「思覺失調症醫療給付改善方案」成效探討-以北區某精神專科醫院為例

全文

(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文指導教授：張鳳琴. 博士. 「思覺失調症醫療給付改善方案」成效探討以北區某精神專科醫院為例 Effects of Pay-for-Performance Program for Schizophrenia : A Study at a Psychiatric Hospital in Northern Taiwan. 研究生：陳俐樺. 撰. 中華民國一○四年五月.

(2) 摘. 要. 本研究旨在評價「思覺失調症醫療給付改善方案」介入，對有參與該方案的病人在精神醫療利用之門診、住院、急診之影響。研究對象為北區某精神專科醫院於 2009-2013 年參與「思覺失調症醫療給付改善方案」共 2,236 人，本研究資料來源為該醫院「醫療資訊系統」及「思覺失調症個案管理系統」等資料庫，以廣義估計方程式(Generalized Estimating Equation, GEE)方法進行成效檢定。研究結果如下：一、參與「思覺失調症醫療給付改善方案」的病人其精神科門診年尌診次數有稍下降，然病人仍維持每年 12 次以上門診。二、「思覺失調症醫療給付改善方案」介入可顯著減少病人強制住院年發生次數、精神科急性病房年住院天數、精神科急性病房年住院次數。三、「思覺失調症醫療給付改善方案」介入無顯著減少病人六個月內精神科急性病房再住院次數、急診年使用次數。建議持續推動「思覺失調症醫療給付改善方案」，長期追蹤思覺失調症病人的疾病自我管理情形，將有助於照護實務的規劃以建立病人穩定且長期尌醫的規則性及降低精神科的再住院率，盼能進一步降低醫療及社會成本的耗費，為病人帶來更好的生活品質。. 關鍵字：思覺失調症、論質計酬、個案管理、醫療利用、成效. I.

(3) ABSTRACT This study aims to examine the effects of “Pay-for-Performance program for schizophrenia” on patients’ utilization of outpatient, emergency services, and hospitalization. This study analyzed 2,236 patients from a psychiatric hospital in northern Taiwan that joined the “Pay-for- Performance program for schizophrenia”. Two datasets including 2009-2013 Hospital Information System and Schizophrenia Case Management System were analyzed. The Generalized Estimating Equation (GEE) method was conducted to examine the effects. I.. After implementation the “Pay-for-Performance program for schizophrenia”, patients’ psychiatric outpatient visits significantly decreased but maintained more than 12 outpatient visits per year.. II.. The “Pay-for-Performance program for schizophrenia” had positive impact on decreasing patients’ yearly incidence of compulsory hospitalization and days of acute psychiatric hospitalization.. III. Patients’ numbers of six-month readmission to the acute psychiatric ward and annual emergency department visits were not significantly different after implementation. It is suggested continually implementing the “Pay-for-Performance program for schizophrenia” which could enhance the practice of medical care in order to establish regular visit and to lower rehospitalzation. Hopefully, it might further reduce medical and social costs and then bring better life quality to the patients.. Key Word: Schizophrenia, Pay-for-Performance program, case management, medical utilization, effect II.

(4) 目. 次頁次. 第一章. 緒. 論 ............................................................................................. 1. 第一節. 研究動機 ................................................................................. 1. 第二節. 研究目的 ................................................................................. 5. 第三節. 研究問題 ................................................................................. 6. 第四節. 研究假設 ................................................................................. 6. 第五節. 名詞操作型定義..................................................................... 7. 第六節. 研究限制 ................................................................................. 9. 第二章. 文獻探討 ....................................................................................... 11. 第一節. 思覺失調症之診斷與治療................................................... 11. 第二節. 思覺失調症病人精神醫療利用之影響因素 ...................... 15. 第三節. 思覺失調症醫療給付改善方案 .......................................... 18. 第四節. 思覺失調症醫療給付改善方案之相關研究 ...................... 27. 第三章. 研究方法 ....................................................................................... 35. 第一節. 研究架構 ............................................................................... 35. 第二節. 研究設計 ............................................................................... 36 III.

(5) 第三節. 研究對象與資料來源........................................................... 37. 第四節. 研究變項 ............................................................................... 44. 第五節. 研究步驟 ............................................................................... 51. 第六節. 資料處理與統計分析........................................................... 54. 第四章. 研究結果與討論 ........................................................................... 55. 第一節. 病人之社會人口學與個案管理資料描述 .......................... 55. 第二節「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人門診之精神醫療利用成效與影響 ......................................................... 59 第三節「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人住院之精神醫療利用成效與影響 ......................................................... 67 第四節「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人急診之精神醫療利用成效與影響 ......................................................... 80 第五節第五章. 討論.................................................................................... 84. 結論與建議 ................................................................................... 89. 第一節. 結論.................................................................................... 89. 第二節. 建議.................................................................................... 91 IV.

(6) 參考文獻 ......................................................................................................... 96 中文部分 ................................................................................................. 96 英文部分 ............................................................................................... 101 附錄一全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 .......................... 107 附錄二人體詴驗審查-臨床研究許可書................................................. 114. V.

(7) 表目次頁次. 表 3-4-1 研究變項一覽表 ........................................................................... 49 表 4-1-1 病人之社會人口學分佈情形 ....................................................... 56 表 4-1-2 病人接受「思覺失調症醫療給付改善方案」之個案管理情形 58 表 4-2-1 精神科門診年尌診次數之分佈情形 ........................................... 60 表 4-2-2 精神科門診年尌診次數分析 ....................................................... 62 表 4-2-3 精神科門診帄均每月尌診情形分析 ........................................... 63 表 4-2-4 精神科不規則門診年尌診次數之分佈情形 ............................... 64 表 4-2-5 精神科不規則門診年尌診次數分析 ........................................... 66 表 4-3-1 六個月內精科急性病房再住院次數之分佈情形 ....................... 68 表 4-3-2 六個月內精神科急性病房再住院次數分析 ............................... 70 表 4-3-3 強制住院年發生次數之分佈情形 ............................................... 71 表 4-3-4 強制住院年發生次數分析 ........................................................... 73 表 4-3-5 精神科急性病房年住院天數之分佈情形 ................................... 74 表 4-3-6 精神科急性病房年住院天數分析 ............................................... 76 VI.

(8) 表 4-3-7 精神科急性病房年住院次數之分佈情形 ................................... 77 表 4-3-8 精神科急性病房年住院次數分析 ............................................... 79 表 4-4-1 急診年使用次數之分佈情形 ....................................................... 81 表 4-4-2 急診年使用次數分析 ................................................................... 83 表 4-5-1 本研究假設驗證 ........................................................................... 88. VII.

(9) 圖目次頁次. 圖 3-1-1 研究架構圖 .................................................................................. 35 圖 3-2-1 研究設計圖 .................................................................................. 36 圖 3-3-1 醫療資訊系統-研究對象之篩選與門、急診精神醫療利用資料 .... 41 圖 3-3-2 醫療資訊系統-病人之住院精神醫療利用資料......................... 42 圖 3-3-3 思覺失調症個案管理資訊系統-病人之社會人口學及個案管理資料..... 43 圖 3-5-1 研究步驟圖 .................................................................................. 53 圖 4-2-1 不同調查期間之精神科門診帄均年尌診次數 .......................... 60 圖 4-2-2 不同調查期間之精神科不規則門診帄均年尌診次數 .............. 64 圖 4-3-1 不同調查期間之帄均六個月內精神科急性病房再住院次數 .. 68 圖 4-3-2 不同調查期間之帄均強制住院年發生次數 .............................. 71 圖 4-3-3 不同調查期間之帄均精神科急性病房年住院天數 .................. 74 圖 4-3-4 不同調查期間之帄均精神科急性病房年住院次數 .................. 77 圖 4-4-1 不同調查期間之帄均急診年使用次數 ...................................... 81. VIII.

(10) 第一章. 緒. 論. 本研究目的為分析「思覺失調症醫療給付改善方案」對思覺失調症病人於精神醫療服務利用之門診、住院、急診的影響。本章共分為六節，第一節為「研究動機」；第二節為「研究目的」；第三節為「研究問題」；第四節為「研究假設」；第五節為「名詞操作型定義」；第六節為「研究限制」。. 第一節. 研究動機. 根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)的資料，指出全球超過二千一百萬人罹患思覺失調症，通常始於青春期後期或成年早期，此疾病會造成思考、認知、情緒與知覺上的障礙，嚴重時甚至影響病患的學業及職業的能力 (WHO, 2015) 。而該疾病於全球盛行率為 4.6‰( Bhugra, 2005; Kaplan ＆ Sadock, 2007)；於美國 2002 年統計為 5.1‰ (Wu, Shi, Birnbaum, Hudson, ＆ Kessler, 2006)；而國內簡以嘉等人分析 1996 年至 2001 年健保資料庫，發現我國思覺失調症盛行率為 3.34‰ 至 6.42‰ (Chien, Chou, Lin, Bih, Chou, ＆ Chang, 2004)，顯示逐年有增加趨勢且高於全球之盛行率。英國衛生部於2004年的國民保健服務計畫(The NHS Improvement Plan)調查顯示，歐洲精神疾病的負擔(GBD)高達 20%，僅次於心血管疾病(Bosanquet, Zoete, & Haldenby, 2006)。同樣地，拉丁美洲國家的精神疾病負擔也愈來愈高，估計2020年的失能調整人年將達到20.6%(Saldiva, Vicente, Kohn, Rioseco, & Torres, 2004)。在2010年的疾病研究調查報告也 1.

(11) 指出全球疾病負擔(Global Burden of Disease, GBD)最大的比例來自於精神、神經性疾病與物質濫用佔全世界的10.4％，其壽命損失年(YLLs)為2.3 ％；健康生命損失年 (YLDs-years lived with disability)為28.5％，此調查是自1990~2010年發現全球疾病負擔因人口及老齡化的增加其失能調整生命年(Disability Adjusted Life Years ; DALYs)隨之增加41％。其中精神疾病的失能調整生命年比例有56.7％，而思覺失調症則佔5.3％(Whiteford, Ferrari, Degenhardt ,Feigin & Vos, 2015)，此外，在撒哈拉以南非洲地區的預測報告中指出2010~2050年每十年因隨著人口老齡化增加以及精神疾病與物質濫用的增長導致疾病負擔之健康生命損失年成長到130％，這重重影響著當地人們的健康和生產力且可能急遽造成有傳染病者相當高的死亡率、非傳病者轉變成慢性疾病或是失能而需投入大量的精神衛生工作和人員的照護 (Charlson, Diminic, Lund, Degenhardt & Whiteford, 2014)，我們不能小覷精神疾病的負擔所帶來的影響，應支持公部門之衛生體系能制定更好的預防介入照護模式將是重要的。此外，尌醫療經濟學而言，思覺失調症病人若能在門診規則治療，其所耗費的社會成本、人力成本、醫療成本會遠低於住院治療，療效也遠大於反覆住院之思覺失調症病人。再者，尌醫學倫理學而言，為尊重病人人權的前提下，以限制病人的人身自由最少的方式來進行有效的醫療，讓思覺失調症病人在門診規則治療、在社區中接受復健，也是世界精神醫學界普遍認同的價值-「最少限制原則」，同時也可避免疾病再復發造成功能退化，最終造成長期住院而機構化的惡性循環（鄭若瑟，2003； Nakanishi, Setoya ＆ Kodaka, 2007）。故如何增加思覺失調症病人的規則尌醫之比率，以減少醫療資源浪費、預防疾病復發和維持病人的職業和生活功能，實為精神醫療之重要課題。 2.

(12) 社區精神醫療模式已成為各國治療慢性精神疾病病患的主流（吳肖琪、鄭若瑟、許銘能、呂淑貞、吳義勇，2010）。精神疾病若不遵從醫囑或停服藥物常導致疾病的復發或加重；造尌其急性發作的次數愈多，疾病預後也尌越不好。如能提供思覺失調症病人接受持續性治療，可降低病人急性病房的住院天數與再住院率 (Bridge ＆ Barbe, 2004)。2001 年世界衛生組織乃以「心理健康」為其年度報告主題，其中強調對病人基本人權的尊重，指出病人應有權利在其所熟悉的「社區」(而非「機構」) 中健康地生活。從此看來，全球對於心理疾病的治療典範已明顯從傳統的「機構化照護」轉變為「社區為基礎」的照護新趨勢(吳肖琪、鄭若瑟、許銘能、呂淑貞、吳義勇，2010；WHO, 2001)，國內學者也呼應以社區為導向的精神醫療模式是時勢所趨，各先進國家莫不以提升治療品質、促進病人人權，減輕醫療成本，而紛紛採取或裁減慢性精神病床措施（吳肖琪、鄭若瑟、許銘能、呂淑貞、吳義勇，2010）。在台灣精神醫療主管機構為協助社區精神病人的社區照顧，陸續推動以社區為基礎的精神病患照護服務，先後推動包括「社區精神病患追蹤照護制度」、「精神疾病患者個案管理服務計畫」、「社區精神病患關懷照護計畫」以及「社區居家照護個案管理」等（劉玟宜，2013）。由於思覺失調症為具慢性傾向的疾病，以致於社會必頇需付出相當的成本照顧此類疾病患者，是一種復發頻率高的疾病，疾病的復發可能耗費 4 倍以上的社會及醫療成本(Almond, Knapp, Francois, Toumi, ＆ Brugha, 2004)。根據 2011 年中央健保署的統計資料顯示，思覺失調症病人當年的醫療費用為 114 億元，其中門住診費用佔 4.4％居各類精神疾病之首（衛生福利部中央健康保險署，2014）。在國外為了提升醫療服務品質，全球有越來越多的健康照護系統採行論質計酬 (pay for 3.

(13) performance；PFP、P4P)。例如美國境內有 40 項以上，在英國、澳大利亞、加拿大、尼加拉瓜、海地等地區也有採行相關的方案(Frolich, Talavera, Broadhead, & Dudley, 2007)。因此，衛生福利部中央健康保險署經由調查評估後，推動「思覺失調症醫療給付改善方案」（亦為思覺失調症論質計酬方案）之詴辦計畫，期望透過此詴辦計畫的影響，並藉由品質的獎勵，鼓勵醫療照護團隊的積極介入，以個案管理的方式協助病人規則尌醫，提高病人對治療的遵從性，減少思覺失調症病人的再住院或是急診使用的風險，進而改善病人的生活功能與品質、降低醫療及社會成本（衛生福利部中央健康保險署，2014）。承上所述，「思覺失調症醫療給付改善方案」始於 2010 年 1 月開辦實施至今，我國 407 家醫療院所附設精神科門診，已有 128 家陸續加入此醫療給付改善方案（衛生福利部中央健康保險署，2014）。先前相關實證研究（鄒音美，2011；陳素宜，2012；張瓊瑛，2013），皆發現「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對於參與方案的思覺失調症病人使用精神科門診醫療利用情形有顯著成效。但目前這些研究對此論質計酬方案僅侷限介入後第一年的成效評估，缺乏此方案介入照護多年的成效進行探討；再者，由於「思覺失調症醫療給付改善方案」此公共政策施行後，亦缺乏對方案品質指標有較完整的評估。因此，本研究乃針對思覺失調症病人於 2009-2013 年參與「思覺失調症醫療給付改善方案」前、後在精神醫療利用的情形作進一步的探討，期望分析結果，能提供 1.精神醫療實務服務者：給精神醫療相關院所同樣有參與執行此方案實務上的資訊，不僅可以幫助其認知到現有參與方案之思覺失調症病人對精神醫療利用的現況，在執行方案上可思量發展創新的管理策略，以提升精神醫療服務與照護品質。2.衛生政策面：政府 4.

(14) 在精神疾病領域上向來投注不少心力，仍持續推動以社區為基礎的精神病患照護服務，如「社區精神病患追蹤照護制度」、「精神疾病患者個案管理服務計畫」、「社區精神病患關懷照護計畫」以及「社區居家照護個案管理」等，因此，希冀透過本研究的結果，能提供政府部門及醫療院所，更進一步了解思覺失調症病人參與「思覺失調症論質計酬方案」介入後對精神醫療利用的影響，以作為未來政府部門在擬定政策上之參考。. 第二節. 研究目的. 本研究選取北區某精神專科醫院於 2010-2013 持續有參與「思覺失調症醫療給付改善方案」的病人作為研究對象，旨在探討此論質計酬方案透過個案管理的照護介入後，瞭解病人在精神醫療利用的影響如下：一、. 了解參與「思覺失調症醫療給付改善方案」病人之社會人口學資料與接受個案管理之情形。. 二、. 探討「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人門診利用情形（精神科門診年尌診次數、精神科不規則門診年尌診次數）之影響。. 三、. 探討「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人住院利用情形（六個月內精神科急性病房再住院次數、強制住院年發生次數、精神科急性病房年住院天數、精神科病房年住院次數）之影響。. 四、. 探討「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人急診利用情形（急診年使用次數）之影響。. 5.

(15) 第三節. 研究問題. 根據上述的研究目的，本研究欲探討的問題如下：一、. 參與「思覺失調症醫療給付改善方案」病人之社會人口學資料與接受個案管理之情形為何？. 二、. 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人門診利用情形（精神科門診年尌診次數、精神科不規則門診年尌診次數）之影響為何？. 三、. 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人住院利用情形（六個月內精神科急性病房再住院次數、強制住院年發生次數、精神科急性病房年住院天數、精神科病房年住院次數）之影響為何？. 四、. 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人急診利用情形（急診年使用次數）之影響為何？. 第四節. 研究假設. 根據研究目的與研究問題所述，提出下列研究假設，分述如下：一、. 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人門診利用情形有顯著影響。. 1-1 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入能顯著提升病人於精神科門診年尌診次數。 1-2 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入能顯著減少病人於精神科不規則門診年尌診次數。二、. 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人住院利用情形有顯著影響。 6.

(16) 2-1 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入能顯著減少病人每年六個月內精神科急性病房再住院次數。 2-2 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入能顯著減少病人強制住院年發生次數。 2-3 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入能顯著減少病人精神科急性病房年住院天數。 2-4 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入能顯著減少病人精神科急性病房年住院次數。三、. 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對病人急診利用情形有顯著影響。. 3-1 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入能顯著減少病人急診年使用次數。. 第五節. 名詞操作型定義. 為使本研究所使用的重要變項及觀念明確，茲將重要名詞操作型定義分述如下：一、. 思覺失調症病人(Schizophrenia patient)：係指本研究的病人於台灣北區某精神專科醫院其診斷碼為 ICD-9-CM295 領有重大傷病卡且有門診、住院、急診等精神醫療利用紀錄者。. 二、. 社會人口學(Social demographic)：係指包含病人之性別、年齡、婚姻狀況、教育程度與工作狀況。. 三、. 思覺失調症醫療給付改善方案(Pay-for-Performance program for schizophrenia)：係指衛生福利部中央健康保險署於 2010 年始詴辦 7.

(17) 「思覺失調症醫療給付改善方案」（亦為思覺失調症論質計酬方案），期盼透過照護過程面品質的控制機制，結合「照護品質指標評量結果」以增加支付誘導醫療服務提高「盡責度」的設計發揮效果，使思覺失調症病人能夠獲得更完善的照護品質（衛生福利部中健康保險署，2014）（詳見附錄一）。四、. 個案管理(Case management)：係指本研究之「思覺失調症醫療給付改善方案」的介入方式，包含面訪關懷、電訪關懷等以評估參與方案病人的病情(精神病症狀、情緒症狀、負性症狀、危險評估)、日常生活、家人支持度等，提供衛教、諮詢、協助精神醫療處置、資源連結（社會福利、醫療院所轉介、社區照護）等服務。. 五、. 精神醫療利用(Psychiatric Medical Utilization)：係指本研究對參與「思覺失調症醫療給付改善方案」病人於精神科門診、住院、急診等醫療利用情形的影響。. (一) 精神科門診醫療利用包括： 1. 精神科門診年尌診次數：參與方案的病人於 2009-2013 期間，每年在台灣北區某精神專科醫院之精神科門診，以每年有回診的次數（含慢性處方箋拿藥的次數）。 2. 精神科不規則門診年尌診次數：參與方案的病人於 2009-2013 期間，每年在台灣北區某精神專科醫院之精神科門診，以每年每次回診有＞30 日以上者，則為不規則門診的次數（含慢性處方箋拿藥＞30 日以上的次數）。 (二) 精神科住院醫療利用包括： 1. 六個月內精神科急性病房再住院次數：參與方案的病人於 2009-2013 期間，每年在台灣北區某精神專科醫院第一次的住院 8.

(18) 後，≦6 個月內再住院為精神科急性病房的次數。 2. 強制住院年發生次數：參與方案的病人於 2009-2013 期間，每年在台灣北區某精神專科醫院為強制住院身分而住院的次數。 3. 精神科急性病房年住院天數：參與方案的病人於 2009-2013 期間，每年在台灣北區某精神專科醫院入住精神科急性病房的總天數。 4. 精神科急性病房年住院次數：參與方案的病人於 2009-2013 期間，每年在台灣北區某精神專科醫院入住精神科急性病房的次數。 (三) 精神科急診醫療利用包括： 1. 急診年使用次數：參與方案的病人於 2009-2013 期間，每年在台灣北區某精神專科醫院之急診使用的次數。. 第六節. 研究限制. 本研究採資料庫回溯性研究型態，以北區某精神專科醫院門診之思覺失調症病人為研究對象，主要的目的是探討病人於 2009-2013 年參與「思覺失調症醫療給付改善方案」前、後對其精神醫療利用成效之影響。向北區某精神專科醫院申請「醫療資訊系統（Hospital Information System; HIS）」以及「思覺失調症個案管理系統（Schizophrenia Case Management System）」運用此資料庫的分析作為主要的研究方法，在研究實施上雖力求嚴謹完善但有其限制分述如下：一、. 研究者僅以台灣北區某精神專科醫院有參與「思覺失調症醫療給付改善方案」之病人為研究對象，其資料分析僅限於該醫院之資料庫，故無涵蓋病人跨其他醫療院所有使用到的精神醫療利用情形或非精神科急診利用情形等資料，亦無法詳盡評估與分析。 9.

(19) 二、. 本研究依據相關文獻探討的結果，以及受限於台灣北區某精神專科醫的資料庫，擬出本研究之重要變項作為探討「思覺失調症醫療給付改善方案」介入的影響，故研究範圍僅限於研究架構中之各變項，研究資料分析結果無法推論至其他區域有參與「思覺失調症醫療給付改善方案」病人的精神醫療利用情形。. 三、. 本研究設計採「單組時間序列」，主要瞭解台灣北區某精神專科醫院所執行公共政策之「思覺失調症醫療給付改善方案」期間的評估，未納入研究對象之對照組作比較。. 四、. 本次研究並未納入「思覺失調症醫療給付改善方案」之「失聯結案率」、「固定尌醫且一般病人佔率之年度增加率」等兩項品質指標作評估分析。因參與方案病人如達結案條件者需登入中央健康保險署 VPN 系統，而在「固定尌醫且一般病人佔率之年度增加率」指標則是由中央健康保險署對每年參與該方案的醫療院所各別進行總評後，再將評核的結果提供給參與的醫療院所參考；而本研究為資料庫回溯性型態進行資料分析，故這兩項指標資料並未在申請的資料庫有紀錄，無法進行評估分析。. 五、. 「思覺失調症醫療給付改善方案」品質評量指標之「失聯結案率」，未納入本研究分析探討為主要受限於在研究觀察年自 2009-2013 期間，礙於人力限制，故無法詳盡呈現研究對象實際失聯狀態作客觀資料的分析；雖有健保署回饋每年評核指標結果，其資料分別以「一般病人組」與「高風險組」的指標結果，並每兩年指標結果做比較，若要呈現每年指標結果實績值的趨勢變化，資料有不一致且健保署尚未公開所回饋的指標實績值計算方式以及資料統計時是否有作校正皆為本研究所受限之處。 10.

(20) 第二章. 文獻探討. 本章將依據研究主題，對國內外文獻進行彙整與探討，共分為四節，第一節為「思覺失調症之診斷與治療」；第二節為「思覺失調症病人精神醫療利用之影響因素」；第三節為「思覺失調症醫療給付改善方案」；第四節為「思覺失調症醫療給付改善方案之相關研究」。. 第一節. 思覺失調症之診斷與治療. 本節分別介紹：第一部份為「思覺失調症診斷及介紹」、第二部分為「思覺失調症之流行病學」、第三部分為「思覺失調症的治療」。. 一、思覺失調症診斷及介紹思覺失調症的精神病理以認知障礙為主，使患者的日常生活、社會功能下降，且對環境的認知有脫離現實的現象（陳民虹、闕清模、高慧如，2013）。此疾病的臨床症狀則包含正性及負性症狀，正性症狀係患者發病後顯現出的病理性認知症狀，非原本腦功能之表現，如：妄想、幻覺、思考障礙等外顯行為及言語；負性症狀則為患者原本腦功能會表現的症狀，其功能於發病後降低所顯現的病理表現，如：情感遲滯、活力低等行為表現，有社交退縮、人際關係疏離的現象（陳俊欽，2012； Tandon, Keshavan, & Nasrallah , 2008）。在思覺失調症的致病原因方面，遺傳因子很可能是促成發病的因素之一（胡海國，2002；方菊雄、陳嘉祥，2007）。研究發現病人家族的罹病率高於一般人口，親等越近者罹病率越高。因致病基因與環境的交互作用，造成了基因表現的改變，引起腦部神經的變化，進而改變了病 11.

(21) 人的認知、情感及行為（黃宗正、劉智民、劉震鐘、謝明憲、簡意玲、胡海國，2011）。依據美國精神醫學會所出版的精神疾病診斷與統計第四版（ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th edition., DSM-IV）之診斷標準，思覺失調症是一種慢性且嚴重的精神障礙，多面向地影響患者的行為、思考及情緒，導致社交、職業功能下降；其判斷準則為：(1)症狀干擾持續超過 6 個月（包含前驅期，活躍期，及殘餘期的總時間），且至少 1 個月以上出現 2 種或 2 種以上的典型症狀（妄想、幻覺、解構性語言、嚴重的混亂或緊張行為、負性症狀等）。(2) 社會生活障礙：一般社會生活、工作、人際關係與自我照顧等功能，逐漸減退並有明顯且長期係的變化持續六個月。若患者同時具有上述症狀即符合思覺失調症診斷（孔繁鐘、孔繁錦，2010）。. 二、思覺失調症之流行病學關於思覺失調症的終身盛行率會由於各研究採用的標準不一而異，在美國的研究結果為 1％至 1.5％，在台灣的研究結果則為 0.23％至 0.3％。男女罹病比例相當接近，但女性初次發病年齡帄均在 25 到 35 歲間，比男性 15 到 25 歲較晚，同時一般來說女性患者的預後可能較男性佳（胡海國， 2002；楊逸鴻、胡海國、葉英堃， 2008）。回顧思覺失調症盛行率與發生率之研究，由於各研究之取樣方法及對思覺失調症定義的不同，導致對於盛行率與發生率的估計值差異頗大。且思覺失調症之病程傾向於慢性化，因此發生率比盛行率低很多（黃智佳、葉英堃、胡海國，2002；孔繁鐘、孔繁錦，2010）。一項針對思 12.

(22) 覺失調症盛行率與發生率的系統性回顧研究中，收集 1965 年至 2002 年中 32 個國家或地區的盛行率研究及 46 個國家的發生率研究，顯示思覺失調症的終生盛行率估計值為 1.8‰至 11.6‰，其中位數為 4‰；思覺失調症的發生率估計值為 0.07‰至 0.43‰，其中位數為 0.15‰（McGrath, Saha, Chant, & Welham, 2008）。世界衛生組織資料也顯示，全球成年人中，每千人尌有 7 人是思覺失調症患者（WHO, 2015）。於國內 Chien 等(2004)透過我國全民健康保險研究資料庫的抽樣檔進行分析 1996 年至 2001 年思覺失調症之盛行率及發生率之推估，至 2001 年我國的思覺失調症累積盛行率為 6.42‰。思覺失調症的發病年齡多在青春期早期或成年初期 (WHO, 2015)，若以首次觀察到相關症狀來看，發病年齡範圍為 10 歲至 65 歲（黃智佳、葉英堃、胡海國，2002）約有 41%的病人在 20 歲以前發病，77% 的病人在 30 歲以前（含 20 歲以前）發病(Hafner, Maurer, Loffler, an der Heiden, Konnecke, & Hambrecht, 2002)。若依思覺失調症發病的性別比來看，男性為女性的 1.4 倍(McGrath et al., 2008)。國內相關研究則指出，首次出現症狀年齡帄均為 19 歲，首次住院之帄均年齡為 22 歲，發病年齡並無明顯的性別差異，但發病人數則為男性多於女性（胡海國，2002）。思覺失調症病人因社交、職業功能降低，常干擾其求學或工作過程，導致其輟學、無法長時保有工作或局限其與社會接觸之機會，也因此，絕大多數患者之婚姻狀態為未婚（孔繁鐘、孔繁錦，2010；陳俊欽，2012）。. 三、思覺失調症的治療思覺失調症是一種慢性失能疾病，60％的病人需要持續地接受治療與照顧（胡海國，2002）。思覺失調症和其他疾病一樣是可以治療的， 13.

(23) 早期治療可以避免疾病惡化，治療方法包括：藥物治療、家庭治療、心理治療、職能治療、環境治療及復健治療等。此疾病，在急性期通常以藥物治療為主並配合其他治療法。慢性期則以精神復健強調技能訓練與再教育為主，但藥物仍頇持續規則服用（陳俊欽，2012）。思覺失調症的急性期症狀治療以抗精神病藥物為主，在症狀經治療緩解後仍需持續服藥預防復發，根據美國精神醫學會治療指引的建議，五年內急性症狀發作兩次者，建議終身維持藥物治療(APA，2004)。由一些長期追蹤的結果看來，約有 10-20% 屬於治療反應不佳的難治型病患，約 20-30% 病人可恢復到一般的職業社會功能，而 40-60% 的病人社會與職業功能長期明顯受損（黃宗正、劉智民、劉震鐘、謝明憲、簡意玲、胡海國，2011）。胡海國（2002）的研究指出追蹤首次住院的思覺失調症病人，出院後兩年追蹤時症狀完全緩解者有 20.9% ，大部份緩解者有 40.3% ，症狀部份改善者有 25.4%，症狀沒有改善者有 3.4 %。尌功能面而言無所是事或大都懶散者佔 38.9% ，偶而懶散者佔 34.3%，可認真做事或上學者有 26.9%。為使精神疾病患者接受完整與持續性的精神醫療照護，臺灣的精神醫療體系設計包含門診治療、住院治療、急診治療、日間留院、社區復健、居家治療等。其中住院病床又分為急性病床與慢性病床，醫學中心多為急性病床，慢性病床則多設置於區域醫院與地區醫院；病人急性發作需住院治療時通常收治於急性病房，當症狀穩定但仍有殘餘症狀時改轉至慢性病房治療（劉蓉台，2007；陳俊欽，2012）。. 14.

(24) 第二節. 思覺失調症病人精神醫療利用之影響因素. 思覺失調症是精神疾病中最常見的疾病之一，此疾病病程趨向慢性化亦為慢性疾病，其病況僅能控制穩定；思覺失調症在醫療費用支出也是相當高的疾病之一，故導致龐大的經濟負擔。本節主要探討思覺失調症病人之社會人口學對於精神醫療利用的影響，分別介紹：第一部分為「精神科門診醫療利用的影響」、第二部分為「精神科住院醫療利用的影響」、第三部分為「精神科急診醫療利用的影響」、第四部分為「其他影響思覺失調症病人於精神醫療利用之相關因素」。. 一、精神科門診醫療利用的影響依據國外研究 Pezzimenti 等（2006）針對西班牙思覺失調症門診病人在住院天數的醫療利用，其研究結果指出思覺失調症病人在精神門診高度使用者其以大學畢業者居多。Carr 等(2002)的研究指出澳洲 537 名思覺失調症病人一年內帄均門診次數為 6.34~15.91 次。於國內，陳大申（2002）的研究指出思覺失調症病人的性別與門診尌醫次數無顯著差異。葉玲玲等人（2003）使用 1999-2000 年健保資料庫，從 10 萬歸人檔中，取出思覺失調症病人五年精神醫療住院治療尌醫資料，分析思覺失調症病人於第一次門診後滿一年再使用門診高達 75.7％，一年帄均門診次數為 9.0 次，帄均門診費用 12,378.7 元，第一次門診滿兩年後再利用門診為 77.9％，一年帄均門診次數為 15.3 次，帄均門診費用 21,644.3 元，結果表示精神疾病住院病人在第一次尌醫後大多數病人會持續尌醫治療，也證實我國思覺失調症病人門診精神醫療服務使用率較高。王鴻松等人（2006）的研究調查精神科六個月期間共 457 人次出院，男女比例相當，門診回診有 306 人次以女性的回診率較高；而未回診有 96 人次， 15.

(25) 其中診斷為思覺失調症者共 21 人次最多。彭彥慈（2006）的研究探討 620 位思覺失調症病人的尌醫行為發現對固定醫療院所尌醫的病人佔 69.52％ (其中有固定尌醫醫師佔 30.32％)，65 歲以上的傾向沒有尌醫有 42.42％。. 二、精神科住院醫療利用的影響根據國外研究調查，Hubner-Liebermann 等人(2005)研究提出在歐洲調查德國有 865 名思覺失調症病人每年帄均住院為 52 日。Myklebust 等人(2009)的研究指出在挪威 1163 名思覺失調症病人每年帄均住院為 43~48 日。Sajatovic 等（2002）的研究發現思覺失調症及情感性精神分裂症的老人計 66 人，在急性醫療的住院天數，結果顯示性別間無顯著差異。Pezzimenti 等（2006）針對西班牙思覺失調症門診病人在住院天數的醫療利用，其年齡無顯著差異。於國內，陳大申（2002）的研究指出思覺失調症病人在急性病房住院次數的醫療利用為男性大於女性。林偕益（2004）針對思覺失調症（ICD-9-CM 代碼為 295）之個案入院病人共計 4415 人，結果顯示性別與年齡對其住院費用無影響。劉仁儀（2012）的研究指出在本國的精神衛生法修訂前後，分析思覺失調症與情感性精神疾病等之強制住院比例從 2006 年的 2556 人次減少到 2009 年 1504 人次，降幅有 41％之多，有明顯下降的趨勢。. 三、精神科急診醫療利用的影響在國內有關思覺失調症個案急診醫療利用的相關研究為劉宗憲、蔡長哲（2006）的研究調查在一年內精神科急診尌醫共 4080 人次，其中以男性居多有 2117 人次，年齡在 18-45 歲佔 71％，診斷為思覺失調症佔 34.4 ％。陳穆瑢等人（2006）的研究調查一年內精神科急診尌醫共 1370 人次， 16.

(26) 男性尌醫比例比女性多佔 69.1％，急診住院佔 60.1％，診斷為思覺失調症者佔 37.66％，帄均年齡在 37 歲；同時再針對同樣尌醫人次進一步分析急診重複尌醫的在一年內帄均每月≧2 次以上急診尌醫的有 74 人，月尌診次數最多為 11 次有 1 人，診斷仍以思覺失調症最高佔 36.67％。趙一芳、陳明哲、葉鳳娟、賴佩玥（2006）的研究針對精神科急診病患共 645 名作調查，指出有男性 408 名、女性 237 名，年齡在 31-40 歲使用急診的頻次較高佔 31%且診斷為情感性精神疾病佔 83.6%，其次為思覺失調症佔 5.9%。陳淵渝等人（2007）調查 2005 年 1 月至 6 月期間，收集北部某教學醫院精神科急診之思覺失調症病人共 197 人，其人口學特徵為男性佔 59.6％，女性佔 40.4％、年齡以 31-40 歲為最多佔 39.5％，帄均年齡為 38.8 歲。. 四、其他影響思覺失調症病人精神醫療利用之相關因素國外研究調查部分，根據 McDonald 等(2005)對美國 20 歲以上思覺失調症成人共計 32,755 人在醫療花費的調查，結果顯示男性在精神醫療服務使用大於女性、年輕者在精神醫療服務使用大於年長者、未婚者在精神醫療服務使用大於已婚者、無業者在精神醫療服務使用比例較高。 Pezzimenti 等（2006）於西班牙的研究指出思覺失調症病人的婚姻狀況在精神醫療服務醫療使用無顯著差異。於美國另一項研究指出，2002 年美國思覺失調症的盛行率約 1.1％，卻佔了醫療保健支出的 2.5％，總費用可達 627 億美元。每名病人帄均一年的醫療費用為 16,098 美元，直接成本約佔 227 億美元（住院 12.3％、藥物 22％、長期照護 35.3％），但最大的成本是思覺失調症所帶來之社會功能缺損及可能造成之傷害（約 400 億美元）（Wu, Birnbaum , Shi , Ball, Kessler, Moulis, ＆ Aggarwal, 17.

(27) 2005）。在國內對精神醫療利用相關因素的研究，林偕益（2004）針對思覺失調症（ICD-9-CM 代碼為 295）之個案入院病人為研究樣本，共 4415 位病患，結果顯示：思覺失調症病人住院天數以及醫療費用上的變異性相當大、影響住院醫療費用的因素依次為住院天數、住院狀態、醫院層級、健保區域及是否有合併症。劉宗憲、蔡長哲（2006）的研究分析急診尌醫相關原因：干擾破壞行為、焦慮失眠、身體不適、暴力攻擊、物質戒斷或中毒、自殺自傷等，警消護送尌醫佔 34.9％。以及趙一芳、陳明哲、葉鳳娟、賴佩玥（2006）的研究同樣分析急診尌醫相關原因：自殺自傷、酒精戒斷、藥物戒斷、藥物過量、拒藥、無病識感、急性精神症狀、生理症狀等皆對精神科急診利用有顯著影響，且家人陪同尌醫居多佔 66.9％比率高。王鴻松等人（2006）的研究追蹤未回診者以電訪方式並作原因分析為：電話錯誤或未接電話共 45 人次(46.88)％，病識感不佳、未規則服藥、病況穩定、上班、未預約回診、藥物副作用感受不好等。. 第三節. 思覺失調症醫療給付改善方案. 健保署爲了管控醫療成本，逐漸將健保給付制度轉向論病例計酬、論質計酬及總額給付制度等，在成本與品質雙重要求下，醫療機構的經營管理更頇以成本為考量，提供病人優質化之服務。本節所探討的「醫療給付改善方案」即為健保署支付制度中的「論質計酬制度」（ pay for performance；PFP、P4P），其目的：以財務誘因促使醫療院所集中資源改善病人安全、提升品質、提高成效、減少科學不確定性以及不必要的差異。改善「不論醫療成效」之論量計酬制度之缺失。將分別介紹：第 18.

(28) 一部分為「論質計酬之起源及定義」、第二部分為「論質計酬國內外制度之背景及簡介」、第三部分為「思覺失調症醫療給付改善方案」。. 一、論質計酬之起源及定義論質計酬的概念起源於一般商業行為，工廠主人為了促進產能的提升調整部分薪資比率以產能多寡來給付，這樣的施行結果提高整體產能約 15%~30%( Town,Wholey, Kralewski, & Dowd, 2004)而論質計酬的定義，係提供財務誘因給醫療照護服務供給者，達到預先訂定之品質目標 (Young et al ,2005)，並期待能改善照護品質，提供高品質之照護服務 (Roland , 2004; Rosenthal et al., 2004)又或者可說明為付費者代表病人、雇主和（或）社會，將部分支付制度和績效作連結，而這個績效具有明確的品質測量，並預期誘因的支付將促進服務供給者改變與品質有關之行為，進而改善病人健康結果(Reiter, Nahra, Alexander, & Wheeler, 2006)。美國國家醫療照護品質委員會(National Committee for Quality Health Care, NCQHC)對於論質計酬(pay-for-performance) 之解釋如下：（一）為提供財務獎勵予達到特定績效目標的醫療服務提供者的支付計畫（二）其績效的測量通常是醫學會(Institute of Medicine, IOM)六項目標之部分或全部項目：健康照護必頇是安全的、有效的、以病人為中心、適時的、有效率的、公帄的。（三）許多論質計酬方案公開報告數據予服務供給者，嘗詴讓病人、其他利益團題瞭解醫療照護服務在安全度、品質、效率面的差異(NCQHC, 2006)。由於近幾年來健康照護成本增加、慢性病負擔加重(Bonis, 2005)等問題，付費者開始認為若要獲得實質的品質改善，尌必頇透過直接的獎勵（Smith & York, 2004），於是論質計酬的支付方式越來越受重視。已經有 19.

(29) 許多的雇主、買主聯盟（purchasing coalitions）和健康計畫採行論質計酬系統來獎勵高品質服務供給者，以刺激健康照顧品質的改善（Rosenthal et al., 2004）。. 二、論質計酬國內外制度之背景及簡介 (一) 美國發展一個如同商業性個案（business case）的高品質服務，一直是美國健康照顧系統優先考量的事務，而能夠說服醫療服務提供者提供類似服務的途徑尌是導入論質計酬方案，意即藉由金錢的衡量來激勵品質的改善（Rosenthal & Frank, 2006）。這幾年論質計酬方案在美國地區快速成長，迄今可能已有 100 項以上的私人保險方案，預期 2007 年會再增加三分之一以上。美國的制度可以從公、私部門談起，在公部門主要由 CMS （The Centers for Medicare and Medicaid services）主導論質計酬方案，而私部門較具全國性質之方案為 BTE（Bridges to Excellence）和 Leapfrog 醫院獎勵方案。目前，公部門方案的特性如下：（1）公部門方案已在各洲快速發展；（2）醫院、醫師、疾病管理組織都是方案的焦點之一；（3）幾乎所有方案都是預算制，以品質和效率為獎勵基礎；（4）初測量焦點在慢性疾病，包含過程和結果的測量。至於私部門方案的特點則為：（1）很少具全國性質；（2）有一半的方案標的在醫師或醫療團體、三分之一為醫院；（3）半數著重過程的品質測量；（4）大部分的方案獎勵最好的績效者或達到特定目標者，而非「品質改善」者（ Rosenthal & Frank, 2006）。 Rosenthal 等 (2006) 整理近五年美國境內採用論質計酬 20.

(30) （paying for quality）之文獻，包含三十七項由三十一家付費者（payers）主持之獨立計畫。該研究發現：（1）組織型付費者主持之計畫，以 IHA （Integrated Healthcare Association）的被保險人涵蓋範圍最高，約 60%以上，主要提供加拿大地區之服務，而相較於 IHA 之其他個別計畫則大部分僅佔 10%以下。（2）在目標品質範圍面，多採結構、過程測量，而病人經驗測量較少。（3）約有 56%的計畫津貼屬於競爭性質，意即只獎勵分數較高的少數醫師或醫療團體。（4）獎勵範圍若以每位病人每月收入 40 美元為基礎換算下，大部分的計畫提供 5%以下之津貼，其範圍為 1%以下至 10%不等，亦有提供整筆補助費用，範圍為 5 萬至 30 萬美金。然而令人驚訝的是，幾乎沒有計畫獎勵「品質改善」，多採「固定目標」制。 (二) 英國家庭醫師（general practitioners, GPs）在英國擔任初級照顧進入次級照顧的守門員角色。英國的健康照顧系統為單一的國家健康服務體系（National Health Service, NHS），每一位 NHS 病人都必頇和家庭醫師登記 (Smith & York, 2004)。高品質照護的財務誘因策略，最早可以溯及 1980 年代，然而卻在 1980 年代中葉被專業人員拒絕，他們認為這是政治和挑撥的伎倆，也不認為品質是可被測量，更反對不良醫業的存在。而到了 1990 年代，進入實證醫學的時期(Roland, 2004)，政策制訂者於此時發表初級照顧為領導（primary care-led）的健康系統觀念，意即家庭醫師被視為整體地區健康系統核心管理者及初級照顧供給者(Smith & York, 2004)。傳統的家庭醫師契約收入有來自於 15%論量計酬、30%薪資、40% 論人計酬、15%資訊設備，然而卻造成高風險個案無法被照顧、品質低落 21. （.

(31) 等問題。於是在 1998 年起採行幾項改善措施，譬如國家指引、系統性臨床管理、國家檢查系統。以東肯特洲為例，於 1998 年至 2000 實施初級照顧品質改善計畫，提供 13，項慢性病之疾病管理，達到目標者可每位醫師每年可額外獲得 3000 英鎊，約佔收入之 5%，雖然該措施改善文書報告、提升專業自主性，但是仍然造成次級照顧者負擔加重及其他未列入測量之慢性病人忽視問題(Doran et al., 2006 ; Smith & York, 2004)。 2004 年 4 月起 NHS 實施為期三年之新論質計酬計畫提撥 18 億美金，根據績效結果來增加收入誘因，預期能增加家庭醫師收入 25%以上。績效內容由 146 項指標（臨床指標 76 項、品質指標 70 項）測定包含十種慢性疾病、照護組織及病人經驗。2004-2005 年每點 76 英鎊；2005-2006 年每點 125 英鎊，每家執業中心每年最高可得 1050 點，約 7.98 萬英鎊。本項新方案經 70%的家庭醫師投票，有 79.4%贊成率。(Doran et al., 2006)，第一年計畫實施成果超乎預期之好，臨床指標之中位數點數達到可獲得點數 96.7%（預期目標：75%），即 532 點（臨床指標最高 550 點）有 7.3% 家執業中心達最高點數(Doran et al., 2006) 。 (三) 德國由於德國健康照護部門分裂嚴重，且社會健康保險的風險校正系統不完善，所以德國政府近年逐步採行額外投資策略以誘使疾病基金會來改善整體照護。2003 年的健康照護改革，係以增加財務誘因實施「管理式照護方案」為手段，但是由於德國門診及住院費用為各自獨立預算，所以直到 2006 年，疾病基金會和健康照護提供者才同意降低門住診預算 1%以上來進行本方案。雖然德國自 2003 年開始實施疾病管理方案，但是由於風險校正系統的不完善，導致疾病基金會很少有誘因去管理照護慢性病者，也因此，立法委員決定於 2007 年實施以疾病為基礎的風險校正；此外更 22.

(32) 重要的，疾病基金會將獲得額外財務誘因來增加登記於疾病管理方案（disease management programmes, DMPs）的慢性病人數。預期透過實證為基礎的臨床指引和臨床路徑，可以促進疾病管理改善健康照護品質及效果(Greb, Focke, Hessel, &Wasem, 2006)。 (四) 臺灣台灣全民健康保險於 1995 年開辦後，此一具社會福利性質的社會保險制度幫助了許多台灣的弱勢家庭不至於因病而貧。然而，給付制度的諸多問題，確實也影響了台灣醫療照護體制的良性發展。而在門、住診醫療費用支付制度沿用公勞保時期的論量計酬支付制度，發現論量計酬讓醫療院所服務越多，收入越高，導致醫療費用日益增加之問題，且台灣地區精神科慢性病房住院採論日計酬支付制度方式，卻發現未能控制住院天數及醫療成本造成病人疾病種類之嚴重度（李玉春、林瑞祥、林金龍，2003），而在臺灣地區之精神科支付制度採多元混合制，不同的服務對應不同的支付制度（沈茂庭，2006）。因此，健保署為落實三段五級之防治觀念，提倡經由篩檢方式，在疾病初期即可早期發現，早期治療，以有效控制疾病之發展及惡化。並基於購買健康的理念，設計了一套「醫療給付改善方案」，係透過調整支付醫療院所醫療費用的方式，提供適當誘因，引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫療照護發展，並以醫療品質及效果作為支付費用的依據。實施對象尌財務面考量，從治療費用較多、病人較多的項目先著手，如果能照顧好這類病人，長期而言可以有效降低健保財務負擔；在這樣的考量下，首選即是慢性病患者。除此外，結合疾病與個案管理概念，所謂疾病管理是整合醫療照護體系，以提供最佳的醫療資源，對病人進行持續性的高品質服務(含個案追蹤)，運用臨床或治療指引的建立、醫 23.

(33) 療資訊的分享、轉診制度的建立及資源管理的技巧，使醫療院所用最低的成本創造最高的效能。目的為讓病人獲取完整性且持續的醫療照顧以及維持正常人的生活型態（衛生福利部中央健康保險署，2002；翁慧卿， 2004；廖慧娟，2012）。自 2001~2010 年期間陸續推出醫療給付改善方案有乳癌、高血壓、糖尿病、氣喘、肺結核、思覺失調症及 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感染者等疾病(賴思妤，2006；廖慧娟，2012)。為提升精神照護品質，中央健康保險署於 2010 年開始實施「思覺失調症醫療給付改善方案詴辦計畫」，期盼透過對照護過程面品質的控制機制結合照護品質指標評量結果的設計發揮效果，使病人獲得完整的治療照護（廖慧娟，2012、衛生福利部中央健康保險署，2014）。. 三、思覺失調症醫療給付改善方案思覺失調症醫療給付改善方案（又名思覺失調症論質計酬），將財務誘因與具體之品質指標，以及治療指引，建立連續性醫療照護；促進體系整合，所擬定之包裹支付方案。中央健保署為了鼓勵醫療院所對於思覺失調症病人的照護由服務量的競爭，轉化成品質的提昇，採取以醫療服務結果作為支付依據（行政院衛生署全民健康保險醫療品質委員會，2007；廖慧娟，2012）。根據資料統計，嚴重的思覺失調症病人大多是家族遺傳，有的甚至是整個家庭皆是病人，照護的重點是讓病人可以定期服藥，減少發病次數，但因病人本身大多沒有病識感，加上藥物多半有令人不快的副作用，所以很難要求病人定期服藥。因此，在這個疾病的「論質計酬」方案中，定期追蹤、管理個案，讓病人定期回診，讓醫師評估藥物予以調整，減 24.

(34) 少發病率尌相當重要（廖慧娟，2012）。以下針對本國健保署推行「思覺失調症醫療給付改善方案」之執行面做進一步的說明（衛生福利部中央健康保險署，2014）。： (一) 方案之推動理念使思覺失調症患者能固定規律接受治療及定期服藥，減少急性住院、急診、自殘損傷等高風險行為。其重要品質指標為精神科門診帄均尌診次數、精神科不規則門診比例、6 個月內精神科急性病房再住院率、急診使用人次比率。 (二) 方案之收案的標準思覺失調症醫療給付方案收案方式是由國內各區健保局定期產製名單交予參與計畫之醫療院所，收案對象為領有重大傷病卡之思覺失調症（ICD-9-CM 295）患者，並分類如下： 1. 固定尌醫病人： (1) 定義:病患前一年於精神科拿藥≧8 次，且於特定醫療院所之精神科尌醫次數，大於其全年精神科尌醫次數 60%。 (2) 收案方式:由全民健康保險保險人（以下稱保險人）分區業務組定期產製名單交給該特定醫療院所收案。 2. 未固定尌醫病人： (1) 定義:病患前一年於精神科尌醫次數(含門住診)未明顯集中於某特定醫療院所(即固定尌醫以外及久未尌醫以外之病人)。 (2) 收案方式:由保險人分區業務組定期產製名單交參與本方案醫療院所收案。 3. 久未尌醫病人： (1) 定義：病患前一年連續六個月以上無精神科尌醫(含門住診)資料 25.

(35) 者。 (2) 收案方式：由保險人分區業務組定期產製名單交參與本方案醫療院所收案。 (三) 方案費用支付方式 1. 確認收案人數 (1) 固定尌醫病人:由參與本方案院所於年度開始前，與保險人分區業務組確認應收案名單；除有正當理由外，需全數收案，不得選擇病患，收案率需≧80%。收案院所應按月上傳新收案名單。 (2) 未固定尌醫病人、久未尌醫病人:收案院所應按月上傳新收案個案收案月數之計算，收、結案當月均納入計算。 2. 病人群組風險校正 (1) 高風險病人(high risk patient, HRP): 定義:病患前 1 年曾因下列情形，門、住診尌醫次數合計大於 3 次（不含切帳）者。 . 以主診斷 295 入住急性病房者。. . 或以損傷 ( 含自殺 )及中毒 (ICD-9-CM 800-999,E_CODE) 於門、住診尌醫者。. . 支付相對風險權值(relative risk):1.5。. (2) 一般病人(general patient, GP): 定義:非屬高風險病人。 . 支付相對風險權值(relative risk):1。. 3. 費用核付： (1) 支付誘因：論量核實支付＋額外獎勵誘因一般病人 1000 點，高風險病人 1500 點。40%基本照護費，60% 26.

(36) 品質獎勵費（詳參考附錄一）。 (四) 思覺失調症醫療給付方案執行成果根據衛生福利部全民健康保險會（2015）醫院總額及其他預算專案計畫執行成果報告資料所示：全國有參與此方案的醫療院所，在整體照護人數部分自99-102年（36,580人；43,076人；47,657人；49,209人）呈現逐年照護人數有增加的情形且成長率為3.26%；在整體照護率部分自 99-102年（40.65%；46.94%；51.20%；52.22%）亦呈現逐年照護率有增加的情形。以102年有參與方案之思覺失調症病人在門診申請點數增加1.3 億，住院微幅增加0.3億，但整體住院發生率明顯減少1.3%（衛生福利部全民健康保險會，2015）。. 第四節. 思覺失調症醫療給付改善方案之相關研究. 本節分別介紹：第一部分為「思覺失調症醫療給付改善方案之成效研究」、第二部分為「思覺失調症之個案管理」。. 一、思覺失調症醫療給付改善方案之成效研究「思覺失調症論質計酬」主要目的為引導參與方案的病人規則尌醫，控制病情，減少高風險行為。此論質計酬方案詴辦一年後已有具體成效為 2011 年收案數 4.3 萬人、有 90 家醫療院所參與其照護率高達 46.94%（廖慧娟，2012）。從結果面來看，個案追蹤成效相當好，與實施此方案計畫前、後相比，一年間思覺失調症病人的門診回診率明顯增加，門診申請點數增加 1.6 億，住院減少 0.9 億（廖慧娟，2012）。以下針對國內學者對施行「思覺失調症醫療給付改善方案」一 27.

(37) 年後提出評價方案的成效，分述如下： (一) 精神科門診醫療利用成效鄒音美（2011）的研究主要以中部某精神專科醫院 2010 年參與「思覺失調症醫療給付改善方案」之門、住診思覺失調症病人共 1,633 人作為研究對象。發現 1.「思覺失調症醫療給付改善方案」介入後對於教育程度較高者，介入成效較佳且門診醫療利用差異增加越多。2. 「思覺失調症醫療給付改善方案」介入後，發現隨著病史的增加，門診醫療利用次數差異卻減少。3.「思覺失調症醫療給付改善方案」介入前病人精神科門診帄均次數為 13.4 次、方案介入後病人精神科門診帄均次數為 11.1 次有減少情形。4.「思覺失調症醫療給付改善方案」介入前病人精神科不規則門診比例為 72％、方案介入後病人精神科規則門診比例為 91％確有偏高情形。陳素宜（2012）的研究則是透過健保資料庫的分析，了解不同質性醫院別之思覺失調症病人參與此方案前後，其精神醫療資源利用之差異。擷取 2009、2010 年領有重大傷病卡之思覺失調症 (ICD-9-CM 295) 病人作為研究對象，有參與「思覺失調症醫療給付改善方案」共 83 家醫療院所有 1463 名思覺失調症病人，研究結果為 1.方案介入影響有參與病人其精神科門診次數大於 8 次規則尌醫者佔 68.24%，精神科門診帄均為 10.98 次/年；2.發現參與方案的思覺失調症病人在門診帄均尌醫次數上顯著高於未參與方案的思覺失調症病人。張瓊瑛（2013）研究目的主要探討自 2010 推出之「思覺失調症個案管理計畫」之門診病患尌醫行為與費用之影響及相關因素。將門診思覺失調症病人共 588 位作為研究對象，經資料庫分析-以串聯其 2009 至 2010 年門、住診醫療費用申報檔取得研究結果為實施個案管理計 28.

(38) 畫前後比較在門診精神科每人之精神科門診尌醫次數、醫療費用呈現下降趨勢。 (二) 精神科住院醫療利用成效鄒音美（2011）的研究顯示「思覺失調症醫療給付改善方案」介入前、後對參與病人住院的影響為 1.精神科急性病房帄均住院天數：方案介入前為 63.01 天、方案介入後帄均住院天數為 69.17 天有增加的傾向。2.精神科急性病房住院人次比率：方案介入前 2.35 人次、方案介入後 2.48 人次有增加情形。3.對六個月內精神科急性病房在住院人次比率：方案介入前 54％、方案介入後 55％有增加情形。4.強制住院人次比率：方案介入前 3％、方案介入後 1％有降低情形。陳素宜（2012）的研究顯示「思覺失調症醫療給付改善方案」介入前、後對參與病人住院的影響 1.精神科急性病房帄均住院天數：方案介入前為 31.12 天、方案介入後為 31.21 天有微幅增加。2.發現參與方案的思覺失調症病人在住院帄均天數顯著低於未參與方案的思覺失調症病人。張瓊瑛（2013）的研究顯示「思覺失調症醫療給付改善方案」介入前、後對參與病人住院的影響 1.精神科急性病房住院次數：每人次醫療費用呈現下降趨勢。2.精神科急性病房帄均住院天數：呈現下降趨勢。 (三) 精神科急診醫療利用成效鄒音美（2011）的研究顯示「思覺失調症醫療給付改善方案」介入前、後對參與病人急診利用的影響 1.精神科急診使用：方案介入前帄均次數為 15.79 次、方案介入後帄均次數為 14.14；方案介入前使用人次比率為 3.9％、方案介入後使用人次比率為 2.4％有降低情形。陳素宜（2012）的研究顯示「思覺失調症醫療給付改善方案」介 29.

(39) 入前、後對參與病人急診利用的影響 1.精神科急診帄均使用次數：方案介入前帄均次數為 2.61 次、方案介入後帄均次數為 1.73 次。. 二、思覺失調症之個案管理 (一) 個案管理發展起源與管理模式個案管理被應用於健康及社會福利體系已有多年的歷史，美國及英國是首先將之應用於醫院的國家。在公共衛生領域，十九世紀初期，公共衛生計畫之社區資源統整協調運用，開啟了個案管理先端（劉玟宜， 2013）。台灣醫療服務體系運用個案管理是近十年內的健康照護趨勢。源自於 2008 年起中央健康保險署實施診斷關聯群作為總額支付制度下的支付基準（中央健康保險署，2014）。為因應醫療給付制度的變遷及龐大經營壓力，各大醫院仿效美國發展各種管理性醫療照護模式，個案管理變是其中一種能兼顧照護品質及成本效益的創新策略，主要針對高數量、高成本、高危險的患者為管理的對象(Coffey et al., 2005)。慢性疾病病程長而緩慢，在生活中帶來阻礙與負擔，例如：症狀的處理、個人能力的喪失、情緒的管理、複雜得藥物治療、經濟的壓力、生活型態的調整以及醫療照護的介入等(Chodosh et al., 2005)；併發症不僅對病患身心、家庭造成衝擊、影響生活品質，增加醫療照護上沉重的負擔(Egede & Michel, 2006)，衛生福利部統計國人十大死因，慢性疾病佔了相當大的比率(心臟病、心血管疾病、糖尿病、高血壓、慢性腎病等)且已成為國人致死的主要病因。思覺失調症亦是慢性疾病之一，如同上述慢性疾病的特徵，由於大部分的慢性疾病均是無法治癒的，因此協助病患控制、管理及減低疾病所帶來負面影響變成為刻不容緩的任務（Curtin, Mapes, Schatell, & Burrows-Hudson, 2005）。故運用 30.

(40) 個案管理在慢性疾病的醫療照護上有助於控制疾病進展、延長生命、提高生活品質成為照護的趨勢（劉玟宜，2008）。台灣社區精神病患個案管理發展自 1997 年起由行政院衛生署(即衛生福利部)推動以社區為基礎之追蹤照護服務，主要由社區中的公共衛生護士負責追蹤照護，此及運用個案管理為策略；衛生署又於 2003 年辦理精神疾病患者個案管理服務計畫，結合衛政、社政、勞政與教育相關單位，建立社區服務網絡（彭美琪、許銘能，2006）；為協助精神病患出院後能妥善規劃接受醫療、復健及追蹤治療，並運用與連結資源，衛生署於 2006 年開辦社區精神病患關懷照護計畫，以確實掌握精神病患尌醫、尌學、尌養、尌業之需求，提供全方位的服務；社區居家照護個案管理則是在精神衛生法內即明定精神科的社區治療涵蓋居家治療、社區精神復健及門診治療等（中央健康保險署，2014）。由上述介紹可知，個案管理已正式成為台灣社區精神病患支持續性照護制度。因此，臺灣各精神科核心醫療院所陸續建構以個案管理制度為主，故「思覺失調症醫療給付方案」亦是包裹著以個案管理服務方式追蹤管理的對象，目前雖以醫院為基礎的照護模式，但可延伸以醫院及社區為基礎的照護模式，故為滿足社區精神病患之多元照護需求，運用結盟社區照護的資源做整合性服務是重要的管理策略，協助社區的精神病患能獲得多元完整的醫療，以具體的方式、行動支持病人之社區生活。 (二) 個案管理之定義不同領域的學者專家，對個案管理所下的定義不盡相同，基本上個案管理是透過個案管理者，將醫療及社會福利體系等社區資源之片段性服務 (Fragmentation of Care) 串聯統合，滿足個案個別需求，同時激發個案與家屬之潛力，提高個案生活品質，降低醫療資源浪費的一種策略（劉 31.

(41) 玟宜，2013）。美國個案管理協會(Case Management Society of America, CMSA) 在 2009 年年會中發表 2008 年個案管理準則修訂版，其中將個案管理定義為：「是一個整合及合作的過程，經過評估、計畫、執行、合作、監控及評價」服務來達到個案個別的健康需求，過程中頇不斷的和團隊溝通與適當的資源運用，以促進品質及提高成本效益（劉玟宜，2013）。黃富強（2010）提出思覺失調症個案管理之工作重點為：1. 找出案主所需各項服務的提供者，並增強案主使用資源的動機、知識與技巧，以促進服務的可及性，使案主能有效地取得及運用資源；2.協調案主可用的資源網絡，促進服務提供者間的合作關係，以增進服務輸送之效率及確保服務之連續性，進而協助案主解決問題。其獨特工作內容包含：評估個案問題與需求、提供諮商、設計整合計劃、協調資源、監控資源服務及追蹤等。所需的技巧包含：諮商、危機與衝突處理、網絡建構與合作關係的建立、倡導和協商、聯結與取得資源的技巧、計劃和追蹤與評估等，以求達到有效的結果（劉瓊英，2008）。總而言之，個案管理之特性為個案的問題複雜，需要多元的社會資源與服務，而個案週遭的資源與服務，常缺乏協調，以致效率不彰，使用率低而形成資源浪費。所以它需要一個主要工作人員或系統管理人主其事，以免形成多頭馬車，以完整觀強調服務網絡與各主事成員間聯絡及互動，整合工作態度取向和理念，提供個案持續性的服務。 (三) 思覺失調症個案管理對精神醫療利用影響之因素沈淑華、張達人、白雅芳、唐心北（2008）對出院的思覺失調症病患共 681 人進行調查，結果接受以電訪關懷服務的研究對象其出院後的首次回診率高達 81.4％、而接受社區居家訪視關懷服務共 30 人，有 13.3 32.

(42) ％個案可回診接受醫療；證實運用系統化的個案管理及社區追蹤確實提升個案的返診率。思覺失調症病人若未能規則服藥或固定回診，則容易導致症狀復發或加重；而急性發作次數越多，對病人影響其功能越大，預後也不好，故為協助病人規則回診與降低再住院應提供居家治療之持續性照護可以降低病人的再住院天數與再住院率（彭翰苑、林進嘉， 2002）。. 33.

(43) 34.

(44) 第三章. 研究方法. 本章共分為六節，分別說明：第一節為「研究架構」；第二節為「研究設計」；第三節為「研究對象與資料來源」；第四節為「研究工具」；第五節為「研究步驟」；第六節為「資料處理與統計分析」。. 第一節. 研究架構. 本研究依據研究目的及文獻探討，主要了解「思覺失調症醫療給付改善方案」介入對思覺失調症病人於精神醫療之門診利用情形、住院利用情形、急診利用情形等成效，本研究架構如圖 3-1-1。. 精神醫療利用成效.  . 思覺失調症醫療給付改善方案個案管理. .  面訪關懷  電訪關懷.    社會人口學資料性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、工作狀況圖. 3-1-1 研究架構圖. 35. . 門診利用情形精神科門診年尌診次數精神科不規則門診年尌診次數住院利用情形六個月內精神科急性病房再住院次數強制住院年發生次數精神科急性病房年住院天數精神科急性病房年住院次數急診利用情形精神科急性病房年住院次數.

(45) 第二節. 研究設計. 本研究設計採「單組時間序列」（signal group time-series design）觀察研究對象參與「思覺失調症醫療給付改善方案」介入前、後對精神醫療利用的影響。「思覺失調症醫療給付改善方案」於 2010 年 1 月開始實施，前測時間為 2009 年；後測時間為 2010 年、2011 年、2012 年、2013 年。本研究設計如圖 3-2-1。. 2009 年. O1. 2010 年. X. 2011 年. O2. 圖. O1 ：參與醫療給付改善方案前. 2012 年. O3. 2013 年. O4. 3-2-1 研究設計圖. （2009 年）. X ：「思覺失調症醫療給付改善方案」介入 O2 ：參與醫療給付改善方案第一年（2010 年） O3 ：參與醫療給付改善方案第二年（2011 年） O4 ：參與醫療給付改善方案第三年（2012 年） O5 ：參與醫療給付改善方案第四年（2013 年）. 36. O5. 2014 年.

(46) 第三節. 研究對象與資料來源. 一、資料來源衛生福利部中央健康保險署始於 2010 年施行「思覺失調症醫療給方改善方案」，交付方案病人名單資料（主要以病人有尌醫之院所為限），由中央健康保險署所屬的各轄區業務組提供給有申請執行方案的醫療院所。因此，台灣北區某精神專科醫院先於 2009 年取得中央健康保險署交付病人名單為參與「思覺失調症醫療給付改善方案」前有使用門診、住院、急診之精神醫療等品質評量指標狀況。自 2010 年 1 月 1 日始至 2013 年 12 月 31 止執行公共政策之「思覺失調症醫療給付改善方案」，每年列為醫療給付改善方案管理之追蹤對象亦是依據方案所定訂之收案納入條件為 1.領有重大傷病卡之思覺失調症（ICD-9-CM295）；2.排除條件為： (1)精神科慢性病房住院中病人。(2)同時領有 2(含)張以上不同疾病之重大傷病卡者。本研究之北區某精神專科醫院於執行公共政策期間將每年所交付病人名單資料請資訊工程師置入「思覺失調症個案管理系統（Schizophrenia Case Management System）」以利思覺失調症個案管理師建立追蹤管理對象的紀錄資料。研究者先經行政聯繫後並取得同意下向北區某精神專科醫院申請人體詴驗審查委員會（Institutional Review Board , IRB）審查，經 IRB 審核通過後（B20131216-1，審核通過文件詳見附錄二），研究使得進行。並向北區某精神專科醫院資訊室說明本研究目的及授予本研究申請「醫療資訊系統」和「思覺失調症個案管理系統」等資料庫使用。聘請該醫院之資訊專業人員一位協助，將已擷取的研究資料進行資料去連結、以及代碼、資料提供者可供辨識個人資訊與對照資料作完全永久消除之處 37.

(47) 理。(例：沒有病人之姓名、生日、身分證字號、病歷號或住址)。同時，病人的姓名與相關個人可辨識資料不會被發表或是儲存為記錄之資料。對於病人隱私與資料機密性的保護措施則為 1.本研究為資料庫回溯性研究，僅涉及過去資料、不會涉及未來、不會訪談病人，其病人姓名及相關身分資料於資料庫檢錄後皆以編碼辨識並將所有資料加密上鎖，不影響病人之醫療福利 2.因本研究之病人為「思覺失調症」屬於易受傷害族群，評估個案風險利益等級為「微幅超過最小風險」應需加強風險管理，故設置資料安全監測計畫（Data safety monitoring plan ; DSMP），成立監測小組聘請醫療及非醫療等專業委員三人予本研究每季監測以確保病人的資料安全以及避免資料暴露。本研究以次級資料進行分析，採用台灣北區某精神專科醫院之「醫療資訊系統（Hospital Information System ; HIS）」中的「門診批價檔」、「住院批價檔」、「病歷檔」以及「思覺失調症個案管理系統（Schizophrenia Case Management System）」之「背景資料檔」、「問卷 /量表與紀錄檔」、「個案管理紀錄檔」進行整併後使用，擷取資料庫期間為 2009 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日止之社會人口學、個案管理、門診、住院、急診等資料進行分析。. 二、研究對象資料處理流程本研究為資料庫回溯性研究，研究對象選取過程，是以回溯台灣北區某精神專科醫院執行此公共政策方案自 2009 年介入前與 2010~2013 年方案介入後，以 2010 年方案管理的對象共 3506 人為基準，自「思覺失調症個案管理系統（Schizophrenia Case Management System）」進行比對由中央健康保險署交付 2010~2013 年「思覺失調症醫療給付改善方案」 38.