第四章 研究結果與討論
第三節 治療師提供到宅服務對兒童及家庭的影響
本節主要是透過訪談資料分析了解治療師真實執行到宅服務的情形，由於家是兒 童發展最自然的環境，對於兒童而言，在自然環境下學習成長效果加倍；對家長而言，
可以讓其免於帶遲緩兒童奔波各大醫療院所做療育。因此，研究者為探究方案的提供 如何影響兒童與家庭，乃藉由先分析干擾方案執行的因素與治療師的因應方式後，再 歸納治療師提供服務後所帶給兒童與家庭的影響。
壹、影響到宅服務方案品質與成效的因素
由於到宅服務是直接進入家庭，真實面對照顧者與發展遲緩兒童，有時會因為兒童 的年齡或能力的個別狀態不易控制、家中環境、家庭成員認知及配合度有限，甚至連承 辦單位的人力或政策，都會影響到治療師執行服務。因此，研究者將治療師在提供服務 所面臨的干擾因素，分成兒童、家庭兩大部分，加以歸納分析。
一．服務兒童之干擾因素與因應方式
（一）兒童的身體狀態不佳
基於早期療育的概念，有些兒童會因為身體狀況不佳而申請到宅服務，但容易因為 兒童可能常常癲癇發作或本身能力受限，就會影響到治療師在服務時，所能配合提供的 時間、目標及建議，相對也降低服務成效與品質。
「兒童比較大的問題就是如果今天這個小朋友他的那個身體狀況不是很穩定的時候，就會是我們最大困擾 啦。譬如說他常常癲癇發作啦！嗯，就是大發作。就像我有一個小朋友，最近就是一直在發作...譬如說我去是隔 天的下午，可是媽媽就會說前一天的晚上，他也曾經口吐白沫。因為那個孩子已經被醫院覺得說你就是家長要有 心理準備。所以兒童本身他如果身體狀況不好，就會是影響我們能不能做服務阿！」（P1）
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「遇到那種就是真的都不會動的，然後插滿了管子的小孩，我真的就是不知道該怎麼辦。就是非常極重度的，
他就是只能躺，連翻身都很弱的那種，所以看到那個，我自己就覺得ㄟ～我到底能為他做什麼？」（P4）
因應方式：
由於某些兒童身體狀態極度不佳，家長大都有一定的認知與心理調適，所以治療師 在執行服務時，面對兒童，往往只能給予兒童被動的姿勢維持，避免能力下降；面對家 長，則是提供尊重家長決策與心理支持的部分。
「可是每一次就是去，他就會說：ㄚ～昨天××就是又有點口吐白沫然後又喘不過氣來，然後他們希望他在家裡 走，就會覺得也不用送醫院啦！聽到這樣，我也只能聽聽，尊重他們的做法，畢竟小孩是他們的。」（P1）
「可是通常這時候能做的就是剩下支持家長的部份！然後那種小孩就是能給他的真的就有限，對，就是他就是 真的躺在那邊。然後可能教家長一些比如說關節活動還是什麼～對對對…就是都是變成是被動的一些東西啦。」（P4）
（二）兒童的配合度不佳
有些兒童會因為到宅服務是在自己熟悉的環境中執行，或者是因為本身個性害羞怕 生，容易出現耍賴或過度依賴手足及父母的情形，造成治療師執行服務時，兒童配合度 不佳，影響治療的流暢性與成效。
「因為可能是弱勢家庭的孩子，他們就很歡迎有外來的客人，部份的孩子都是很熱情的！只是有少數是真的是 比較退縮的孩子，就容易躲在爸媽背後，不肯配合。」（P2）
「兒童的部份喔！ㄣ～在家裡面比較容易賴皮啦！因為在家裡是他熟悉的環境嘛！所以他就會很容易搗蛋啊、
或是亂跑！又加上可能爸媽或阿公阿嬤寵，就配合度不好，教他的時候就很困擾。」（P5）
因應方式：
面對個性害羞或是會耍賴的兒童，治療師通常不急著做治療，反而會花點時間單純 陪孩子玩，或是邀請家長一同參與，指導家長該如何適時協助及撤離，避免過度依賴或
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耍賴情形不斷出現。
「你可能需要跟他互動個幾次，他才會慢慢的接受你，配合你玩遊戲或做運動，不要急著想要求孩子做事，通 常容易有反效果，畢竟我們是陌生人嘛！」（P2）
「好玩的地方是說，其實如果你有辦法把家裡面的人拉進來的話，那個環境因為他很熟悉，他的反應就會很自 然，但也要告訴爸媽，不要太過於協助他，不然會干擾上課。」（P5）
（三）手足或其他人的干擾
某些兒童本身的專注度或能力不佳，外界如有一些變動就容易受干擾，因此當治 療師在教導發展遲緩兒童時，若家中有其他手足、親朋好友及鄰居，跑來跑去串門子聊 天或過度熱心想參與幫忙，都會是干擾治療師執行服務。
「只是在家裡面，還有兄弟姐妹的干擾！這個是很麻煩的。因為，比方說同一個時間，媽媽說：「啊，因為哥 哥要上課。」她就說：「好，那我把弟弟帶去麥當勞。」那不得了了！哥哥就會覺得說：「啊為什麼弟弟可以去麥 當勞我不能去？」然後就在那邊哭啊、鬧啊、吵啊之類的。或者是就是說，弟弟也很想玩，然後弟弟是normal的小 朋友，所以所有的練習機會都變成弟弟講走了！」（P5）
「當然啦！人多是一個阻礙嘛！畢竟做一些策略的示範阿，齁那所以說其實在把那些人加進來的時候，你就比 較需要考慮到，你擬定的那些策略的影響因素。那所以我是覺得說，這是一個阻礙」（P6）
「我覺得比較多的是我遇到比較多的狀況就是說會有太多干擾的人！因為就是在家庭裡面，不太像我們在治療 室或者是在機構裡面，你可以有一個很單純的空間，不受干擾、不受影響。那我覺得會比較多的干擾就是可能從手 足啊、一直到親戚朋友啊、鄰居啊，我覺得這些都有可能。」（P8）
因應方式：
若家中常常出現干擾的人，無論是手足或是親朋好友等，治療師會適時請家長將這 些人隔離，若發現是對兒童有幫助者，則會在活動的過程中將其納入，並引導如何示範 協助兒童進行活動，讓發展遲緩的兒童有機會將所學應用在與一般人的生活應對。
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際去他裡面就有很適合的小孩，或是遊樂設施，然後就可以帶著家長，一起在那邊教小朋友練習。」（P6）
「就是如果要上課的話，我會先讓他有一個上課應該要有的環境，比如說桌子、椅子，先找出一個讓小朋友 可以安心的地方，然後再進行今天的課程，如果說他一直都在亂的地方上課，其實小朋友的學習能力也會受影響。」
（P7）
（二）家庭成員觀念及認知上的差異
有些家庭因為跟長輩同住，或是家長本身觀念及認知能力有所落差，容易認為這 群孩子長大就會好，或是能力本來不好，那治療師做介入還會有什麼功效，甚至擔心 兒童會受不了，以致於讓發展遲緩兒童喪失該有的學習機會，相較同年齡的孩子，發 展明顯有落差。
「就是家庭不一樣的話。因為像有時候，譬如說我們在幫這個小孩子做訓練，那你知道訓練當然有些小孩子 會哭一定要出力嘛!或者是拉筋一定有些會哇哇叫！那可能是爺爺奶奶就會說：啊！這樣好辛苦喔。那這樣不要做 了啦，阿就放輕鬆一點啦！不要做啦！」（P1）
「我就有遇過就是有家庭成員其實會有：『阿這個又沒有用(台語)，對不對？』有時我覺得有些家庭成員可能，
抱持著比較防衛的心態，甚至說我覺得就是覺得：『小朋友並沒有慢阿，阿幹嘛你一定要來，幹嘛要教他』，甚至 有遇到家長，他就覺得：『個講話也很好阿！幹嘛要特地來幫他這個忙』的狀況。」（P3）
「家長喔！就是你在講什麼他聽不進去！你講這個，他跟你講別的，當他就是不想要去正視他小孩的問題的 時候，你又一直想要把他拉回來，然後他又不讓你拉回來的時候，我覺得就是有一種在答非所問，就是各講各的 時候，我會覺得比較難一點，因為就變成是他也不想聽你講的，然後你講的他其實聽不進去，啊但是他講的就是 也不是我們要聽的，對，就會變成是說可能會比較麻煩一點。」（P4）
因應方式：
遇到家中長輩或是父母本身不太願意正視兒童的遲緩問題，通常治療師會利用團 隊評估或執行訓練時，適時告訴家長兒童現階段能力到底在哪裡，還有做了練習是會 有幫助的，若有必要，也會請團隊其它治療師直接告訴家長，當孩子一直發展落後，
未來可能會有嚴重的後果，讓家長去意識到問題點所在。
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因應方式：
面對家長工作忙碌或是需要時間喘息，治療師大多可以接受，但仍會希望發揮到宅 服務該有的功能，鼓勵家長參與配合，才能提升家長對發展遲緩兒童的教養技巧，幫助 兒童發展更順利。因此，治療師有提到要進入家中時，會先跟家長協調約定好時間，避 開家長工作時間；進入家中後，則是盡量教導家長容易應用的技巧，減少家長負擔，避 免家長因為要花費太多心思，而不願嘗試教導發展遲緩兒童。
「盡量還是提供最簡短的，或者是最容易懂的一些技巧，然後讓家長在簡單的對話當中、或在簡單的日常生活 活動當中，就有機會去訓練到孩子。」（P2）
「就我會跟他說我們就只有這個時間，也算是有點半強迫性的要求他，就是就是跟他們說，不好意思啊！我們 就是時間就只能這樣啊。當然是說最好是雙方協調過啦，但是如果真的不行，還是會希望他們以我們的時間為主啊。
對呀，所以他們就是半強迫性的被我們要求要配合這樣。」（P5）
「人的部分，就是盡量，我就是要上課之前先跟他們溝通，就看能不能一起陪著他，如果遇到這樣子，我們
「人的部分，就是盡量，我就是要上課之前先跟他們溝通，就看能不能一起陪著他，如果遇到這樣子，我們