研究背景與動機

第一節 研究背景與動機

生命早期的階段性發展經驗，是決定個體一生個別化成熟和發展的重要階段 ( World Health Organization [WHO], 2012)，幼童的整體發展涵蓋了不同領域的需 求，例如：認知、溝通、社會情緒、動作發展、生活自理，不同領域的協調與整 合，幫助幼童學習參與活動和獨立自主( Chiarello et al., 2012)。幼童在成長的初期 各項發展未臻成熟，所以若單一個或多個系統發生障礙，將會影響其他發展領域 的表現（羅鴻基、張芳慈，2009）；而擅長剖析幼童動作發展之物理治療師，就是 協助主要照顧者引導特殊需求幼童參與活動和獨立生活自理的最好幫手（廖華 芳，1988）。美國政府在 1975 年公佈 94-142 公法「全體障礙兒童教育法案」

( Education for All Handicapped Children Act, EAHCA)中規定，國家必須為三歲到二 十一歲的身心障礙者提供個別、免費、最少限制環境的專業服務介入，包括交通、

聽語治療，心理治療、物理治療、職能治療、娛樂治療及其他醫療諮詢服務（廖 華芳，1988）。從上我們可以知道，物理治療師一直以來都是協調整合幼童發展的 早期療育團隊重要成員之一。

後來美國在 1986 年通過 99-457 公法「全體障礙兒童教育法案修訂案」

( Education of the Handicapped Act Amendments)，將早期療育團隊成員提供專業服 務的年齡層，向下修正到零歲到三歲間所有發展遲緩或是疑似發展遲緩幼兒及其 家庭，都必須提供「個別化家庭服務計畫」（張秀玉，2011），早期療育的介入焦 點除了幼童以外，也應重視對家庭的服務，因此提倡以家庭為中心的早期療育服 務理念，強調家庭對於幼童發展的重要性。1997 年通過的【IDEA】「C 法案」更

進一步要求早期療育須在自然情境下提供服務（孫世恆，2012），對幼兒來說，家 庭是發展過程中最重要的自然情境，由此可知加強對於幼兒家庭的服務，改善幼 兒發展的情境，會對幼童的發展產生正面影響。

我國也相當重視對發展遲緩幼童及其家庭提供相關的早期療育服務，並且自 1997 年在全國各縣市積極成立「發展遲緩兒童聯合評估中心」和「發展遲緩兒童 早期療育個案管理中心」，務使發展遲緩幼童和家庭都能得到適切的早期介入服務

（何華國，2009）。除此之外，我國也在【兒童及少年福利與權益保障法】施行細 則中表示早期療育是提供給未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭（全國法規資料 庫，2013），因此我國的早期療育服務也非常強調對於家庭的支持。

過去文獻指出家庭環境會對幼童發展產生影響，其中親子互動更是家庭影響 幼童發展的關鍵要素，Kruss（2000）指出影響幼童發展最密切的環境就是家庭，

因為家庭提供了幼童最豐富的親子互動和生理需求的滿足；涂妙如、黃迺毓(2009) 也指出嬰兒出生後與母親的依附行為，是第一個也是最重要的安全感來源。因此 個別化家庭服務焦點應是協助父母提升親子互動的能力，而非只是在自然情境中 提供幼童療育服務。

由於家庭與幼童是「以家庭為中心服務模式」的焦點，因此服務提供者與特 殊需求幼童的主要照顧者應該以夥伴關係共同合作，讓主要照顧者容易在日常生 活中實踐與應用的有效服務( Case-Smith & Holland, 2009)，這樣的合作也需要雙方 共同參與和彈性地實施個別性療育計畫( Dunst, Boyd, Trivette, & Hamby, 2002 ; Turnbull et al., 2000)，重要的是能成功誘發主要照顧者提升能力、發展自我勝任感 和自信心的服務( Dunst, 2002)，另一方面，也能減輕主要照顧者教養或照護上的困 窘和壓力(Bovend’Eerdt, Botell, & Wade, 2009)，進而提升幼童主動學習的動機（廖 華芳，2005），發展出社會化適應性行為以及誘發幼童整體的正向發展( Dunst, Trivette, 1996;Cullen & Adams, 2012)。所以當主要照顧者經由服務提供者的協助 後，找出家庭的資源或支持系統，將能使主要照顧者獲得更多認同和接納，進而

減少主要照顧者的壓力和提升教養知能（Bailey et al., 1998；陳采緹，2009；黃靄 雯、謝中君、鄭素芳，2005）；此外，也可因家庭支持增多了，支持幼童療育的機 會也變多，改善幼童的動作發展的速率也會跟著提升( Palisano, Snider, & Orlin, 2004)。

雖然「以家庭為中心的早期服務」有許多優點，國內外許多早期療育服務仍 然以解決幼童的障礙問題為其主要服務焦點（許素彬，2008），歸類其原因有些是 對 家 庭 文化 的 背 景 理 解 不 足 ， 造 成 服 務 提 供 者 無 法 與 家 庭 建 立 盟 友 關 係 ( Blue-Banning, Turnbull, & Pereira, 2000)，有些是過於偏重專業技術和誘發操作技 巧，較不重視「以家庭為中心」之原則來提供服務 (Blauw-Hospers, Dirks, Hulshof, Bos, Hadders-Algra, 2011)。雖然有些人認為「以家庭為中心」的服務理念，較能 提升家庭解決問題的能力，但卻僅有少數的服務提供者願意以實際行動支持家庭 的整體需求，協助主要照顧者針對教養需求提供相關服務（柯秋雪，2008；張秀 玉，2003）。有可能國內多數的早期療育專業人員只有態度上與主要照顧者合作，

並沒有以行動支持家庭的選擇（柯秋雪，2009）。陳雅鈴與許玫玲在 2009 年的研 究中也指出，主要照顧者認為實際在復健療育時，無法完全滿足他們在資訊上的 需求。Dunst 在 2000 年的研究更直指，僅有少數人提供「以家庭為中心」原則的 服務，因為多數服務提供者缺乏反思自己的服務是否符合家庭的需求。研究者透 過以上的文獻整理可知，實務工作者常常無法實踐以家庭為中心的服務理念，究 竟要如何做才能夠符合以家庭為中心的理念？要如何理解家庭感受和期待？提供 一個符合幼童與家庭需求的服務，就成了研究者服務過程中心中最困擾的問題。

Epley, Summers ＆ Turnbull (2011)提到同時重視家庭和幼童接受早期療育 服務後的評估測量結果，將能提升家庭理解幼童發展現況的能力和提升主要照顧 者的親職教養能力；且主要照顧者的親職自信心和親職勝任感也與親子互動和幼 童發展進步有關（Bailey et al., 2006；張秀玉，2011）。因此提供以家庭為中心的 服務，不能忽略親子互動的品質和幼童的動作發展對家庭產生的影響( Hintermair,

2000；卓妙如、林雅雯、林金定，2004)。研究者發現國內過去探討「以家庭為中 心服務」之研究，多數是以量化研究方式評量家庭接受療育服務介入後的影響和 改變（劉文瑜等人，2000；蕭瑄淇，2004；林哲玄、羅鴻基、鄭素芳，2005；黃 靄雯等人，2005；林巾凱、傅秀媚、張秀玉、劉芷瑩，2010），缺乏以質化研究方 式深入探究家庭接受療育服務後的影響和改變。因此，引發研究者想要以質化研 究觀點探討實際建立「以家庭為中心物理治療服務模式」之情形，以了解家庭和 物理治療師在參與「以家庭為中心物理治療服務模式」過程中的轉變。期待藉由 本模式建立過程與結果，協助其他早期療育專業人員瞭解如何建立「以家庭為中 心」的服務模式。