第二章 文獻探討
第一節 慢性精神病患及其社會職業能力
一、慢性精神病患之定義及其障礙特性
社會工作辭典（2000）所定義的精神疾病（psychosis）是指，罹患此病的 個人喪失現實感、自我界線，且其精神功能受到損害，其病因可能是器質性或心 因性的。我國的精神衛生法更清楚的界定精神疾病的意涵：「由於思考、情緒、
知覺、認知等精神狀態異常，導致罹患此病的個人適應生活之功能發生障礙，需 給予醫療及照顧之疾病，其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經 中央主管機關認定之精神疾病。」精神疾病的分類及臨床診斷，在美國及臺灣主 要係採用美國精神醫學會（American Psychiatric Association, 1994）所編的
《精神疾病診斷準則手冊》第四版（
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder
, 4th ed., DSM-Ⅳ）為依據，其對精神疾病的定義則是（孔繁 鐘、孔繁錦編譯，2000）：「一種臨床上發生於此人的重大行為或心理症候或模式，且此人目前的痛苦、失能，顯著的增加個人蒙受死亡、痛苦、失能或失去重要自 由的危險性，皆與此症候群或模式有關。」綜上所述，精神疾病係指個人由於器 質性或心因性因素，如：遺傳、早期不良生活經驗、現實生活的挫折等的影響，
導致患病的個人精神功能與現實感損害，且其情緒、行為亦因此表現偏離常態或 失常頻率過高，進而出現違反社會規範的行為，造成整體生活適應出現困難。
然而，慢性精神疾病（chronic mental illness, long-term mental illness, severe mental illness）的涵義並不等同於精神疾病，其界定乃是立基於診斷、
失能程度、與罹病時間長短，並須依據精神疾病症狀表現，以及因疾病而造成個 人在生活上、學習上、工作環境上等重要功能的限制作為判定（引自 Ford, 1995;
Fifteenth Institution on Rehabilitation Issues, 1988）。這些因罹病所導 致的障礙與功能損害會分別呈現在病患的失業現象、有限的工作技能（limited skills）、不順遂的工作史（poor work history）、對社會救助的長期需求、沒 有申請救助的能力、無法建立與維持個人的社會支持系統、難以維繫基本的生活 技能、無法表現適當的社會行為致使醫療或司法體系之介入等現象上（Anthony, Cohen, & Farkas, 1990）。
Tessler 與 Goldman（1982）對慢性精神病患則有更具體的定義（引自宋麗 玉，2000a；Mechanic, 1989: 153）：「具有某項情緒違常的個人，這些疾病會損 壞或妨礙個人功能的發展，如生活的衛生習慣、自我照顧、自我方向、人際關係、
社會互動、學習和娛樂；這些疾病亦會妨害個人經濟自足的發展。」此外，有學 者更明確指出慢性精神病患必須達到下列三項（或以上）的功能障礙，包括：個 人衛生及自我照顧能力、自我管理、人際關係、社會交流互動（social
transaction）及語言表達能力、學習能力、娛樂安排能力等之障礙（Wing, 1990;
Goldman, 1981）。
Minokoff 亦明確指出慢性精神病可以從下列三個面向界定（引自葉英堃，
1983）：
（一） 診斷的觀點：從診斷上來判斷其是否具有慢性精神疾病的特徵，包括病 程較長、常有再發，或常有慢性且不良預後的疾病；如：精神分裂症、
躁鬱症、酒癮、慢性器質性腦症候群、老年精神病、智慧不足、部分人 格違常、藥癮等等。
（二） 社會功能障礙的觀點：需達下列三項以上障礙，包括：自我照顧能力、
語言表達能力、學習能力、運動功能、自我控制能力、獨立生活能力、
經濟獲取能力。
（三） 住院期間長短：需為長期住院者，且因長期於收容性醫療院所而呈現機 構化者。
我國內政部於民國八十五年所修訂的殘障等級表中，亦對慢性精神病患者作 出以下的定義（內政部，1997）：「由於罹患精神病，經必要適當醫療，未能痊癒 且病情已經慢性化，導致職業功能、社交功能與日常生活適應上發生障礙，需要 家庭、社會支援及照顧者；其範圍包括精神分裂症、情感性精神病、妄想症、老 年期及初老期精神病狀態、其他器質性精神病狀態、其他非器質性精神病狀態、
源發於兒童期之精神病。」
事實上，慢性精神疾病究竟含括哪些疾病診斷，有許多不同的看法。一般來 說，精神疾病分類的概念仍在不斷的改變與發展當中，目前有多種不同的分類方 式，一般概略分為「器質性精神疾病（organic mental disorders）」與「功能 性精神疾病（functional mental disorders）」，或「輕型精神疾病」與「重型 精神疾病（major mental disorders）」（宋維村，1988；楊延光，1999）。
上述的「輕型精神疾病」意指，患病的個人其精神障礙狀況尚未嚴重到出現 妄想、幻覺，而日常生活也沒有明顯脫節，仍具相當不錯的獨立判斷能力，一般 稱為心理症或精神官能症（neurosis disorders）；其中較常見的疾病種類有：
焦慮症、轉化症、恐懼症、強迫症、憂鬱症、身心症等。而「重型精神疾病」又 可稱為「嚴重精神疾病」（severe mental illness），此病會嚴重影響一個人內 在的心理功能以及人與人之間的社交功能，同時患病的個人會有明顯適應能力減 退的現象；常見的重型精神疾病的診斷有：精神分裂症（schizophrenic disorders）、情感性精神疾病（mood disorders, affective disorders）等（宋 維村，1988；揚延光，1999）。重型精神疾病多半會呈現不可逆的病理過程特徵，
且患病的個人通常會經歷疾病的急性期、復原期、反覆的穩定與不穩定期，甚而 進展至惡化期等階段，進而成為一永久性的終生疾病；由於上述這些慢性化的疾 病特徵，因此又被稱為慢性精神疾病。不少慢性精神病患在罹病一段時間後，變 得生活鬆散、無法自我照顧、退縮、無法參加社交生活、注意力不集中、思考內 容貧乏、行為幼稚或怪異，甚至沉醉在幻聽或妄想的世界中，與現實脫離，故精 神疾病是極易因慢性化而導致病人社會功能障礙的一種疾病。
常見的幾種慢性精神疾病診斷有以下兩大類：
（一） 精神分裂症：一種慢性的嚴重精神疾病，通常在青少年時期開始發病，
主要表現出怪異的思考、知覺、情感和行為的變化。一般而言，它的預 後是有逐漸慢性化，逐漸呈現精神敗壞的傾向。患者常呈現情緒紊亂、
行為脫離現實、思想錯亂，且有妄想與幻覺現象、不易治療。其病況常 出現的特徵有：思想困擾、注意力困擾、知覺困擾、情感困擾、從現實 中退縮下來、妄想、幻覺等。精神分裂症患者經常有高度的社交障礙
（highly disability socially），主要是因為下列兩種症狀表現所導致（Wing, 1978, p.110）：「1.負性症狀表現，如：情緒淡漠、思考與動作緩慢、缺乏 動機、語言貧乏以及社交退縮；2.說話不連貫、無法預期的行為模式、
長期性的幻覺與幻聽以及其所伴隨的行為表現。」
（二） 情感性精神疾病：主要是以情感的變化為主，並可能呈現思考知覺上的 變化，這種情緒的變化主要有「躁」（出現過度的情緒興奮、激躁不安、
攻擊行為）和「鬱」（過度情緒低落、終日躺床、悲傷、無助、頹喪的情 緒、自我評價低、無能感、失眠、沒有食慾）兩種情況。若病患在病程 中躁及鬱的情況皆曾發生過時，稱之為「雙極性」（bipolar）疾病，也 就是躁鬱症；若只呈現憂鬱狀態，而沒有呈現躁狀態，就稱為單極性
（unipolar），也就是憂鬱症。
綜上所述，慢性精神疾病患者的功能會因疾病受到某種程度的損害，並且伴 隨某些行為問題，這樣的狀況使得精神病患在人生未來的發展受到極大的限制，
包括就學、就業、情感與婚姻（宋麗玉，2000a）。此外，慢性精神病患的障礙程 度因人而異，宋維村（2003）根據其復健需求將病患分為三大不同障礙類型：第 一類是難治型（treatment resistant）的病患，這些病患的正性症狀十分明顯，
對各種治療之病情改善有限，難以適應家庭及社區生活；第二類病患則是處於急 性發作後的康復過程中，需要較長時間的復健者，這一類的病患如果有良好的社 區支持復健系統，會有相當多數的病患可以轉到社區繼續復健照顧；第三類則是 幾乎沒有正性症狀，只有負性症狀的病患；至於已經明顯退化的病患，則需要養 護。按此分類，適合在競爭性職場工作的慢性精神病患，應屬上述的第二、三類 病患。這些病患經過治療以後，正性症狀獲得一定的緩解，然而因疾病造成功能 受損、或因殘餘症狀影響、或受負性症狀活躍困擾，需要他人支持以補其不足。
事實上，精神疾病的診斷分類與症狀表現並不能夠有效的預測病患未來的工 作表現，目前已有大量有效的證據顯示精神疾病診斷與未來獨立生活能力以及職 業功能是沒有相關性存在的（Anthony, Cohen, & Farkas, 1990）。由於過去傳 統的精神疾病診斷多半關注在病患的缺陷與不足，而較少去看到病患的長處與能 力所在（Black, 1988）；因此，要協助慢性精神病患能夠順利就業，運用社會工 作的長處與增強權能觀點到輔導慢性精神病患的就業問題上，便顯得益發重要。
再者，從生態系統的觀點著眼，慢性精神病患的工作適應問題更需要藉由各種社 會支持協助以補其不足。
因此，本研究選取處於復健期，與正性症狀緩解、或僅受負性症狀影響的緩 解期的慢性精神病患，包括經精神專科醫師診斷為精神分裂症與情感性精神疾病 患者作為本研究對象；至於處於急性發病期與明顯退化之嚴重病患，則不在本研 究的討論範圍之內。
二、慢性精神病患的社會職業能力
身心障礙者由於受到心理或生理上障礙的限制，在面對競爭性職場的工作要 求時，往往需要使用輔具或是由就業輔導員給予增強或補足。一般來說，工作職 場對於員工能力的要求可分為工作技能的要求，與社會技能（job-related social skills）的期望兩方面來看，前者是指與專業性有關的工作技術，後者
身心障礙者由於受到心理或生理上障礙的限制，在面對競爭性職場的工作要 求時，往往需要使用輔具或是由就業輔導員給予增強或補足。一般來說，工作職 場對於員工能力的要求可分為工作技能的要求，與社會技能（job-related social skills）的期望兩方面來看，前者是指與專業性有關的工作技術，後者