第二章 文獻查證
第五節 護理人員執行早產兒疼痛控制影響因子
雖已有大量研究佐證疼痛緩解的重要性，以及臨床照護指引可在治療過程中 提供疼痛管理的輔助，但因醫護人員無法與早產兒進行即時有效的溝通，對於是 否給予止痛措施的決策仍多仰賴個人習慣及經驗，因此常有低估或忽略疼痛的情 形發生，Lago 等人 2013 年指出接近五成的義大利醫療機構於早產兒插管前並未 妥善給予麻醉或鎮靜藥物使用，研究也發現若能正確選擇疼痛評估量表進行客觀 評估可克服主觀差異造成的影響，但擁有適當工具供醫護人員使用的醫療單位少 於五成，而能夠在處置時完整施行早產兒藥物式及非藥物式疼痛控制僅達到六至 七成，可見現況仍有改善空間 (Cignacco et al., 2008; Lago et al., 2013; Romsing, Dremstrup Skovgaard, Friis, & Henneberg, 2014)。
透過文獻查證並依健康信念模式的架構，整理出護理人員施行早產兒疼痛控 制的影響因子如下：
（一）調節因素
在結構層面方面，醫院的規模愈大，面對的病人嚴重度愈高、病況變化愈多，
對於醫療照護品質要求也會相對嚴格，故醫院單位的層級、護理人數、床位數、
住院病人數愈高，疼痛管理的執行狀況愈佳 (Lago et al., 2013)。
在個人基本屬性方面，護理人員的執業年資、教育程度、所屬職階較高者，
其對一般常規照護內容較資淺者嫻熟有信心，轉而會對照護品質有較高要求，其 照護所涵蓋層面也會較完整 (徐英傑, 2007; 張倩蜜, 2011)，透過持續不斷接受在職 教育進修，可建立疼痛相關經驗如疼痛專科知能得到提升，對於早產兒疼痛影響 及疼痛控制措施之相關知識延伸擴展，對施行疼痛控制措施有正向影響 (Aymar et al., 2014)。另外，若本身經歷醫源性疼痛或一級親屬有相關的疼痛經驗，也會使照 顧者在進行治療處置時，更加在乎患者的疼痛感受 (Aymar et al., 2014)。
（二）個人認知：自覺感受性、自覺嚴重性
在健康信念模式相關的研究中，如 Negussie 等人在 2015 年發表的乳房自我檢 測、Okop 等人 (2016) 對於南非成年人對於減重看法的探討等，雖針對不同議題 及種族進行介入研究，最終皆提出當自覺感受性及自覺嚴重性程度越高，決定介 入健康行為的可能性越高 (陸、李，2010；Birhane, 2015)。
在早產兒疼痛控制方面，Aymar 於 2014 年針對新生兒加護病房 (NICU) 專業 人員的疼痛評估及管理進行教育介入的行為研究中，亦將能否設身處地感受、反 映他人現況的同理能力，與疼痛知識、照護常規、團隊精神並列為重要介入因子 (Aymar, Lima, Santos, Moreno, & Coutinho, 2014)。由此可知因此護理人員本身對於 早產兒是否會因處置而產生疼痛的主觀認知感受、是否了解未適時施行疼痛控制 對早產兒造成的併發症嚴重程度及其影響範圍，為左右其決定是否施行疼痛控制 措施的重要因素。
（三）行動效果評估：自覺行動利益、自覺行動障礙
是否採取行動取決於採取行動之後可以得到的實質益處大於可能遭遇的阻礙 亦即自覺行動利益高於自覺行動障礙（陸、李，2010）。早產兒疼痛控制之自覺行 動障礙因子主要如下：
1. 醫療團隊態度的差異
Cignacco(2008) 指出護理人員認為早產兒會產生疼痛感受及疼痛程度高於醫 師的認知，Bergman(2012) 於研究中也指出護理人員及醫師對於疼痛感知的非一致 性為急診疼痛管理的障礙之一；雖醫師及護理人員皆扮演給予疼痛控制措的重要 角色，但在工作性質方面護理人員較醫師更要求需長時間監測並瞭解早產兒的習 性 (Pillai Riddell, Horton, Hillgrove, & Craig, 2008)，因此可知醫療團隊間態度的差 異可能造成在疼痛控制決策時意見分歧。若能進一步消除團隊內成員對止痛觀念 及作法的差異性，使疼痛控制態度達成共識，可減少疼痛控制措施施行的阻礙。
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2. 缺乏時間、人力不足
護理照護品質相關研究指出，若增加全職護理人員、正規人力或護士護理師 比值，可使病人死亡人數顯著減少（莊家綾，2009），護理人員學士學位比率每增 加 10%，其病人死亡率可減少 7%，而護病比 1:6 相較於護病比 1:8 之病人死亡率 下降約 30% (Aiken, 2014)。護理人員每日工時提高、休假天數少以及照護病人數 較多者，和照護品質呈現負相關影響 (張倩蜜，2011)，照護人力的缺乏，亦會增 加照護成本、給藥疏失、血流或泌尿道等感染率，且使呼吸器脫離成功機率減低 (楊 佩，2013)。
Cignacco 也提出早產兒非藥物性疼痛控制措施如寧握 (facilitated tucking) 施 行時，需依賴照顧者注意力高度集中，維持擺位以及給予寧握建議可由兩人同時 進行，且措施開始執行至發揮效用使早產兒放鬆大約需要 10 分鐘，可知時間及人 力為提供有效止痛的重要限制之一 (Cignacco, 2010)，一般兒科的臨床護理人員亦 認為人力不足及工作負擔過重，會影響兒童的疼痛評估及管理 (Twycross, 2013)。
3. 藥物式疼痛控制施行限制多
2011 年加拿大現況研究指出新生兒加護病房中最常使用的止痛方式為藥物式，
接著為非藥物式、心理支持或者上述方法合併使用 (Stevens et al., 2011)。
但由於藥理作用複雜、劑量及藥物作用時間掌握困難、用於早產兒限制及禁 忌症較多，Pillai Riddell 研究也發現父母在做出給予新生兒藥物使用的決定時相較 於給予成人或其他族群更顯猶豫，因此護理人員選擇的止痛方式多為比起藥物式 疼痛控制措施更安全且容易執行的非藥物式疼痛控制，如袋鼠式護理、非營養性 吸吮等 (Cignacco et al., 2008; Jeong, Park, Lee, Choi, & Lee, 2014; Lago et al., 2013)。
此種方式也不受限於經濟水準、教育程度，可進一步引導家屬共同參與早產兒的 疼痛管理 (Kyololo, Stevens, Gastaldo, & Gisore, 2014)。
（四）行動線索
1. 重要他人建議、單位有合適模範可遵行
Aymar 的行為研究透過特別設立的疼痛管理專業人員負起隨時提醒醫護人員 遵守臨床照護指引的責任 (Aymar et al., 2014)，Lago 於 2013 年研究也指出單位擁 有疼痛管理專科人員，較未擁有的單位在執行插管或裝置正壓呼吸器時有較好的 疼痛管理臨床實踐 (Lago et al., 2013)。
2. 在職教育、疼痛評估工具、臨床照護指引
Aymar 經由指導護理人員學習疼痛評估、使用藥物及非藥物疼痛緩解方法等 教育介入措施，發現可改善其介入疼痛管理的現況 (Aymar et al., 2014)，國內研究 亦指出在職教育與護理照護品質達正相關 (徐英傑,2007; 張倩蜜, 2011)。其他研究 更顯示透過提供任職於新生兒病房護理人員相關的疼痛教育培訓、在職進修活動，
可使因工作年資較短或缺乏疼痛管理經驗的護理人員深入了解施行疼痛緩解措施 的必要性、可利用的種類 (Cignacco et al., 2008a; Cong et al., 2014; Jeong et al., 2014;
Lago et al., 2013; Romsing et al., 2014)。
另外，加強推廣各單位擁有適當的疼痛評估量表工具、參考已發展完備或自 行設計專用的臨床照護指引（包含疼痛評估、藥物及非藥物式的疼痛控制、護理 人員人力運用及編製等）成為日常評估及處置的常規規範，皆可正向提升疼痛控 制的品質 (Cignacco et al., 2008; Cong et al., 2014; Jeong et al., 2014; Lago et al., 2013; Romsing et al., 2014) 。
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