憂鬱症的定義、成因、與相關理論

一、醫學上對憂鬱症的定義與分類

世界衛生組織（World Health Organizition,WHO, 2001）指出憂鬱症將與愛 滋病、癌症並列三大疾病負擔預計2020 年憂鬱症將列為人類第二大失能原因，

因而被稱為二十一世紀的癌症（Holden, 2000）。茲介紹期診斷與成因於下：

（一）醫學上的診斷分類

DSM-IV 將情感性疾患（Mood disorders）區分為憂鬱性疾患（Depressive disorder）、雙極性疾患（Bipolar disorder）、一般性醫學狀況造成的情感性疾患

（Mood disorder due to a general medical condition）及物質誘發之情感性疾患

（Substance-induced mood disorder）等四類（孔繁鐘譯，2007）。第一類憂鬱性 疾患有別於躁鬱症-雙極性疾患（Bipolar disorder），又稱為單極性疾患（Unipolar Disorders），包括：重鬱症（Major Depressive Disorder）、低落性情感疾患

（Dysthymic Disorder）、其他未註明之憂鬱性疾患。本論文僅就第一類憂鬱性疾 患描述探討之。

1.重鬱症（Major Depression）診斷標準

DSM-IV 列出九項重鬱症診斷準則，含一次或多次重鬱發作，描述重鬱發作 時可能出現之情感上、動機上、身體及認知功能上的症狀有：（1）憂鬱的、悲傷 的、無望的、令人沮喪的、或「掉到谷底」。 （2）對原嗜好較少興趣、再也提 不起勁、對以往可娛人的活動不再感到愉快 。（3）食慾忽升忽降、體重遽增遽 減、兒童是無法增加預期的體重 。（4）睡眠障礙，失眠或白天睡眠過多。（5）

精神性運動激動或遲滯。（6）失去活力或勞累、十分疲倦 。（7）不切實際的負

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向評價、無價值感或不適宜的罪惡感 。（8）無決斷力、思考或專注能力減退。（9）

反覆想到死亡、有自殺意念或嘗試.。

2.低落性情感疾患（Dysthymia）

DSM-IV 列出低落性情感疾患之診斷準則有：（1）長期的憂鬱心情，至少兩 年期間內憂鬱心情的日子比正常心情日子為多。（2）在憂鬱心情的時期，下列附 屬症狀出現至少兩項：A.胃口不好或吃得過多。B.失眠或嗜睡。C.活力低或疲累。

D.低自尊。E.專注力減退或有困難作決定。F.感覺無望。（3）在兩年（兒童及青 少年為一年）內，任何無症狀時期從未超過兩個月。（4）僅若在低落性情感症狀 時期的兩年（兒童青少年為一年）內，不曾有過重鬱發作，才能作低落性情感疾 患的診斷

（二）以內因性、非內因性分類

因憂鬱症患者間的高異質性，導致分歧的憂鬱症病因學，目前以內因性憂鬱 症和非內因性憂鬱症分類法較為廣受討論與接受的看法（柯慧貞、陸汝斌，

2002）。

1.內因性（Endogenous）憂鬱：指具生物病理學、非突發的生活事件。近來被用 以描述一組症狀的特徵，如：嚴重的憂鬱情緒、憂鬱的妄想或幻想、神經運動遲 滯或激動、不合理的罪惡感、以及食慾、睡眠疾患和其他一般功能異常。內因性 憂鬱症較受生理因素影響，且常有家族病史（家族中有人曾罹患憂鬱症），且可 能有病因不明的生理異常。

2.反應性（Reactive）憂鬱：又稱非內因性憂鬱，較少受生理因素影響，可能主 要因性格、心理或社會因素致病，且家庭狀況多有較不健康的因素。指因生活環 境的壓力事件所產生的症狀（孔繁鐘譯，2007）。

二、憂鬱症的心理學理論

憂鬱症的相關心理學理論眾多，茲列舉認知理論、與心理分析、客體關係之

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論點。

（一）認知論之Beck（1967）的「負向自我基模」理論

「負向自我基模」（Negative self-schema）：Beck 認為「負向基模（Schemata）」

是指在非典型慢性的認知過程當中，患者表現出憂鬱症固著的人格特質；此基模 在憂鬱症上扮演某種程度的因果角色，影響患者認知範圍中的選擇、編碼、分類 等過程，並影響患者對環境中來自訊息的刺激的評估。貝克假設負面基模自童年 時的負向經驗開始發展，當個體在壓力下，負面基模開始活化，特別是當這些壓 力和童年的負面經驗有關時；這樣的活化導致對自我和世界過度嚴厲，同時也造 成不合宜的信念和態度。此時，個體傾向以扭曲訊息的方式從環境解讀訊息，以 達到和負向自我基模相一致。因此貝克認為憂鬱症患者會選擇性的剔除正面的刺 激，卻吸收那些到比實際情況還要負面的消極訊息。他亦提出「認知三角」

（Cognitive Triad）的觀點，認為憂鬱患者對個人經驗、自我、未來持負面的態 度；以及建構不完美的訊息過程形成「認知扭曲」（Cognitive distortions）；顯 出思考偏誤（bias），如：武斷推論（arbitrary analogy）、選擇性抽象思考（selective abstract thinking）、過分類化（over-generalization）以及全有或全無（all-or-none）

思考等。

（二）精神分析論

Freud 認為跟憂鬱有關的情感就是哀痛與悲傷，這些情感渴望某些失去的東 西，客體的失落是主要特徵，憂鬱症的核心在於孩童幼時跟雙親關係的緊張矛 盾，所形成的失落與哀傷（鍾秀櫻，2008），早年的失落形成一種易感性，使成 年後較易產生憂鬱症。憂鬱症者常見的自我詆毀，是由於自我對失落客體的認同 而產生憤怒轉向自己的結果，即對於所深愛的失落客體表現出攻擊性感到愧疚不 已，使憂鬱症往往擁有嚴厲的超我。Freud 有關哀傷和憂鬱的論述，強調憂鬱症 的內化，憂鬱症者有著跟人接觸，以維持被人愛和認可的強烈需求。Paykel（1969）

的研究支持精神分析論對憂鬱症的解釋，認為憂鬱症是由失落（loss）事件所引

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發，失落不僅包括死亡或與重要人物的分離，也包括身體部位、金錢及自尊等的 喪失（李宇宙等譯，2007）。Jacobson（1996）指出大多精神分析論者認為憂鬱 是一般悲慟過程的失敗經驗，也強調早期的「失去」（如：早期失去父母或其中 一方），及童年負面家庭環境皆和日後形成憂鬱症的脆弱因素有關。

（三）客體關係論

客體關係論乃是延續精神分析論的發展，同時也把「關係」置於人類發展最 中心的位置（陳登義譯，2006）。Clair（2004）說明客體關係是「自我－對象客 體之間的關係」，即嬰兒和主要照顧者之間的關係與模式，容易被嬰兒內攝為人 生固定的經驗，直接影響人格的形成，並其後的成長將此關係模式投射在所有人 際關係，是一個人內在心靈中的人際關係形態之模式（Clair, 2004）。

Blatt （1974） 以分離-個體化的觀點提出憂鬱可區分成依賴型憂鬱（anaclitic depression）和內射型憂鬱（introjective depression）。依賴型憂鬱症者需跟客體 維持生理、感覺的接觸，若失去客體會急著尋找客體替代物，害怕失去他人而難 以表達其憤怒，而有依賴和無助的議題。內射型憂鬱症患者有自我批判、罪惡感、

失敗的議題，非常在意自己的成敗，有過度承擔責任的傾向；對自己和他人，常 產生有距離的及矛盾的態度（引自柯慧貞， 2002）。

Blatt 認為依賴型憂鬱症者有早期的失落經驗，難以將客體表徵（object representations）內化進來，使得他們在發展上有所障礙，使個體非常害怕被遺棄 或失去愛，常覺得空虛、無助，很希望被照顧、被關愛。個體所經驗到的滿足和 快樂常是短暫的，因正面經驗從未真正被內化，由於在分離與個體化的發展上沒 有滿意的經驗，個體的自我認同也就未能正常的發展，在分離、失落的經驗下，

易產生憂鬱。而內射型憂鬱症者的父母往往較嚴厲的批評幼兒，使幼兒無法順利 完成分離與個體化歷程，也使幼兒內化重要他人對其負面的評價，發展出過份嚴 厲的超我，常強烈地批評與貶抑自我，讓自我覺得達不到預期目標和標準，陷在 自卑、挫折和罪惡感之中（引自柯慧貞， 2002）。

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Klein 認為憂鬱症者無法克服傷害所愛客體的焦慮，且覺得沒有修復客體的 機會，因而試圖將所有的攻擊性加以壓抑，並將攻擊衝動轉向攻擊自己。憂鬱症 患者因為內在自覺傷害了所愛的客體，就會無止境的自我控訴、自我懲罰、自我 憎恨、自我傷害，甚至出現自殺的極端行為，以避免早期想毀滅客體的衝動失控，

及保護外在幻想的現實好客體 （蔡順良，2008）。

Winnicott 認為憂鬱（depression）同時可代表情緒的健康與病理的部份，如 同數線的兩端，在憂鬱症這端，他認為憂鬱症患者傾向對世界上所有邪惡負責 任，特別是明顯與他們毫無關係的邪惡；而另一端憂鬱的人傾向接納自己的各種 情緒包括恨、殘忍、畏懼與沮喪等，能意識到失落與內疚，同時也與建設的能力 並存。Winnicott 認為對憂鬱的治療，最好的幫助是接納憂鬱，而不是催促治療

（引自葉玫，2012）。

三、基督化精神醫學（Christian Psychiatry）看憂鬱症的成因

傳統精神醫學以DSM-IV、生理-社會-心理模式（bio-psycho-social model）

評估憂鬱症，然而美國基督徒精神醫學協會，指出基督徒的身心靈、與情緒狀態 之評估，深受基督信仰信念影響，更適合以加入基督信仰的靈性之「基督化精神 醫學」（Christian Psychiatry）的生理-社會-心理-靈性模式

（bio-psycho-social-spiritual model）的觀點來看，尤為合適（Biebel & Koenig, 2004；陳美琴，2010）。

國外專精於基督徒精神醫學研究的基督徒Koenig 醫師（鍾曉文、楊淑智譯，

2008），以四種向度形容憂鬱症的成因：

（一）生理性憂鬱

因生理性或遺傳性而引起的憂鬱症。Burton（2003）針對幾百個摩門家族和 族譜研究，提出DEP1 基因可能會引發憂鬱症；Caspi（2003）另一項研究顯示 攜帶5-HTT 基因短副本的成年人，比攜帶同種基因長副本者，更易在遭遇嚴重

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事件後，罹患憂鬱症（引自鍾曉文、楊淑智譯，2008）。即使原本靈性堅穩的神 職人員，也會因意外的腦傷，陷入反覆發作的憂鬱（林清華譯，2009）。

（二）心理發展性憂鬱

常是長期，可能持續數年或數十年之久，又稱「性格型憂鬱症」。症狀常現 於長期無法讚賞生活中正面因素，而非對負面因素不能釋懷。與情境性憂鬱相反 的是，當前生活中的刺激常非發病主因。童年遭遇重大失落，或早期情感需要嚴 重缺乏、或無法滿足，如早年家庭環境不利、曾遭家暴者、性侵者…等（何醇麗、

常是長期，可能持續數年或數十年之久，又稱「性格型憂鬱症」。症狀常現 於長期無法讚賞生活中正面因素，而非對負面因素不能釋懷。與情境性憂鬱相反 的是，當前生活中的刺激常非發病主因。童年遭遇重大失落，或早期情感需要嚴 重缺乏、或無法滿足，如早年家庭環境不利、曾遭家暴者、性侵者…等（何醇麗、