第二章 文獻探討
第三節 憂鬱之定義及其相關研究
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第三節 憂鬱之定義及其相關研究
一、 憂鬱的定義
「憂鬱」一詞有諸多不同的定義，目前除臨床上診斷標準，依DSM-IV-TR，
即美國精神科醫師學會「第四版（修訂版）心理疾病診斷統計手冊」（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders－Fourth Edition（Text Revision）），尚 無清楚的界定。事實上，「憂鬱」為一複雜現象，Cantwell 和 Baker（1991）將 憂鬱分為四種層次（引自陳杏容，2001）：
第一層次的憂鬱被視為症狀（symptom）泛指負向情緒，如傷心（sad）、煩 悶（blue）；第二層次指多面向的症狀（various symptoms），如食慾不振、失去 精力、心理動作激進或遲緩、體重減輕、失眠，這些症狀被用來快速簡要的描述 臨床精神病患的憂鬱現象，然一般人處在壓力的環境中，有時也會短暫的出現這 些特徵，但此層次還不足以構成憂鬱性症狀（depressive symptom）或憂鬱性異 常（depressive disorder）；第三層次憂鬱被視為症候群（syndrome），由一些症 狀所組成，具有經常發生的特性，而且在此層次憂鬱具有異常（disorder）的意 涵，而當事人可能具有初期的精神異常（psychiatric disorder），其範圍包括情緒、
認知、性功能等；第四層次憂鬱是一種心理疾病，具有精神異常（psychiatric disorder）的特性，而且在某一個特定時間內出現憂鬱的症狀，並造成當事人某 功能喪失。此外，Cantwell 與 Baker（1991）認為憂鬱是一種具可逆與連續性質 的心理狀態，幾乎所有個體都可能會經驗此種狀態，只是程度上的差別而已，而 此種差別會反應在個體的外顯行為，及對其生活所造成的影響。
由於憂鬱為一複雜的現象，憂鬱對個體造成的影響以及其成因，綜觀不同研 究者的觀點，大致可以歸納出生物遺傳觀點、心理動力觀點、情緒、生理（身體）、
人際、行為等向度，以下分述之：
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（一）生物遺傳觀點
一般醫學觀點認為憂鬱症具有家族基因遺傳的可能性，在臨床研究中也發現 憂鬱症患者通常有家族病史。根據醫學研究指出憂鬱症的生物學病因與大腦中樞 神經化學物質異常有關（陸汝斌，2002），且一般憂鬱症患者神經傳導物質與正 常人有異，包括血清素（serotonin）與正腎上腺素（norepinephrine）過低等。以 重鬱症為例，其男女盛行率介於5％-25％，在家族方面，重鬱症患者一等血親的 重鬱症盛行率比一般民眾高1.5 至 3 倍（引自 DSM-IV-TR）。
（二）心理動力觀點
Bowlby（1998）認為個體最初感到憂鬱和無望，是在嬰兒期經驗到與照顧 者的分離，而這種失落、憂鬱與無望的經驗，會在往後的生命循環裡不斷地出現，
即為「主體失落」（object loss）的模式。Gabbard（1995）整合其他心理動力之 於憂鬱相關論述，認為憂鬱的產生與早期經驗、失落、防衛機轉、將憤怒指向自 我有關，嬰兒在口腔期與母親混亂的關係，易造成個體日後產生憂鬱的現象；或 者因為真實或假想的失落形成憂鬱；憂鬱也可視為一種防衛機轉，為因應失落所 造成的創傷；甚至因為個體對失落的主觀混雜著愛、恨以及生氣的感受，將生氣 的感受指向自我而造成憂鬱。
心理動力的觀點，可成為在心理治療過程中評估與蒐集資料的一項指標，其 限制在於一為不易以實徵研究加以驗證，二為此觀點只提出憂鬱成因，未能提出 具體介入治療的方法，故而，目前在憂鬱症治療上仍多以認知行為療法介入。
（三）認知—行為觀點
Beck（1976）依據臨床的觀察提出「認知偏誤理論」，此理論包含三個重點：
一為認知三元素（cognitive triad），二是負向的認知基模（negative schemas），
三是認知錯誤（cognitive error）。簡介如下：
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1. 認知三元素（cognitive triad）：Beck 指出憂鬱症患者對於「自我評價」、
「周遭經驗」、「未來影響」三方面皆呈現負向評估。第一元素：憂鬱症病 人常用負面觀點來看自己，第二元素：採用負面觀點來解釋目前的經驗，第 三個元素：個人對於未來充滿負面、悲觀的想法。憂鬱症者主要的這三種認 知型態（cognitive pattern），促使憂鬱症者以顯著特異的方式來看待他們自 己，建構他們的經驗，還有評估他們的未來。換句話說，憂鬱的產生，主要 是因為個體具有不當的認知基模，在面對負向事件時，引發負向認知基模而 對事件產生扭曲的思考（distorted thinking），這種扭曲的內在思考導致對自 己、對世界和對未來都抱持負向的看法。
2. 負向的認知基模（negative schemas）：基模係指個體對過去經驗所做的推論，
而形成一種穩定持久的思考型態或認知結構。Beck 認為憂鬱的認知基模或 認知結構往往是負向的，在其傳送或處理個人訊息時，容易選擇性的接受負 向、不好或不利己的訊息。
3. 認知錯誤（cognitive error）：憂鬱患者具有錯誤的邏輯推體，其憂鬱基模維 持乃是錯誤訊息處理所造成的。
Beck 指出憂鬱症所呈現認知三因素是以自動化思考（automatic thoughts）
的方式來回應其生活中的失落，因而對自我、對世界和對未來皆呈現負向觀感
（Hagga, Dyck, & Ernst, 1991）。而自動化思考為非自我意願的、為一種如洪流 般知覺的認知（Beck, 1976），同時，其意涵為重複的（repetitive）、不經意的
（intendended）、和不易控制的（not easilycontrollable）（Hagga et al., 1991）。
憂鬱症患者常因認知三元素的自動化思考，引發「無助感」、「罪惡感」（吳珮 君、陳杏佳，2004）。
認知與憂鬱有關（Beck, 1976），憂鬱症者常因過度敏感，會對事情作錯誤 解釋，容易覺得別人拒絕他、不關心他，因而產生挫折感（柯慧貞，2002）。常 見的認知扭曲包括：全有或全無的二分思考法、過度類化、災難化想法、個人中
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心主義想法、誇大或低估、任意推論等，這些憂鬱者的認知偏差，亦即認知錯誤，
Riso et al.,（2003）以四種認知取向來了解憂鬱症，簡述如下：
1. 失能的態度（dysfuntional attitudes）：失能的態度係指導向個人負向自我評 價（self-evaluation）的負面信念（Kovas & Beck, 1978）。
2. 早年適應不良基模（early maladaptive schemas）：早年適應不良基模與失能 的態度有關，而基模係指一組範圍較大的認知主題，在童年期間發展而貫穿 一生，並對個人產生終其一生的影響（Young, 1995）。這與 Beck（1967）
早期所提出的認知基模的觀念非常接近。認知主題包括的內容如：個人的無 價值感（worthelessnes）、不完全感（incompetence）、失敗、悲觀（pessimism）
等（Spielberger, 1972）。
3. 歸因型態（attribition style）：即個人對正向和負向事件解釋的型態。依據此 一理論，當個人對負向事件做廣泛（global）、穩定（stable）、內在（internal）
歸因（Abramson,Metalsky, & Alloy, 1989）；而對正向事件做特定（specific）、
不穩定（unstable）、外在（extenal）歸因時，會比較容易受到沮喪的影響，
而造成憂鬱症的發生。
4. 反芻回應型態理論（the ruminative response style theory）:是指傾向對憂鬱的 原因與結果所做的反芻。反芻（rumination）的意思是耗盡認知資源，企圖 擾亂對問題解決，且以工具行為（instrumental behavior）促成干預之行為機 制。
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Nezu（1989）提出憂鬱問題解決模式，包含四個互動因素：首先，主要的 負向生活事件（major negative life events）；第二，目前的問題（current problems）；
第三，問題解決之因應方式（problem-solving coping）；最後，憂鬱症狀（depressive symptomatology），互動關係如圖 2-6。依據憂鬱問題解決模式，主要負向生活 事件會導致問題發生，問題發生也會導致生活改變，此二種皆為壓力來源，必須 加以因應解除壓力，如果缺乏有效問題解決因應策略則易產生負向後果導致憂 鬱。此種長期下來形成的負向情感狀態乃導因於環境壓力、立即情緒反應與問題 解決因應歷程間交互作用（引自陳錫銘，1992）。
Bandura（1977）認為憂鬱是因過低的自我效能預期所致。自我效能係指個 體對自己能力與行為表現之知覺及自信。強化個體自我知覺效能，可能促進個體 心理運作能力增加，高自我效能知覺會產生自我肯定和適當行為；低自我效能知 覺將產生逃避、防衛、焦慮、憂鬱等情緒。再者，憂鬱主要受認知歷程影響，如 不良功能預期、不能功能自我評價、不良功能自我概念與過高的標準設定等，其 理論以圖2-7 簡示之。
圖2-6 憂鬱的問題解決模式 資料來源：出自陳錫銘（1992）
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（四）情緒觀點
憂鬱症患者主要問題是情緒低落（陳欽銘，2004），憂鬱症在 DSM-IV-TR 的診斷標準上，被歸類為一種情感疾患（mood disorders）。常見的憂鬱情緒係 指長期的憂傷、焦慮、罪惡感、羞辱感和沒有希望、憤怒、沮喪（楊連謙，2004；
Jantz & Mcmurray, 2003）。就重鬱症而言，與憂鬱的情緒有強烈相關。除了憂鬱 的情緒之外，負向情感和身心困擾也與重鬱症的形成有較強的關聯（Golding &
Lipton, 1990）。煩躁不安的情緒（dysphoric mood）和認知偏誤（cognitive biases），
與較長期的憂鬱持續，彼此間可能變成較緊密的連結（Riso et al., 2003），因為 憂鬱的心情會造憂鬱的認知（楊妙芬，1996），因此在情緒上，憂鬱患者常常表 現得非常悲觀，內心充滿絕望感（陳欽銘，2004）。
在憂鬱狀態中，當情緒對環境轉變的適應能力喪失，且憂鬱症病人也表示悲 傷和對娛樂的沮喪，對環境沒感覺的態度，也都反應在症狀上時，即是一種情緒 失常的核心特質，表示憂鬱症可能已經發生的訊息（Rottenberg, Kasch, Gross, &
Gotlib, 2002）。
圖2-7 自我效能判斷和反應結果判斷交互作用效果圖 資料來源：出自Bandura（1977）
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（五）身體症狀觀點
根據Jantz 與 Mcmurray（2003）依據醫學上的診斷，認為憂鬱症患者可以從 身體上的症狀尋得，症狀可能為產生睡眠行為的改變，睡太多或太少；飲食方面，
覺得沒胃口或覺得吃不飽；其他方面，體重改變、疲倦、無精打采、記憶力減退，
或無法專注、焦慮或容易生氣、缺乏成就動機。體重的改變係指體重明顯的增加 或減少，明顯的增加或減少的判斷是指一個月內，體重增加或減少原體重的5％
以上(Chen, Chen, & Chung, 2002)。憂鬱症伴隨的症狀大致上有悲傷、易怒、睡眠 困擾、執行每日任務的能力減低等症狀（Chen et al., 2002; Klerman, Weissman, Rounsavill, & Chevron, 1984）。睡眠方面，睡眠障礙是憂鬱症的主要症狀之一，
其狀況包括難以入睡、睡眠中容易清醒及早醒，少部分患者（15-20％）會出現 過度睡眠的症狀（吳珮君、陳杏佳，2004；陸汝斌，2002）或睡眠間斷（吳珮君、
其狀況包括難以入睡、睡眠中容易清醒及早醒，少部分患者（15-20％）會出現 過度睡眠的症狀（吳珮君、陳杏佳，2004；陸汝斌，2002）或睡眠間斷（吳珮君、