早產兒疼痛控制方式及臨床指引發展

美國兒科醫學會及國際新生兒疼痛實證團體 (The international

Evidence-Based Group for Neonatal Pain) 等單位，對於早產兒經歷疼痛及緩解的方 式皆有深入探討，提供早產兒醫療團隊參考，整體而言，早產兒疼痛控制方式主 要區分為藥物式及非藥物式兩大範疇。

(一) 藥物式疼痛控制

1986 年 WHO 依照疼痛程不同提出止痛藥使用三階段式治療原則，包含第一 階段給予 Acetaminophen 或非類固醇消炎止痛藥物或第二、第三階段之鴉片類藥物 及合併輔助劑、輔助療法以達到疼痛控制 (TCOG, 2007)。

解熱鎮痛藥物如 Acetaminophen 及非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 等非鴉片 類藥物侷限於輕度疼痛，可使用於手術術後，用藥時應注意其天花板效應並監測 肝腎功能、腸胃道副作用；非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 可用於動脈導管閉鎖 不全之早產兒，但其容易影響腎臟功能，在用藥過程中更應注意血小板抑制情形。

鴉片類藥物如 WHO 三階段性止痛之第二階段弱效性鴉片 Codeine、Tramadol、

Meperidine 及第三階段之強效性鴉片 Morphine 和 Fentanyl 等，主要治療中等以及 嚴重程度的急性疼痛。給予用藥時應注意肝腎功能，若腎功能異常時應避免使用 Meperidine，以免因其代謝產物 normeperidine 引起肌肉痙攣及抽搐情形；給予 Morphine 時也應注意其代謝產物累積產生中樞神經抑制而出現過度鎮靜或呼吸抑 制 (American Academy of Pediatrics, 2006；TCOG, 2007；Spence, Henderson-Smart, New, Evans, Whitelaw, Woolnough, 2010）。

Ketamine 及 Propofol 則可用於早產兒及新生兒，但其限制為具有神經毒素且 藥物使用情形相關研究仍較少；局部麻醉藥物部份如 EMLA，為 lidocanine 2.5% 和 prilocaine 2.5% 一比一之穩定性高軟膏，在執行皮膚表淺的醫療處置如靜脈注射、

腰椎穿刺時可給予使用，同時應避免對此類藥物過敏或變性血紅素血症患者（劉、

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李，2006），但目前因藥物特性研究仍缺乏且考慮藥物毒性，暫不建議使用於週數 小於 37 週之早產兒 (American Academy of Pediatrics, 2016)。

(二) 非藥物式疼痛控制

經研究證實非藥物式的疼痛控制措施可藉由給予其他感官之感受飽和以轉移 早產兒或新生兒之注意力，阻止疼痛刺激傳遞至大腦皮層，如給予葡萄糖溶液 (Glucose) 或母乳 (Mother’s milk) 吸吮、按摩 (Massage)、擁抱 (Hugging)、皮膚 接觸 (Skin touch)、袋鼠式護理 (Kangaroo care) 等，而發展性照護以早產兒行為 暗示為依據，評估其成熟層次，利用光線週期、限制聲音刺激，給予寧握、按摩、

體感刺激，使用擺位及巢位給予活動限制 (Developmental care) ，提昇早產兒統合 能力等，都是無傷害性、能有效降低早產兒疼痛的方式（李、黃、沈、彭，2012；

林，2014；劉、李，2006；劉，2007；Antunes & Nascimento, 2013; Bueno et al., 2013;

Mitchell, Yates, Williams, Chang & Hall, 2013; Hall, 2014; Spence, Henderson-Smart, New, Evans, Whitelaw, Woolnough, 2010）。

二、 早產兒疼痛控制臨床指引發展

因病況需求，早產兒出生後需密集接受治療處置，反覆的疼痛刺激產生之影 響層面廣泛，如生理、行為發展、荷爾蒙及代謝反應等，為加強醫護人員疼痛評 估能力、選用合適的疼痛控制措施施行，逐漸發展出照護指引 (Lago et al.,, 2009)。

新生兒醫療機構及專業照護人員雖已增加對預防疼痛重要性的認知，但重症 病房的日常護理亦是早產兒暴露於重複疼痛的來源，故美國兒科醫學會 (American Academy of Pediatrics) 及加拿大兒科協會 (Canadian Paediatric Society) 於 2000 年、

2006 年及 2016 年持續更新對新生兒疼痛預防及管理指引，建議經由生理及及行為 指標深入執行疼痛及壓力評估，減輕由日常護理、其他主要侵入性處置及外科手 術所造成的疼痛，建立有效且實際的疼痛控制策略方案，提升早產兒照護品質。

（一）執行疼痛及壓力評估

疼痛評估對疼痛管理至關重要，執行治療處置前後皆須評估早產兒疼痛情形。

醫護人員於照護過程中可透過廣泛利用非言語性的行為，如觀察其表情、姿勢、

行為、生命徵象等方式確認早產兒是否有疼痛問題發生 (Mathew, Mathew, & Singhi, 2011)。

依據 Halimssa 於 2003 年以及 American Academy of Pediatrics 在 2006、2016 年的指引表示，疼痛預防最重要且最困難的部分為疼痛評估，經由發展量表可達 到一致性的目標。疼痛評估量表根據早產兒生理（如心跳、呼吸、血壓、血氧飽 和濃度變化、迷走神經張力、血將皮質醇及兒茶酚胺濃度的變化）及行為狀態（面 部表情、肢體動作、哭泣情形）指標深入執行疼痛及壓力評估，或使用疼痛評估 量表進行監測。

現行已發展之疼痛評估量表，Neonatal Facial Coding System (NFC)、Premature Infant Pain Profile (PIPP)、Neonatal Pain and Sedation Scale、Behavioral Infant Pain Profile、Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né 已經過嚴謹之行為反應測量，其他常 用於早產兒如 COMFORT Behavior Scale、 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)、Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale (FLACC scale)等量表，可藉由觀察早產兒表 情、姿勢、行為、生命徵象、安撫的難易程度、睡眠品質、與護理人員間交流情 形等，客觀評估早產兒疼痛情形（劉、李，2006）並提供有效疼痛緩解的依據。

（二）減輕由日常護理、其他主要侵入性處置及外科手術所造成的疼痛

許多非侵入性的治療及所有的侵入性治療，均可能造成早產有有不同程度的 疼痛感，美國兒科醫學會建議可減少執行醫療處置的數量、執行疼痛產生較輕微 的處置時給予非藥物式疼痛控制、合併局部麻醉藥物、鎮靜藥物及止痛藥物使用 提高止痛效果，Lago 等人 (2009) 也經由文獻查證，針對引起不同程度疼痛感的 治療，整理提出不同的緩解疼痛的建議，藉由環境維持、非藥物式及藥物式疼痛 控制措施等三方面著手。

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1. 減少執行醫療處置的數量

除侵入性處置需給予止痛措施以外，在早產兒常規照護層面，也應注意盡量 勿中斷早產兒睡眠及進食，避免與其他侵入性處置重疊 (Lago et al., 2009)。藉由減 少日常照護的中斷次數、侵入性處置失敗後重覆給予次數，執行照護時應隨時給 予早產兒包裹及安撫，都可有效降低其疼痛感受 (American Academy of Pediatrics, 2006)。 位，對於早產兒及新生兒有益 (American Academy of Pediatrics, 2016)，故於執行治 療過程中也可配合介入非藥物型的疼痛控制措施：如在採集足跟血時配合給予感 覺刺激，靜脈穿刺或採集足跟血等短暫痛覺刺激時給予葡萄糖水使用，眼底鏡檢 查時搭配口服蔗糖、非營養性吸吮及包布包裹等，執行期間需注意新生兒安全，

監測生命徵象直至處置結束恢復穩定為止 (American Academy of Pediatrics, 2006)。

3. 合併藥物使用提高止痛效果

插管、腰椎穿刺、中央靜脈導管或胸管留置或移除、視網膜病變檢查，以及 早產兒接受手術後，除介入上述非藥物式疼痛控制措施及進行環境控制外，亦需 提早給予局部麻醉劑 (Oxyburocaine 0.4%, tetracaine 1% eye drops, Lidocaine 1%, lidocaine gel 2%, EMLA)、鎮靜藥物 (Dormicum, Ketamine, Propofol)、肌肉鬆弛劑 及止痛藥物 (Morphine, Fentanyl, Acetaminophen) 等合併使用，過程中應監測早產 兒呼吸型態避免藥物造成呼吸抑制情形，於處置結束後給予早產兒充分的休息時 間 (American Academy of Pediatrics, 2006；Lago et al., 2009)。

而採集足跟血部分，則不建議使用局部麻醉藥物，因其疼痛感受源自於足跟 受到擠壓的過程，而非穿刺針頭 (American Academy of Pediatrics, 2016)。

4. 其他主要侵入性處置及外科手術所造成的疼痛預防

執行抽痰、放置口胃管、鼻胃管、鼻腸管或給予正壓呼吸器鼻導管使用、移 除膠帶及生理監視器貼片等造成早產兒輕微疼痛之治療處置前 2 分鐘，可給予 0.1 至 1 毫升之 24%蔗糖或 20%至 30%葡萄糖水口服使用，其止痛時間約可持續 4 分 鐘，若進行眼科檢查或包皮環切手術等，可重複給予以達持續止痛效果。除蔗糖、

葡萄糖溶液外，給予母乳或非營養性吸吮、袋鼠式護理等方式使用也可減輕疼痛 感覺。

採集足跟血時應注意早產兒下肢灌流充足，並使用專用採血針具，避免過度 擠壓腳跟增加疼痛感受；視網膜眼底鏡檢查應給予局部麻醉眼藥水及非藥物性疼 痛控制措施 (American Academy of Pediatrics, 2006；Lago et al., 2009；American Academy of Pediatrics, 2016)。

外科手術的疼痛會引起早產兒強烈的生理反應，亦會影響其內分泌及代謝反 應。術前應提供麻醉評估及訪視，給予足量麻醉藥物使用，術後需謹慎評估鎮靜 藥物及止痛藥物之劑量及使用必要性，持續監測生命徵象變化情形，避免因生理 及代謝不成熟導致藥物副作用產生 (American Academy of Pediatrics, 2006；Lago et al., 2009)。

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