以健康信念模式探討醫學中心新生兒病房護理人員施行早產兒疼痛控制措施之現況及其相關影響因素

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國立臺灣大學醫學院護理學系研究所碩士論文

School of Nursing College of Medicine National Taiwan University

Master thesis

以健康信念模式探討醫學中心新生兒病房護理人員施行早產兒疼痛控制措施之現況及其相關影響因素 Applying the Health Belief Model to investigate nurses’

implementation of pain control strategies in preterm infants

黃湘鈞

Hsiang-Chun Huang 指導教授：楊曉玲博士 Advisor: Hsiao-Ling Yang, Ph.D

中華民國 106 年 8 月

Aug, 2017

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I

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誌謝

Guy de Maupassant在《羊脂球》裡寫道「生活不可能像你想像得那麼好，但也不會像你想像得那麼糟。人的脆弱和堅強都超乎自己的想像。有時，我可能脆弱得一句話就淚流滿面，

有時，也發現自己咬著牙走了很長的路。」是用來不斷砥礪自己前行的一句話，對於護理從陌生排拒直到能溫柔付出，也過了將近十年。

最感謝父母，供予我平順求學的條件與絕對信任，因在職進修而犧牲相處時光也總是包容，冀盼此刻我達成的一切，都是你們希望並且驕傲的那樣子。

也謝謝溫柔的指導教授楊曉玲老師。碩二確立研究目標後帶著忐忑的心情與老師相識，

雖然老師直說自己非常嚴格，但在口試提案、繁雜送審 IRB、統計分析、論文書寫過程中，

總是耐心傾聽我的想法，陪我一路試誤、修正，更予我極大空間及自主處理工作課業兩頭燒的境況。慶幸有老師的指導、點撥，讓我能在嚴謹治學態度下、毫無壓力的師生關係中度過這段實屬不易卻仍美好的求學時光。

此外萬芳醫院陳可欣督導、北榮曹珮真、陳威宇醫師、鄭雅慧護長與成大公衛所莊佳蓉教授大力協助我完成初步自擬問卷審查；臺大行社所黃俊豪教授、北榮鄭玫枝主任，願意撥冗擔任口試委員，使這份研究及論文更臻圓融完善；臺大陳玉蓮護長、李馨芬護長，成大醫院許惠珠督導、武蕙蘭護長及香瑩，花蓮慈濟護理部章淑娟主任、鄭雅君督導、張瑞雲護長，

林口長庚林凱慧護長、連心瑜老師，以及臺大統計諮詢，於 IRB 送審及收案期間的鼎力襄助，

皆銘感於心。

北榮柯識鴻護長，以及君涵、宜芳、凱婷和函頤，有妳們的建議及火力支援，讓我無後顧之憂、有餘力準備研究所考試。入學同時轉調加護病房，謝謝方寶秋護長、劉雯、惠霖、

雅璇在我面臨新環境與各種挫折時溫暖的扶持，也謝謝 NICU 全體同仁包容與體諒，願意配合調班要假、完成學業。此外，能與孟蘋、誼珮一起在成為碩士的路上相互扶持是最大的幸運，

也是我能激勵自己不懈怠的主因。

臺灣大學一直是我求學路上仰望的目標，感謝成大護理系大學四年中為我奠基，馮瑞鶯老師、湘縈、侃如在畢業後求職、研究所進修時不時給予協助並傳遞鼓勵關心；在必須兼顧醫院正職與護研所社區組各範疇的課程而感到左右支絀時，士林區健康服務中心金婉玲護長、

黃俐禎學姊，中山區吉林國小健康中心、惠裕願意在沒有先例的狀況下提供我機會嘗試學習，

使實習順利完成，對護理的功能也有新面向體認探索與延伸。

最後是十一年來風雨同路的神隊友工程師，因為有你看前顧後，我才能在工作及課業的夾殺下，振作、維持Invincible 的狀態，堅持到順利把你也寫進論文誌謝裡的這最後一刻，未來長長的路還要一起牽手走到我們心中美好的所在。

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III

摘要

背景：早產兒因器官功能的不成熟，出生後需密集且持續觀察，甚至接受侵入性的檢查與治療，護理人員除維持其生命徵象穩定外，更應避免檢查與治療過程產生的疼痛對早產兒造成的不良影響。近年來，早產兒疼痛控制議題愈發受到重視，如何適當施行疼痛評估及減除早產兒的疼痛之方法，已有大量文獻可供參考，然而臨床上對於早產兒疼痛控制仍不理想。

目的：本文旨在探討 (一) 臺灣醫學中心新生兒病房護理人員執行治療處置種類、施行疼痛控制措施現況；(二) 探討臺灣醫學中心新生兒病房護理人員對於早產兒接受治療處置時所產生疼痛之自覺感受性、嚴重性程度；(三) 護理人員對於施行疼痛控制措施之自覺利益、自覺障礙程度；(四) 護理人員對其所處環境中，關於早產兒疼痛控制的行動線索存在與否之評定；(五) 探討研究對象之人口學特質、對於疼痛影響早產兒之自覺感受、嚴重性、行動利益及行動線索與施行疼痛控制措施的相關性。

設計：本研究自 106 年 12 月 30 日至 106 年 7 月於國內四間醫學中心新生兒病房進行收案，

採用橫斷性相關性研究，研究對象為新生兒病房護理人員，以自擬之自填式結構式問卷進行資料收集，問卷包含「護理人員基本資料及單位特性」、「疼痛控制健康信念量表」、

「疼痛控制之現況」等三部份，資料以統計套裝軟體 SPSS 22.0 建檔及進行資料分析，

以描述性統計分析參與研究者之調節因素、個人信念、行動線索與施行疼痛控制之現況；

以獨立 t 檢定 (Independent Sample T-test)、皮爾森積差相關係數 (Pearson’s Correlation)、

單因子變異數分析 (one-way ANOVA) 呈現參與研究者調節因素、個人信念及行動線索與疼痛控制介入現況相關性；以線性迴歸 (Linear Regression) 分析及階層線性模式 (Multilevel linear models) 探討護理人員個人信念及施行早產兒疼痛控制措施之重要影響因子。

結果：本研究於四間醫學中心新生兒病房收案，共納入 159 位護理人員，研究發現醫學中心新生兒病房護理人員 (1) 自覺介入常見治療處置對早產兒所產生疼痛感受程度為中度

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偏向嚴重（總分為 0-10 分， Mean ± SD=5.0±2.3 分至 9.0 ±1.7 分）；(2) 自覺介入常見治療處置對早產兒所產生疼痛之影響程度集中於短期影響，認為待疼痛感停止後影響可停止；(3) 施行疼痛控制措施之環境控制項目其執行百分比為七成以上、非藥物式疼痛控制項目執行百分比最低接近六成、藥物式疼痛控制執行百分比位於五成左右；(4) 由階層線性模型統計結果可知，在環境控制部份，行動線索 (p≤0.01) 為其重要影響因子；

非藥物式疼痛控制方面則有醫院單位別 (p≤0.01)、自覺嚴重性 (p≤0.01)；自覺感受性 (p≤0.01) 及自覺行動障礙 (p<0.05) 則影響藥物式疼痛控制措施。

結論及建議：本研究顯示護理人員對早產兒執行檢查及治療處置時，大多能提供環境控制及至少一項以上非藥物式介入，然而在藥物式疼痛控制部份僅有五成。在護理人員執行早產兒疼痛控制部份的相關因素，除年資、單位類別、護病比之外，自覺嚴重性、自覺感受性及行動線索亦擔任重要角色，可知護理人員對於早產兒疼痛認知的衝擊及執業單位所提供相關可用資源，會影響其施行疼痛控制行為的品質。根據上述結果，建議未來在新生兒病房可增加相關疼痛課程以期增加護理人員對早產兒接受處置時產生的疼痛強度，

以及此疼痛造成的影響程度之認知，建立常規給藥規範、設置專職負責疼痛照護護理人員，使護理人員介入早產兒疼痛控制施行情形更臻完善。

關鍵詞：健康信念模式、護理人員、早產兒、處置疼痛、疼痛控制

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V

Abstract

Background: After birth, preterm infants must be intensively observed and treated with a large number of invasive procedures for their immature organs, nurses in addition to maintaining the stability of their vital signs, but also to avoid the adverse effects from procedure pain. In recent years, pain control issues in preterm infants are becoming more important, but although

numerous of references can be referred to, pain control for premature is still not ideal in clinical.

Subjects: The purpose of this study was to investigate nurses in neonatal centers or neonatal intensive care units how to select the pain control strategies when they provide the invasive procedures in preterm infants, and use the Health Belief Model to analyze the related factors between nurses’ perceived seriousness, perceived susceptibility, perceived benefit, perceived barriers, cues to action and implementation of pain control strategies.

Method: We included 159 nurses who met the inclusion criteria from four neonatal centers or neonatal intensive care units in Taiwan medical center. A structured questionnaire developed by researchers was utilized including Staff Basic Information and Nursing Unit Characteristics, Health Belief Scale of Pain Control, Prevalence of Pain Control. Data were analyzed by

descriptive statistic and inferential statistics including t-test, one-way ANOVA, Pearson product-moment correlation, Linear regression and Multilevel linear models.

Results: The results showed that (1) nurses’ perceived susceptibility of pain was moderate to severe (total score were 0-10 points, Mean ± SD = 5.0 ± 2.3-9.0 ± 1.7); (2) the degree of perceived seriousness in the procedure of preterm infants affected by the impact of short-term impact; (3) the percentage of implementation of pain control strategies in preterm infants of the

environmental control project was over 70%, pharmacological pain control exacutive rate was close to 60%, and nonpharmacological pain control was about 50%, and (4) from the

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Multilevel linear models of the results, the action cues have a marked impact on environmental control (P≤0.01), the hospital/unit class (P≤0.01) and perceived seriousness were highly affected with nonpharmacological pain control, and perceived seriousness (P≤0.01) , perceived barriers (p <0.05) affect the pharmacological pain control measures.

Conclusion: This study shows that nurses can implementate environmental controls well and at least one of the above nonpharmacological pain controls when performing examinations or treatment of preterm infants, but only 50% of the pharmacological pain controls. In addition to the age, unit, nurese-to-patient ratio, nurses’ perceived susceptibility, perceived seriousness and cues to action also play an important role in the nurses to carry out of the preterm infants’

pain control factors. We can see the impact of nurses on the cognitive impact of premature infants and the relevant resources provided by the unit will affect the quality of their pain control behavior. It should be added cues to action in hospitals, including hold the relevant pain course in order to increase the awareness of the conscious, establish routine about the administration of drug, and set additional responsibility Nurse Practitioner for pain control field, consciously serious care of the nurses, expect the implementation of pain control in preterm infants more perfect.

Keywords: Health Belief Model, nurse, preterm infants, procedure pain, pain control strategies

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VII

圖目錄

圖 1 健康信念模式 (Health Belief Model) ... 8

圖 2 健康信念模式 (Health Belief Model) 加入自我效之支架構圖 ... 10

圖 3 門閘控制理論 (Gate Control Theory) ... 13

圖 4 研究架構圖 ... 24

圖 5 收案流程圖 ... 34

表目錄

表 1 統計分析方法 ... 32

表 2 護理人員之性別、年齡、教育程度及服務病房單位別 ... 36

表 3 護理人員之職位、職階、職業年資 ... 38

表 4 護理人員之單位特性 ... 40

表 5 護理人員評定處置造成早產兒疼痛之自覺感受性 ... 41

表 6 護理人員評定處置造成早產兒疼痛之自覺嚴重性 ... 43

表 7 護理人員評定處置造成早產兒疼痛之自覺行動利益 ... 46

表 8 護理人員評定處置造成早產兒疼痛之自覺行動障礙 ... 47

表 9 護理人員施行疼痛控制之行動線索 ... 49

表 10 護理人員執行疼痛控制內容及頻率 ... 51

表 11 護理人員執行非藥物式疼痛控制內容及頻率 ... 52

表 12 護理人員執行藥物式疼痛控制內容及頻率 ... 54

表 13 護理人員執行各項處置時施疼痛控制有效人數 ... 57

表 14 護理人員施行非藥物式疼痛控制措施各項總分 ... 58

表 15 護理人員個人施行疼痛控制措施各項總分 ... 58

表 16 護理人員調節因素與個人信念之相關性 ... 60

表 17 護理人員調節因素與個人信念之相關性 ... 61

表 18 護理人員調節因素與疼痛控制之相關性 ... 63

表 19 護理人員調節因素與疼痛控制之相關性 ... 64

表 20 護理人員自覺行動利益、自覺行動障礙與疼痛控制現況之相關性 ... 66

表 21 護理人員行動線索與疼痛控制現況之相關性 ... 68

表 22 護理人員個人與單位特性變項與其自覺感受性之影響性 ... 70

表 23 護理人員個人與單位特性變項與其自覺嚴重性之影響性 ... 71

表 24 護理人員個人與單位特性變項與其自覺行動利益之影響性 ... 72

表 25 護理人員個人與單位特性變項與其自覺行動障礙之影響性 ... 73

表 26 以階層線性模式分析護理人員施行環境控制之重要因子 ... 75

表 27 以階層線性模式分析護理人員施行非藥物式疼痛控制之重要因子 ... 76

表 28 以階層線性模式分析護理人員施行藥物式疼痛控制之重要因子 ... 77

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第一章緒論

第一節研究動機與重要性

隨著醫療進步、藥物使用及照護方式改良，早產兒的存活率大幅提升，Shim, Jin, Bae 等人研究指出韓國、日本、加拿大、澳洲、紐西蘭及歐洲等地自 2009-2014 年出生體重小於 1500 公克的非常低出生體重早產兒 (very-low-birth-weight infants, VLBWI) 和出生體重小於 1000 公克的極低出生體重早產兒 (extremely low birth weight infants, ELBWI) 存活率皆有提升，分別從 2000 年的 74.5%與 55.6%提高到 2014 年的 84.8%與 69.6%，其中日本 VLBWI 和 ELBWI 於 2012 年更分別達到 93.8%

及 89.4% (Shim, Jin, Bae, 2015)。

雖然週數小、體重小之早產兒存活率增加，但延續早產兒的生命及因應病況的改變，醫療所給予的刺激與致痛性的檢查與治療也非常可觀。早產兒於病房住院期間接受之常規照護，如協助尿布更換、翻身，皆會為其帶來刺激及壓力感受，

此外，為穩定其生命徵象及病況，早產兒常需持續且密集接受侵入性治療，例如置入氣管內管、引流管、靜脈中心導管，或執行相關穿刺檢查等(American Academy of Pediatrics, 2006; Anand, 2001; Lago et al., 2009)，研究指出早產兒出生後於加護病房住院的前兩週，平均每位早產兒每天需接受 7.5-17.3 次侵入性處置 (Cruz, Fernandes, & Oliveira, 2015; Kostak, Inal, Efe, Yilmaz, & Senel, 2015)，。相較於年齡較大的兒童或成人，早產兒因神經系統發展尚未成熟，更容易感受到上述處置所產生的疼痛 (Batton, Barrington, & Wallman, 2006; Grunau, 2013)。

疼痛可能對早產兒會產生各種程度的影響，包含腦部發展、神經發育、壓力因應系統調適等層面，以及引發痛覺傳遞路徑活性增強、對神經傳遞物質產生反應的受體數量增加、出現新的神經傳導路徑分支、喪失原本抑制疼痛訊息的神經細胞，而使疼痛感受敏感化。上述現象對於早產兒影響深遠，可能持續到青春期 (Anand, 2001; Batton et al., 2006; Grunau, 2013)。醫療人員是否能做好疼痛控制，對早產兒的腦部發展與神經行為反應可能會造成重大影響，Montirosso 等人於 2012

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及 2016 年的研究指出若無法在此階段提供有效的疼痛管理，早產兒在神經發育方面也將出現較為嗜睡或不理想的反射行為，反之，若能適當地給予疼痛控制則可使早產兒的動作發展穩定、趨近於足月兒表現 (Montirosso et al., 2016; Montirosso, Del Prete, Bellu, Tronick, & Borgatti, 2012)。因此，在執行常規照護及侵入性治療處置時，除維持早產兒生理功能及生命徵象穩定外，注意並給予良好的疼痛管理、

適時介入疼痛評估、施行合宜的疼痛控制措施等，皆為照護者責任，以減少因疼痛造成之短期負面影響或長期嚴重併發症發生機會（劉、李，2006；Nimbalkar, Dongara, Phatak, & Nimbalkar, 2014）。

在所有的醫療人員中，護理人員對早產兒疼痛的評估與控制扮演了重要的角色，依據 American Academy of Pediatrics (2006) 及 Halimssa (2003) 的指引表示，

早產兒族群無法表達自我感受，因此不易了解其疼痛程度，護理人員在醫療團隊中是最長時間持續監測早產兒並熟悉其行為模式的人員，因此，護理人員在評估早產兒疼痛感受方面最為敏銳 (Cignacco et al., 2008)，也是執行疼痛控制的決策中擔任重要一環。

儘管現今國內外針對早產兒疼痛控制領域已發展多樣協助早產兒減輕疼痛刺激之方式，各組織間亦發布相關照護指引可供臨床醫護人員遵循及參考，期望提升早產兒照護品質，但醫療處置仍持續造成早產兒重複、急性或長期的疼痛感受 (Anand, 2001)。

Ana Claudia Yoshikumi Prestes et al. (2015) (2015) 於 2001、2006 及 2011 年間追蹤巴西四所大學附設醫院之加護病房之新生兒疼痛控制情形，發現十年間照護人員雖然已增加對於疼痛的相關知識及感知性，但在臨床實踐方面並無顯著改變，

除個案在接受外科手術前給予麻醉鎮定比率可至 90%以上外，於執行腰椎穿刺、

氣管內管插管等處置時，應用疼痛控制措施之比例最高僅達七成；黃（2006）指出，處置流程的規範制度化對於護理人員臨床實務可有所改善，Cong 等人 (2014) 研究也發現僅半數護理人員自覺單位疼痛管理的情況良好，建議可朝發展臨床指

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引 (Ozawa, Yokoo, 2013)、利用適當評估工具來解決所遭遇的困境，但義大利、土耳其、南韓等國家雖然在早產兒疼痛控制已有照護指引可輔助施行，實際現況仍舊有改善空間 (Lago et al., 2013; Kostak, Inal, Efe, Yilmaz, & Senel, 2015; Jeong, Park, Lee, Choi, & Lee, 2014)。

筆者進行文獻查證後發現臺灣更是尚未發展出統一的早產兒疼痛控制措施臨床指引，針對執行現況之研究亦有限，故本研究期望深入探討此一議題，瞭解現階段早產兒疼痛控制照護情形，並分析其相關影響因子。此外，健康信念模式經由評估疾病的罹患性及嚴重性程度，衡量執行健康行為後，行動的利益是否能超越行動障礙，並考量行動線索、調節因素、自我效能等條件後，進一步預測、影響個人執行健康行為與否，此理論常見用於預防性的健康行為相關範疇，也有研究將其衍伸運用於主要照顧者的行為，因此本研究架構選用健康信念模式輔助，

探討影響新生兒加護病房護理人員選擇執行疼痛控制措施行動之相關性及預測因子。

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第二節研究目的

本研究旨在探討國內醫學中心新生兒病房護理人員在予早產兒各項常見的非

侵入與侵入性檢查及治療時，選擇施行疼痛控制措施之種類與頻率，進一步以健 康信念模式分析護理人員執行早產兒痛疼控制的相關因子。研究目的如下：

一、護理人員執行治療處置種類、施行疼痛控制措施現況；

二、護理人員對於早產兒接受治療處置時所產生疼痛之自覺感受性、嚴重性程度；

三、護理人員對於施行疼痛控制措施之自覺行動利益、自覺行動障礙程度；

四、護理人員對其所處環境中，關於早產兒疼痛控制的行動線索存在與否之評定；

五、探討研究對象之人口學特質、對於疼痛影響早產兒之自覺感受、嚴重性、行動利益及行動線索與施行疼痛控制措施的相關性及重要影響因子。

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第三節研究假設

本研究依循研究目的、文獻查證及研究架構，本研究之研究假設如下：

一、新生兒病房護理人員執行治療處置時施行疼痛控制種類以非藥物式為主。大多能在早產兒接受侵入性治療時給予至少一種疼痛控制措施。

二、護理人員對於早產兒接受治療處置時，大多評定為會造成早產兒造成疼痛，

並會產生短期至長期的影響。

三、護理人員對於施行疼痛控制措施之自覺感受性及自覺疼痛性越高、自覺行動利益越強烈、行動線索多元，其執行疼痛控制程度大多較完整，自覺行動障礙程度越高者，則反之。

四、護理人員對其所處環境中，關於早產兒疼痛控制的行動線索存在與否之評定大多為缺少臨床照護指引或疼痛評估工具、尚未將疼痛控制列入病室常規及稽核項目、缺乏疼痛相關繼續教育及無多餘人力可專職負責疼痛控制部份。

五、新生兒病房護理人員施行疼痛控制措施與護理人員之人口學特質、對於疼痛影響早產兒之自覺感受性及嚴重性、自覺行動利益、自覺行動障礙及行動線索有顯著關。

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第四節名詞定義 一、概念型定義

1. 早產兒：懷孕週數不滿 37 週即分娩稱為早產（WHO，2014）。出生體重小於 1500 公克為非常低體重早產兒 (very low birth weight, VLBW)；出生體重小於 1000 公克，稱為極低體重早產兒 (extremely low birth weight, ELBW)。

2. 護理人員：領有臺灣護士或護理師證書之人員。

3. 早產兒疼痛控制：用以緩解早產兒疼痛感受之藥物式或非藥物式措施。

4. 健康信念模式：主要包含調節因素、個人信念、行動線索。個人信念由自覺嚴重性 (perceived seriousness)、自覺罹患性 (perceived susceptibility)、自覺行動利益 (perceived benefits)、自覺行動障礙 (perceived barriers)、自我效能 (self-efficacy) 等要素構成。

二、操作型定義

1. 早產兒：出生週數小於 37 週之新生兒。

2. 病房護理人員：現任職於臺灣新生兒加護病房、嬰兒病房之全職護理師。

3. 早產兒疼痛控制：於執行治療處置時利用環境控制、藥物，或非藥物 (如蔗糖、

葡萄糖溶液、母乳或非營養性吸吮、按摩、擁抱、皮膚接觸或袋鼠式護理、

發展性照護) 等方式舒緩早產兒疼痛。

4. 疼痛控制健康信念量表：量表內容包含「自覺感受性」、「自覺嚴重性」、「自覺行動利益」、「自覺行動障礙」及「行動線索」等五部份。

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第二章文獻查證

依照本研究目的，本章節彙整相關文獻：第一節健康信念模式，說明健康信念模式起源、架構及應用；第二節人類疼痛覺發展，包含疼痛發生的過程及疼痛發生之理論；第三節為疼痛對早產兒造成的影響；第四節為早產兒疼痛控制方式及臨床指引發展，第五節為護理人員執行早產兒疼痛控制影響因子，分節討論如下：

第一節健康信念模式 一、健康信念模式起源

健康信念模式指出，個人相信經由特定健康行為或行動，可有效預防某種對其感到威脅的疾病或不適症狀的信念，將可預測其可能採取的行為。此模式於 1950 年代初期開始發展，當時美國公共衛生服務偏重疾病預防，提供如早期肺結核篩檢等服務，但民眾反應冷淡、政策施行無法達到預期成效，Hochbaum 於 1952 年研究顯示自覺罹患性及自覺行動利益為個人是否參與接受早期檢查的重要因子

（陸、李，2010）。之後 Hochbaum、Kegeles、Leventhal 與 Rosenstock 等社會心理學家為解釋免費肺結核篩檢服務計畫失敗原因，並找出預測健康行為的預測因子，

進一步研究並建構出健康信念模式理論之雛形 (Hochbaum, 1958)。

健康信念模式源自於刺激反應理論 (stimulus-response theory) 及認知理論 (cognitive theory)，強調個人主觀賦予某一特定目標價值，期待並評估特定行為可達到目標結果的可能性，為一價值期望理論 (value-expectancy theory)的概念，與健康相關行為連結後則為對疾病預防及痊癒的渴望、個人堅信對特定的健康行為可預防減少疾病威脅的信念 (Janz, Beckerm, 1984)。

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二、健康信念模式架構

健康信念模式主要由健康信念及行動線索構成（圖 1），健康信念包含自覺嚴重性 (perceived seriousness)、自覺罹患性 (perceived susceptibility)、自覺行動利益 (perceived benefits)、自覺行動障礙 (perceived barriers) 等四要素 (Hayden, 2014)。

圖 1 健康信念模式 (Health Belief Model)

資料來源：Rosenstock, I. (1974). Historical Origins of the Health Belief Model. Health Education Monograph, 2(4), 328-335

自覺罹患性 (perceived susceptibility) 指個人主觀評估獲得特定疾病風險的感受性，可定義出高危險族群；自覺嚴重性 (perceived seriousness) 為個人罹患某種疾病後，對其嚴重程度的感受，其差異來自於對於疾病的認知的不同。此感受可從醫療結果及社會後果兩方面進行評估，臨床醫療結果如死亡、殘障、失能等，

社會後果則是罹病後個人之於社會網絡之相關影響，如家庭、人際關係及工作狀況（陸、李，2010；Rosenstock, 1974）。此二者結合構成自覺疾病威脅 (perceived

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threat)。

個人感受到疾病威脅後，將促使其採取特定健康行為以降低威脅性。經過評估該特定健康行為之有效性，確實可降低疾病罹患性及嚴重度，個人自覺採取行動稱之為自覺行動利益 (perceived benefits)；相反的，自覺行動障礙 (perceived barriers) 則是評估該特定健康行為執行所會遭遇的阻礙及困難，如昂貴、不便、耗時等所產生的負面影響 (陸、李，2010；Rosenstock, 1974；Janz, Beckerm, 1984；

Hayden, 2014)；而自覺行動利益及行動障礙又受調節因素 (modifying factors) 影響。

調節因素 (modifying factors) 為模式內之其他變項，涵蓋人口學變項（年齡、性別、

種族）、社會心理學變項（個人特質、社經地位、疾病認知、教育程度）、結構變項（疾病經歷經驗、疾病相關知識）等 (陸、李，2010；Rosenstock, 1974；Janz, Beckerm, 1984；Hayden, 2014)。

行動線索 (cue to action) 可分為內部刺激如本身自我的身體不適感，或者來自外部：如親友罹病經驗或重要他人的建議、報章雜誌的宣導等，皆為影響個人採取健康行為決策之刺激因素 (陸、李，2010；Rosenstock, 1974；Janz, Beckerm, 1984；

Hayden, 2014)。

學者調整擴充後，於 1988 年將自我效能 (self-efficacy) 部分納入（圖 2），意指個人對於採取行為改變的自信程度 (Hayden, 2014)，健康信念模式趨於完整。

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圖 2 健康信念模式 (Health Belief Model) 加入自我效之支架構圖

資料來源：Hayden, J.A. (2014). Health Belief Model. Introduction to Health Behavior Theory, 31-44.

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三、健康信念模式於個人與主要照顧者的應用

在推廣個人健康行為方面，由於健康信念模式經由疾病的自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益及自覺行動障礙的評估，融合行動線索、調節因素的考量，

可進一步預測、影響個人執行健康行為與否，因此理論常見於預防疾病的行為、

促進健康的行為及衛生教育計畫成效的評價等其他相關議題，或使用在高危險群篩檢行為等疾病或疾病角色行為上（陸、李，2010）。

而學者將此理論促進健康的特點進一步衍伸運用於主要照護者或其他照護角色所提供的照護行為上，如洪羚孆於2011年發表臺北市國小高年級學童口腔保健行為及其相關因素研究、詹靜惠等（2011）亦藉由健康信念模式進一步探討鼻竇炎病童主要照顧者之照護行為改變，Chen et al. 也將應用此模式分析照護者對於其幼兒接種流感疫苗的重要影響因子 (Chen, Wang, Schneider, Tsai, Jiang, Hung, Lin, 2011)，故筆者認為若能清楚認知未適時施行疼痛控制對早產兒造成的併發症其嚴重程度及影響範圍，藉由專科教育、疼痛感受經歷分享加強個人特質，確實評估其行為改變後對臨床照護品質長足提升之益處大於施行之障礙，醫護人員可感受到正向意念及對自我信心，更能進一步堅持達到行為改變，因此本研究架構選用健康信念模式輔助，探討新生兒加護病房護理人員施行疼痛控制措施現況以及相關性因子。

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第二節人類疼痛發展 一、疼痛發生之理論

針對疼痛現已發展出特異理論 (Specificity Theory)，指出不同的刺激來源經由特定的游離神經末梢如受器、感官纖維等接收後，經過特殊通道投射至大腦區塊進而產生疼痛感受，而疼痛模式理論 (Pattern Theory) 則與特異理論持相反觀點，

認為身體中不具有特殊的傳遞管道，當受器接受重複累積的刺激即會產生疼痛。

1973 年Melzack 和Wall 提出門閘控制理論 (Gate Control Theory)，此理論結合了上述特意理論及模式理論的觀點，認為疼痛是多面向且複雜的經驗，涵蓋心理、

生理及認知層面 (Summers, 2000)。門閘控制理論（圖 3）認為經皮膚產生的刺激會傳遞至脊髓背角神經纖維，此區域由膠質層 (Substantia Gelatinosa) 及傳輸 T 細胞 (First Central Transmission) 組成，SG 為一閘門，若刺激來自小直徑纖維 (S fibers) 可抑制 SG，使訊號順利傳遞至 T 細胞產生疼痛感受，若由大直徑纖維 (L fibers) 傳遞則活化 SG 膠質中斷訊息傳輸、減輕疼痛。此理論強調相互調配痛覺傳遞，如早產兒之非藥物式疼痛控制措施多仰賴此特點。雖然研究人員現已驗證門閘控制理論仍無法完美詮釋痛覺發生，但也藉此使人類對於痛覺的認識更進一步 (Moayedi, Davis, 2013)。

(23)

圖 3 門閘控制理論 (Gate Control Theory)

資料來源：Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150, 971-979.

二、疼痛的傳遞過程

Melzack 於 1968 年描述疼痛為多層次、主觀型的複雜性感受，會受情感、動機及認知等影響，國際疼痛研究協會則將疼痛定義為與現實存在或潛在性的組織損傷所引發的不愉快感覺或情緒經驗 (IASP, 1986)。

癌症疼痛與症狀處理委員會 (TCOG) 於 2007 出版之癌症疼痛處理指引將疼痛依照性值區分為體感性疼痛、內臟性疼痛及神經病變痛。疼痛感受由位於脊髓背根神經負責傳導。刺激的訊號經初級傳導纖維 (primary afferent fibers) 匯入背角的神經細胞統整分析後，進入脊髓中心，再由脊髓視丘路徑到達腦幹，通過新（外側脊髓視丘徑）及舊（內側脊髓視丘徑）兩條不同路徑分別傳導至大腦皮質的體感覺區及大腦邊緣系統，進而產生銳痛及鈍痛感（Moayedi, Davis, 2013），大腦邊緣系統更可影響自律神經，使情緒與疼痛產生交互作用。

(24)

14

第三節疼痛對早產兒造成的影響

極度早產兒於加護病房住院期間，暴露在大量為挽救及維持生命下之破壞皮膚的介入措施或日常照護行為，而這段期間為中樞神經系統及神經髓鞘高度發展的階段，包含神經突觸及腦皮質網絡、大腦與下視丘、腦垂體及腎上腺的聯繫等

（陳、謝、廖，2005），故神經學尚不成熟的極度早產兒容易因急性疼痛造成週邊及中樞神經系統間疼痛相關的發炎性細胞增加、過度刺激未成熟的神經元，或因血流動力學自我調節不佳形成腦部多地區性的瀰漫性激活化而受到長期的影響，

為腦部發育異常主要原因之一 (Grunau, 2013)。

極度早產兒對於疼痛感受的閾值低、敏感化特性，以及中樞神經系統自我調節尚不成熟，反覆出現的微小刺激，例如更換尿布、採集足跟血等，亦容易積累造成持續性的不適，出現短期或長期不利的影響，導致早產兒之行為改變、智能發展遲緩等（黃，2005；Lago, Garetti, Merazzi, Pieragostini, Ancora, Pirelli, & Bellieni, 2009；Grunau, 2013），在學齡期兒童的研究也發現暴露於疼痛刺激之下的早產兒在腦部額葉和頂葉間有皮質變薄的情形 (Ranger et al., 2013)，因此疼痛對早產兒所造成的影響實不容小覷。

(25)

第四節早產兒疼痛控制方式及臨床指引發展 一、早產兒疼痛控制方式

美國兒科醫學會及國際新生兒疼痛實證團體 (The international

Evidence-Based Group for Neonatal Pain) 等單位，對於早產兒經歷疼痛及緩解的方式皆有深入探討，提供早產兒醫療團隊參考，整體而言，早產兒疼痛控制方式主要區分為藥物式及非藥物式兩大範疇。

(一) 藥物式疼痛控制

1986 年 WHO 依照疼痛程不同提出止痛藥使用三階段式治療原則，包含第一階段給予 Acetaminophen 或非類固醇消炎止痛藥物或第二、第三階段之鴉片類藥物及合併輔助劑、輔助療法以達到疼痛控制 (TCOG, 2007)。

解熱鎮痛藥物如 Acetaminophen 及非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 等非鴉片類藥物侷限於輕度疼痛，可使用於手術術後，用藥時應注意其天花板效應並監測肝腎功能、腸胃道副作用；非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 可用於動脈導管閉鎖不全之早產兒，但其容易影響腎臟功能，在用藥過程中更應注意血小板抑制情形。

鴉片類藥物如 WHO 三階段性止痛之第二階段弱效性鴉片 Codeine、Tramadol、

Meperidine 及第三階段之強效性鴉片 Morphine 和 Fentanyl 等，主要治療中等以及嚴重程度的急性疼痛。給予用藥時應注意肝腎功能，若腎功能異常時應避免使用 Meperidine，以免因其代謝產物 normeperidine 引起肌肉痙攣及抽搐情形；給予 Morphine 時也應注意其代謝產物累積產生中樞神經抑制而出現過度鎮靜或呼吸抑制 (American Academy of Pediatrics, 2006；TCOG, 2007；Spence, Henderson-Smart, New, Evans, Whitelaw, Woolnough, 2010）。

Ketamine 及 Propofol 則可用於早產兒及新生兒，但其限制為具有神經毒素且藥物使用情形相關研究仍較少；局部麻醉藥物部份如 EMLA，為 lidocanine 2.5% 和 prilocaine 2.5% 一比一之穩定性高軟膏，在執行皮膚表淺的醫療處置如靜脈注射、

腰椎穿刺時可給予使用，同時應避免對此類藥物過敏或變性血紅素血症患者（劉、

(26)

16

李，2006），但目前因藥物特性研究仍缺乏且考慮藥物毒性，暫不建議使用於週數小於 37 週之早產兒 (American Academy of Pediatrics, 2016)。

(二) 非藥物式疼痛控制

經研究證實非藥物式的疼痛控制措施可藉由給予其他感官之感受飽和以轉移早產兒或新生兒之注意力，阻止疼痛刺激傳遞至大腦皮層，如給予葡萄糖溶液 (Glucose) 或母乳 (Mother’s milk) 吸吮、按摩 (Massage)、擁抱 (Hugging)、皮膚接觸 (Skin touch)、袋鼠式護理 (Kangaroo care) 等，而發展性照護以早產兒行為暗示為依據，評估其成熟層次，利用光線週期、限制聲音刺激，給予寧握、按摩、

體感刺激，使用擺位及巢位給予活動限制 (Developmental care) ，提昇早產兒統合能力等，都是無傷害性、能有效降低早產兒疼痛的方式（李、黃、沈、彭，2012；

林，2014；劉、李，2006；劉，2007；Antunes & Nascimento, 2013; Bueno et al., 2013;

Mitchell, Yates, Williams, Chang & Hall, 2013; Hall, 2014; Spence, Henderson-Smart, New, Evans, Whitelaw, Woolnough, 2010）。

二、早產兒疼痛控制臨床指引發展

因病況需求，早產兒出生後需密集接受治療處置，反覆的疼痛刺激產生之影響層面廣泛，如生理、行為發展、荷爾蒙及代謝反應等，為加強醫護人員疼痛評估能力、選用合適的疼痛控制措施施行，逐漸發展出照護指引 (Lago et al.,, 2009)。

新生兒醫療機構及專業照護人員雖已增加對預防疼痛重要性的認知，但重症病房的日常護理亦是早產兒暴露於重複疼痛的來源，故美國兒科醫學會 (American Academy of Pediatrics) 及加拿大兒科協會 (Canadian Paediatric Society) 於 2000 年、

2006 年及 2016 年持續更新對新生兒疼痛預防及管理指引，建議經由生理及及行為指標深入執行疼痛及壓力評估，減輕由日常護理、其他主要侵入性處置及外科手術所造成的疼痛，建立有效且實際的疼痛控制策略方案，提升早產兒照護品質。

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（一）執行疼痛及壓力評估

疼痛評估對疼痛管理至關重要，執行治療處置前後皆須評估早產兒疼痛情形。

醫護人員於照護過程中可透過廣泛利用非言語性的行為，如觀察其表情、姿勢、

行為、生命徵象等方式確認早產兒是否有疼痛問題發生 (Mathew, Mathew, & Singhi, 2011)。

依據 Halimssa 於 2003 年以及 American Academy of Pediatrics 在 2006、2016 年的指引表示，疼痛預防最重要且最困難的部分為疼痛評估，經由發展量表可達到一致性的目標。疼痛評估量表根據早產兒生理（如心跳、呼吸、血壓、血氧飽和濃度變化、迷走神經張力、血將皮質醇及兒茶酚胺濃度的變化）及行為狀態（面部表情、肢體動作、哭泣情形）指標深入執行疼痛及壓力評估，或使用疼痛評估量表進行監測。

現行已發展之疼痛評估量表，Neonatal Facial Coding System (NFC)、Premature Infant Pain Profile (PIPP)、Neonatal Pain and Sedation Scale、Behavioral Infant Pain Profile、Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né 已經過嚴謹之行為反應測量，其他常用於早產兒如 COMFORT Behavior Scale、 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)、Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale (FLACC scale)等量表，可藉由觀察早產兒表情、姿勢、行為、生命徵象、安撫的難易程度、睡眠品質、與護理人員間交流情形等，客觀評估早產兒疼痛情形（劉、李，2006）並提供有效疼痛緩解的依據。

（二）減輕由日常護理、其他主要侵入性處置及外科手術所造成的疼痛

許多非侵入性的治療及所有的侵入性治療，均可能造成早產有有不同程度的疼痛感，美國兒科醫學會建議可減少執行醫療處置的數量、執行疼痛產生較輕微的處置時給予非藥物式疼痛控制、合併局部麻醉藥物、鎮靜藥物及止痛藥物使用提高止痛效果，Lago 等人 (2009) 也經由文獻查證，針對引起不同程度疼痛感的治療，整理提出不同的緩解疼痛的建議，藉由環境維持、非藥物式及藥物式疼痛控制措施等三方面著手。

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1. 減少執行醫療處置的數量

除侵入性處置需給予止痛措施以外，在早產兒常規照護層面，也應注意盡量勿中斷早產兒睡眠及進食，避免與其他侵入性處置重疊 (Lago et al., 2009)。藉由減少日常照護的中斷次數、侵入性處置失敗後重覆給予次數，執行照護時應隨時給予早產兒包裹及安撫，都可有效降低其疼痛感受 (American Academy of Pediatrics, 2006)。

2. 環境維持及非藥物疼痛控制方式

在環境維持方面，施行較輕微的侵入性處置如採集足跟血、放置靜脈留置針、

留取血液檢體等，為減少環境變化產生的壓力，應維持早產兒溫暖、放鬆，避免過度聲光刺激。

相關研究指出非營養性吸吮、袋鼠護理、給予包布包裹、寧握或協助適當擺位，對於早產兒及新生兒有益 (American Academy of Pediatrics, 2016)，故於執行治療過程中也可配合介入非藥物型的疼痛控制措施：如在採集足跟血時配合給予感覺刺激，靜脈穿刺或採集足跟血等短暫痛覺刺激時給予葡萄糖水使用，眼底鏡檢查時搭配口服蔗糖、非營養性吸吮及包布包裹等，執行期間需注意新生兒安全，

監測生命徵象直至處置結束恢復穩定為止 (American Academy of Pediatrics, 2006)。

3. 合併藥物使用提高止痛效果

插管、腰椎穿刺、中央靜脈導管或胸管留置或移除、視網膜病變檢查，以及早產兒接受手術後，除介入上述非藥物式疼痛控制措施及進行環境控制外，亦需提早給予局部麻醉劑 (Oxyburocaine 0.4%, tetracaine 1% eye drops, Lidocaine 1%, lidocaine gel 2%, EMLA)、鎮靜藥物 (Dormicum, Ketamine, Propofol)、肌肉鬆弛劑及止痛藥物 (Morphine, Fentanyl, Acetaminophen) 等合併使用，過程中應監測早產兒呼吸型態避免藥物造成呼吸抑制情形，於處置結束後給予早產兒充分的休息時間 (American Academy of Pediatrics, 2006；Lago et al., 2009)。

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而採集足跟血部分，則不建議使用局部麻醉藥物，因其疼痛感受源自於足跟受到擠壓的過程，而非穿刺針頭 (American Academy of Pediatrics, 2016)。

4. 其他主要侵入性處置及外科手術所造成的疼痛預防

執行抽痰、放置口胃管、鼻胃管、鼻腸管或給予正壓呼吸器鼻導管使用、移除膠帶及生理監視器貼片等造成早產兒輕微疼痛之治療處置前 2 分鐘，可給予 0.1 至 1 毫升之 24%蔗糖或 20%至 30%葡萄糖水口服使用，其止痛時間約可持續 4 分鐘，若進行眼科檢查或包皮環切手術等，可重複給予以達持續止痛效果。除蔗糖、

葡萄糖溶液外，給予母乳或非營養性吸吮、袋鼠式護理等方式使用也可減輕疼痛感覺。

採集足跟血時應注意早產兒下肢灌流充足，並使用專用採血針具，避免過度擠壓腳跟增加疼痛感受；視網膜眼底鏡檢查應給予局部麻醉眼藥水及非藥物性疼痛控制措施 (American Academy of Pediatrics, 2006；Lago et al., 2009；American Academy of Pediatrics, 2016)。

外科手術的疼痛會引起早產兒強烈的生理反應，亦會影響其內分泌及代謝反應。術前應提供麻醉評估及訪視，給予足量麻醉藥物使用，術後需謹慎評估鎮靜藥物及止痛藥物之劑量及使用必要性，持續監測生命徵象變化情形，避免因生理及代謝不成熟導致藥物副作用產生 (American Academy of Pediatrics, 2006；Lago et al., 2009)。

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第五節護理人員執行早產兒疼痛控制影響因子

雖已有大量研究佐證疼痛緩解的重要性，以及臨床照護指引可在治療過程中 提供疼痛管理的輔助，但因醫護人員無法與早產兒進行即時有效的溝通，對於是否給予止痛措施的決策仍多仰賴個人習慣及經驗，因此常有低估或忽略疼痛的情形發生，Lago 等人 2013 年指出接近五成的義大利醫療機構於早產兒插管前並未妥善給予麻醉或鎮靜藥物使用，研究也發現若能正確選擇疼痛評估量表進行客觀評估可克服主觀差異造成的影響，但擁有適當工具供醫護人員使用的醫療單位少於五成，而能夠在處置時完整施行早產兒藥物式及非藥物式疼痛控制僅達到六至七成，可見現況仍有改善空間 (Cignacco et al., 2008; Lago et al., 2013; Romsing, Dremstrup Skovgaard, Friis, & Henneberg, 2014)。

透過文獻查證並依健康信念模式的架構，整理出護理人員施行早產兒疼痛控制的影響因子如下：

（一）調節因素

在結構層面方面，醫院的規模愈大，面對的病人嚴重度愈高、病況變化愈多，

對於醫療照護品質要求也會相對嚴格，故醫院單位的層級、護理人數、床位數、

住院病人數愈高，疼痛管理的執行狀況愈佳 (Lago et al., 2013)。

在個人基本屬性方面，護理人員的執業年資、教育程度、所屬職階較高者，

其對一般常規照護內容較資淺者嫻熟有信心，轉而會對照護品質有較高要求，其照護所涵蓋層面也會較完整 (徐英傑, 2007; 張倩蜜, 2011)，透過持續不斷接受在職教育進修，可建立疼痛相關經驗如疼痛專科知能得到提升，對於早產兒疼痛影響及疼痛控制措施之相關知識延伸擴展，對施行疼痛控制措施有正向影響 (Aymar et al., 2014)。另外，若本身經歷醫源性疼痛或一級親屬有相關的疼痛經驗，也會使照顧者在進行治療處置時，更加在乎患者的疼痛感受 (Aymar et al., 2014)。

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（二）個人認知：自覺感受性、自覺嚴重性

在健康信念模式相關的研究中，如 Negussie 等人在 2015 年發表的乳房自我檢測、Okop 等人 (2016) 對於南非成年人對於減重看法的探討等，雖針對不同議題及種族進行介入研究，最終皆提出當自覺感受性及自覺嚴重性程度越高，決定介入健康行為的可能性越高 (陸、李，2010；Birhane, 2015)。

在早產兒疼痛控制方面，Aymar 於 2014 年針對新生兒加護病房 (NICU) 專業人員的疼痛評估及管理進行教育介入的行為研究中，亦將能否設身處地感受、反映他人現況的同理能力，與疼痛知識、照護常規、團隊精神並列為重要介入因子 (Aymar, Lima, Santos, Moreno, & Coutinho, 2014)。由此可知因此護理人員本身對於早產兒是否會因處置而產生疼痛的主觀認知感受、是否了解未適時施行疼痛控制對早產兒造成的併發症嚴重程度及其影響範圍，為左右其決定是否施行疼痛控制措施的重要因素。

（三）行動效果評估：自覺行動利益、自覺行動障礙

是否採取行動取決於採取行動之後可以得到的實質益處大於可能遭遇的阻礙亦即自覺行動利益高於自覺行動障礙（陸、李，2010）。早產兒疼痛控制之自覺行動障礙因子主要如下：

1. 醫療團隊態度的差異

Cignacco(2008) 指出護理人員認為早產兒會產生疼痛感受及疼痛程度高於醫師的認知，Bergman(2012) 於研究中也指出護理人員及醫師對於疼痛感知的非一致性為急診疼痛管理的障礙之一；雖醫師及護理人員皆扮演給予疼痛控制措的重要角色，但在工作性質方面護理人員較醫師更要求需長時間監測並瞭解早產兒的習性 (Pillai Riddell, Horton, Hillgrove, & Craig, 2008)，因此可知醫療團隊間態度的差異可能造成在疼痛控制決策時意見分歧。若能進一步消除團隊內成員對止痛觀念及作法的差異性，使疼痛控制態度達成共識，可減少疼痛控制措施施行的阻礙。

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2. 缺乏時間、人力不足

護理照護品質相關研究指出，若增加全職護理人員、正規人力或護士護理師比值，可使病人死亡人數顯著減少（莊家綾，2009），護理人員學士學位比率每增加 10%，其病人死亡率可減少 7%，而護病比 1:6 相較於護病比 1:8 之病人死亡率下降約 30% (Aiken, 2014)。護理人員每日工時提高、休假天數少以及照護病人數較多者，和照護品質呈現負相關影響 (張倩蜜，2011)，照護人力的缺乏，亦會增加照護成本、給藥疏失、血流或泌尿道等感染率，且使呼吸器脫離成功機率減低 (楊佩，2013)。

Cignacco 也提出早產兒非藥物性疼痛控制措施如寧握 (facilitated tucking) 施行時，需依賴照顧者注意力高度集中，維持擺位以及給予寧握建議可由兩人同時進行，且措施開始執行至發揮效用使早產兒放鬆大約需要 10 分鐘，可知時間及人力為提供有效止痛的重要限制之一 (Cignacco, 2010)，一般兒科的臨床護理人員亦認為人力不足及工作負擔過重，會影響兒童的疼痛評估及管理 (Twycross, 2013)。

3. 藥物式疼痛控制施行限制多

2011 年加拿大現況研究指出新生兒加護病房中最常使用的止痛方式為藥物式，

接著為非藥物式、心理支持或者上述方法合併使用 (Stevens et al., 2011)。

但由於藥理作用複雜、劑量及藥物作用時間掌握困難、用於早產兒限制及禁忌症較多，Pillai Riddell 研究也發現父母在做出給予新生兒藥物使用的決定時相較於給予成人或其他族群更顯猶豫，因此護理人員選擇的止痛方式多為比起藥物式疼痛控制措施更安全且容易執行的非藥物式疼痛控制，如袋鼠式護理、非營養性吸吮等 (Cignacco et al., 2008; Jeong, Park, Lee, Choi, & Lee, 2014; Lago et al., 2013)。

此種方式也不受限於經濟水準、教育程度，可進一步引導家屬共同參與早產兒的疼痛管理 (Kyololo, Stevens, Gastaldo, & Gisore, 2014)。

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（四）行動線索

1. 重要他人建議、單位有合適模範可遵行

Aymar 的行為研究透過特別設立的疼痛管理專業人員負起隨時提醒醫護人員遵守臨床照護指引的責任 (Aymar et al., 2014)，Lago 於 2013 年研究也指出單位擁有疼痛管理專科人員，較未擁有的單位在執行插管或裝置正壓呼吸器時有較好的疼痛管理臨床實踐 (Lago et al., 2013)。

2. 在職教育、疼痛評估工具、臨床照護指引

Aymar 經由指導護理人員學習疼痛評估、使用藥物及非藥物疼痛緩解方法等教育介入措施，發現可改善其介入疼痛管理的現況 (Aymar et al., 2014)，國內研究亦指出在職教育與護理照護品質達正相關 (徐英傑,2007; 張倩蜜, 2011)。其他研究更顯示透過提供任職於新生兒病房護理人員相關的疼痛教育培訓、在職進修活動，

可使因工作年資較短或缺乏疼痛管理經驗的護理人員深入了解施行疼痛緩解措施的必要性、可利用的種類 (Cignacco et al., 2008a; Cong et al., 2014; Jeong et al., 2014;

Lago et al., 2013; Romsing et al., 2014)。

另外，加強推廣各單位擁有適當的疼痛評估量表工具、參考已發展完備或自行設計專用的臨床照護指引（包含疼痛評估、藥物及非藥物式的疼痛控制、護理人員人力運用及編製等）成為日常評估及處置的常規規範，皆可正向提升疼痛控制的品質 (Cignacco et al., 2008; Cong et al., 2014; Jeong et al., 2014; Lago et al., 2013; Romsing et al., 2014) 。

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第三章研究

方法 第一節研究架構

本研究之研究架構如圖 4 所示，主要的概念包含 1. 護理人員之人口學變項、

社會心理學變項及結構變項等「調節因素」；2. 個人信念部份為護理人員對於治療處置引起早產兒疼痛程度的「自覺感受性」，疼痛對早產兒產生不良影響的「自覺嚴重性」，護理人員施行疼痛控制時內外在誘因及限制之「自覺行動利益」、「自覺行動障礙」；3. 護理人員對其所處環境中，相關內外在有助於提升個人施行疼痛控制之條件之「行動線索」以及 4. 護理人員最終施行疼痛控制情形「疼痛控制現況」。

在研究架構中變項的關係方面，護理人員對早產兒的疼痛控制行為，會直接受到調節因素、個人信念及行動線索所影響，而調節因素又會透過影響護理人員的個人信念，間接影響護理人員對早產兒所施行的疼痛控制行為。

圖 4 研究架構圖

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第二節研究設計

本研究擬採橫斷性、相關性研究，將以自填式問卷調查法進行資料收集。問 卷部分使用研究者自擬之「護理人員基本資料及單位特性」了解護理人員之人口學變項以及單位結構變項，並藉由「疼痛控制健康信念量表」收集護理人員個人信念之自覺感受性、自覺嚴重要、自覺行動利益、自覺行動障礙及行動線索相關分數，配合「疼痛控制現況」部分深入探討護理人員施行疼痛控制狀況與健康信念構念間相關影響因素。

第三節研究對象及研究樣本數 一、研究對象

本研究選取之研究對象須符合：1. 護理相關學系畢業領有臺灣護士或護理師證書；2. 現為醫學中心新生兒病房全職護理人員。排除條件為因職位職務之關係未參與早產兒臨床照護相關工作者。

二、研究樣本數

本研究樣本數設定以 Power analysis，估算以新生兒病房護理人員執行疼痛控制措施為依變項之所需樣本數，納入自變項包含：年齡、職位職階、兒科執業年資、教育程度、經歷醫源性疼痛經驗、病房單位別、病房單位床位總數、病房單位護理師總人數、病房單位護病比、臨床指引及疼痛評估工具有無、專職負責疼痛人員有無、團隊成員態度是否一致，對於疼痛的自覺感受性、自覺嚴重性等共 15 項。因目前暫無適用之相關研究可供參考，以 Holtzclaw et al. (2001) 於 Grant Writing Tips for Nurses 書中早產兒接受處置造成疼痛相關研究章節之建議，將 R2 設為中度效果量 0.13 進行檢力分析（設雙尾α=0.05，檢定力 power=0.8，自變項個數=15，R2 =0.13），使用 G-power 軟體，估算至少需收集個案數 139 人。

三、研究場所

本研究以全國新生兒加護病房、新生兒中重度病房及兒童加護病房護理人員為研究收案對象。

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第四節研究工具

本研究使用自擬之自填式結構式問卷進行資料收集。因經文獻查證後發現目前國內外尚無發展關於早產兒疼痛控制相關之健康信念量表可供使用，故本研究配合研究之目的、參考國內外早產兒疼痛控制之相關文獻後自擬編製。問卷主要內容包含「護理人員個人基本資料及單位特性」、「早產兒疼痛控制健康信念量表」、

「早產兒疼痛控制介入措施」三大部份（附錄一）。 三、自填式結構式問卷

（一）護理人員基本資料及單位特性

護理人員個人基本資料包含護理人員性別、年齡、教育程度、職位職階（護理長、副護理長、正職護理師、契約護理師及其他）、護理執業服務年資（新生兒病房年資）；單位特性包含病房單位別（新生兒加護病房、新生兒中重度病房、混和式病房及其他）、病房單位床位總數、病房單位護理師總人數、病房單位護病比。

（二）早產兒疼痛控制健康信念量表

疼痛控制健康信念量表此部分主要參考健康信念模式為架構，題目設計包含

「自覺感受性」、「自覺嚴重性」、「自覺行動利益」、「自覺行動障礙」及「行動線索」等五方面。

1. 自覺感受性

由受試護理人員圈選其個人認為早產兒在未接受疼痛控制計入措施的狀況下，

進行抽痰、放置口胃管／鼻胃管／鼻腸管、正壓呼吸器鼻導管使用、移除膠帶／

移除生理監視器貼片、採集足跟血、接受周邊動脈／靜脈注射、接受肌肉／皮下注射、放置周邊置入中心靜脈導管、氣管內管插管、放置導尿管、放置胸腔引流管、移除胸腔引流管、腰椎穿刺、眼底鏡檢查、接受外科手術及術後一天等十五項處置等相關治療處置時，此處置將會對早產兒產生疼痛的強度分數，各選項以十分法計分，最低分 0 分，最高分 10 分，總分為 0 至 150 分，得分越高，表示研

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究對象自覺執行治療處置時對早產兒產生疼痛的強度越高；得分越低，則反之。

2. 自覺嚴重性

由受試護理人員圈選出其個人認為早產兒在未接受疼痛控制的情形下，執行上述十五項治療處置時產生的疼痛程度對早產兒將會產生何種影響。選項為「無影響」為 0 分、「不確定」為 1 分、「產生短期影響」為 2 分、「產生長期影響」為 3 分。總分為 0 至 45 分，得分越高，表示研究對象自覺疼痛對早產兒產生的影響結果越嚴重；得分越低，則反之。

3. 自覺行動利益

測量研究對象自覺施行疼痛控行為可獲得的利益得分情形，依照針對早產兒、

護理人員及照護品質三方面所產生的利益，問卷題號為 1-7 題共七題，以七分法計分，總分為 7 分至 49 分。得分越高，表示研究對象認為在執行治療處置時，施行疼痛控制可獲得的利益越高；得分越低，則反之。

4. 自覺行動障礙

測量研究對象自覺施行疼痛控行為會遭遇到的阻礙情形，題號為 8-14 題共七題，以七分法計分，總分為 7 分至 49 分。得分越高，表示研究對象認為在執行治療處置時，協助早產兒施行疼痛控制時會遭遇的障礙越高；得分越低，則反之。

5. 行動線索

主要測量研究對象對於施行疼痛控制措施時，自身的經驗、可參照的規範或取得專業團隊的建議，分為內在及外在行動線索，內在行動線索內容包含醫源性疼痛經驗的有無、自我對疼痛的關切程度；外在行動線索則包含單位臨床照護指引、將疼痛評估及疼痛處理列入每日常規照護、將疼痛列入品管稽核項目、處理疼痛的專門醫護人員、醫療團隊成員的提醒、在職教育舉辦、疼痛評估工具有無，

選擇「是」得 1 分，選擇「否」得 0 分，總分為 0 分至 9 分。累積分數越高，表示研究對象自覺行動線索越多；得分越低，則反之。

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（三）早產兒疼痛控制介入措施

本部份收集早產兒接受治療處置所產生疼痛時，護理人員給與早產兒疼痛控制措施種類、頻率。

本研究所指之治療處置項目包含抽痰、放置口胃管／鼻胃管／鼻腸管、裝置正壓呼吸器鼻導管時、移除膠帶／移除生理監視器貼片、採集足跟血、放置周邊動脈／靜脈注射、接受肌肉／皮下注射、放置周邊置入中心靜脈導管、氣管內管插管、放置導尿管、放置胸腔引流管、移除胸腔引流管、腰椎穿刺、眼底鏡檢查、

接受外科手術及術後一天等十五項選項，若護理人員從未執行該項處置，則得 0 分。

疼痛控制包含環境控制、非藥物式疼痛控制及藥物式疼痛控制三大項目，以下探討：

環境控制包含維持早產兒溫暖、放鬆，避免過度聲光刺激；非藥物式疼痛控措施包含寧握、袋鼠式護理，給予早產兒非營養性吸吮、母乳、24%蔗糖或 20%

至 30%葡萄糖水或其他濃度蔗糖或葡萄糖水等方式，藥物式疼痛控制內容含（局部）麻醉藥物、鎮靜藥物及止痛藥物。每種疼痛控制執行的頻率分為「從未 0%」、

「少部分<15%」、「偶爾 16-50%」、「大部份 51-90%」、「總是 100%」；介入上述三大項目（環境控制、非藥物式疼痛控制、藥物式疼痛控制）內任一控制措施頻率達「大部分 (51-90%)」含以上（總是，100%）即代表有效給予該項疼痛控制，

可得 1 分，滿分分別為 15 分、15 分及 8 分共 38 分。得分越高，表示研究對象對於施行疼痛控制措施程度愈完整；得分越低，則反之。

在計算疼痛控制執行百分比部份，若護理人員可達成環境控制、非藥物式疼痛控制及藥物式疼痛控制內任一措施頻率達「大部分」 (51-90%)」或「總是」

(100%）即代表護理人員有效給予該項疼痛控制。每位護理人員將有效執行疼痛控制之處置數目除以 15 項處置扣除未執行過處置之總數後得到之百分比，將之稱為執行百分比（介於 0-100%），比例越高，代表該護理人員執行疼痛控制種類越完整。

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四、研究工具效度檢定

（一）研究工具效度檢定

在效度方面採用專家效度檢定，採用 Waltz, Strickland and Lenz (1991) 的 4 分法計分法邀請早產兒專科醫師、護理長已及健康行為研究者共五位專家檢視，就各題內容的正確性（題意或文字的敘述與概念內容的傳達上是相符的）、相關性（題意或文字的概念敘述能引導至相關的圖像作聯想）、措辭合適性（題意或文字在概念表達上的適切程度）進行評分。評分分數依據為：

1. 一分：「非常不相符／非常無關／非常不適切」，表示該題內容與所預測量的概念完全不相符／完全無關／措辭極不適切，應予以刪除。

2. 兩分：「不相符／無關／不適切」，表示該題內容與所預測量的概念不相符／無關／措辭不適切，應作大幅度修正或考慮刪除。

3. 三分：「相符／相關／適切」，表示該題內容與所預測量得概念相符／相關／措辭適切，可保留，但須作小部分的修正。

4. 四分：「非常相符／非常相關／非常適切」，表示該題內容與所預測量得概念非常相符／非常相關／措辭非常適切，不可省略。

將專家效度評分依據內容效度指標 (content validity Index, CVI) 計算，回收問卷以四分法計算，專家評分大於三分以上列為 1 分，兩分以下列為 0 分，將選取所有專家同意之題數除以總題數，為整體量表內容效度指標 (Content Validity Index, S-CVI)，CVI 分數大於或等於 0.8 為良好內容效度 (Polit, Beck, & Owen, 2007)。本研究問卷第一次專家效度正確性、相關性、措辭合適性 CVI 分別為 0.97、0.95、

0.97，綜合五位專家及指導教授意見，將對題目進行修改，第二次專家效度 CVI 分別為 1.00、0.99、0.99，完成問卷初稿（附錄二）。

在內在一致性方面，早產兒疼痛控制健康信念量表部份之自覺感受性、自覺嚴重性、自覺行動利益及自覺行動障礙之Cronbach α 分別為 0.95、0.86、0.71、0.80；

而早產兒疼痛控制介入措施其內在一致性Cronbach α 則為 0.96。

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五、研究工具可讀性檢定

為了解研究問卷之穩定性、適用性，以及施測所需時間及可能面臨之問題，問卷以於臺北市醫院工作，且非本研究樣本之護理人員共計五人進行可讀性檢測，

藉由實際施測填答及提問，並使用錄音方式進行。事後研究者與指導教授開會分析討論受測者完成問卷所花費時間、填答過程所遭遇之困難部分，進一步對問卷內容進行修正及補充後完成問卷。

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第五節研究流程 一、問卷發展

針對研究目的及假設進行系統性文獻查證，歸納出痛覺發展、疼痛影響、臨床疼痛控制重要性及施行之方式，以作為研究進行之依據。依據系統性文獻查證結果，自擬自填式結構式問卷，並請相關領域專家進行研究工具之專家效度評估，

請未納入收案條件之正職新生兒病房護理人員進行問卷可讀性測試，已完成問卷發展。

二、正式施測

論文提案口試通過後，將問卷及收案資料送審各間醫院人體試驗委員會審查，

並以電話及電子郵件方式向連絡該醫院新生兒病房護理長詳細說明研究目的、方式，敲定病房會議或晨會時間，由研究生親向受試單位護理人員進行詳細說明本研究目的、問卷內容、填答方式及所需時間，同意收案進行研究者，當場發給同意書、問卷，填妥收回後給予壹佰圓禮卷答謝，完成正式收案。研究者分析研究數據、結果，並與醫院及單位端保持密切討論，於研究完成後給予回饋。

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第六節統計資料分析

本研究為橫斷性相關性研究，研究對象為臺灣醫學中心新生兒病房護理師，

參考過去文獻及相關研究，以統計套裝軟體 SPSS 22.0 建檔及進行統計、分析，結果採描述性統計與推論性統計兩種方式。

在描述性統計方面，將研究對象之人口學特質及單位特性、自覺感受性、自覺嚴重性、自覺執行疼痛控制措施之利益與阻礙因子、行動線索、施行治療處置及疼痛控制之現況等資料進行次數分配、百分比、平均值、標準差、最大值與最小值分析，進一步描述資料分布情形。

推論性統計部分則採用皮爾森積差相關係數 (Pearson’s Correlation) 及單因子變異數分析 (one-way ANOVA)、獨立樣本 t 檢定 (Independent Sample T-test) 等，

檢定新生兒病房護理人員人口學特質、對於疼痛影響早產兒之自覺感受性、自覺嚴重性、自覺行動利益、自覺行動障礙及行動線索與護理人員是否執行疼痛控制措施之間的相關性；進一步以簡單線性迴歸 (Simple linear regression model) 分析檢測其顯著相關因子後，以階層線性模式 (Multilevel linear models) 分析檢驗 1. 調節因素與個人信念、2. 調節因素、個人信念、行動線索與施行疼痛控制措施間重要預測因子（表 1）。

表 1 統計分析方法

研究目的統計分析方法

一、探討研究對象之調節因素、個人信念、行動線索有無及執行治療處置種類、施行疼痛控制措施種類及頻率

次數分配、百分比、平均值、標準差、最大值與最小值

二、探討研究對象之調節因素與個人信念之相關性皮爾森積差相關係數單因子變異數分析三、探討研究對象之調節因素、個人信念、行動線索

有無與施行疼痛控制措施現況之相關性

獨立 t 檢定

皮爾森積差相關係數單因子變異數分析四、探討研究對象個人信念及施行疼痛控制措施之重

要影響因素

簡單線性迴歸階層線性模式

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第七節研究倫理考量