思覺失調症醫療給付改善方案

健保署爲了管控醫療成本，逐漸將健保給付制度轉向論病例計酬、論 質計酬及總額給付制度等，在成本與品質雙重要求下，醫療機構的經營管 理更頇以成本為考量，提供病人優質化之服務。本節所探討的「醫療給付 改 善 方 案 」 即 為 健 保 署 支 付 制 度 中 的 「 論 質 計 酬 制 度 」 （ pay for performance；PFP、P4P），其目的：以財務誘因促使醫療院所集中資源 改善病人安全、提升品質、提高成效、減少科學不確定性以及不必要的 差異。改善「不論醫療成效」之論量計酬制度之缺失。將分別介紹：第

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一部分為「論質計酬之起源及定義」、第二部分為「論質計酬國內外制 度之背景及簡介」、第三部分為「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」。

一、 論質計酬之起源及定義

論質計酬的概念起源於一般商業行為，工廠主人為了促進產能的提 升調整部分薪資比率以產能多寡來給付，這樣的施行結果提高整體產能 約 15%~30%( Town,Wholey, Kralewski, & Dowd, 2004)而論質計酬的定 義，係提供財務誘因給醫療照護服務供給者，達到預先訂定之品質目標 (Young et al ,2005)，並期待能改善照護品質，提供高品質之照護服務 (Roland , 2004; Rosenthal et al., 2004)又或者可說明為付費者代表病人、雇 主和（或）社會，將部分支付制度和績效作連結，而這個績效具有明確 的品質測量，並預期誘因的支付將促進服務供給者改變與品質有關之行 為，進而改善病人健康結果(Reiter, Nahra, Alexander, & Wheeler, 2006)。

美國國家醫療照護品質委員會(National Committee for Quality Health Care, NCQHC)對於論質計酬(pay-for-performance) 之解釋如下：（一）為 提供財務獎勵予達到特定績效目標的醫療服務提供者的支付計畫（二）

其績效的測量通常是醫學會(Institute of Medicine, IOM)六項目標之部分 或全部項目：健康照護必頇是安全的、有效的、以病人為中心、適時的、

有效率的、公帄的。（三）許多論質計酬方案公開報告數據予服務供給者，

嘗詴讓病人、其他利益團題瞭解醫療照護服務在安全度、品質、效率面 的差異(NCQHC, 2006)。

由於近幾年來健康照護成本增加、慢性病負擔加重(Bonis, 2005)等問 題，付費者開始認為若要獲得實質的品質改善，尌必頇透過直接的獎勵

（Smith & York, 2004），於是論質計酬的支付方式越來越受重視。已經有

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許多的雇主、買主聯盟（purchasing coalitions）和健康計畫採行論質計酬 系 統 來 獎 勵 高 品 質 服 務 供 給 者 ， 以 刺 激 健 康 照 顧 品 質 的 改 善

（Rosenthal et al., 2004）。

二、 論質計酬國內外制度之背景及簡介 (一) 美國

發展一個如同商業性個案（business case）的高品質服務，一直是美 國健康照顧系統優先考量的事務，而能夠說服醫療服務提供者提供類似 服務的途徑尌是導入論質計酬方案，意即藉由金錢的衡量來激勵品質的 改善（Rosenthal & Frank, 2006）。

這幾年論質計酬方案在美國地區快速成長，迄今可能已有 100 項以 上的私人保險方案，預期 2007 年會再增加三分之一以上。美國的制度可 以 從 公 、 私 部 門 談 起 ， 在 公 部 門 主 要 由 CMS

（The Centers for Medicare and Medicaid services）主導論質計酬方案，而 私部門較具全國性質之方案為 BTE（Bridges to Excellence）和 Leapfrog 醫 院獎勵方案。目前，公部門方案的特性如下：（1）公部門方案已在各洲 快速發展；（2）醫院、醫師、疾病管理組織都是方案的焦點之一；（3）

幾乎所有方案都是預算制，以品質和效率為獎勵基礎；（4）初測量焦點 在慢性疾病，包含過程和結果的測量。至於私部門方案的特點則為：（1）

很少具全國性質；（2）有一半的方案標的在醫師或醫療團體、三分之一 為醫院；（3）半數著重過程的品質測量；（4）大部分的方案獎勵最好的 績 效 者 或 達 到 特 定 目 標 者 ， 而 非 「 品 質 改 善 」 者 （ Rosenthal &

Frank, 2006）。

Rosenthal 等 (2006) 整 理 近 五 年 美 國 境 內 採 用 論 質 計 酬

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（paying for quality）之文獻，包含三十七項由三十一家付費者（payers）

主持之獨立計畫。該研究發現：（1）組織型付費者主持之計畫，以 IHA

（Integrated Healthcare Association）的被保險人涵蓋範圍最高，約 60%以 上，主要提供加拿大地區之服務，而相較於 IHA 之其他個別計畫則大部 分僅佔 10%以下。（2）在目標品質範圍面，多採結構、過程測量，而病 人經驗測量較少。（3）約有 56%的計畫津貼屬於競爭性質，意即只獎勵 分數較高的少數醫師或醫療團體。（4）獎勵範圍若以每位病人每月收 入 40 美元為基礎換算下，大部分的計畫提供 5%以下之津貼，其範圍 為 1%以下至 10%不等，亦有提供整筆補助費用，範圍為 5 萬至 30 萬美 金。然而令人驚訝的是，幾乎沒有計畫獎勵「品質改善」，多採「固定目 標」制。

(二) 英國

家庭醫師（general practitioners, GPs）在英國擔任初級照顧進入次級 照顧的守門員角色。英國的健康照顧系統為單一的國家健康服務體系

（National Health Service, NHS），每一位 NHS 病人都必頇和家庭醫師登記 (Smith & York, 2004)。

高品質照護的財務誘因策略，最早可以溯及 1980 年代，然而卻 在 1980 年代中葉被專業人員拒絕，他們認為這是政治和挑撥的伎倆，也 不認為品質是可被測量，更反對不良醫業的存在。而到了 1990 年代，進 入實證醫學的時期(Roland, 2004)，政策制訂者於此時發表初級照顧為領導

（primary care-led）的健康系統觀念，意即家庭醫師被視為整體地區健康 系統核心管理者及初級照顧供給者(Smith & York, 2004)。

傳統的家庭醫師契約收入有來自於 15%論量計酬、30%薪資、40%

論人計酬、15%資訊設備，然而卻造成高風險個案無法被照顧、品質低落

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，

等問題。於是在 1998 年起採行幾項改善措施，譬如國家指引、系統性臨 床管理、國家檢查系統。以東肯特洲為例，於 1998 年至 2000 實施初級 照顧品質改善計畫，提供 13 項慢性病之疾病管理，達到目標者可每位醫 師每年可額外獲得 3000 英鎊，約佔收入之 5%，雖然該措施改善文書報 告、提升專業自主性，但是仍然造成次級照顧者負擔加重及其他未列入 測量之慢性病人忽視問題(Doran et al., 2006 ; Smith & York, 2004)。

2004 年 4 月起 NHS 實施為期三年之新論質計酬計畫提撥 18 億美 金，根據績效結果來增加收入誘因，預期能增加家庭醫師收入 25%以上。

績效內容由 146 項指標（臨床指標 76 項、品質指標 70 項）測定包含十種 慢性疾病、照護組織及病人經驗。2004-2005 年每點 76 英鎊；2005-2006 年 每點 125 英鎊，每家執業中心每年最高可得 1050 點，約 7.98 萬英鎊。本 項新方案經 70%的家庭醫師投票，有 79.4%贊成率。(Doran et al., 2006)，

第一年計畫實施成果超乎預期之好，臨床指標之中位數點數達到可獲得點 數 96.7%（預期目標：75%），即 532 點（臨床指標最高 550 點） 有 7.3%

家執業中心達最高點數(Doran et al., 2006) 。 (三) 德國

由於德國健康照護部門分裂嚴重，且社會健康保險的風險校正系統不 完善，所以德國政府近年逐步採行額外投資策略以誘使疾病基金會來改善 整體照護。2003 年的健康照護改革，係以增加財務誘因實施「管理式照 護方案」為手段，但是由於德國門診及住院費用為各自獨立預算，所以直 到 2006 年，疾病基金會和健康照護提供者才同意降低門住診預算 1%以上 來進行本方案。雖然德國自 2003 年開始實施疾病管理方案，但是由於風 險校正系統的不完善，導致疾病基金會很少有誘因去管理照護慢性病者，

也因此，立法委員決定於 2007 年實施以疾病為基礎的風險校正；此外更

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重要的，疾病基金會將獲得額外財務誘因來增加登記於疾病管理方案

（disease management programmes, DMPs）的慢性病人數。預期透過實證 為基礎的臨床指引和臨床路徑，可以促進疾病管理改善健康照護品質及效 果(Greb, Focke, Hessel, &Wasem, 2006)。

(四) 臺灣

台灣全民健康保險於 1995 年開辦後，此一具社會福利性質的社會保 險制度幫助了許多台灣的弱勢家庭不至於因病而貧。然而，給付制度的 諸多問題，確實也影響了台灣醫療照護體制的良性發展。而在門、住診 醫療費用支付制度沿用公勞保時期的論量計酬支付制度，發現論量計酬 讓醫療院所服務越多，收入越高，導致醫療費用日益增加之問題，且台 灣地區精神科慢性病房住院採論日計酬支付制度方式，卻發現未能控制 住院天數及醫療成本造成病人疾病種類之嚴重度（李玉春、林瑞祥、林 金龍，2003），而在臺灣地區之精神科支付制度採多元混合制，不同的服 務對應不同的支付制度（沈茂庭，2006）。

因此，健保署為落實三段五級之防治觀念，提倡經由篩檢方式，在 疾病初期即可早期發現，早期治療，以有效控制疾病之發展及惡化。並 基於購買健康的理念，設計了一套「醫療給付改善方案」，係透過調整支 付醫療院所醫療費用的方式，提供適當誘因，引導醫療服務提供者朝向 提供整體性醫療照護發展，並以醫療品質及效果作為支付費用的依據。

實施對象尌財務面考量，從治療費用較多、病人較多的項目先著手，

如果能照顧好這類病人，長期而言可以有效降低健保財務負擔；在這 樣的考量下，首選即是慢性病患者。除此外，結合疾病與個案管理概 念，所謂疾病管理是整合醫療照護體系，以提供最佳的醫療資源，對病人 進行持續性的高品質服務(含個案追蹤)，運用臨床或治療指引的建立、醫

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療資訊的分享、轉診制度的建立及資源管理的技巧，使醫療院所用最低的 成本創造最高的效能。目的為讓病人獲取完整性且持續的醫療照顧以及 維持正常人的生活型態（衛生福利部中央健康保險署，2002；翁慧卿，

2004；廖慧娟，2012）。

自 2001~2010 年期間陸續推出醫療給付改善方案有乳癌、高血壓、

糖尿病、氣喘、肺結核、思 覺 失 調 症 及 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感 染者等疾病(賴思妤，2006；廖慧娟，2012)。為提升精神照護品質，中央 健康保險署於 2010 年開始實施「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案詴辦計 畫」，期盼透過對照護過程面品質的控制機制結合照護品質指標評量結果 的設計發揮效果，使病人獲得完整的治療照護（廖慧娟，2012、衛生福

糖尿病、氣喘、肺結核、思 覺 失 調 症 及 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感 染者等疾病(賴思妤，2006；廖慧娟，2012)。為提升精神照護品質，中央 健康保險署於 2010 年開始實施「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案詴辦計 畫」，期盼透過對照護過程面品質的控制機制結合照護品質指標評量結果 的設計發揮效果，使病人獲得完整的治療照護（廖慧娟，2012、衛生福