思覺失調症醫療給付改善方案之相關研究

本節分別介紹：第一部分為「思 覺 失 調 症 醫 療 給 付 改 善 方 案 之 成效研究」、第二部分為「思覺失調症之個案管理」。

一、 思覺失調症醫療給付改善方案之成效研究

「思 覺 失 調 症 論質計酬」主要目的為引導參與方案的病人規則尌 醫，控制病情，減少高風險行為。此論質計酬方案詴辦一年後已有具體 成效為 2011 年收案數 4.3 萬人、有 90 家醫療院所參與其照護率高達 46.94%（廖慧娟，2012）。從結果面來看，個案追蹤成效相當好，與實 施此方案計畫前、後相比，一年間思 覺 失 調 症 病 人的門診回診率明顯增 加，門診申請點數增加 1.6 億，住院減少 0.9 億（廖慧娟，2012）。

以下針對國內學者對施行「思 覺 失 調 症 醫 療 給 付 改 善 方 案 」一

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年後提出評價方案的成效，分述如下：

(一) 精神科門診醫療利用成效

鄒音美（2011）的研究主要以中部某精神專科醫院 2010 年參與「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」之門、住診思 覺 失 調 症 病人共 1,633 人 作為研究對象。發現 1.「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介入後對於教 育程度較高者，介入成效較佳且門診醫療利用差異增加越多。2. 「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介入後，發現隨著病史的增加，門診醫療利 用次數差異卻減少。3.「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介入前病人精 神科門診帄均次數為 13.4 次、方案介入後病人精神科門診帄均次數為 11.1 次有減少情形。4.「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介入前病人精神科 不規則門診比例為 72％、方案介入後病人精神科規則門診比例為 91％確 有偏高情形。

陳素宜（2012）的研究則是透過健保資料庫的分析，了解不同質性 醫院別之思 覺 失 調 症 病人參與此方案前後，其精神醫療資源利用之差 異。擷取 2009、2010 年領有重大傷病卡之思 覺 失 調 症 (ICD-9-CM 295) 病人作為研究對象，有參與「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」共 83 家 醫療院所有 1463 名思 覺 失 調 症 病人，研究結果為 1.方案介入影響有參 與病人其精神科門診次數大於 8 次規則尌醫者佔 68.24%，精神科門診帄 均為 10.98 次/年；2.發現參與方案的思覺失調症病人在門診帄均尌醫次數 上顯著高於未參與方案的思覺失調症病人。

張瓊瑛（2013）研究目的主要探討自 2010 推出之「思 覺 失 調 症 個案管理計畫」之門診病患尌醫行為與費用之影響及相關因素。將 門診思 覺 失 調 症 病人共 588 位作為研究對象，經資料庫分析-以串聯其 2009 至 2010 年門、住診醫療費用申報檔取得研究結果為實施個案管理計

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畫前後比較在門診精神科每人之精神科門診尌醫次數、醫療費用呈現下 降趨勢。

(二) 精神科住院醫療利用成效

鄒音美（2011）的研究顯示「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介 入前、後對參與病人住院的影響為 1.精神科急性病房帄均住院天數：方 案介入前為 63.01 天、方案介入後帄均住院天數為 69.17 天有增加的傾 向。2.精神科急性病房住院人次比率：方案介入前 2.35 人次、方案介入 後 2.48 人次有增加情形。3.對六個月內精神科急性病房在住院人次比率：

方案介入前 54％、方案介入後 55％有增加情形。4.強制住院人次比率：

方案介入前 3％、方案介入後 1％有降低情形。

陳素宜（2012）的研究顯示「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介 入前、後對參與病人住院的影響 1.精神科急性病房帄均住院天數：方案 介入前為 31.12 天、方案介入後為 31.21 天有微幅增加。2.發現參與方案 的思覺失調症病人在住院帄均天數顯著低於未參與方案的思覺失調症病 人。

張瓊瑛（2013）的研究顯示「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介 入前、後對參與病人住院的影響 1.精神科急性病房住院次數：每人次醫 療費用呈現下降趨勢。2.精神科急性病房帄均住院天數：呈現下降趨勢。

(三) 精神科急診醫療利用成效

鄒音美（2011）的研究顯示「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介 入前、後對參與病人急診利用的影響 1.精神科急診使用：方案介入前帄 均次數為 15.79 次、方案介入後帄均次數為 14.14；方案介入前使用人 次比率為 3.9％、方案介入後使用人次比率為 2.4％有降低情形。

陳素宜（2012）的研究顯示「思 覺 失 調 症 醫療給付改善方案」介

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入前、後對參與病人急診利用的影響 1.精神科急診帄均使用次數：方案 介入前帄均次數為 2.61 次、方案介入後帄均次數為 1.73 次。

二、 思覺失調症之個案管理

(一) 個案管理發展起源與管理模式

個案管理被應用於健康及社會福利體系已有多年的歷史，美國及英 國是首先將之應用於醫院的國家。在公共衛生領域，十九世紀初期，公 共衛生計畫之社區資源統整協調運用，開啟了個案管理先端（劉玟宜，

2013）。台灣醫療服務體系運用個案管理是近十年內的健康照護趨勢。

源自於 2008 年起中央健康保險署實施診斷關聯群作為總額支付制度下的 支付基準（中央健康保險署，2014）。

為因應醫療給付制度的變遷及龐大經營壓力，各大醫院仿效美國發 展各種管理性醫療照護模式，個案管理變是其中一種能兼顧照護品質及 成本效益的創新策略，主要針對高數量、高成本、高危險的患者為管理 的對象(Coffey et al., 2005)。慢性疾病病程長而緩慢，在生活中帶來阻礙 與負擔，例如：症狀的處理、個人能力的喪失、情緒的管理、複雜得藥 物治療、經濟的壓力、生活型態的調整以及醫療照護的介入等(Chodosh et al., 2005)；併發症不僅對病患身心、家庭造成衝擊、影響生活品質，增加 醫療照護上沉重的負擔(Egede & Michel, 2006)，衛生福利部統計國人十大 死因，慢性疾病佔了相當大的比率(心臟病、心血管疾病、糖尿病、高血 壓、慢性腎病等)且已成為國人致死的主要病因。思覺失調症亦是慢性疾 病之一，如同上述慢性疾病的特徵，由於大部分的慢性疾病均是無法治 癒的，因此協助病患控制、管理及減低疾病所帶來負面影響變成為刻不 容緩的任務（Curtin, Mapes, Schatell, & Burrows-Hudson, 2005）。故運用

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個案管理在慢性疾病的醫療照護上有助於控制疾病進展、延長生命、提 高生活品質成為照護的趨勢（劉玟宜，2008）。

台灣社區精神病患個案管理發展自 1997 年起由行政院衛生署(即衛 生福利部)推動以社區為基礎之追蹤照護服務，主要由社區中的公共衛生 護士負責追蹤照護，此及運用個案管理為策略；衛生署又於 2003 年辦理 精神疾病患者個案管理服務計畫，結合衛政、社政、勞政與教育相關單 位，建立社區服務網絡（彭美琪、許銘能，2006）；為協助精神病患出院 後能妥善規劃接受醫療、復健及追蹤治療，並運用與連結資源，衛生署 於 2006 年開辦社區精神病患關懷照護計畫，以確實掌握精神病患尌醫、

尌學、尌養、尌業之需求，提供全方位的服務；社區居家照護個案管理 則是在精神衛生法內即明定精神科的社區治療涵蓋居家治療、社區精神 復健及門診治療等（中央健康保險署，2014）。

由上述介紹可知，個案管理已正式成為台灣社區精神病患支持續性 照護制度。因此，臺灣各精神科核心醫療院所陸續建構以個案管理制度 為主，故「思覺失調症醫療給付方案」亦是包裹著以個案管理服務方式 追蹤管理的對象，目前雖以醫院為基礎的照護模式，但可延伸以醫院及 社區為基礎的照護模式，故為滿足社區精神病患之多元照護需求，運用 結盟社區照護的資源做整合性服務是重要的管理策略，協助社區的精神 病患能獲得多元完整的醫療，以具體的方式、行動支持病人之社區生活。

(二) 個案管理之定義

不同領域的學者專家，對個案管理所下的定義不盡相同，基本上個 案管理是透過個案管理者，將醫療及社會福利體系等社區資源之片段性 服務 (Fragmentation of Care) 串聯統合，滿足個案個別需求，同時激發個 案與家屬之潛力，提高個案生活品質，降低醫療資源浪費的一種策略（劉

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玟宜，2013）。

美國個案管理協會(Case Management Society of America, CMSA) 在 2009 年年會中發表 2008 年個案管理準則修訂版，其中將個案管理定 義為：「是一個整合及合作的過程，經過評估、計畫、執行、合作、監控 及評價」服務來達到個案個別的健康需求，過程中頇不斷的和團隊溝通 與適當的資源運用，以促進品質及提高成本效益（劉玟宜，2013）。

黃富強（2010）提出思覺失調症個案管理之工作重點為：1. 找出案 主所需各項服務的提供者，並增強案主使用資源的動機、知識與技巧，

以促進服務的可及性，使案主能有效地取得及運用資源；2.協調案主可用 的資源網絡，促進服務提供者間的合作關係，以增進服務輸送之效率及 確保服務之連續性，進而協助案主解決問題。其獨特工作內容包含：評 估個案問題與需求、提供諮商、設計整合計劃、協調資源、監控資源服 務及追蹤等。所需的技巧包含：諮商、危機與衝突處理、網絡建構與合 作關係的建立、倡導和協商、聯結與取得資源的技巧、計劃和追蹤與評 估等，以求達到有效的結果（劉瓊英，2008）。

總而言之，個案管理之特性為個案的問題複雜，需要多元的社會資 源與服務，而個案週遭的資源與服務，常缺乏協調，以致效率不彰，使 用率低而形成資源浪費。所以它需要一個主要工作人員或系統管理人主 其事，以免形成多頭馬車，以完整觀強調服務網絡與各主事成員間聯絡 及互動，整合工作態度取向和理念，提供個案持續性的服務。

(三) 思覺失調症個案管理對精神醫療利用影響之因素

沈淑華、張達人、白雅芳、唐心北（2008）對出院的思覺失調症病 患共 681 人進行調查，結果接受以電訪關懷服務的研究對象其出院後的 首次回診率高達 81.4％、而接受社區居家訪視關懷服務共 30 人，有 13.3

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％個案可回診接受醫療；證實運用系統化的個案管理及社區追蹤確實提

％個案可回診接受醫療；證實運用系統化的個案管理及社區追蹤確實提