使用教練原則是可以同時滿足幼童和主要照顧者的需要，也就是使療育服務計畫和家庭生活整合在一起( Dunst, 1991)，讓療育服務直接發生在每天的自然學習環境，讓幼童、主要照顧者在家庭的早期療育服務活動中，可以產生最大效益和產生正面的評價。在 1980 年代當時的專家學者基於老師在教學上的需要，認為老師需要有更好的教學結構和好的測量學習能力的工具，才能引導成功學生脫離學習困惑達成學習新技能；因此，建議當時老師的教學結構應該改變，要像以往體育界的運動教練指導學生一樣，先直接發展友誼成為學生的教練夥伴( coaching partner)後，再找出不同學生個別的學習途徑，引導學生學會新技能( Joyce & Showers, 1982)。於是教練的教學模式(Coach model)開始被運用在教育界，但現在已經被用來在建立和協助特殊需求家庭在早期療育服務計畫中的問題解決能力( Blauw-Hospers, Dirks, Hulshof, Bos, & Hadders-Algra, 2011)。這是專屬於成人的學習策略，也是一種測量早期療育家庭服務成果的方法( Rush & Shelden, 2008)。教練模式(Coach model)是以團隊服務類型和注重全方位服務型式為主軸的早期療育正式支持系統( Shelden & Rush, 2007)，集所有參與者的智慧和知識共同解答問題、共同達成預設目標，幫助學習者成功面對新事物的學習動機和勝任能力 ( Dunst, 2000)。訓練模式(Coach model)的目的可改善和促進學習者現有的能力，或可促進學習者連續性的自我評估和學習。在訓練的過程中，教練會鼓勵和支持學習者（父母或其他的家庭成員）主動參與，同時教練也會與學習者一同回顧實地練習的歷程，來陪伴學習者檢視活動或練習的成果，以協助學習者發展或練習新的技能( Shelden & Rush, 2001)。訓練模式(Coach model)最終的目的是持續性幫助學習者在新技能和其他的計畫活動中，都能擁有自我效能、自我修正和自信心、. 19.

(29) 勝任感( Rush & Shelden, 2005)。所以，教練模式(Coach model)是依循以家庭為中心理念之團隊合作原則和對家庭增權賦能寓意下建構的專業服務，同時也是一種測量服務介入和影響的工具。 Rush , Shelden , Hanft 在 2003 年的研究中指出教練模式展開的第一個步驟，是先以團隊集思廣益的思考方式，決定預期要展開的目標和內容，並將之書寫成紀錄，接著才開始進行觀察並給予回應，最後再進行整體性的評估程序。 Rush 和 Shelden 在 2005 年的研究中指出教練模式(Coach model)最強調「關係」，而教練模式(Coach model)最大的特徵，是可以建立參與者的能力、協助發展新的技能和深入理解實證研究的知識和方法，以及促進連續性的自我評估和學習。 Shelden 和 Rush 在 2007 的研究中指出教練模式(Coach model)是一個重視以家庭為中心理念的團隊合作過程，團體中的焦點著重在「關係」，它主張以團隊合作為基礎，藉由團隊成員連續不斷的自我學習和評估，成功建立所有學習者的新技巧能力和知識等任務。 Dunst 與 Swanson 在 2006 年探討教練模式(Coach model)效益時提到，由於教練模式是透過主要照顧者或主要照顧者在生活中每天引導並提供給幼童的練習活動，所以會增加玩遊戲的時間、頻率和強度，故可提升幼童發展的品質；同時特殊需求幼童主要照顧者在遊戲過程中對幼童的鼓勵、支持和溫暖的回應，也會間接幫助特殊需求幼童產生更多的信心和勝任感、成就感，甚至有可能變成特殊需求幼童的優勢能力。互動本身是相對地往來，所以，主要照顧者也會因看見幼童的轉變，而逐步產生勝任感和自信心。所以服務提供者如何在幕後引領主要照顧者成功的達成這任務，就考驗著服務提供者如何將治療性的活動，賦予幼童有趣又有意義的遊戲了。也就是說，教練模式(Coach model)是結合團隊合作的方式和增權賦能的概念，提升學習者不同生活層次的自信心、自我效能以及自我信念；同時也證明了服務提供者之資訊分享與教學、服務能和服務接受者緊密結合( Dunst, 2000)；同時. 20.

(30) 也是實證早期療育服務是否遵循以家庭為中心理念的最佳方式( Rush & Shelden, 2005)。亦即可讓服務提供者評估服務對象接受增權賦能服務後的成果評估，所以是服務提供者對自己教學服務計畫反思的最佳證明。教練模式有助於測知學習者立即、未來及精熟學習下的成果。既然教練模式的優點是這麼迷人，那麼教練和學習者這二種不同的角色差異為何呢？. 一、教練： Rush 等人在 2003 年的研究中指出教練的指導原則有下列六種：一、確認參與教練模式者的人，都是以自願參與為原則。二、在療育服務介入後，教練要創造許多容易達成的正向小目標，且要持續不斷收集幼童的行為和發展學習者想要的介入策略；當學員開始有正向成功的小改變後，教練要多多對學員表示鼓勵和慶祝。三、教練要創造新的機會讓學習者有機會學習新技能。四、當學習新技能時，學員要對教練示範正確的活動操作技巧，而教練要給予學習者正向回應，回應應不吝給予讚美和慶祝。五、教練要與學員要互相討論、分析處遇現況，並要要求學員嘗試自我解答。六、在每一次的夥伴會議將結束前，教練都應給與清楚、簡明、及時、真誠的回應學員的優弱勢能力，並且一同總檢視今日活動表現是否仍須持續進行或已達目標或修正。另外，在教練服務模式一開始，是以團隊集思廣益的方式決定預計要展開的目標和內容，並書寫成紀錄，接著開始進行觀察，觀察過後給予回應，最後再進行整體性的評估（Rush et al., 2003）。此外，Shelden 和 Rush 也在 2007 的研究中補充說，在教練模式服務未介入的期初，教練必須要先引導團隊成員清楚知道家庭的優勢和挑戰，並與家庭約定好優先解決問題的次序與目標，並製成書面紀錄，因此每個獨特的教練模式任務都具有獨特的個別特殊風格。. 二、學習者（特殊需求幼童父母或其他的家庭成員）： Dunst 與 Swanson 在 2006 年探討特殊需求幼童主要照顧者每天在生活中，提. 21.

(31) 供給幼童引導的練習活動與策略，因著在練習中會增加遊戲時間、頻率、強度等因素，所以容易提升幼童發展的品質；同時，特殊需求幼童主要照顧者對幼童的鼓勵、支持和溫暖的回應，也會間接增強特殊需求幼童產生更多的信心與勝任感、成就感，甚至直接累積變成優勢能力。相對地，特殊需求幼童主要照顧者也在過程中，因看見幼童的轉變，而逐步提升主要照顧者在教養特殊需求幼童的勝任感和自信心。所以服務提供者如何在幕後引領特殊需求幼童主要照顧者成功的達成這任務，考驗著服務提供者如何將治療性的活動賦予有趣又有意義、又能吸引特殊需求幼童參與的遊戲。由以上的敘述中，我們約略可整理出學習者的任務如下：一、確定每天幼童在家庭和參與社區活動時的興趣。二、提供教練有關幼童有興趣的事務或玩法。三、每天在學習時，增加幼童有興趣參與的事務。四、運用不同的介入風格支持和鼓勵幼童提高勝任能力、探索能力，和精熟學習。五、每天評估確認有助益於主要照顧者和幼童的學習方式。 Rush 和 Shelden 在 2005 年和 2007 年以及在 2008 年的研究中都提出教練模式(Coach model)可以改善現有的發展能力，和產生新的技能、促進連續的自我評估和學習；所以唯有清楚了解教練模式的特徵，才能明確的反省計畫執行的效益和成果。成功的教練模式有以下五個成效特徵，研究者將此五個成效特徵及解釋詳列於下：一、聯合制定計畫的能力(Joint Planning)：利用開放性的雙向溝通討論技巧，巧妙引導主要照顧者與教練共同確立事件解決的優先順序。二、觀察能力(Observation)：在通常是專業服務者針對學習者行動的直接觀察，等行動結束後，再提供一個額外的策略和適度討論和回應的修正提醒，這不是每一次的訓練，都會出現的元素，但對學習者而言相當重要。教練觀察的活動可能會出現在：1.教練觀察學習者在活動執行時面對的挑戰或困難。2.學習者觀察在活動執行時的新技巧策略或技能。3.學習者察覺他在促進幼童學習活動中的行. 22.

(32) 為。4.與教練一同觀察環境中的活動特質和影響成功因素。三、行動和練習的能力(Action/Practice)：在每一次的新技能和練習時都會出現的元素，讓學習的過程經歷反覆思考和討論，促進練習的結果不斷被精練或分析；讓學習者能就新學習的技能提出對提升現有能力的方法進行討論。四、回應能力(Reflection)：這是個別的諮詢和督導，在每一次的觀察和活動執行之後教練都會與學習者分析現在使用的策略，就像一個專屬的教練協助學習者找出知識和技能，學習者在這個過程中可以盡量建立新的知識和技能，盡量的發問，讓教練分析、考慮現有的策略，應選擇以何種方式和需要哪一種工具，達成以實證為練習基礎的成效。五、回饋能力(feedback)：主要目的是教練提供以直接觀察過後的資訊為基礎，與學習者分享或實際演練給學習者看，協助學習者提升現況能力和明白以實證為基礎的練習所仍欠缺的相關資訊。目的是要提供更深的培養父母建立新技能的機會(Rush & Shelden, 2005 ; Shelden ＆ Rush, 2007 ; 2008)。其中 Shelden 和 Rush 在 2007 的研究中又特別提到，教練模式的團隊特徵有下列三項重點：一、團隊合作；二、團隊執行；三、團隊滿意度。並有四個主要的規範：一、需先建立家庭成效之共識；二、主要建立關係之參與者是主要照顧者、服務提供者或其他的家庭成員；三、執行教練訓練服務模式的特別知識守則、 4.教練模式所選擇的項目是與家庭最有益的共識。綜合歸納以上的文獻，我們得知教練模式(Coach model)是一個反覆合作的團隊執行過程，其核心運作方法是誘發所有的參與者以主動、動態的交換訊息，和不斷雙向溝通、反覆回顧學習歷程和不斷檢視目標清單是否與教學內容相符的過程，讓學習者提升現況的療育發展介入技巧和相關的知識、技能，並且透過練習來決定目標是否持續使用，或是終止或者是修正；其次是促進主要照顧者有更多的教養勝任感和自信心，能增加引導幼童參與不同環境參與或活動練習的機會，以及降低主要照顧者擔憂幼童被同儕歧視卻不知如何解決的憂慮。所以透過這個. 23.

(33) 訓練的歷程，讓主要照顧者在教養特殊需求幼童的過程中不再深感困難或孤單無助，而是得到充足的勝任感和自信心。那麼在早期療育服務團隊裡，對於特殊需求幼童動作發展有著極大貢獻的物理治療師而言，以家庭為中心理念的物理治療教練訓練計畫之實證研究成果又是如何呢？ Blauw-Hospers 等人在 2011 年的研究中指出，應對和關懷服務(Coping With and Caring for Infants With Special Needs, CPOCA)主要是以家庭為中心理念之原則和依循神經動作發展原則為主要的建構理論基礎，它不同於傳統嬰兒物理治療之介入模式(Tranditinal Infant Physical therapy, TIP)，傳統嬰兒物理治療之介入主要是以神經發展治療(Neurodevelopmental treatment, NDT)為主要的介入模式，重視物理治療師的誘發技術和實際操作技巧，然而，早期療育的精神卻是強調如何協助幼童父母能在日常生活中的實踐與應用，而應對和關懷服務模式強調對家庭的教育和輔導，並鼓勵家庭應用自己的能力來解決日常生活中所面臨的問題和困難，因此，教練訓練計畫之物理治療服務符合以家庭為中心理念的早期療育服務精神。由於選擇應對和關懷服務模式，需要精準的評判眼光和完善的溝通，所以在過程中，也更能協助物理治療師能更有果效的引導幼童產生主動學習探索的行為。 Dirks, Blauw-Hospers, Hulshof, & Hadders-Algra 在 2011 年的研究曾針對 46 位有高風險發展障礙並接受早期療育治療介入的特殊需求幼童，將他們隨機分成二組（使用傳統嬰兒物理治療之介入模式的參與者(Tranditinal Infant Physical therapy, TIP)n=25、為特殊需求幼童提供以教練模式為關懷服務基礎的參與者(Coping With and Caring for Infants With Special Needs, COPCA) n=21，並使用 3 種不同的評估量表（【Alberta Infant Motor Scales, AIMS】;【Mental Development Index, MDI】；【Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI】），進行為期 18 個月的研究，並委由 3 位物理治療師進行雙盲研究測試。參考其過程的研究後發現選擇 CPOCA 服務的特殊需求幼童，雖然動作發展表現改善程度並沒有明顯高於使用傳統物理治. 24.

(34) 療服務模式的幼童，但是他們卻因經常得到比較多的刺激和練習，也比較願意嘗試參與挑戰和探索，所以最後每一個參與此服務模式的特殊需求幼童都一致性的達到原先預估的動作發展矯正年齡。而控制組的幼童僅有 23 人能達到原先預期的動作發展矯正年齡。因此我們可以從研究的結果中推知，頻率和時間的確是會影響幼童是否能照著預期計畫目標設定的進步之關鍵，而教練訓練計劃因能提供幼童和家庭有一個較豐富和反覆的刺激、練習、探索，所以對於提升特殊需求幼童的學習動機和成就感，相對的也會較一般傳統的物理治療模式來得容易許多，自然也就更容易成功誘發特殊需求幼童達成預設的目標，和提升特殊需求幼童主要照顧者的信心，降低親職教養壓力和困窘，自然就更願意主動陪伴幼童或獨立參與社會公共事務，實踐增權賦能的成果。至於提供早期療育的物理治療師而言，工作的意義和價值就是在於「利他」服務，所以當可以看見服務接受者因能透過一起參與早期療育服務，而讓幼童和整個家庭都能從中受益，那從工作中所衍生的自信心和成就感，自然不言可喻，當然也就更願意委身研究和服務於早期療育的浩瀚汪洋中。所以我們可以宣稱，物理治療教練訓練是符合以家庭為中心理念的服務，是最精緻化的計畫實踐模式，所以是應當被推崇和重視的服務應用模式。. 25.

(35) 第三節以家庭為中心服務模式的評估. 從文獻中得知早期療育服務可以協助幼童發展和提升主要照顧者的親職能力，並且應把家庭與幼童的評估方式分開。例如：Epley, Summers, Turnbull 在 2011 年指出 Part C 對協助家庭理解幼童發展需求，和促進家庭引導幼童發展的原則，是要求服務提供者在培訓和強化家庭親職教養能力時，不能單只是專注滿足偏重單一個體的需求，應該要同時謹慎評估家庭和幼童接受早期療育服務後的成效。 Blann 在 2005 年的研究中也指出，雖然早期療育可以有效提升幼童智能發展和主要照顧者的親職教育能力，但是，測量早期療育服務成效的方法，卻是將家庭和幼童分開來進行評估。美國在 2005 年特殊教育辦公室( Office of Special Education and Rehabilitative Service, OSERS)與早期療育成效中心( Early Childhood Outcomes Center, ECO)共同發展一個測量家庭參與早期療育服務後的五個成效指標，聲明如下：一、家庭知道他們的權利並能為他們的幼童有效能的倡議。二、家庭能了解幼童的優勢、能力和特別需求；三、家庭能幫助幼童的發展和學習。四、家庭擁有支持系統。五、家庭能在他們的社區中自在的參與和獲得想要的服務或活動( Epley, Summers, Turnbull, 2011)。聲明中認為，以家庭為中心理念的早期療育服務，是尊重療育家庭的選擇，並建立家庭對幼童的現況和未來學習發展的自信心和勝任感( Bailey et al., 2006)，協助特殊需求幼童在不同情境裡，也能學會不同情境所需的適應性技能，達到提升整體家庭生活的品質( Raspa et al., 2010)。後特殊教育辦公室( Office of Special Education and Rehabilitative Service, OSERS)又根據以上的聲明，委託早期療育成效中心( Early Childhood Outcomes Center, ECO)設計家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS) ( The Early Children Outcomes Center, 2012)，並將家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)分成五. 26.

(36) 個家庭指標，如下：一、家庭知道他們的權利並能為他們的幼童有效能的倡議。二、家庭能了解幼童的優勢、能力和特別需求。三、家庭能幫助幼童的發展和學習。四、家庭擁有支持系統。五、家庭能在他們的社區中自在的參與和獲得想要的服務或活動( Bailey et al., 2009 ; Epley, Summers, Turnbull, 2011)。 Raspa, Bailey, Olmsted, Nelson, Robinson, Nyle, Simpson, Guillen, Houts, 在 2010 年曾使用家庭成效問卷調查不同族群但長期在美國參與早期療育服務的特殊需求家庭，評估其接受療育服務後的成果。研究結果發現家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)能呈現出家庭的知識和能力，及家庭支持和社區接納度，是影響家庭獲得早期療育服務成效的因素。( Raspa et al., 2010)。 Epley, Summers, Turnbull 等人在 2011 年曾以家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)和家庭生活品質( Family Quality Of Life, FQOL) 、早期服務的調查 ( Early Childhood Services Survey, ECSS)為堪薩斯州 77 個家庭展開為期二年的研究計劃，測量三問卷之間的關係和理解家庭在接受早期療育服務後的改變。經研究結果證實發現，家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)能有效支持早期療育成效中心( Early Childhood Outcomes Center, ECO)所設計的早期療育服務成效指標，且偏重測量早期療育服務後的立即成效，但它能做為促進家庭改善更多生活品質的基礎；而家庭生活品質( Family Quality Of Life, FQOL)是較偏重了解家庭參與早期療育服務後的滿意度和成果改善的問卷，也就是美國政府期待早期療育服務的最終效益和目標。因此建議早期療育服務提供者應視使用需求而選擇評估家庭的量表，但此二種評估量表都能符合美國的特殊教育辦公室( Office of Special Education and Rehabilitative Service, OSERS)與早期療育成效中心( Early Childhood Outcomes Center, ECO)共同發展的早期療育服務成效指標。又 Olmsted et al. 2010 曾比較 486 個西班牙語家庭和 2363 個非西班牙語家庭，使用西班牙語版和英語版的家庭成效問卷結果之差異。調查結果發現：完成西班牙語版的家庭，比完成英語版的西班牙語和非西班牙語的家庭獲得較少的早期療. 27.

(37) 育服務之參與機會，所以他們也獲得比較低的早期療育服務效益，同時，有 15% 的家庭表示雖然在過去的療育服務過程中，他們未在參與早期療育的過程中得到他們所需要的服務，但能藉由這個問卷幫助他們省思過去整個參與療育的歷程。國內學者鄭夙芬、鄭期緯、林雅琪在 2005 的研究中認為影響家庭參與早期療育服務經驗和家庭現況能力或優勢能力的因素，是家庭面對與因應幼童發展的壓力和內外在資源的應用狀況，因此建議國內專業服務提供者應重視家庭在早期療育服務過程中的家庭功能變化，因此選擇參考家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)製成自編家庭需求與調查問卷，以作為調查台灣區特殊嬰幼兒家庭的家庭支持與需求研究之評估工具。從以上的文獻探討中可以知道，家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS) 和家庭生活品質( Family Quality Of Life, FQOL)問卷都是符合早期療育家庭服務成效指標的測量評估問卷，因此研究者期明瞭此二種不同的家庭成效測量評估問卷，對家庭參與早期療育服務後的測量差異，於是又搜尋其他的早期療育相關文獻並發現，家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)較重視以具體的資訊協助服務提供者立即修正和改善服務效能，使能以有效能的方法引導主要照顧者促進幼童成長；而家庭生活品質( Family Quality Of Life, FQOL)問卷透過關注家庭面對特殊處遇時的實際生活資訊，來協助服務提供者明白主要照顧者對服務介入後的滿意度。例如：Bailey 等人在 1998 年和 Wang 等人在 2006 的研究中證實家庭生活品質( Family Quality Of Life, FQOL)問卷，主要是是用來協助實務工作者測量家庭生活品質和服務計劃的依據，它主要是聚焦在家庭關係和經濟或物質的幸福、情緒支持的幸福、障礙相關的支持上；因此是家庭參與早期療育服務成效的測量方法之ㄧ（Bailey et al., 1998; Wang et al., 2006; Summers et al.,2007 ; Epley et al.,2011）。Bailey 等人在 2006、2009 和 2010 年的研究中證實家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)能協助實務工作者理解弱勢家庭接受早期療育服務後的實際成效和未滿足的需求層面、和釐清影響家庭成效的其他因素，以作為個別服務. 28.

(38) 計劃改善的依據。由於本研究主要是欲探討建立以家庭為中心的物理治療服務模式之過程，因此研究的焦點是關注影響家庭參與以家庭為中心服務模式過程中的因素，故選擇家庭成效問卷( Family Outcomes Survey, FOS)作為評估瞭解家庭參與以家庭為中心物理治療服務模式後，家庭能力變化依據的量表。然而，物理治療師如何促進幼童的主要照顧者得到提升幼童發展的親職知識能力，並使得到的服務應用在日常生中與幼童的互動裡，影響著評估與測量家庭接受早期療育服務的成效。在過去的研究中發現，許多特殊需求幼童主要照顧者往往因為養育過程中面臨種種教養上的挫折，往往造成幼童的主要照顧者無法擁有良好品質的親子互動關係；例如：親子相處間的壓力較一般幼童父母高 ( Hintermair, 2000)；Eheart比較智能障礙母子與一般發展幼童的母子親子互動差異，結果發現智能障礙者的母親較一般發展幼童的母親願意付出更多關注與努力，期待提升幼童的遊戲成就感 ( Eheart, 1982)。 Shonkoff, Hauser-Cram, Krauss, & Upshur則曾以190位特殊需求幼童為研究對象，觀察特殊需求幼童與主要照顧者的互動情形，研究結果發現雖然特殊需求幼童會明顯在互動時訊息傳遞緩慢，造成主要照顧者經常會面臨比較多的困惑解讀訊息，但是主要照顧者會運用比較積極的方法來引導幼童突破表達不利的困境，引導幼童用其他的方式表達需求 ( Shonkoff, Hauser-Cram, Krauss, & Upshur, 1992)。卓妙如、林雅雯、林金定也曾嘗試以問卷調查我國340位新北市特殊需求幼童父母對其親子互動的認知情形，結果分析後也發現，75.9%的幼童父母認為自己的幼童訊息表達能力較其他同年幼童有困難，且53.8%有親子互動的困難，且伴隨著特殊需求幼童的障礙等級越嚴重，特殊需求幼童的訊息表達能力比就更為困難，故其主要照顧者也面臨更多的困難（卓妙如、林雅雯、林金定，2004）。接受早期療育之特殊需求幼童，經常會因自身發展上的不足，比一般發展的同年齡層幼童更依賴家庭的奧援，和依賴豐富、多元和啟發性的互動環境( Green, 1993)，因此如何協助特殊需求幼童主要照顧者成為最佳幼童發展觀察員，讓特殊. 29.

(39) 需求幼童主要照顧者與幼童之間擁有良好互動的親子關係，就成了早期療育服務提供者的共同任務（ Kelly, & Barnard，2000；引自林玉霞譯，2006）。 McBride & Peterson曾在1997年研究中指出早期療育服務提供者為家庭服務面向，應提供家庭成員情緒支持、服務協調、促進與支持親職互動與提供直接治療( McBride & Peterson, 1997)。Sandall等人在2005年也指出來自社會的資源和來自家庭內部成員對主要照顧者教養特殊需求幼童的支持，會對主要照顧者在幸福親子互動和幼童行為與發展間，產生重要直接和間接的關鍵性影響；其影響除了能讓主要照顧者精熟教育幼童所需的各樣技巧和能力，也能降低對專業人員的依賴感，和建立自我成就感與勝任感、自信心。所以，成功的早期療育服務是讓主要照顧者感受到自己有能力勝任和滿足幼童的特殊教養需求，並且也能得到充足的資源，以協助自己面對教養上的需求。國外學者Kruss（2000）指出家庭是提供幼童最豐富的親子互動機會和滿足生理需求照顧的最佳處所，是影響幼童發展和成長最重要的環境；國內學者涂妙如、黃迺毓在2009年指出嬰兒最重要的安全感來源和出生後的第一個依附行為，就是與母親的依附；而孫世恆在2012年也指出家庭是幼童學習成長與發展的最重要環境，是與他人互動的最佳學習環境。從前述文獻中可以知道，親子關係與親子互動可以說是影響幼童發展的關鍵，建立主要照顧者的親職知能和技巧，提升主要照顧者和幼童參與活動或獨立生活自理能力的好方法，需要有良好的親子互動技巧作為提升幼童發展的重要媒介，因此是早期療育服務提供者的重要任務之ㄧ，也是提升幼童發展的不二法門。再者Fukkink & Lont (2007)也指出主要照顧者親職勝任的三項評估指標是親職知識、態度和技巧；郭煌宗也在2009年的研究中也指出，服務提供者應留意早期療育的訓練不應只著重治療幼童疾病障礙特徵，也應同時著重提升親職功能。所以在以家庭為中心理念下，協助主要照顧者與幼童藉由良好的互動關係，提升主要照顧者在教養幼童的親職知能、自信心和勝任感，是本研究提升家庭參與早期療育服務知能中重要的服務面向。. 30.

(40) 目前觀察評量親子互動的方法，建議是在最少限制的自然情境中進行 ( Miller & Robinson, 1996)，但親子互動量表大多是偏向在親子之間的心理、語言溝通或社會情緒等層面，缺少對特殊需求幼童主要照顧者的親職知識和引導特殊需求幼童學習所需的親職技巧行為等觀察層面，且這些量表的施測方式和題項內容、施測程序等設計，幾乎都由國外專家學者所研發，並不完全符合我國的文化習俗慣例，也並不符合本研究所關注評量早期療育親子互動的評估目的。過去評估與觀察親子互動關係的研究工具，有「家庭環境評估量表（ Home）、親子互動平分系統( Dyadic Parent Child Interaction Coding System, DPCIS)、家庭觀察目錄( Family Observation Schedule, FOS)、母親行為評定量表表( Maternal Behavior Rating Scales)、家訪觀察記錄表( Home Visit Observation Form, HVOF)、家訪觀察記錄表修訂版 ( Home Visit Observation Form Revised, HVOF-R)、家庭情感態度量表表( Family Affective Attitude Rating Scale, FAARS)、家長壓力量表短表( Parent Stress Index, Short form) (Bagner D. M., Eyberg S. M., 2007)和滿意度問卷（引自洪蕙君，2013）」。上述的親子互動觀察量表偏向親子心理、語言溝通和社會情緒等面向，對於幼童認知和動作發展相關知識和技能較為不足，且施測的時間過長、評分方式過於繁複（黃薏芸，2012；洪蕙君，2013），因此孫世恆博士等人在 2012 年專為國內早期療育服務工作者特別設計研發一個觀察特殊需求幼童主要照顧者與幼童互動的親子互動觀察量表( Parent-Child Interaction Observational Scale, PCIOS)，期能改善上述親子量表的不足處，並提供服務提供者ㄧ個適合我國文化習俗慣例評估的親子互動品質量表。因此，本研究採用國人孫世恆博士所研發的親子互動觀察量表( Parent-Child Interaction Observational Scale, PCIOS)，作為物理治療師觀察佐證主要照顧者接受以家庭為中心理念的物理治療服務後，提升幼童發展能力的評估方法，並依此評估結果作為進一步協助主要照顧者修正與調整親子互動、提升親職互動技能的依據。「親子互動觀察量表」( Parent-Child Interaction Observational Scale, PCIOS)是. 31.