第二章 文獻回顧
第一節 注意力不足過動症的定義與臨床特徵
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第二章文獻回顧
第一節 注意力不足過動症的定義與臨床特徵
注意力不足過動症（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD）是兒 童青少年期常見的發展性精神疾病之一（Barkley, 1997a）。根據美國精神醫學 會 出 版 的 第 四 版 精 神 疾 病 診 斷 準 則 手 冊 中 （ DSM- Ⅳ -TR ） 的 診 斷 準 則
（American Psychiatric Association, 2000），ADHD 的行為症狀為個體出現與其 發展年齡不相稱的不專心（inattention）、過動（hyperactivity）與衝動（impulsivity）
行為，而且這些不合宜的行為症狀至少出現在兩種不同情境，通常是家庭和 學校。ADHD 盛行率約在 4-19%，端視研究者以不同的診斷方式與工具而定
（Barkley, 1997a; Nigg, 2005）。台灣 ADHD 盛行率為 7.5%，兒童與青少年皆 有相當高的比率，性別差異與國外的研究相似，男生顯著高於女生（約 4:1）
（Gau et al., 2008；Gau, Chong, Chen, & Cheng, 2005）。
ADHD 患者經常伴隨低學業表現與學習困難、人際關係不佳（Gau et al., 2007）、負向的親子互動（Gau et al., 2007）、較多精神疾病共病情形（Gau &
Chiang, 2009），在日常生活中也常出現意外傷害（Avsar, Akbas, & Ataibis, 2009）。ADHD 不僅影響個體在兒童期生活適應，研究也指出 ADHD 患者在 青少年出現品性問題、違規犯法行為之比率高（Gau et al., 2010），在學業成 就則較一般青少年低（Barkley, 2006）。從縱貫研究中也發現 ADHD 之患者在 青春期（Gau et al., 2007）與成人時期容易出現物質濫用（Ahadpour, Horton, &
Vaeth, 1993），低社經地位與不穩定的婚姻狀態（Faraone, Biederman, Jetton, &
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Tsuang, 1997），影響個人發展的層面相當廣泛（Biederman & Faraone, 2004;
Gau et al., 2010）。
ADHD 患童在日常生活中除了經常出現不專心、容易分心、注意力持續 性不佳、逃避需要費心力的活動，他們較缺乏耐心等待而且缺乏時間感
（Barkley, 2006），難以做長遠的規劃和執行既有的計畫（Abikoff et al., 2004）。 尤其讓人不解的是，這些行為症狀具有變異性（variability）（Douglas, 1983），
也就是說行為症狀的嚴重程度會隨著環境脈絡的特殊性而有所變化（Douglas
& Parry, 1983）。舉例而言，臨床實務工作者常會聽到家長們抱怨 ADHD 患童 在寫功課或是唸書時特別容易分心、無法維持專注，動個不停。但是他們在 看電視、打電動時，卻能長時間坐著並且專注於活動內容（Sprafkin, Cadow, &
Crayson, 1984）。另有研究發現，讓 ADHD 患童與對照組兒童以電視播放作為 學習媒介時，兩組兒童在注意力的行為表現沒有差異。但是在看電視的情境 中給予玩具時，ADHD 患童不注意的行為（看玩具，把弄玩具）顯著多於對 照組，這個研究說明 ADHD 患者容易受到環境刺激而影響他們的注意力行為
（Landau, Lorch, & Milich, 1992）。其他會影響行為症狀的因素，包括當環境 愈單調且不具吸引力（Zentall, Falkenberg, & Smith, 1985），沒有他人監督
（Douglas, 1983），或沒有外在誘因和立即酬賞（Iaboni, Douglas, & Baker, 1995），ADHD 患童的行為症狀會愈趨明顯增加。
第二節 ADHD 患者的反應時間研究與認知能量模式之整理
除了行為症狀的嚴重性會隨著不同的情境因素而有所改變，過去的研究
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也顯示 ADHD 患者在神經心理作業的表現具有相當大的反應變異量（response
variability），特別是在反應時間的表現。多數的研究發現 ADHD 患者的反應 時間較對照組緩慢而且變異量大，這樣的結果出現於各種類型的神經心理作 業。包括持續反應作業（Continuous Performance Test, CPT）中、選擇反應時 間作業（ Choice Reaction Time Task）的正確反應時間（hit reaction time）、行 為抑制作業（Stop task、Go/ No Go task）中需作答的反應時間（reaction time
of Go task）（Douglas, 1999）與工作記憶作業等（Buzy et al., 2009）。大多數 的研究使用平均數（Mean RT）作為個體的反應速度，標準差（Standard
Deviation, SD）作為個體反應時間的變異量，也有研究者為了控制反應時間增 加，也可能增加反應時間變異量的結果，所以他們使用變異係數（Coefficient
of Variance, CV., SD /Mean）作為反應時間變異量的指標。研究結果顯示不管 使用標準差或是變異係數， ADHD 患者在這些指標皆顯著大於對照組（Klein et al., 2006）。
以現有的整合研究（Meta-analysis）也發現 ADHD 患者與對照組在反應 時間與其變異量在不同的實驗作業中皆出現這樣的差異（見表 1-1 的整理）。
再者，研究也發現在執行功能作業（包括行為抑制，計畫，工作記憶）的準 確性指標（accuracy）與平均反應時間（Mean Reaction Time, MRT）以及反應 時間變異量(RTSD)的效果量相近（d = 0.4 - 0.7），都具有中度以上的效果量
（Nigg et al., 2005; Willcutt et al., 2005a），這個結果說明 ADHD 患者反應時間
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慢與變異量大是相當穩定的現象，不應被視為是個體在作業的誤差或是以極 端值（outliers）予以解釋。
面對這個研究議題有幾個問題值得討論，第一、所謂的反應時間變異量 是從個體的反應時間分配中描述它們變化的狀態。從過去的研究中我們往往 將個體的反應時間分配視為常態分配，並且利用平均數描述反應時間分配的 集中趨勢，利用標準差描述他們在整體反應分配的離散趨勢來比較 ADHD 患 者與對照組的差異。但是學者們卻發現，即使是一般人的反應時間分配也都 是呈現右偏（正偏態）的狀態（Luce, 1986），因此若以上述的指標描述個體 反應時間的特性，可能會錯誤解釋這些指標的意義。第二、若從一般的臨床 印象，ADHD 患者的反應應該是快速且衝動（Taylor, 1999），但是從上述的文 獻卻發現他們在許多神經心理作業的反應速度反而是顯著慢於對照組的表現，
從這些一致的結果也讓研究者起疑，這是否是過去研究採用的統計指標無法 顯示 ADHD 患者在反應時間分配的特性所造成的問題。因此，如何適當地描 述 ADHD 患者在反應時間分配的特性並給予理論的解釋，應該是目前研究的 主要方向。本章節想先從 ADHD 主要的病理模式（包括執行功能缺損模式、
認知能量模式）如何解釋 ADHD 患者在認知作業中的反應時間表現，與其可 能涉入認知歷程問題，再從這些整理中釐清現今研究可能的探討方向。
一、ADHD 執行功能缺損模式與反應時間的研究
所謂的執行功能是指將個體維持在以目標導向（goal-directed）的問題解 決狀態，以達成目標行為的認知功能類型（Pennington & Ozonoff, 1996），其
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泛指個體在問題解決的模式下，整合注意力、工作記憶、行為抑制等多種認 知能力，計畫且抑制無關的訊息和活動，執行並完成目標。因此執行功能是 對多種認知功能的一種泛稱與集合（Pennington & Ozonoff, 1996），學者們也 認為它屬於從上而下（top-down）的認知功能，與視丘-皮質-基底回的神經迴 路的功能有密切關連性（thalamo-cortical-basal ganglia neural loops）（Nigg et al., 2005）。
Barkley（1997b）與 Quay（1997）皆強調行為抑制功能缺損（behavioral disinhibition）為 ADHD 執行功能問題的核心問題。Barkley（1997b）主張個 體若要完成目標導向的行為，行為抑制功能（behavioral inhibition）必須先要 執行，才有讓其他的執行功能（工作記憶、情感＼動機＼喚起的自我調節、
內化語言（private speech）和重組等執行功能）具有運作的空間，以整合來 完成目標導向的行為（goal-directed behavior）。Barkley（1997b）認為由於 ADHD 患者在行為抑制功能的缺損，使得它們受限於情境脈絡，且容易受到情境的 干擾，僅能表現滿足於此時此地的行為反應（prepotent behavior），而無法利 用相關的執行功能對事件做出長遠的規劃，也導致注意力缺損、衝動與過動 等行為症狀。
從執行功能缺損的模式中，不論是從行為抑制功能、工作記憶、認知彈 性與計畫策略的缺損都可能影響個體在作業的穩定性，進而影響他們在反應 時間的表現，特別是在反應時間的變異量（Barkley, 2006），從實徵的研究中 也支持這個推論。Bellgrove、Hester 及 Garavan（2004）發現 ADHD 患者在 Go/ No Go 作業中，其在 Go task 的反應時間變異量與他們在抑制作業的表現
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有顯著的關連性，當反應時間的變異量愈小，則成功抑制的反應就愈佳。
Lambek 等人 （2010）將 ADHD 患者分為執行功能缺損型/無缺損型與對照組，
也同樣發現執行功能缺損型的 ADHD 患者在 Go/ No Go 作業中，在 Go task 的反應時間變異量顯著大於其他兩組的表現。相同的，Loo et al.,（2007）的 研究也有類似的發現，青少年具有 ADHD 執行功能缺損的患者在 Conners’
CPT 的反應時間變異量顯著大於不具有執行功能缺損的 ADHD 患者。
不過仍須注意的是，由於執行功能作業的歷程包括了不同層次的訊息處 理歷程，其中有屬於抑制能力的歷程，但也有屬於非抑制功能層次的部分，
例如個體對於訊息的登錄（encoding）或是動作控制等訊息處理歷程（Sergeant et al., 1999）。因此反應時間的變異量是因為執行功能的缺損還是由於其他訊 息處理的因素造成，目前仍未有定論。Nandam 等人（2011）的研究發現中樞 神經興奮劑可以顯著改善 ADHD 患者在停止訊號業中的衝動反應（Stop
Signal Reaction Time, SSRT）與反應時間變異量，但是這兩個指標之間卻沒有 顯著關連性。再者，一些研究支持反應時間與反應時間變異量與誤判錯誤
（commission errors）是分屬兩種不同的認知缺損，例如 Uebel 等人（2010）
發現當提高外在誘因時，ADHD 患者的反應變異量顯著減少，但是誤判錯誤 卻沒有改善。在利用心理計量的分析方式控制反應時間變異量之後，ADHD 患者與對照組在誤判錯誤的差異依然顯著（Klein et al, 2006）。這些研究資料 支持反應時間變異量與執行功能缺損有可能分屬於不同的認知功能缺損，也 因此需要其他病理模式的描述與解釋。
二、ADHD 認知能量模式與反應時間的關係
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所謂的認知能量模式是 Sergeant 等人（1999）採用 Sanders（1983）的理 論模式，整合認知歷程（process）與能量調節的訊息處理模式，用以描述與 解釋 ADHD 複雜的病理歷程。認知能量模式將個體從接收訊息與處理到動作 執行的歷程分為三個層次，它們分別為注意力的訊息計算歷程（computational mechanism of attention），能量層次（energetic pool）與執行功能層次（見圖
所謂的認知能量模式是 Sergeant 等人（1999）採用 Sanders（1983）的理 論模式，整合認知歷程（process）與能量調節的訊息處理模式，用以描述與 解釋 ADHD 複雜的病理歷程。認知能量模式將個體從接收訊息與處理到動作 執行的歷程分為三個層次，它們分別為注意力的訊息計算歷程（computational mechanism of attention），能量層次（energetic pool）與執行功能層次（見圖