早期療育評估服務之理論架構與模式

壹、評估服務之重要性與理論架構

在與兒童發展的領域中，鑑定、診斷或是評估…等的相關名詞很多，

這些名詞的意義具有某些相似性，在執行過程中也具有一定程度的相關 性。以鑑定（identification）而言，指的是按照某種標準將事物或人 物加以區分的歷程；診斷（diagnosis）其目的是為了確認某一病症或障 礙狀況的原因，並於確認病因之後提出適當的處方之歷程；評估或稱作 評量（assessment）是對於觀察到、測量到的數值予以價值判斷，因此 在過程中，除了根據某項標準，如：常模參照，予以評估或評量之外，

更應蒐集個人潛能或其他相關資料，加以整理解釋而後才做最終之判斷

（陳麗如，2001）。

對於兒童發展上的縱向追蹤和監督（moinitor），以及近年來盛行的 評量趨勢都很重視評估判斷，Fleischer、Belgredan、Bagnato 和 Ogonosky 在 1990 年界定它是「一種評量的形式，藉由許多人的看法，例如家長、

教師、學校心理師和其它接觸兒童的相關人員，蒐集和評估兒童的功能 性能力」；而藉由兒童發展追蹤和監督的部份資料，來作為醫生評估判斷 的參考，這是屬於臨床的評估，亦稱為判斷本位的評估（Judgment-Based Assessment）（Neisworth & Bagnato, 1992）。它提供了一個架構去廣泛 蒐集和評估不同專業人員所關切的問題，使用判斷本位評估的基本理由 是克服標準化評量工具的限制，以兒童如何表現一個技巧進行判斷，例 如：流暢性、控制性、遲疑或自發性的反應等，憑藉評分者的察覺做評 估，但在做結論前，得先蒐集明確豐富的資料，以驗證臨床上的直覺（林 玉霞，2004）。

因此評估的目標，是為結合各類的早期療育專家提供服務，根據不 同孩子、不同狀況制定個別之家庭服務計畫，無論是確定孩子是否有發 展遲緩的現象，或是想了解孩子的發展是否已達到一般孩子的水準，都 需要仰賴評估工作的進行，因此在發展遲緩兒童的早期療育工作之中，

評估服務的提供是一大重點。透過評估工作，除了可以了解孩子的發展 狀況外，亦可以了解未來的處遇重點因此要為要求周延，評估工作的進 行應是由各種專科視孩子的個別需求來進行。簡單來說，評估的重點包 括神經生理方面、心理方面、智能方面、動作方面、語言溝通方面、學 習方面、家庭功能方面等等的評估；而適當的評估工具選用，因各地條 件而異，本土化之評估與專業人員之質量，將是品質良窳之鑰（林雅雯，

2003；傅秀媚，2000；智障者家長總會，2002）。

貳、兒童發展評估之趨勢

發展遲緩兒童因其生理、心理的障礙與缺陷，發展較為遲緩，是故 各種能力包括動作、語言表達、生活自理、抽象推理等均需經由醫療復 健和早期教育來啟發其潛能。所以在幼兒時儘早了解其障礙所在，借由 醫學的矯治和訓練將生理的功能設法最大表現，進而再透過教育的力 量，引發其殘存能力，將對發展遲緩兒童的成長提升有莫大的幫助，而 醫學與教育的共同合作即是早期療育的重要精神。近年來，台灣地區早 期療育工作發展迅速，相對的，在發展遲緩兒童的評估方面也有較多的 討論。綜觀此領域的發展可歸納出兩大方向，分別是以自然情境為主和 以團隊方式進行（傅秀媚，2002b）。

一、以自然情境為主

美國對發展遲緩兒童的評估表在 1970 年代大部分採用發展檢核表並 依此而設計發展出課程（Bailey & Wolery, 1992）；隨後在 1980 年代走

向傳統標準化評估，此種測驗方式最不利嬰幼兒處在一個非最熟悉之環 境者，且標準化工具的不足亦常使得標準化評量備受質疑（Neisworth &

Bagnato, 1992）。因此，特殊嬰幼兒的評估已經從傳統標準化到採用生 態模式以觀察評量為主，其好處在於可以在自然、熟悉的環境中由熟悉 的人陪伴進行，可以在不同領域、不同的情境，和不同的人在互動中進 行，並可以視個案和情況所需採用不同人的意見，同時檢測不同的能力 項目（Bagnato & Neisworth, 1991）。

二、以專業團隊評估方式進行

在接受特殊教育服務的兒童中，越來越多伴隨各種障礙的狀況，而且 其中個別差異也頗大，各類需求呈現多樣化，單一專業的服務已無法滿 足需求，應結合所有專業人員為他們提供完整的服務。而亦有許多研究 顯示，個別式高度技能的專家對於兒童的幫助雖大，但是很少單靠個人 即能符合兒童與家庭之所有需求，他們需要的不只是團隊能提供的資 源，也包括了各項領域技能的總合，以達成所需之目標（Olson, Murphy,

& Olson, 1998）。此外，Stonesteet 等人曾在 1991 年曾提出如果家長參 與評估過程，可以幫助設計較符合孩子的教育目標（傅秀媚，2002b）；

但是傳統的評估方式都缺乏家長參與（Gilliam, 1979; Goldstein, Strickland, Turnbull, & Curry, 1980; Knoff, 1983; Turnbull &

Leonard, 1981），其中一個原因是評估多採用標準化過程以期達到信效 度（Sheehan & Wachs, 1988），即使是觀察技巧也是需要經過訓練才可 以實施的；另外一個原因是專業人員擔心家長參與過多或使自身失去專 業立場，或因家長定位不明而使整個過程混亂（Garshelis & McConnell, 1993）。因此，如果要將家庭納入團隊合作中，則每個成員都得監督自己 本身之行為，保證可以促進團隊和諧。

評估的重要工作就是找出問題，進而做為提供服務的依據（Fewell, 2000）；因此早期療育的評估，一定要瞭解兒童的成長與進步，持續使

用生態行為評估方式，且對環境中各種會影響兒童發展與表現之因素加 以評量，最後將評估和服務提供相連接（McConnell, 2000），如此的方 法，才能掌握住整體趨勢，真正造福發展遲緩兒童。

參、兒童發展評估之模式

在早期兒童發展過程的介入工作中，評估診斷是一項挑戰，由於嬰 幼兒時期是一個變化迅速的階段，介入者時常要隨著發展中的變化做適 時且迅速的應變，因此對於嬰幼兒要做評估預測也相當困難；而傳統醫 療診斷上往往憑藉著部份線索，而嬰兒健康發生的問題原因亦常起於多 重病原因素，並依照環境和本身之間不同程度和多重交互作用而有不同 的影響，所以很難做出推測性的診斷；此外，評估早期發展階段行為，

以及與環境交替作用之下的互動情形，往往都與家庭背景關係互相影 響，如此的干擾作用使得在兒童身上無法做精確的醫學診斷上分類。

進一步而言，評估診斷過程包含兩個層面，一個是對個體的評估，

指的是個體的運作機能、家庭關係背景、文化，以及來自生理和外在壓 力的症狀，所以對個體包含了多樣性的評估；另一個則是對病因的分類，

包含了對症狀型態的了解，並能與病原、預測情況和未來的治療方式做 串聯（林玟秀，2004）。由以上觀點可以反映出，評估診斷是一種持續進 行、以變動為導向的狀態，而非固定或最後的結果，所以評估診斷過程 應該要有階段性、持續性的評估，並且依據合適的理論模式提供服務予 有需要之兒童與其家庭。前言提及，必須掌握住早期療育評估之整體趨 勢，尤以專業團隊評估方式進行，做出適當且切合需求之評估結果，作 為往後介入之依據，並將評估和服務提供相連接，真正造福有需求之兒 童及其家庭；因此提出以下三個常見的專業團隊評估服務模式。

一、多專業團隊模式（multidisciplinary model）

最早見於美國 94-142 公法，主要精神在提供身心障礙兒童完整的服 務，但是由於專業主義的影響，各專業單獨進行評估與治療服務；因此 在如此的評估過程，亦由各領域分別評估，但有許多領域在其中家長和 個別專業人員會晤、訂立個別計畫、並各自負責所執行的目標，團隊間 非正式溝通模式，但互相尊重各自領域，在職進修也各自為之（孫世恆，

2004；傅秀媚，2002a）。

二、專業間團隊模式（interdisciplinary model）

強調專業間的互動和個案討論的機制，在評估時亦由各領域分別評 估，但透過團隊會議，家長與專業人員有正式的溝通管道，團隊成員互 相分享所定目標，也互相支援執行計畫，因此在介入階段，各專業的治 療計畫比較能夠融入其他專業的目標；此種模式之下，家長比較能夠獲 得一些完整的建議，不過家長或老師仍然必須在評估階段對每位專業人 員重複述說孩子的情況（孫世恆，2004；傅秀媚，2002a）。

三、跨專業團隊模式（transdisciplinary model）

由一組專業人員構成的團隊，針對共同目的與功能、共同的運作；在 此一模式的評估過程中，乃採用「舞台式」評估法（arena assessment），

其方式為團隊中某一成員擔任評估主導者，將兒童帶入活動中看其表 現，而其他成員則在旁觀察，正式評估前先開會讓主導者了解各個領域 想觀察何種技能，如果在評估過程有些項目無法觀察，則由家長報告或 需安排另一個評估，之後團隊成員再聚在一起討論結果和計畫服務內 容，優點在於可節省時間，而且經過訓練後，可同時觀察兒童整體表現 及自身領域所需的項目（林巾凱，2003；孫世恆，2004；傅秀媚，2002a；

廖華芳，1998；Bondurant-Utz & Luciano, 1994）。

特別需強調的部份是，不管是何種團隊合作模式，都應該在事前謹慎 規劃，並且讓參予評估的人員事先溝通觀念，熟悉各個步驟，並認同所 採用模式的價值，對於兒童及其家庭的評估，才能發揮早期療育最大之

效益。

肆、我國聯合評估中心之沿革與角色功能

聯合評估中心的設置，在國際上是台灣的特色，美國有「特殊需要兒

聯合評估中心的設置，在國際上是台灣的特色，美國有「特殊需要兒