第一章 緒 論
本研究目的為分析「思覺失調症醫療給付改善方案」對思覺失調症 病人於精神醫療服務利用之門診、住院、急診的影響。本章共分為六節，
第一節為「研究動機」；第二節為「研究目的」；第三節為「研究問題」；
第四節為「研究假設」；第五節為「名詞操作型定義」；第六節為「研究 限制」。
第一節 研究動機
根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)的資料，指出全 球超過二千一百萬人罹患思覺失調症，通常始於青春期後期或成年早 期，此疾病會造成思考、認知、情緒與知覺上的障礙，嚴重時甚至影響 病 患 的 學 業 及 職 業 的 能 力 (WHO, 2015) 。 而 該 疾 病 於 全 球 盛 行 率 為 4.6‰( Bhugra, 2005; Kaplan ＆ Sadock, 2007)；於美國 2002 年統計為 5.1‰ (Wu, Shi, Birnbaum, Hudson, ＆ Kessler, 2006)；而國內簡以嘉等人 分析 1996 年至 2001 年健保資料庫，發現我國思覺失調症盛行率為 3.34‰
至6.42‰ (Chien, Chou, Lin, Bih, Chou, ＆ Chang, 2004)，顯示逐年有增加 趨勢且高於全球之盛行率。
英國衛生部於2004年的國民保健服務計畫(The NHS Improvement Plan)調查顯示，歐洲精神疾病的負擔(GBD)高達 20%，僅次於心血管疾 病(Bosanquet, Zoete, & Haldenby, 2006)。同樣地，拉丁美洲國家的精神疾 病負擔也愈來愈高，估計2020年的失能調整人年將達到20.6%(Saldiva, Vicente, Kohn, Rioseco, & Torres, 2004)。在2010年的疾病研究調查報告也
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指出全球疾病負擔(Global Burden of Disease, GBD)最大的比例來自於精 神、神經性疾病與物質濫用佔全世界的10.4％，其壽命損失年(YLLs)為2.3
％；健康生命損失年 (YLDs-years lived with disability)為28.5％，此調查 是自1990~2010年發現全球疾病負擔因人口及老齡化的增加其失能調整 生命年(Disability Adjusted Life Years ; DALYs)隨之增加41％。其中精神疾 病的失能調整生命年比例有56.7％，而思覺失調症則佔5.3％(Whiteford, Ferrari, Degenhardt ,Feigin & Vos, 2015)，此外，在撒哈拉以南非洲地區的 預測報告中指出2010~2050年每十年因隨著人口老齡化增加以及精神疾 病與物質濫用的增長導致疾病負擔之健康生命損失年成長到130％，這重 重影響著當地人們的健康和生產力且可能急遽造成有傳染病者相當高的 死亡率、非傳病者轉變成慢性疾病或是失能而需投入大量的精神衛生工 作 和 人 員 的 照 護 (Charlson, Diminic, Lund, Degenhardt & Whiteford, 2014)，我們不能小覷精神疾病的負擔所帶來的影響，應支持公部門之衛 生體系能制定更好的預防介入照護模式將是重要的。
此外，尌醫療經濟學而言，思覺失調症病人若能在門診規則治療，
其所耗費的社會成本、人力成本、醫療成本會遠低於住院治療，療效也 遠大於反覆住院之思覺失調症病人。再者，尌醫學倫理學而言，為尊重 病人人權的前提下，以限制病人的人身自由最少的方式來進行有效的醫 療，讓思覺失調症病人在門診規則治療、在社區中接受復健，也是世界 精神醫學界普遍認同的價值-「最少限制原則」，同時也可避免疾病再復發 造成功能退化，最終造成長期住院而機構化的惡性循環（鄭若瑟，2003；
Nakanishi, Setoya ＆ Kodaka, 2007）。故如何增加思覺失調症病人的規則 尌醫之比率，以減少醫療資源浪費、預防疾病復發和維持病人的職業和 生活功能，實為精神醫療之重要課題。
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社區精神醫療模式已成為各國治療慢性精神疾病病患的主流（吳肖 琪、鄭若瑟、許銘能、呂淑貞、吳義勇，2010）。精神疾病若不遵從醫 囑或停服藥物常導致疾病的復發或加重；造尌其急性發作的次數愈多，
疾病預後也尌越不好。如能提供思覺失調症病人接受持續性治療，可降 低病人急性病房的住院天數與再住院率 (Bridge ＆ Barbe, 2004)。2001 年世界衛生組織乃以「心理健康」為其年度報告主題，其中強調對病人 基本人權的尊重，指出病人應有權利在其所熟悉的「社區」(而非「機構」) 中健康地生活。從此看來，全球對於心理疾病的治療典範已明顯從傳統 的「機構化照護」轉變為「社區為基礎」的照護新趨勢(吳肖琪、鄭若瑟、
許銘能、呂淑貞、吳義勇，2010；WHO, 2001)，國內學者也呼應以社區 為導向的精神醫療模式是時勢所趨，各先進國家莫不以提升治療品質、
促進病人人權，減輕醫療成本，而紛紛採取或裁減慢性精神病床措施（吳 肖琪、鄭若瑟、許銘能、呂淑貞、吳義勇，2010）。在台灣精神醫療主 管機構為協助社區精神病人的社區照顧，陸續推動以社區為基礎的精神 病患照護服務，先後推動包括「社區精神病患追蹤照護制度」、「精神 疾病患者個案管理服務計畫」、「社區精神病患關懷照護計畫」以及「社 區居家照護個案管理」等（劉玟宜，2013）。
由於思覺失調症為具慢性傾向的疾病，以致於社會必頇需付出相當 的成本照顧此類疾病患者，是一種復發頻率高的疾病，疾病的復發可能 耗費 4 倍以上的社會及醫療成本(Almond, Knapp, Francois, Toumi, ＆ Brugha, 2004)。根據 2011 年中央健保署的統計資料顯示，思覺失調症病 人當年的醫療費用為 114 億元，其中門住診費用佔 4.4％居各類精神疾病 之首（衛生福利部中央健康保險署，2014）。在國外為了提升醫療服務 品 質 ， 全 球 有 越 來 越 多 的 健 康 照 護 系 統 採 行 論 質 計 酬 (pay for
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performance；PFP、P4P)。例如美國境內有 40 項以上，在英國、澳大利 亞、加拿大、尼加拉瓜、海地等地區也有採行相關的方案(Frolich, Talavera, Broadhead, & Dudley, 2007)。因此，衛生福利部中央健康保險署經由調查 評估後，推動「思覺失調症醫療給付改善方案」（亦為思覺失調症論質 計酬方案）之詴辦計畫，期望透過此詴辦計畫的影響，並藉由品質的獎 勵，鼓勵醫療照護團隊的積極介入，以個案管理的方式協助病人規則尌 醫，提高病人對治療的遵從性，減少思覺失調症病人的再住院或是急診 使用的風險，進而改善病人的生活功能與品質、降低醫療及社會成本（衛 生福利部中央健康保險署，2014）。
承上所述，「思覺失調症醫療給付改善方案」始於 2010 年 1 月開辦 實施至今，我國 407 家醫療院所附設精神科門診，已有 128 家陸續加入 此醫療給付改善方案（衛生福利部中央健康保險署，2014）。先前相關 實證研究（鄒音美，2011；陳素宜，2012；張瓊瑛，2013），皆發現「思 覺失調症醫療給付改善方案」介入對於參與方案的思覺失調症病人使用 精神科門診醫療利用情形有顯著成效。但目前這些研究對此論質計酬方 案僅侷限介入後第一年的成效評估，缺乏此方案介入照護多年的成效進 行探討；再者，由於「思覺失調症醫療給付改善方案」此公共政策施行 後，亦缺乏對方案品質指標有較完整的評估。
因此，本研究乃針對思覺失調症病人於 2009-2013 年參與「思覺失調 症醫療給付改善方案」前、後在精神醫療利用的情形作進一步的探討，
期望分析結果，能提供 1.精神醫療實務服務者：給精神醫療相關院所同 樣有參與執行此方案實務上的資訊，不僅可以幫助其認知到現有參與方 案之思覺失調症病人對精神醫療利用的現況，在執行方案上可思量發展 創新的管理策略，以提升精神醫療服務與照護品質。2.衛生政策面：政府
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在精神疾病領域上向來投注不少心力，仍持續推動以社區為基礎的精神 病患照護服務，如「社區精神病患追蹤照護制度」、「精神疾病患者個 案管理服務計畫」、「社區精神病患關懷照護計畫」以及「社區居家照 護個案管理」等，因此，希冀透過本研究的結果，能提供政府部門及醫 療院所，更進一步了解思覺失調症病人參與「思覺失調症論質計酬方案」
介入後對精神醫療利用的影響，以作為未來政府部門在擬定政策上之參 考。