國 立 台 中 教 育 大 學 早 期 療 育 研 究 所
碩 士 論 文
指 導 教 授：林 巾 凱 博 士
家
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長
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對
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兒
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童
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發
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展
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合
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評
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中
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心
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指
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標
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之
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研
研
究
究
研 究 生：王 于 欣 撰
中 華 民 國 九 十 五 年 六 月
家長對兒童發展聯合評估中心評估服務指標之研究
中 文 摘 要
本研究主要目的在於了解早期療育評估服務中，家長對於兒童發展聯 合評估中心服務指標的相關看法，以及對於指標權重的情形，以期在未來 的早期療育評估服務中，可以更貼近家長與兒童之實際需求。本研究共發 出 240 份問卷，回收 182 份（76％）問卷，有效問卷為 140（58％） 份。本研究主要使用階層決策分析方法來設計調查問卷及分析資料； 問卷內容包括三個階層，即第一階層的主要指標、第二階層的次要指 標以及第三階層的具體指標。 研究結果顯示，主要指標中權重最高的項目為「服務模式」，而服 務模式的次要指標中是以後續療育建議的權重最高；主要指標中權重 第二高的項目為「評估內容」，而評估內容的次要指標中是以跨專業團 隊評量的權重最高；主要指標權重第三高的項目為「其它服務」，其中 家長服務是其它服務的次要指標項目中權重最高的；主要指標權重最 低的項目為「專業成長」，而在職訓練及繼續教育是專業成長的次要指 標項目中權重最高的。在分析家長對指標的權重差異情形之後顯示， 評估內容、服務模式和其它服務會因為區域因素而有權重差異，專業成長 則會因為性別因素而有所不同。 研究建議提出具體應用方向有：一、研究結果可作為聯合評估中心提 供家長服務之參考基礎。二、重視跨專業團隊評量、後續療育建議、在職 訓練與繼續教育，以及家長服務。三、以主要指標為基礎在提供實質服務 時應加強之要點。對未來政策思考方向有幾點建議：一、聯合評估中心定 位。二、聯合評估中心經費現況之審視。三、早期療育相關單位互動連結。 關鍵詞：早期療育、聯合評估中心、服務指標A Study of Evaluation Service Indices in the Center of
Team Evaluation for Children’s Development of Parents
Abstract
The primary purpose of this study is to understand the views of the evaluation service indices and the index weights in early intervention Center of Team Evaluation for Children’s Development of parents. Otherwise, we can provide the early intervention services and match the needs of the parents and children in the future. A total of two hundred and forty (240) copies of questionnaires were mailed, of which 182 copies were responded to (76%) of these, 140 (58%) copies were valid responses. The Analysis Hierarchical Process (AHP) method was used in the question design and data analysis. The questionnaires include three hierarchies, the primary indices of the first hierarchy, the sub-indices of the second hierarchy, and the concrete indices of the third hierarchy.
Results of the study show that the highest weight falls on the Service Mode in the primary indices, the subsequent intervention recommendations in the Service Mode sub-indices. The second high weight falls on the Assessment Content in the primary indices, the assessment of trans-disciplinary team in the Assessment Content sub-indices. The third high weight falls on the Other Services in the primary indices, the parental service in the Other Services sub-indices. The last high weight falls on the Professional Growth in the primary indices, the job training and continuing education in the Professional Growth sub-indices. After analyzing the differences between the index
weights for parents, the study shows that area factor influences the Assessment Content, Service Mode and Other Services Other Services, and sex factor influences the Professional Growth in the primary indices. The study suggests that the results can be evidences to provide the family-centered services, and it shows that what we should focus on. Furthermore, the government should orientate the Center of Team Evaluation for Children’s Development and examine the finance to make better operation. The last suggest is that the government also should make effort to connect the relevant early intervention units and establish a sufficient cooperation between them.
Key word：Early intervention, Service index,
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究背景與研究動機 ... 1 第二節 研究目的與問題 ... 4 第三節 名詞解釋 ... 6第二章 文獻探討
第一節 早期療育之意涵與相關法規 ... 10 第二節 早期療育之服務流程與內容 ... 17 第三節 早期療育評估服務之理論架構與模式 ... 26 第四節 早期療育評估服務指標之探討 ... 33 第五節 家長在早期療育服務體系中之重要性 ... 44
第三章 研究方法
第一節 研究設計與實施 ... 53 第二節 研究對象 ... 58 第三節 研究工具 ... 61 第四節 資料分析與處理 ... 70
第四章 研究結果與討論
第一節 樣本基本資料統計分析 ... 72 第二節 早期療育兒童發展聯合評估中心服務指標權重 .. 75 第三節 早期療育兒童發展聯合評估中心服務指標權重之 差異現象 ... 95 第四節 家長對早期療育兒童發展聯合評估中心服務 指標之看法 ... 102 第五節 綜合討論 ... 105
第五章 結論與建議
第一節 結論 ... 111 第二節 建議 ... 117 第三節 研究限制 ... 121
參考文獻
中文文獻 ... 122
英文文獻 ... 129
附錄一 家長問卷 ... 136 附錄二 機構名稱 ... 145
表 目 錄
表 1-1 家庭社經地位指數運算參照表 ... 9 表 2-1 指標定義歸納 ... 33 表 3-1 評估服務指標之文獻來源 ... 68 表 4-1 本研究樣本特質分析摘要表 ... 74 表 4-2 「總體服務指標」下的主要指標之相對權重順序表 .. 75 表 4-3 「服務模式」下的次要指標之相對權重順序表 ... 76 表 4-3-1「後續療育建議」下的具體指標之相對權重順序表 .. 76 表 4-3-2「轉介安置」下的具體指標之相對權重順序表 ... 76 表 4-3-3「追蹤服務」次要指標下的具體指標之相對權重 順序表 ... 77 表 4-3-4「聯繫關係」下的具體指標之相對權重順序表 ... 77 表 4-3-5「報告撰寫」下的具體指標之相對權重順序表 ... 78 表 4-4 「評估內容」下的次要指標之相對權重順序表 ... 78 表 4-4-1「跨專業團隊評量」下的具體指標之相對權重 順序表 ... 79 表 4-4-2「評估工具的完整性」下的具體指標之相對權重 順序表 ... 79 表 4-4-3「評估流程」下的具體指標之相對權重順序表 ... 80 表 4-4-4「時間因素」下的具體指標之相對權重順序表 ... 80 表 4-4-5「空間因素」下的具體指標之相對權重順序表 ... 80 表 4-4-6「障礙比率」下的具體指標之相對權重順序表 ... 81表 4-5 「其他服務」下的次要指標之相對權重順序表 ... 81 表 4-5-1「家長服務」下的具體指標之相對權重順序表 ... 81 表 4-5-2「申訴管道」下的具體指標之相對權重順序表 ... 82 表 4-5-3「宣導與衛教」下的具體指標之相對權重順序表 .... 82 表 4-5-4「主動發現」下的具體指標之相對權重順序表 ... 82 表 4-5-5「資源分享」下的具體指標之相對權重順序表 ... 83 表 4-5-6「滿意度調查」下的具體指標之相對權重順序表 .... 83 表 4-6 「專業成長」下的次要指標之相對權重順序表 ... 83 表 4-6-1「在職訓練及繼續教育」下的具體指標之相對權重 順序表 ... 84 表 4-6-2「專業人員的條件」下的具體指標之相對權重 順序表 ... 84 表 4-6-3「個案討論會」下的具體指標之相對權重順序表 .... 84 表 4-6-4「研究與發表」下的具體指標之相對權重順序表 .... 85 表 4-7 第一階層主要指標之權重排序 ... 85 表 4-8 第二階層次要指標之權重排序 ... 86 表 4-9 第三階層具體指標之權重排序 ... 87 表 4-10 性別因素在主要指標權重之平均數及標準差情形 ... 95 表 4-11 性別因素對權重影響之 t 考驗結果 ... 96 表 4-12 社經地位因素在主要指標權重之平均數及標準差 情形 ... 96 表 4-13 社經地位因素對權重影響之單因子變異數分析 摘要表 ... 97
表 4-14 區域因素在主要指標權重之平均數及標準差情形 ... 98 表 4-15 區域因素對權重影響之單因子變異數分析摘要表 ... 99 表 4-16 接受服務的單位因素在主要指標權重之平均數及 標準差情形 ... 100 表 4-17 接受服務的早療單位因素對權重影響之 t 考驗 結果 ... 101 表 5-1 四種因素在四個主要指標的差異現象 ... 116
圖 目 錄
圖 2-1 早期療育的意涵 ... 12 圖 2-2 早期療育服務流程 ... 18 圖 3-1 研究流程圖 ... 54 圖 3-2 研究架構圖 ... 55 圖 4-1 兒童發展聯合評估中心服務「總體指標」與權重 體系 ... 90 圖 4-2 聯合評估中心運作成效「評估內容」指標與權重 體系 ... 91 圖 4-3 聯合評估中心運作成效「服務模式」指標與權重 體系 ... 92 圖 4-4 聯合評估中心運作成效「專業成長」指標與權重 體系 ... 93 圖 4-5 聯合評估中心運作成效「其它服務」指標與權重 體系 ... 94 圖 5-1 早期療育兒童發展聯合評估中心服務指標權重 體系 ... 115第 一 章 緒 論
第一節 研究背景與研究動機 「發展」是指個人在結構、思想、人格或行為的改變，既是生物 性成長，也是環境歷程的函數；發展是漸進的、累積的，某些層面主 要依賴生物性元素，而某些層面主要倚重於環境與文化之因素；在正 常情況下，個體會按照生理及心理的發展里程，逐漸在結構、型態、 統整性和功能性上逐漸趨於成熟，尤其六歲之前的幼兒，其發展更是 奠定了往後的基礎；因此若能預先或適時的針對兒童發展需求，提升 各種健康發展的醫療照顧或服務介入，就可以提供兒童發展上的支 持，使其能夠順利完成發展階段的身心發展任務，並持續維持個體之 成長與成熟（曾華源，2000）；因此提供兒童健康照顧對兒童個體發 展有著深遠的影響。除了一般性的兒童健康照護議題之外，近十年來 特殊發展需求兒童的健康照護也呈現多面向的需求，根據內政部兒童 局公布民國九十四年統計數據，台灣約有一百四十五萬名未滿六歲的 兒童，疑似發展遲緩兒童的通報轉介個案數則約有一萬三千多名，換 算每年平均未滿六歲兒童數與疑似發展遲緩兒童通報數之比例後，約 為 5％的通報率（內政部兒童局，2006），而聯合國世界衛生組織統 計確定發展遲緩兒童的發生率則約為 6~8％，兩者之間的差距情形尚 須進一步之探討，然而卻也顯示了可能仍有許多發展遲緩兒童是未被 發掘的，如此情況下，對於兒童個人身心健康及社會整體發展有極大 影響，因此如何發掘這群潛在的人口群，以適切提供健康照顧服務是 極待克服之困境。對於已確定有特殊發展需求的兒童而言，早期療育能夠發揮他們潛 能，降低未來對教育、醫療等特殊服務的需求，減少機構收容、或安置 特殊班的機會，降低社會依賴的可能性，進而降低兒童福利之負擔、減 輕社會成本，以及降低日後對教育經費的支出（王天苗，1996；萬育維， 1995；Majnemer, 1998）；而對於未確定有特殊發展需求的兒童，此時欲 彰顯其早期療育成效的關鍵就在於透過全面性、完整性的發展評估，以 達到早期發現有特殊需求之兒童，以減少延誤療效之時機，防範遲緩程 度的加深，並預防未來障礙發生。隨著早期發現、早期療育概念逐漸普 及，行政院衛生署在八十六年至九十四年的九年期間，分別在各縣市區 域級以上的醫院設置了兒童發展聯合評估中心，大幅提高民眾就醫的可 近性；然而國內卻缺乏量化評估指標及標準化的評估工具、無法採取聯 合會診跨專業的評量方式、各個專業自行評估造成片斷式的建議；因此 跨機構合作的努力、服務的標準化與品質提升，以及服務系統的落實（萬 育維、王文娟，2002），都是我們有待努力與改善之處。 事實上，在為幼兒以及他們的家長所設計的服務計劃裡，品質的概念 必須全面地應用在整體計畫、執行和評估等方面，因此便從全面性品質 管控（Total Quality Management, TQM）概念中衍生出來，運用組織結 構評估的方法，以改善早期療育的服務品質。全面性品質管控概念點出 品質是消費者滿意度的函數；所以為了評估消費者的滿意度，我們必須 了解早期介入的消費者是幼兒和他們的家長，甚至可以擴展到家庭、兒 童照護中心、學前教育、家庭和兒童照護中心、醫院和診所等不同環境 的專業人員等；而所謂產品則指為無形的、以人與人間互動關係為基礎 的人群服務（廖華芳，2005）。以如此概念來提升早期療育品質過程中， 我們了解培養家庭參與決策能力、形成家庭領導角色，並使家庭與團隊 成員有效溝通和規劃遠景，是一個可以應用家庭和專業人員來做為全面 性品質管控的方法；但同時卻也發現，協助家庭參與決策和發展領導能
力，對於專業人員是一大挑戰，目前已有許多專業人員與文獻肯定了家 庭與家長參與的價值，但要鼓勵他們多方面參與團隊規劃並在各層次進 行決策，似乎仍然需要一段時間之磨合。綜上所述，研究者感受到家長 和家庭，與相關的專業人員或是服務機構，在許多早期療育服務品質上 的感受和期待，以及服務的施受之間是有落差存在的。 國科會曾在 1995 年委託國立台灣師範大學王天苗教授，針對台灣地 區早期療育服務供需及相關問題之研究中指出，障礙幼兒家長對於大多 數所得到的服務是持正面評價；但對於主要獲得的幾項服務，如：殘障 評估鑑定、醫療補助、服務手冊和教育復健…等滿意度並不高，家長提 出可能因為各項補住申請手續、行政制度、或專業人員素質等因素造成 服務品質不佳的問題，所以政府和提供早期療育的機構應該在徹底檢討 之下，尋求服務品質改進之道（王天苗，1996）。基於研究建議中指出 服務規劃時應考量提供家庭導向式和全面性的早期介入服務、早期療育 服務網的規劃，考量服務對象和需求發生的時間，並提供障礙幼兒及其 家庭所需要的服務型態、人力資源和服務項目，以及提到專業人員應該 重視父母的角色與家庭的需要…等項皆強調兒童及其家庭與家長之供需 之探討，研究期望能更加深入了解以家長與家庭為本位之觀念，對於早 期療育過程中，有關兒童發展聯合評估中心之評估服務相關意見與看 法。此外，由於指標可以分析不同時期事物的變化與品質的情形，且具 有指引的作用，透過指標便能提供社會現況與趨勢分析，作為計畫、決 策和促進現況的參考；所以希望透過服務指標的呈現，作為未來針對家 長服務時，可以加強和提昇的早期療育評估服務品質之重點項目。
第二節 研究目的與問題 壹、研究目的 本研究主旨在於了解在早期療育評估服務中，家長對於兒童發展聯合 評估中心之服務指標的相關看法，以及各種因素影響指標權重的差異情 形，以期在未來的早期療育評估服務中，可以更貼近家長與兒童之實際 需求。因此提出本研究目的如下： 一、建立以家長為本位的評估系統，確定兒童發展聯合評估中心各種服 務指標的相對重要性，以期早期療育實務工作者在提供評估服務時，可 以更貼近兒童及其家庭之真正需求。 二、了解家長對於兒童發展聯合評估中心服務指標之權重差異情形，以 作為政府相關單位在提供評估服務時的人力、經費和資源分配之參考方 向。 貳、研究問題 依據以上研究目的提出研究問題如下： 一、針對「建立以家長為本位的評估系統，確定兒童發展聯合評估中心 各種服務指標的相對重要性」之研究目的提出下列問題： （一）家長對兒童發展聯合評估中心評估服務中的各階層各指標之相 對權重看法為何？ （二）家長對兒童發展聯合評估中心評估服務中的整體階層各指標之 優先權重看法為何？ 二、針對「了解家長對於兒童發展聯合評估中心服務指標之權重差異情
形」之研究目的提出下列問題： （一）家長對於兒童發展聯合評估中心服務指標之權重，在性別因素 影響下之權重差異現象為何？ （二）家長對於兒童發展聯合評估中心服務指標之權重，在社經地位 因素影響下之權重差異現象為何？ （三）家長對於兒童發展聯合評估中心服務指標之權重，在接受服務 的早期療育單位因素影響下之權重差異現象為何？ （四）家長對於兒童發展聯合評估中心服務指標之權重，在地區因素 影響下之權重差異現象為何？
第三節 名詞解釋 本研究名詞釋義， 其目的在避免認知的混淆並確保研究的精確性， 茲將研究的名詞解釋分項敘述如下： 壹、兒童發展聯合評估中心 衛生署基於協助發展緩兒童早日回歸社會主流、落實醫療服務，以及 結合當地相關資源，提供發展遲緩兒童綜合服務性服務為宗旨，自民國 八十六年於北、中、南、東各區輔導成立「發展遲緩兒童聯合評估中心」， 至九十四年更名為「兒童發展聯合評估中心」，目前兒童發展聯合評估中 心全台共計有二十三家，目前皆設在醫院中，主導科別為復健科、小兒 神經科、精神科或是兒童心智科，其在早期療育服務系統中扮演一個關 鍵性的角色。 貳、早期療育通報轉介中心 通報轉介中心為內政部兒童局主管，輔導各縣市政府社會局設置早期 療育通報轉介中心，並設立通報專線，由專線社工人員依照遲緩兒童之 發展、家庭使用資源之狀況及需求，受理通報並提供諮詢服務，以確實 掌握區域內發展遲緩兒童現況，作為未來規劃早療相關服務之依據。 參、早期療育個案管理中心 個案管理中心為內政部兒童局主管，由各縣市政府社會局委託社會福
利機構辦理，負責個案管理工作、受理通報轉介並就需要進行訪視工作、 協助安排醫療鑑定及發展評量、聯結跨領域資源、定期追蹤輔導以確保 服務之完整與時效性、提供相關服務諮詢、提供轉銜服務、確保個別家 庭服務計劃之擬定暨執行…等服務內容。 肆、家長 本研究對象，以接受過評估服務之兒童家長為主，對象來源是透過早 期療育通報轉介中心以及個案管理中心之行政人員，針對全省接受過兒 童發展聯合評估中心服務之家長發放問卷，從家長的觀點去了解兒童發 展聯合評估中心所應該提供的服務項目，以及各項服務的權重情形。 伍、評估服務 評估是指對於觀察到、測量到的數值予以價值判斷，在過程中除了根 據某項標準，如：常模參照，予以評估或評量之外，更蒐集個人潛能或 其他相關資料，加以整理解釋而後才做最終之判斷。本研究所指「評估 服務」意指兒童發展聯合評估中心所提供之服務，相關業務包括兒童發 展篩檢、正式發展評量、跨專業評估會議、評估與療育建議報告皆是其 中服務的項目。 陸、指標 指標的意義在於協助釐清抽象的概念，其能化繁為簡並清楚表述，使 能夠對於抽象現象或概念有更進一步的瞭解，提供研究者做價值判斷的 參考依據。本研究所指的評估服務指標主要以能反映家長對兒童發展聯
合評估中心所提供之服務意見為主，並著重於描述和說明評估服務所能 依循之重要項目，亦即兒童發展聯合評估中心可以由指標中檢視對於家 長而言應重視的服務要項，而非一般的統計量數指標。 柒、指標權重 指標權重是指該指標在指標體系同層級的指標中之相對重要程度。在 本研究中，意指從評估服務指標中，使用下層多個變項的分數來藉以瞭 解上層指標變項分數時，衡量下層變項相對的重要程度即為「指標權 重」。因此，本研究之方法是將「兒童發展聯合評估中心運作成效評鑑指 標」問卷調查所得資料，使用高雄師範大學吳裕益教授所設計的 AHP 程 式分析後，所得各層級指標相對之得分；而同一組服務指標權重中，其 個別指標得分範圍以百分比表示，其相對權重分配數值之總和為 1，所有 各層級、各組指標之相對權重分配數值，所構成之階層體系即為兒童發 展聯合評估中心評估服務指標權重之情形。 捌、社經地位 本研究參考林生傳（2005）之社會經濟地位分類標準，將職業等級與 教育程度加權做合併，運算方法為職業等級高低指數乘以「7」，加上教 育程度高低指數乘以「4」，所得之和作為社會經濟地位指數，據之區分 為五等級，並分類為低階層、中階層與高階層，如表1-1。
表1-1 家庭社經地位指數運算參照表 教育程度 指 數 職業分類 指 數 社經地位 運算公式 社經地位等級 小學或以下 1 非技術性及半技術性工人 1 1*4+1*7 11~18，低階層 國中、初中 2 技術性工人 2 2*4+2*7 19~29，低階層 高中、高職 3 半專業及一般性公務人員 3 3*4+3*7 30~40，中階層 大學、專科 4 專業及中級行政人員 4 4*4+4*7 41~51，高階層 博士、碩士 5 高級專業行政人員 5 5*4+5*7 52~55，高階層 資料來源：林生傳（2005）
第 二 章 文 獻 探 討
文獻探討部分主要分為五節，主要是探討早期療育的意涵以及國內 相關法規，了解國內整個早期療育服務的運作流程及內容，並將早期療 育服務中的兒童發展聯合評估中心之服務模式、內容，以及其相關理論 架構作詳細之探討，最後分析家長在早期療育服務架構中的角色，以作 為本研究理論的根據和實證分析的指引。以下分為五節探討之。 第一節 早期療育之意涵與相關法規 壹、早期療育方案的歷史背景 醫學與科學的進步，使許多原本無法存活的嬰幼兒得以倖存，導致 障礙的幼兒個案數的增加，相對的也產生了一些身心障礙兒童發展與照 顧的問題。由於人權的提倡，以及社會成本的考量，早期療育近年來成 為世界各國對障礙幼兒的照顧策略，如美國、日本、德國、英國等國家， 已制定了許多相關福利法規或服務制度（陳麗如，2004）。而為障礙兒童 設計早期療育方案是個新興的領域，這些方案的具體呈現僅起於二十世 紀的最後四十年。一九六四年由於「經濟機會法案」（Economic Opportunity Act）使
得聯邦政府對文化不利幼兒進行一系列的協助，而促使一九六五年的「啟 蒙教育方案」（Head Start Project）的推動，以學校為策劃指導單位， 結合社區與家庭資源改善文化不利幼兒的成長環境；而在一九六八年通
Education Assisstance Act），聲明父母親在早期介入方案中的角色；
接著於一九六八年推行「障礙兒童早期教育方案」（Handicapped
Children＇s Early Education Program），這是首次為障礙幼兒所擬定 的官方政策；以上法案促成了早期教育的階段性發展，並開始著重身心 障礙兒童的需求（Bailey & Wolery, 1992）。
在一九七五年通過的 94-142 公法「全體障礙兒童教育法案」
（Education for All Handicapped Children Act），即使是提供了免費
且適性的公共教育給障礙學齡兒童，卻無法將有障礙的學齡前嬰幼兒納 入服務；這些服務直到一九八六年 99-457 公法的補救方案「全體障礙兒 童教育法修正案」（Amendments to Education for All Handicapped Children Act）通過之後，擴大經費補助服務對象到所有殘障兒童，此 時學齡前嬰幼兒的早期介入才受到重視；之後更名為「身心障礙兒童早 期教育方案」(Early Education Program for Children Disabilities)， 強調早期療育的服務與功能效益，如此概念開始被大多數的地區廣泛採 用（Gallagher, 1996）。經過這些年，由經濟和教育觀點都證明了這個 立法的成長和價值，並且傳佈了如何服務身心障礙兒童的訊息（Smith & McKenna, 1994）；這些方案同時也致力於在職訓練，並延伸對身心障礙 兒童及其家庭提供服務；而許多專門研究身心障礙兒童教育問題的大型 研究機構，皆能以此方案作為依據（林玟秀，2004）。 人權運動為早期療育起了頭，並提供了任何異於常人之個體都擁有 接受服務權利的概念，而啟蒙教育方案突顯了兒童早期介入的重要性及 其正向的影響，此外在日後的許多法規及方案中也都提供了早期療育服 務的依據；因此早期療育方案如今已被各國全面推展。
貳、早期療育之意涵 早期介入（early intervention）亦稱之為早期療育，基於民主思 潮與人道精神、社會的轉型與受教權益之觀念改變，並考量經濟效益與 社會成本，顧及幼兒生活環境和學習經驗是學前先備能力的影響因子， 因而肇始了早期療育的淵源和其發展的脈絡；在一九七○到一九九○年 代，許多學者便相繼提出了早期療育的研究，並加以賦予其更具有廣域、 概括性的意義和內涵（王文科，1997），如圖 2-1。 圖 2-1 早期療育的意涵 資料來源：王文科（1997） 早期療育 療育— 滿足個別的、特殊的 1. 醫療（養護機構） 2. 輔導（學前教育機構） 3. 服務措施（福利機構） 科技整合 特殊教育需求 家庭能為 建立標準 早期— 4. 早年時期 5. 及早發現障礙的癥結與 適應困難的時機 早期療育截至目前還沒有一個非常明確之認定，就實務與相關學者 的界定，國內外有多種相似意涵，而解釋略有不同。 國外相關文獻提到，早期療育是提供「教育」與「治療」，服務予出
生至三歲有發展遲緩的嬰幼及其家庭（Savage & Culbert, 1989）；主要 目的是經由初級、次級和三級預防，有效地減少障礙兒的產生、以減輕
障礙狀況和防止惡化的情形發生，並藉由早期的訓練與教育來彌補發展 遲緩僅止於在某一程度（Simeonsson, 1991）。因此，早期療育是指運用 專業整合性服務的方式，來解決學前階段有發展遲緩或發展障礙的特殊 嬰幼兒及其家庭所提供的各種服務，包括醫療、教育、家庭及社會相關 問題等，以期藉由早期的醫療、復健或充實方案等措施，以培育孩童健 全的就學與生活適應力，以有效降低成本（Bailey & Wolery, 1992）。 學術機構部分，也由美國小兒科醫學會（American Academy of Pediatrics）亦指出早期療育應該有三個內涵，包括介入時間應該要儘 量提早、父母與主要的照顧者應全程參與、由不同專業領域的人員參與 兒童診斷與計畫（邱怡玟、黃秀梨，1998）。 國內的相關學者與機構，對於早期療育之意涵，也提出了許多見解， 彙整說明如下。早期療育是指針對學前階段，特別是零到六歲兒童，確 定或可能具有發展遲緩、發展障礙，以及低社經地位兒童等有特殊需求 的嬰幼兒及家屬（王本榮，2001；林惠芳，1993；萬育維、莊凰如，1995）， 以家庭與兒童成長為主的干預方案，提供一種人性化、主動而完整的治 療、訓練、教育等醫療、復健或福利方案各項專業整台性服務（王本榮， 2001；王國羽，1996；萬育維、莊凰如，1995），以預防性的觀點培育兒 童生活適應等能力，支持並加強孩子的發展，一方面開發孩子的潛力， 一方面減輕障礙程度及併發症，以使孩子能擁有和同齡孩子一樣過正常 生活的能力（王本榮，2001；中華民國智障者家長總會，2002；萬育維、 莊凰如，1995）。最後歸納出早期療育是針對出生至六歲的嬰幼兒及其家 庭，就其各種醫療、教育、家庭及社會等相關問題，透過跨體系、跨專 業之社會福利、醫療衛生、教育等，由預防的角度以整合及團隊合作的 服務方式，對孩童本身及家庭設計符合需求之個別教育計畫及個別家庭 服務計畫以發揮補救、治療、預防、啟發、及支持的效益（陳任建、路 蓮婷，2003）。
參、國內早期療育之相關法規 我國與早期療育相關的法案主要有三種，分別是兒童及少年福利法、 身心障礙者保護法以及特殊教育法，這些法令堪稱完善，不遜色於先進 國家，以下是相關的部份。 一、兒童及少年福利法 在此相關法規中，多處提及早期療育於兒童發展上角色之重要性； 如民國九十二年內政部公告兒童及少年福利法第四條明訂出政府及公私 立機構、團體應協助兒童及少年之父母或監護人，維護兒童及少年健康， 促進其身心健全發展，對於需要保護、救助、輔導、治療、早期療育、 身心障礙重建及其他特殊協助之兒童及少年，應提供所需服務及措施。 第十九條指出直轄市、縣市政府，應鼓勵、輔導、委託民間或自行辦理 建立發展遲緩兒童早期通報系統，並提供早期療育服務…等兒童及少年 福利措施。第二十二條指出各類兒童及少年福利、教育及醫療機構，發 現有疑似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣市主 管機關；直轄市、縣市主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其 需要提供、轉介適當之服務。以及第二十三條指出政府對發展遲緩兒童， 應按其需要，給予早期療育、醫療、就學方面之特殊照顧；父母、監護 人或其他實際照顧兒童之人，應配合前項政府對發展遲緩兒童所提供之 各項特殊照顧；早期療育所需之篩檢、通報、評估、治療、教育等各項 服務之銜接及協調機制，由中央主管機關會同衛生、教育主管機關規劃 辦理；此條文並指出評估服務為早期療育系統中的機制之ㄧ。 二、身心障礙者保護法 此法規並未針對有發展遲緩現象之兒童提供早期療育之法規權益保 障，而是對於有特殊需求之身心障礙者提出有關早期醫療、鑑定以及相
關評估等多方面的服務；如民國九十三年修訂身心障礙者保護法條文之 第二條指出衛生機關主管身心障礙者之鑑定、醫療復健、早期醫療、健 康保險與醫療復健輔助器具之研究發展等相關事宜之規劃及辦理。第十 四條指出為適時提供療育與服務，衛生主管機關應建立疑似身心障礙六 歲以下嬰幼兒早期發現通報系統；教育主管機關應建立疑似身心障礙學 生通報系統。第十五條指出各級主管機關及目的事業主管機關應建立個 別化專業服務制度，經由專業人員之評估，依身心障礙者實際需要提供 服務，使其獲得最適當之輔導及安置；其個別化專業服務制度包括個案 管理、就業服務、特殊教育、醫療復健等制度，實施由各級主管機關及 目的事業主管機關依各相關法規規定辦理或委託、輔導民間辦理。第十 七條指出中央衛生主管機關應整合全國醫療資源，辦理嬰幼兒健康檢 查，提供身心障礙者適當之醫療復健及早期醫療等相關服務；各級衛生 主管機關對於安置於學前療育機構、相關服務機構及學校之身心障礙 者，應配合提供其所需要之醫療復健服務。 三、特殊教育法 民國九十三年修正特殊教育法中，第七條及第八條中提及學前教育 階段為特殊教育實施的階段之ㄧ，以及明文指出由直轄市或縣市主管教 育行政機關辦理為原則之外；並於第十七條指出為普及身心障礙兒童及 青少年之學前教育、早期療育及職業教育，各級主管教育行政機關應妥 當規劃加強推動師資培訓及在職訓練。第二十五條指出為提供身心障礙 兒童及早接受療育之機會，各級政府應由醫療主管機關召集，結合醫療、 教育、社政主管機關，共同規劃及辦理早期療育工作；對於就讀幼兒教 育機構者，得發給教育補助費。相較於兒童及少年福利法以及身心障礙 者保護法而言，特殊教育法對於醫療部份的評估較少著墨，而強調了幼 兒學前或是早期教育之重要性。 我國早期療育之概念意涵以及相關法令措施，是源自於美國對障礙兒
童相關福利和法規著重的仿效，雖國內相關法規對於有特殊需求兒童之 權益保障日趨完善，但仍較為偏向事後補救型的制度，仍有許多發展的 空間和潛力，因此建立完善的制度便成為決定兒童終身福祉的首要之務 了。
第二節 早期療育之服務流程與內容 壹、早期療育之服務流程 早期療育是需要相關專業機構共同合作才能完成的工作，具有充分運 用社會資源的特質，所以在進行實務性工作時，包含了發現案主、初步 篩檢、予以通報、轉介適當服務機構、評估、療育或安置及家庭支持… 等服務。其主要服務內容是依據內政部「發展遲緩兒童早療育服務實施 方案」之制定，服務實施包含下列幾個階段：通報Æ轉介中心Æ聯合評 估Æ轉介中心Æ療育服務，目標是為了結合社會福利、衛生、教育等專 業人員，以團隊合作方式，提供發展遲緩兒童早期療育服務；並建立發 展遲緩兒童早期發現、通報流程及服務模式，確立各相關單位分工權責， 以提供發展遲緩兒童及其家庭完善之服務（內政部社會司，1997）。回顧 文獻中，對於我國發展遲緩兒童之早期療育服務規劃上，在民國八十四 年萬育維與莊凰如二人接受內政部社會司委託研究中，已從醫療與福利 整合角度來做探討與修正，呈現出我國早期療育服務之整體規劃，流程 如圖 2-2（萬育維、莊凰如，1995）。 貳、早期療育之服務內容 早期療育旨在經由早期的醫療、復健或充實方案等措施使幼兒的潛 力得以充分發揮，使其障礙狀況減至最低，培育兒童健全就學與適應能 力，以其有效減低長期社會成本的防患未然之服務工作（郭煌宗，1996； 黃世鈺，1994）；因此服務至少包括下列各項協助。
圖 2-2 早期療育服務流程 資料來源：萬育維、莊凰如（1995） 來源： 一、經由醫院或診所 ¾ 產前檢查 ¾ 新生兒篩檢 ¾ 健兒門診 ¾ 各級醫院或門診 ¾ 早產兒追蹤門診 ¾ 發展遲緩兒童門診 二、經由公共衛生護士 三、經由家長、教育和社會 福利單位 【II】個案轉介 （主要負責單位：福利界） 轉介中心 【III】評估鑑定 （主要負責單位：衛生醫療界） 評估鑑定中心 轉介中心 【IV】安置 （主要負責單位：醫療、教育與福利界） 醫療機構： 各級醫院發 展遲緩兒童 門診以及復 健中心 特殊安置照顧機構： ¾ 兒童發展中心 ¾ 兒童教養院 ¾ 特殊日間托兒機構 ¾ 特殊留宿托兒機構 幼 稚 園 家 庭 ¾ 醫院或診所部份：希望經由婦產科醫師、遺傳 門診醫師、小兒科醫師及各科醫師負責不同階 段的發現 ¾ 社區護士：由公共衛生護士負責新生兒訪視工 作 ¾ 家長和教育單位：由幼稚園、托兒所的保育人 員以及家長來擔任發現工作 ¾ 社福機構：在社福機構中的兒童有很大的比例 ¾ 負責接案、資訊管理等工作，將通報來的個案 進一步轉介到評估中心做評估與確定病徵 ¾ 將鑑定後的回送的個案依其需要與程度轉介 到合適的單位 ¾ 進行量測與診斷，由各類醫療人員和其他相關 專業人員進行評估與診斷，並將診斷結果送回 轉介中心，並定期進行追蹤工作確定治療成效 【I】發展遲緩個案發現 （主要負責單位：衛生醫療界） ¾ 特殊安置教育機構包含左列幾 項，他們在收容對象和服務內 容上沒有很清楚的區別，所以 在功能上不做嚴格的區分；但 對服務對象分類則有零到三歲 及零到六歲的分別，並依殘障 程度與需要給予適當的服務
一、預防 疾病預防是為醫療最高目標，對於我們已經了解又能預防的兒童發展 遲緩之病因，自一開始便應該注意防範（陳明賢，2000；鍾育志，2000）。 1. 針對產前，應加強宣導相關知識，如避免近親結婚、高齡生育、 預防感染…等所以婚前的健康檢查，以及懷孕時的衛教、產前檢 查均十分重要。 2. 針對產中，良好細心的生產照顧、避免早產、產傷及適當急救、 醫療處置..等，均有助於減少發展遲緩發生機率。 3. 針對產後，應提供適當的醫療措施、營養和疾病控制…等，在家 庭方面，亦須提供兒童身心成長的硬體環境，以及適當的文化刺 激和親情。 二、早期發現 有機會接觸兒童的所有人員，都應負有及早發現兒童發展遲緩的責 任，包括父母本身、醫療人員、教保人員以及社服人員（陳明賢，2000； 鍾育志，2000）。 1. 利用篩檢及早期通報的管道及方法達到早期發現功能。 如：新生兒篩檢可以及早發現新生兒疾病，並加以治療，盡可能 預防部份發展遲緩的產生；透過健兒門診，各醫療機構應針對零 到三歲幼兒加強健兒門診服務；醫療院所平時診療中發現個案應 主動通報，以使發展遲緩兒童有接受早期療育之機會；以及一個 很重要的部份，是透過教育或保育機構，各幼兒所、幼稚園、育 幼院等機構針對三到六歲兒童入園或入院時，應配合衛生單位要 求出示身心健康記錄卡，並至少兩年一次做全面性身心發展檢 查。 2. 發展障礙高危險群嬰幼兒的主動追蹤。 如：設立高危險群新生嬰幼兒之追蹤門診，對於早產兒、出生時
有腦傷或嚴重生理疾病、先天缺陷兒或某些遺傳疾病兒童，密切 追蹤其生理及發展狀況；而對於非一般生理疾病之高危險嬰幼 兒，如有智能不足、精神疾病史、低社經地位、破碎家庭、孤兒… 等，亦是各種可能成為發展障礙的族群，須特別注意及早開始作 發展追蹤；而這時父母和保姆之角色相當重要，要積極宣導及加 強有關兒童發展的基本概念，提高父母和保姆的警覺性。 三、通報轉介及個案管理 基於發展遲緩兒童為日後身心障礙人口之高危險群，且需要醫療、教 育、社福各種資源服務，所以適當的通報、登錄、轉介，並加以作個案 的管理系統是相當重要，不僅發揮登錄追蹤功用，更可以居間整合（林 雅雯，2003；智障者家長總會，2002）。 1. 通報轉介，家長及相關人員發現兒童有疑似發展遲緩的問題時， 應向通報轉介中心的工作人員進行通報，適時及有效的通報制度 是達到全面早期療育的必要手段，因此我國在相關法規之制定 上，也揭示其重要性與權責單位。在發現個案有發展遲緩現象需 要協助之後，除通報以外，更重要的是轉介到適當的服務單位， 使個案能夠快的得到包括醫療、教育訓練等等的協助，以便能夠 儘早趕上發展里程碑。 2. 個案管理，經過醫學評估後，診斷為發展遲緩兒童之個案，且家 庭面臨危機或功能薄弱時，通報中心將個案派案至各區個案管理 中心，協助家庭統整及協調各項服務資源，同時從中培養家庭解 決各項問題的能力，使個案及家庭獲得所需之服務。 四、評估鑑定 經篩檢出疑似發展遲緩兒童，應轉介到醫院的特別門診或是聯合門 診，由專業團隊作完整的鑑定和評估，以瞭解兒童是否有發展遲緩的問 題，作為後續療育服務提供之參考（陳明賢，2000；鍾育志，2000）。
1. 發展評估鑑定團隊應有第一線人員，包括有小兒科或小兒神經科 醫師、兒童青少年精神科專科醫師、兒童臨床心理師、物理治療、 職能治療、語言治療、視力檢查、聽力檢查、臨床社工師…等。 2. 以及其他第二線人員，包括有小兒耳鼻喉科、小兒骨科、小兒遺 傳科、眼科、復健科等相關醫療及檢驗專業。 五、療育服務 利用專業整合服務，透過專業人員協助以提供發展遲緩或發展學齡前 階段有特殊需求的兒童及其家人，解決各種醫療、教育、家庭及社會相 關問題（林雅雯，2003；智障者家長總會，2002）。 1. 醫療服務的提供，包括一般醫療、物理治療、職能治療、語言治 療、心理或行為治療…等醫療服務。 2. 教育服務的提供，包括認知訓練、動作、溝通表達、社會能力、 遊戲、親職教育…等服務。 3. 家庭服務提供，包括經濟支持、家庭功能重建、社會支持網路建 構…等服務。 參、早期療育之服務對象 早期療育服務計畫所要服務的對象乃是有特殊需求之嬰幼兒及其家 庭，主要分為下列類別（許天威，2004）。 一、身心障礙兒童 有生理或心理之顯著障礙者，在特殊教育法第三條指出其對象包括有 智能障礙、視覺障礙、聽覺障礙、語言障礙、肢體障礙、身體病弱、嚴 重情緒障礙、學習障礙、多重障礙、自閉症等。 二、發展遲緩兒童 兒童及少年福利法施行細則第六條指出，在認知發展、生理發展、語
言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可 預期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證 明之兒童；經評估為發展遲緩兒童，每年至少應再評估一次。 三、高危險群嬰幼兒 孩子在各方面的發展被預期如未介入可能會有發展落後或明顯障礙 的現象，如早產兒、低體重兒、嬰兒時期長時間臥床病童、受虐兒，以 及家庭社經或教育水平較低，或是家長有智能或精神方面的問題，而導 致語言文化刺激貧乏的嬰幼兒。 四、上述嬰幼兒的家庭 早期療育受惠者不僅是幼兒本身，其家庭亦包含在內（易曼，2004）。 肆、早期療育之團隊成員 早期療育是一個重視團隊工作、強調專業整合的服務，因為兒童的 療育計畫包含醫療復健、特殊教育、幼兒教育及社會福利等專業人員的 參與，所以專業人員的角色及功能各有不同（周宣卿、周伊迪，2003； 許天威，2004）。 一、家長 家長是孩子最親近的人，若能對孩子有正向的態度並積極配合療育， 將是對孩子影響最大、也是最有幫助的人（易曼，2004）。 二、醫師 早期發展篩檢者，協助早期發現兒童之問題、後續評估，及復健時的 療育方向建議者。包括小兒神經科、復健科、兒童心智科、遺傳內分泌、 眼科、耳鼻喉科等專科醫師。 三、公衛護士 為兒童發展的初步篩檢者，提供營養、預防注射及家長心理支持者（易
曼，2004）。 四、臨床心理師 臨床心理師熟悉行為及學習的歷程，了解孩子在認知、行為、社會性、 情緒各層面的發展過程；他們可以透過各種標準化評估測驗和臨床觀 察，如智力測驗、注意力測驗及晤談，評估孩子的能力和特質；並依據 兒童狀況提供心理治療、行為治療、遊戲治療等服務。 五、物理治療師 針對孩子的粗大動作發展，如坐、爬、站、移行、肌肉力量、平衡協 調等，以擺位和輔具提供評估和諮詢，同時也可以根據孩子的能力狀況， 提供不同的活動來加強功能或減少障礙惡化。 六、職能治療師 提供兒童物件操作、手眼協調、自我照顧能力、感覺統合功能等評估 與訓練，以及副木製作語諮詢，以及提供職能治療服務。 七、語言治療師 評估兒童的溝通行為、聽理解、口語表達、構音能力、說話流暢度及 輔助溝通系統，同時提供兒童直接的語言治療服務。 八、幼托老師或特教老師 是兒童問題的早期發現者、教導者與諮詢者。藉由教學互動中觀察與 評估幼兒狀況。設計不同的教學課程與內容，也安排其他專業人員至機 構提供療育課程，直接訓練或輔導兒童，以及教導家長在家教養兒童的 技巧。 九、社工師 為早期療育服務過程中最早介入的專業人員之一，協助家庭連結各項 資源，為兒童及其家庭輸送相關服務，以獲得經濟、心理及教養方面的 支持，並強化家長的親職功能。
伍、早期療育介入服務模式
早期療育執行的服務模式一般可分為三種：即中心本位模式
（center-based model）、家庭本位模式（home-based model），以及綜合 兩者的綜合服務模式（combination home-and-center based model）（陳 麗如，2004；傅秀媚，1996；黃俊瑋，1998）。 一、中心本位模式 中心本位模式常在社區內設置機構，包括福利機構、醫療復健中心、 學前特殊幼兒中心或學前特殊班級，提供集中式的服務；通常是父母或主 要照顧者帶有特殊需求之兒童前往上述機構排定治療或上課時間，以獲得 適當的專業服務；機構會提供個別化或小團體式的規律性活動，而提供的 治療活動或課程因機構而有所差異，大部分仍以復健治療以及發展性課程 為主，時間的安排因個案需求及家庭考量而有所不同，復健治療可能是一 週數次、或兩週一次的頻率進行，而發展課程可能會一週五到三天，一天 數小時或整天（林巾凱，2004；陳麗如，2004）。在中心本位的模式中， 多數專業人員會鼓勵家長或主要照顧者充分參與，並且期望父母在家能繼 續執行療育活動（Kaczmarek & Pennington, 2000; McWilliam & Bailey, 1994）。 二、家庭本位模式 此模式的服務重點轉向父母身上，父母為孩子尋找有用的資源，父母 最瞭解自己小孩的需要，專業人員的角色是協助父母具備促進兒童發展的 能力，改善父母與兒童的互動方式及提供兒童支援，由父母執行部份的教 育及治療計畫，因此父母是兒童發展的輔導老師，療育的課程設計必須包 含父母所需要的教育與訓練（林巾凱，2004）。家庭是早期療育計畫的決
策者，也是執行計畫的人員（Hostler, 1999），在服務過程中邀請父母 參與評量過程，共同界定療育目標、設定療育計畫、及執行療育活動，使 父母有意義的參與早期療育。 三、綜合服務模式 綜合服務模式或稱為混合模式，父母可以依照自己的需求與條件安排 前往機構療育的時間，是一個較具彈性化的模式；美國有些州對於出生至 三歲之嬰幼兒提供家庭本位服務模式，三歲以後則轉成中心本位服務模 式，亦有些州會針對特殊幼兒同時提供中心本位課程而輔以家庭本位課程 （陳麗如，2004）；這些綜合服務模式的實施型態，期望家長及有特殊需 求之兒童可以從早期療育中獲得最大的利益。 不管是過去或現在，早期療育的模式一直在改變，整個服務流程和內 容，除了隨著模式調整之外，更因兒童與其家庭需要不同而略有差異；因 此早期療育運作相當重視專業團隊的合作，及資源整合之運用，並強調唯 有促進各專業角色共同合作模式，才能建立兒童和家庭服務品質之提升。
第三節 早期療育評估服務之理論架構與模式 壹、評估服務之重要性與理論架構 在與兒童發展的領域中，鑑定、診斷或是評估…等的相關名詞很多， 這些名詞的意義具有某些相似性，在執行過程中也具有一定程度的相關 性。以鑑定（identification）而言，指的是按照某種標準將事物或人 物加以區分的歷程；診斷（diagnosis）其目的是為了確認某一病症或障 礙狀況的原因，並於確認病因之後提出適當的處方之歷程；評估或稱作 評量（assessment）是對於觀察到、測量到的數值予以價值判斷，因此 在過程中，除了根據某項標準，如：常模參照，予以評估或評量之外， 更應蒐集個人潛能或其他相關資料，加以整理解釋而後才做最終之判斷 （陳麗如，2001）。 對於兒童發展上的縱向追蹤和監督（moinitor），以及近年來盛行的 評量趨勢都很重視評估判斷，Fleischer、Belgredan、Bagnato 和 Ogonosky 在 1990 年界定它是「一種評量的形式，藉由許多人的看法，例如家長、 教師、學校心理師和其它接觸兒童的相關人員，蒐集和評估兒童的功能 性能力」；而藉由兒童發展追蹤和監督的部份資料，來作為醫生評估判斷 的參考，這是屬於臨床的評估，亦稱為判斷本位的評估（Judgment-Based Assessment）（Neisworth & Bagnato, 1992）。它提供了一個架構去廣泛 蒐集和評估不同專業人員所關切的問題，使用判斷本位評估的基本理由 是克服標準化評量工具的限制，以兒童如何表現一個技巧進行判斷，例 如：流暢性、控制性、遲疑或自發性的反應等，憑藉評分者的察覺做評 估，但在做結論前，得先蒐集明確豐富的資料，以驗證臨床上的直覺（林 玉霞，2004）。
因此評估的目標，是為結合各類的早期療育專家提供服務，根據不 同孩子、不同狀況制定個別之家庭服務計畫，無論是確定孩子是否有發 展遲緩的現象，或是想了解孩子的發展是否已達到一般孩子的水準，都 需要仰賴評估工作的進行，因此在發展遲緩兒童的早期療育工作之中， 評估服務的提供是一大重點。透過評估工作，除了可以了解孩子的發展 狀況外，亦可以了解未來的處遇重點因此要為要求周延，評估工作的進 行應是由各種專科視孩子的個別需求來進行。簡單來說，評估的重點包 括神經生理方面、心理方面、智能方面、動作方面、語言溝通方面、學 習方面、家庭功能方面等等的評估；而適當的評估工具選用，因各地條 件而異，本土化之評估與專業人員之質量，將是品質良窳之鑰（林雅雯， 2003；傅秀媚，2000；智障者家長總會，2002）。 貳、兒童發展評估之趨勢 發展遲緩兒童因其生理、心理的障礙與缺陷，發展較為遲緩，是故 各種能力包括動作、語言表達、生活自理、抽象推理等均需經由醫療復 健和早期教育來啟發其潛能。所以在幼兒時儘早了解其障礙所在，借由 醫學的矯治和訓練將生理的功能設法最大表現，進而再透過教育的力 量，引發其殘存能力，將對發展遲緩兒童的成長提升有莫大的幫助，而 醫學與教育的共同合作即是早期療育的重要精神。近年來，台灣地區早 期療育工作發展迅速，相對的，在發展遲緩兒童的評估方面也有較多的 討論。綜觀此領域的發展可歸納出兩大方向，分別是以自然情境為主和 以團隊方式進行（傅秀媚，2002b）。 一、以自然情境為主 美國對發展遲緩兒童的評估表在 1970 年代大部分採用發展檢核表並 依此而設計發展出課程（Bailey & Wolery, 1992）；隨後在 1980 年代走
向傳統標準化評估，此種測驗方式最不利嬰幼兒處在一個非最熟悉之環 境者，且標準化工具的不足亦常使得標準化評量備受質疑（Neisworth & Bagnato, 1992）。因此，特殊嬰幼兒的評估已經從傳統標準化到採用生 態模式以觀察評量為主，其好處在於可以在自然、熟悉的環境中由熟悉 的人陪伴進行，可以在不同領域、不同的情境，和不同的人在互動中進 行，並可以視個案和情況所需採用不同人的意見，同時檢測不同的能力 項目（Bagnato & Neisworth, 1991）。
二、以專業團隊評估方式進行 在接受特殊教育服務的兒童中，越來越多伴隨各種障礙的狀況，而且 其中個別差異也頗大，各類需求呈現多樣化，單一專業的服務已無法滿 足需求，應結合所有專業人員為他們提供完整的服務。而亦有許多研究 顯示，個別式高度技能的專家對於兒童的幫助雖大，但是很少單靠個人 即能符合兒童與家庭之所有需求，他們需要的不只是團隊能提供的資 源，也包括了各項領域技能的總合，以達成所需之目標（Olson, Murphy, & Olson, 1998）。此外，Stonesteet 等人曾在 1991 年曾提出如果家長參 與評估過程，可以幫助設計較符合孩子的教育目標（傅秀媚，2002b）； 但是傳統的評估方式都缺乏家長參與（Gilliam, 1979; Goldstein, Strickland, Turnbull, & Curry, 1980; Knoff, 1983; Turnbull & Leonard, 1981），其中一個原因是評估多採用標準化過程以期達到信效 度（Sheehan & Wachs, 1988），即使是觀察技巧也是需要經過訓練才可 以實施的；另外一個原因是專業人員擔心家長參與過多或使自身失去專 業立場，或因家長定位不明而使整個過程混亂（Garshelis & McConnell,
1993）。因此，如果要將家庭納入團隊合作中，則每個成員都得監督自己
本身之行為，保證可以促進團隊和諧。
評估的重要工作就是找出問題，進而做為提供服務的依據（Fewell, 2000）；因此早期療育的評估，一定要瞭解兒童的成長與進步，持續使
用生態行為評估方式，且對環境中各種會影響兒童發展與表現之因素加 以評量，最後將評估和服務提供相連接（McConnell, 2000），如此的方 法，才能掌握住整體趨勢，真正造福發展遲緩兒童。 參、兒童發展評估之模式 在早期兒童發展過程的介入工作中，評估診斷是一項挑戰，由於嬰 幼兒時期是一個變化迅速的階段，介入者時常要隨著發展中的變化做適 時且迅速的應變，因此對於嬰幼兒要做評估預測也相當困難；而傳統醫 療診斷上往往憑藉著部份線索，而嬰兒健康發生的問題原因亦常起於多 重病原因素，並依照環境和本身之間不同程度和多重交互作用而有不同 的影響，所以很難做出推測性的診斷；此外，評估早期發展階段行為， 以及與環境交替作用之下的互動情形，往往都與家庭背景關係互相影 響，如此的干擾作用使得在兒童身上無法做精確的醫學診斷上分類。 進一步而言，評估診斷過程包含兩個層面，一個是對個體的評估， 指的是個體的運作機能、家庭關係背景、文化，以及來自生理和外在壓 力的症狀，所以對個體包含了多樣性的評估；另一個則是對病因的分類， 包含了對症狀型態的了解，並能與病原、預測情況和未來的治療方式做 串聯（林玟秀，2004）。由以上觀點可以反映出，評估診斷是一種持續進 行、以變動為導向的狀態，而非固定或最後的結果，所以評估診斷過程 應該要有階段性、持續性的評估，並且依據合適的理論模式提供服務予 有需要之兒童與其家庭。前言提及，必須掌握住早期療育評估之整體趨 勢，尤以專業團隊評估方式進行，做出適當且切合需求之評估結果，作 為往後介入之依據，並將評估和服務提供相連接，真正造福有需求之兒 童及其家庭；因此提出以下三個常見的專業團隊評估服務模式。 一、多專業團隊模式（multidisciplinary model）
最早見於美國 94-142 公法，主要精神在提供身心障礙兒童完整的服 務，但是由於專業主義的影響，各專業單獨進行評估與治療服務；因此 在如此的評估過程，亦由各領域分別評估，但有許多領域在其中家長和 個別專業人員會晤、訂立個別計畫、並各自負責所執行的目標，團隊間 非正式溝通模式，但互相尊重各自領域，在職進修也各自為之（孫世恆， 2004；傅秀媚，2002a）。 二、專業間團隊模式（interdisciplinary model） 強調專業間的互動和個案討論的機制，在評估時亦由各領域分別評 估，但透過團隊會議，家長與專業人員有正式的溝通管道，團隊成員互 相分享所定目標，也互相支援執行計畫，因此在介入階段，各專業的治 療計畫比較能夠融入其他專業的目標；此種模式之下，家長比較能夠獲 得一些完整的建議，不過家長或老師仍然必須在評估階段對每位專業人 員重複述說孩子的情況（孫世恆，2004；傅秀媚，2002a）。 三、跨專業團隊模式（transdisciplinary model） 由一組專業人員構成的團隊，針對共同目的與功能、共同的運作；在 此一模式的評估過程中，乃採用「舞台式」評估法（arena assessment）， 其方式為團隊中某一成員擔任評估主導者，將兒童帶入活動中看其表 現，而其他成員則在旁觀察，正式評估前先開會讓主導者了解各個領域 想觀察何種技能，如果在評估過程有些項目無法觀察，則由家長報告或 需安排另一個評估，之後團隊成員再聚在一起討論結果和計畫服務內 容，優點在於可節省時間，而且經過訓練後，可同時觀察兒童整體表現 及自身領域所需的項目（林巾凱，2003；孫世恆，2004；傅秀媚，2002a； 廖華芳，1998；Bondurant-Utz & Luciano, 1994）。
特別需強調的部份是，不管是何種團隊合作模式，都應該在事前謹慎 規劃，並且讓參予評估的人員事先溝通觀念，熟悉各個步驟，並認同所 採用模式的價值，對於兒童及其家庭的評估，才能發揮早期療育最大之
效益。
肆、我國聯合評估中心之沿革與角色功能
聯合評估中心的設置，在國際上是台灣的特色，美國有「特殊需要兒
童之服務」（Service for Children with Special Needs）專門服務兒
童的發展；日本有「保健所」執行兒童身體健康檢查和預防注射，沒有 專注在發展遲緩兒童的評估業務；德國有「社會小兒科學中心」 （Sozialpadiatrisches Zeutrum）兼有評估診斷、復健和教育之整合功 能，但亦不專注在評估業務；香港有「母嬰健康院」和「兒童評估中心」 兩單位分別完成新生兒期和幼兒期之發展評量（郭煌宗、蔡明瑀、連婅 芬、翁世恆、潘雨辰，2003）。 我國的聯合評估中心存在之前，社會上已存在服務特殊兒童的一群專 業人員包括了小兒神經科醫師，從事神經病因性診斷；精神科醫師從事 兒童心智狀態診斷；復健科醫師從事復健計畫之安排等服務，不過平均 而言，這些專業人員的服務內容非常有限，對於預防問題的發生，或是 早期診斷與介入就無有效而長期統整性的看法與作法（郭煌宗等人， 2003）。 因此衛生署基於協助發展緩兒童早日回歸社會主流之宗旨，及落實醫 療服務之「早期發現、早期治療」精神，在民國八十六年度於北、中、 南、東各區輔導五家醫院機構設置「發展遲緩兒童聯合評估中心」，分別 是台北市立婦幼綜合醫院、台中榮民總醫院、國立成功大學附設醫院、 私立高雄醫學大學附設醫院、佛教慈濟綜合醫院，希望可以結合當地相 關資源提供發展遲緩兒童之綜合服務性服務（游雷秀華，2004）。接著在 民國八十七年加設兩間醫院分別是長庚紀念醫院林口兒童分院、嘉義基 督教醫院；八十八年加設三間醫院分別是彰化基督教醫院、衛生署新竹
醫院、羅東聖母醫院；九十年加設四間醫院分別是中國醫藥大學附設醫 院、屏東基督教醫院、長庚紀念醫院高雄分院、光田綜合醫院；九十一 年加設了五間醫院分別是離島的衛生署澎湖醫院，以及本島的奇美醫 院、金門縣立醫院、衛生署基隆醫院、天主教若瑟醫院；九十二年加設 了五間醫院分別是東元綜合醫院、長庚紀念醫院嘉義分院、馬偕紀念醫 院台東分院、恩主公醫院以及為恭紀念醫院；九十三年加設了一間為埔 里基督教醫院，而在九十二年所設置的為恭紀念醫院暫停；九十四年埔 里基督教醫院暫停。在「發展遲緩兒童聯合評估中心」名稱部分，為避 免兒童被標籤化（黃千芬，2005），自民國九十四年七月二十七日將遲緩 二字刪除，更名為「兒童發展聯合評估中心」，直到九十四年底為止，兒 童發展聯合評估中心共計有二十三家。 目前在醫院的兒童發展聯合評估中心主導科別為復健科、小兒神經 科、精神科或是兒童心智科，其在服務系統中扮演一個關鍵性的角色， 與之相關的業務包括兒童發展篩檢、正式發展評量、跨專業評估會議、 評估與療育建議報告皆是其中服務的項目。
第四節 早期療育評估服務指標之探討 壹、指標的意義 指標在人類社會現象的使用，最早起源於經濟指標的發展，自 1960 年代運用經濟指標的成功經驗之後，遂激起許多學者開始對其他研究領 域，例如科學、教育、健康、績效與環境等進行指標的應用及發展（鄭 詩慧，2005）。而指標在研究領域中唯一重要的工具，除了將複雜的數據 加以簡化為可用的形式以外，也可以協助研究者處理難以掌握的比較程 序；因此若能建立適切的指標系統，則指標將可以提供關於系統表徵或 系統中重要事件的摘要資訊、度量系統的一般狀態、協助評估與了解系 統品質的事實真相，因此具有量化與簡化的功能（蔡琬瑛，2003；Spee & Bormans, 1992）。 透過文獻整理與發現，各研究者對於指標的定義如表 2-1 所示。 表 2-1 指標定義歸納 年代 研究者 指標解釋 1978 年 Jaeger 以明確、一致與概括的方式來說明某一項事物，所發 展之變數用以顯示機關或團體的綜合狀況，或其間相 關的變化。 1986 年 Oakes 一種與研究層面有關聯的統計量數，該統計量數具有 指引方向、價值中立的作用，其必須有一個參照標準 以檢視統計量數。 1988 年 McQueen Noak 一個可用以歸納特定事物或現象相關資訊量度，或可 用以合理代替該量度者稱之。 1992 年 Spee Bormans 一種信號或指引，可用來顯示制度或部分制度表現情 形，以衡量制度的品質。 1993 年 Blank 一組包含指示意義的資料，能為相關決策者、研究 者、教育人員或管理人員等提供所需要的參考資訊。
表 1 指標定義歸納（續） 1993 年 胡國強 張鎮南 對某一特定問題之種種資料，透過數學方法整理簡化 後，所得之某種量度，是為決策、瞭解現況或預測趨 勢最有效方法。 1999 年 張鈿富 表示某種變數，會隨著地區或時間的不同，相較於基 期標準之變化情況。其屬於一種統計測量，而能反映 重要層面的主要現象或改變。 2000 年 王保進 一般研究者運用一組統計數字以反映、顯示和指出某 種現象之存在及相關系統之運作情形。 2002 年 黃巧雲 一種以數量化方式顯示狀態、傳達訊息與溝通的方 法，其能協助吾人理解事物如何隨著時間而發生變化 的定量衡量。 2003 年 王俊凱 能對某一事件、組織，或系統現象與現況進行描述， 在價值判斷上，其數據具有中立性，故能提供所欲瞭 解事物的客觀訊息。 資料來源：張唐文（2001） 綜合而言，指標的特點包含有（王文科，1994；張春興，1989；張鈿 富，1999；張慧玲；2003；黃政傑等，1998；鄭詩慧，2005；Spee & Bormans,
1992）：（1）指標具有指引的作用，能提供社會現況與趨勢分析，並反映 其關係的消長（2）指標必須將概念的操作型定義轉化為可測量的變項， 才進行問題的研究與探討（3）指標是對系統、現象或事件的客觀與中立 之描述，具有時效性，以分析不同時期，事物的真實變化與品質情形（4） 指標能提供改善人類社會問題與進行決策和計畫參考（5）指標是屬於量 化的統計數字，能將大量的資訊濃縮，以量化數據指出、反映和預警現 實社會現象的重要層面（6）指標的選定應以理論為建構依據，有了理論 依據，指標才能對現象做進一步的、有系統的解釋（7）並非所有統計量 數均可被視為指標，其亦包括對某專業或現象之可量化的主觀判斷（8） 指標是某指標系統中的一部份，因此指標並非孤立存在的，其可藉由整 合或分割，表現出各個變項之間的關連性（9）指標可用來與其他類似的 指標做比較，如：時間點、國與國之間、機構之間或某個參照點的比較。
因此，依專業領域的不同，指標可以分為許多類型，如：經濟指標、 社會指標、效能指標、教育指標、品質指標、服務指標…等，這些不同 類型的指標，可提供有效訊息，使決策人員得以改善和解釋現有狀況， 作為決策管理之工具、界定執行目標、檢視發展趨勢甚至預測未來變遷。
貳、早期療育評估服務之實施建議
在美國的特殊兒童協會之早期兒童部門（Division for Early Childhood），針對早期療育的實施做了完善的實施定義，稱之為早期療 育實施建議（DEC Recommended Practices）；其中對於早期療育之評估 實施建議統整出了五個主要觀點，強調了專業人員和家庭的合作、個別 化且合適的評估、有效用的訊息、尊重性的資訊分享、會議之必要性； 並提出評估過程的中心議題，著重在視家長為評估的夥伴，並且提供之 評估內容和程序是必須符合孩子的發展且為合適的。以下針對早期療育 評估的實施建議和方針做詳細之描述（Sandall, McLean, & Smith, 2000）。 一、專業人員和家庭對評估的計畫和執行之合作 1. 專業人員提供家庭具有可近性評估服務，如電話訪問、篩選或是 其他活動，並確定評估過程的單點接觸（single point of contact），也就是所謂的單一窗口。 2. 評估之前，應在家庭同意之下，先行瀏覽有關孩子和家庭的所有 相關基本資料，從家庭各方面了解孩子的興趣、能力和特殊需求。 3. 而對於評估的執行和活動，需考慮到家庭的參與，了解家庭的優 勢，讓家庭可以了解執行方案的宗旨，以及評估過程、方法、內 容、評估的情況以儘可能合乎孩子的最佳需求。 4. 專業人員和家庭都視為是團體中的成員，使整個團隊評估的共識
可以合乎孩子和家庭的需求和目標，而家庭在評估程序中應是主 動參與的，並由家庭自己選擇在評估孩子時所扮演的角色為何， 如：協助者、誘發者、觀察者、評估者。此外，專業人員、家庭 和其他照顧者在評估的目的上，其團隊角色是平等的，如：給予 照顧者和家庭同等觀察和報告的機會、討論評估結果、對於孩子 的需求和活動應達成共識。 二、提供個別化且合適的評估給孩子和家庭 1. 專業人員運用各種方法評估孩子的狀況、進步情形、活動影響情 形，如：發展觀察、以環境為基礎的評估、會談、非正式的臨床 觀點、標準參照方法；並應選擇合適的評估的工具和程序，來了 解孩子的感覺、生理、反應和氣質；或是從多種方式獲得資訊， 如：家庭、其他專業團隊成員、機構、服務提供者、其他的照顧 者，透過發展和行為領域的了解估孩子的優勢和需要。 三、評估對於介入而言提供了有效的資訊 1. 家庭和專業人員評估孩子非典型行為之情形，或是透過功能性分 析方法評估孩子，以做為影響介入和進步情形之參考；要留意的 是，專業人員不僅是評估某種技能，同時應考量孩子在不同環境 和面對不同人時，是否會有一致性表現，以及評估孩子完成一件 任務時所需的協助程度。 2. 透過早期療育或學前特殊教育的團隊，提供給孩子有效的介入治 療，如： 評估的連結、個別化活動計劃、進步情形的評估和記 錄；並且對於重度障礙孩子而言，選擇和使用有效的評估項目， 了解孩子各種領域中任何微小進步的情形是很重要的。 3. 此外專業人員和家庭在做評估時須是雙向、彼此可以溝通的語言 和方式，或是視情境需要而做調整的評估，加以作評估縱向的記 錄，重複評估檢測孩子的發展情形，以及做活動介入的調整；評
估報告須能有效而立即的呈現出所需的介入活動目標和方針。 四、專業人員以尊重且有效的方法將資訊做分享 1. 專業人員將發展和功能性的領域做統整性的報告，而非僅做儀器 方面的評估，且提出孩子的優勢以及關心的議題，使家長能夠了 解並加以使用，以促進孩子最理想之發展。 2. 專業人員的評估報告須列出評估中的限制，如：問題方式、文化 因素；以及包含有關孩子各發展領域相互影響的關係，如：孩子 怎樣的限制而影響了發展、孩子如何因為如此的障礙而做代償。 3. 在專業人員做出介入的決定之前，家庭有足夠的時間閱讀報告、 詢問問題、或是表達需求，此外家庭成員有權利可以邀請其他人 參與評估的過程，或是共同討論孩子的發展情形。 五、專業人員必須遵守法規和程序，並且符合建議的早療療育執行方針 1. 專業人員需告知家庭有關早期療育和學前特教的評估相關法規 和條例。 2. 療育計畫管理者提供管理監督系統，以支持團隊成員維持標準的 可信度和建議之計畫執行。 3. 專業人員和家庭需針對孩子和家庭改變的需求而提供療育的再 評估、再設計；至少每隔九十天修正教育和治療之策略，定時審 視孩子的評估結果和進步情形；每隔一年，須綜觀性的評估孩子 進步情形以作為目標的修正。 參、影響早期療育評估服務之相關研究 早期療育可以是說第一線的預防，提到早期的介入就好比是一般性 預防活動，對於那些可能是高危險群的孩子，我們要藉由提供足夠且正 向的學習經驗來做發展失能的預防。所以在早期療育活動的品質指標
