親愛的晨曦會傳道您好：
感謝您在繁忙的行政工作中，抽空協助本研究代發及回收問卷。這份問卷的 目的是想透過成年毒癮者的填答，來了解成年毒癮者戒癮的改變階段，用藥信念 的想法及與復發意向的相關程度，以作為學術之用，為毒癮者處遇盡一份心力。
預計施測的對象為該村的學員，曾使用過毒品，且年滿 18 歲的成年人，衷心地 感謝您的協助!
以下為本研究的施測步驟：
1.發下「戒癮處遇態度問卷」。
施測指導語：「學員，這不是考試，也不是評量，這份問卷是用來了解我們對 於毒品的看法和態度，作為協助過來人毒癮處遇之用的研究。作答時間是沒有 時間限制的，答案也沒有對錯，只需按照自己的第一個想法作答就行了。而你 所寫下的答案都不會讓其他的成員或管理者知道，所以請以輕鬆的心情作答就 可以了。」
2.請翻至第二頁，請成員填寫「基本資料」。
3.請學員依題目順序作答，不要漏答。
4.無時間限制，勾選完畢後請學員將量表封面朝上，交給您。
待全體學員施測完畢後，煩請您將量表收齊後統一放入袋子中，郵寄回來。
最後衷心地感謝您的幫忙，在此致上萬分敬意與謝意!
祝：
平安喜樂
國立臺中教育大學諮商與應用心理系碩士班 研究生：簡珮如 敬上 中華民國一○一年三月二十日
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附錄四 「戒癮改變階段量表」預試問卷
戒癮處遇態度問卷
親愛的先生、小姐，您好：
首先，感謝您願意填答此問卷。您的填答資料對於評估毒癮者的治療 十分有意義!本問卷主要的目的在了解您使用毒品的影響、想法及了解可能 會使您再次使用毒品的情境和感覺。問卷共分為四個部分，第一部分為基本 資料，第二部分為戒癮改變階段，第三部分為用藥想法，第四部分為復發意 向。
本問卷採不記名的填答方式，您所填答的內容僅供學術之用，您所填 答的問卷回收之後，謹守保密原則，保證不會影響您日後的所有權益。此份 問卷的結果亦不影響您的戒毒表現，因此問卷中的題目並無標準答案，答案 沒有所謂對、錯、好、壞的分別，請依據您現在自身的真實情況耐心作答，
勿漏答任何題目。
在此非常感謝您的配合與協助，使得這份研究得以順利進行，並為毒 癮的戒癮治療提供資訊，敬祝
生活愉快!
國立臺中教育大學諮商與應用心理學系碩士班 指導教授：韓楷檉 博士
研 究 生：簡珮如 敬啟
137 6. 曾經因為毒品被逮捕的次數：___________次
7. 使用毒品的種類(可複選)；□(1)海洛因 □(2)安非他命 □(3)古柯鹼
□(4)大麻 □(5)搖頭丸 □(6)嗎啡 □(7)強力膠 □(8)K 他命
□(9)FM2 □(10)速賜康 □(11)鎮定劑 □(12)其他_________________
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附錄七 「量表使用同意書」