發展遲緩兒童到宅服務之介紹

早期療育有許多種服務模式，到宅服務是其中服務模式之一，在本節中，研究者 將探討到宅服務之歷史發展、相關服務方案與現況、成效及困境加以論述與探討。

壹、到宅服務之歷史發展

在美國，到宅服務已有長遠的歷史發展，法令也明訂提供到宅服務的必需性。Wasik 和 Bryant（2001）提及到宅服務源起於西元200至300年前的英國，主要是宗教團體的 慈悲善行，之後在伊莉莎白女王時期，這些「院外救濟」服務流傳至美國，而到宅服務 對象則轉為貧童及家庭。從1962年頒佈的公共福利修正案（Public Welfare Amendment）

及1965年Johnson 總統提出「抗貧計畫」（war on poverty）等，都間接促進到宅服務發 展。就美國而言，第一個服務身心障礙兒童的到宅服務方案－Portage Project，是威斯康 辛州提出，強調以家庭為中心，透過服務與宣導，促進兒童發展的教育計畫，此方案已 受到國際重視，並被許多國家採用（Herwig,1995、柯秋雪，2008、2009）。另外，歐洲 各國如丹麥、挪威、瑞典、英國、德國等，認為早期療育服務應以家庭為本位，並對家 庭提供支持與協助（European Agency for Development in Special Needs Education,2005）。

到宅服務是早期療育中實踐「以家庭為中心」理念的服務模式之一，從美國1986年 訂定全體障礙兒童教育法修正案（99-457公法，Education for All Handicapped Children Amendments of 1986）中提及，早期療育的傳遞應為出生到滿兩歲的嬰幼兒及家庭，擬 定個別化家庭服務計畫；1997年障礙者教育法案修正案（105-17公法）Part C的部分增 加在自然環境中提供服務；2004年美國障礙者教育法案修正案（108-446公法）明定，

早期療育服務方案的項目包含家庭訓練、諮商與到宅訪問、專業團隊的評估與服務，及 各階段的轉銜，並且需要一位服務協調者執行個別化家庭服務計畫，協調各機構與專業

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人員的早期療育服務（柯秋雪，2008）。由此可見，美國政府對到宅服務的工作做了一 系列的規劃與相關政策制定，以利後續推動及執行。

我國對於發展遲緩兒童實施到宅服務，最早始於1983年台北市雙溪啟智文教基金 會，由於家長諮詢兒童教養問題年齡降至6歲以下，反應早期療育資源集中於6歲兒童，

0-3歲發展遲緩兒童可用資源稀少，因此，基金會則提出0-3歲發展遲緩兒童到宅服務，

幫助家長解決需求。另外，台南德蘭啟智中心也於1995年開始提供此服務，並且出版「愛 從家裡出發：家庭本位早期療育服務」一書，強調團隊合作的必要性與重要性（林雅惠，

2010、柯秋雪，2008）。之後，2001年台北市社會局檢視發展遲緩兒童通報率與資源使 用情形，發現發展遲緩兒童受限資源有限、經濟負擔大等因素而無法及時介入，因此開 始推動「發展遲緩兒童家庭服務方案」，希望藉由提升家庭教育與養育方面之功能，避 免錯失兒童發展黃金時期（朱鳳英，2003）。

內政部兒童局也於 2002 年委託民間單位，試辦「發展遲緩兒童到宅服務」，提 供偏遠地區與資源缺乏之發展遲緩兒童家庭服務。並於 2004 年函頒「發展遲緩兒童到 宅服務實施計畫」，國內各縣市提撥款項，陸續推動早期療育到宅服務，結合醫療、社 政與衛生等單位的合作，以專業整合模式提供兒童發展評估，居家療育策略建議，落 實家庭支持系統，提升家庭功能，建構社區照顧模式（內政部，2004）。目前國內的政 策開始重視與推動到宅服務；不過，經費不若美國充裕，城鄉的早期療育資源差異大，

許多資源缺乏的縣市有經費的壓力（柯秋雪，2008）。

綜合以上所述，國內外的到宅療育服務目的，不外乎都是為掌握發展遲緩兒童最 佳療效時期，增進其發展機能，且以家庭為中心，提供一連串整合性服務，並明定法 規與提供相關補助，希望藉由到宅服務人員與家長成為夥伴關係，支持家長，也提升 家長的教養知能與親子互動技巧，為發展遲緩兒童建構有利的發展環境。

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貳、到宅服務相關方案與現況

到宅服務是一個整合醫療、教育、社會福利資源，並加入預防與早期介入概念的服 務。就美國而言，為了滿足服務對象的多元性，設立了許多到宅服務方案，其中著名的 是由聯邦政府提出的啟蒙計畫（Head Start Program）及早期啟蒙計畫（Early Head Start Program）。

美國於1960年代就開始注意到貧窮對弱勢家庭兒童所造成的不利影響，1964年由詹 森總統在國會中提出「經濟機會法案」制定「啟蒙計畫」來對抗貧窮，該方案透過學校 的策劃與指導，提供教育，衛生，營養，社會和其他服務，並結合社區與家庭，由教師 進行家庭訪問，帶領兒童從遊戲中學習，幫助學齡前兒童發展早期閱讀與數學能力，並 促進社會情感與認知能力發展。除此之外，也指導家長有關教養子女的方法，以改善低 收入家庭中的兒童文化環境，使之在入學前的心智發展，不致因文化刺激貧乏而較平常 兒童落後，進而減少入學後的學習困難（曹純瓊，2006、Michael Puma et al.,2010）。

根據統計結果，啟蒙計畫的成本花費頗高，但均指出其正向成效與繼續辦理的必要性，

所以美國國會也於1972年通過公法92-424（the Economic Opportunity Amendments），規 定啟蒙計畫需保留10％名額給特殊兒童，因而造就了啟蒙計畫至今的另一特色－融合教 育（劉蔚萍，2006）。

目前啟蒙計畫服務對象已擴展至8歲兒童，然而基於對遲緩兒童的服務是屬於廣泛 且持久的，聯邦政府也於1994年延續啟蒙方案，訂定早期啟蒙計畫，於1995年規定聯邦 政府應撥百分之三的專款資助早期啟蒙方案，以社區為本位模式服務孕婦及低收入家庭 的嬰幼兒，試圖從懷孕的過程開始著手，透過家訪，兒童保健，個案管理，養育、教育，

醫療保健及轉介，和支持家庭等服務，達到促進零到三歲嬰幼兒在語言，認知，社會和 情感能力的發展，以減少入學前的差距及發揮完善的家庭功能為目標（劉蔚萍，2006、

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張貽慈，2011、John M. Love et al., 2005）。

目前兩大啟蒙計畫已成為全美最大的早期介入與教育方案。根據美國教師資料顯 示，五位學前教師中，便有一位是啟蒙計畫教師，美國也期許未來更落實早期啟蒙計畫 實施，以滿足嬰幼兒發展的需求，並建立零歲至學齡無斷層的服務（Barnett＆

Masse,2003）。

由上述可知，美國對於到宅服務重視預防及早期介入的重要性，服務對象不單只有 發展遲緩兒童及其家庭，更擴及至懷孕婦女、新手父母、貧窮、受虐或忽視等高風險家 庭。希望藉由到宅服務人員和家長成為夥伴，提供家長資訊，提升教養技巧，促進兒童 生長與發展。

因受國外早期療育服務理念影響，我國對於6歲以下發展遲緩及弱勢兒童也提供了 到宅服務，其中包含：

一、外籍配偶及弱勢家庭兒童學前啟蒙服務計畫

為協助外籍配偶、單親、原住民、低收入戶及中低收入戶等弱勢家庭之父母及其兒 童，內政部兒童局參考並運用相關先進國家針對貧窮及移民兒童有提供「啟蒙方案」的 及早介入，於2005年頒布「外籍配偶及弱勢家庭兒童學前啟蒙服務計畫」，希望藉由此 方案，強化兒童早期的語文發展以及協助照顧者對於兒童語文發展的了解，提供其認知 發展所需有利情境提供有關語文及學習發展能力所需之有利環境，充實學前準備以強化 社會適應，減緩其日後學習之障礙。服務內容包含了（一）到家輔導進行環境改善、閱 讀引導及語言表達技巧示範，引導親子共同學習以強化親子互動。（二）提供親子閱讀 與成長團體，讓弱勢家庭父母及主要照顧者能有適當的語言與親職教育訓練，增強語文

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能力與親職知能，以協助幼兒語言認知發展（內政部，2005）

。

就目前學前啟蒙服務執行現況而言，內政部兒童局已將計畫停止，但各縣市政府仍 考量外籍配偶及弱勢家庭學前兒童的需求，持續沿用計畫執行，但主辦單位為各縣市政 府或直轄市政府社會局，承辦單位則可委託地方機構，如：以台中市為例，伊甸社會福 利基金會中區服務中心就曾承辦「100年度外籍配偶及弱勢家庭學前兒童啟蒙服務」。至 於成效部分，則有邱方晞、陳儒晰（2008）針對接受苗栗縣「外籍配偶及弱勢家庭兒童 學前啟蒙服務計畫」幼童，進行語文能力質性分析，研究發現兒童在經過多次「到家說 故事服務」之後，語文、認知、學習注意力等皆有進步，且若此兒童家長積極參與，效 果更佳；甚至有些外籍媽媽還因此認字與溝通能力跟著進步。另外，廖月瑛（2009）也 針對台南市學前兒童啟蒙方案執行進行研究，發現實驗中以繪本進行一對一每週一次語 言輔導，並以PPVT畢保德圖畫詞彙標準化測驗對15名實驗組與控制組幼兒實施前、後 測，進行t檢定，研究發現「到宅模式」也能有效提昇兒童的語言能力。由此可知，學 前啟蒙以到宅模式來服務，除了提升發展遲緩兒童的語言認知能力外，還可以提升親子 關係與家長能力。

二、發展遲緩兒童到宅服務實施計畫

有鑒於早期療育對遲緩兒童及其家庭的重要性，內政部兒童局於 2002 年結合相 關民間單位試辦「發展遲緩兒童到宅服務」，並於 2004 年頒佈「發展遲緩兒童到宅服 務實施計畫」，針對個案與家庭之需求，以到宅方式提供早療服務。服務對象包含了

（一）未入幼托園所或未到醫療院所、療育機構接受療育者。（二）主要照顧者因本身 能力限制，致影響兒童的療育者。（三）因經濟困窘、環境偏遠、交通不便或其他家庭

（一）未入幼托園所或未到醫療院所、療育機構接受療育者。（二）主要照顧者因本身 能力限制，致影響兒童的療育者。（三）因經濟困窘、環境偏遠、交通不便或其他家庭