第二章 文獻回顧
第四節 ADHD 亞型與反應時間的關係
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第四節 ADHD 亞型與反應時間的關係
本研究另一個主要目的是想要了解 ADHD 亞型患者是否在 ex-Gaussian 參數有所差異，並予以解釋。由於 ADHD 是一個具有異質性高的發展性疾患，
學者專家們對於診斷系統常有不同的看法（Lahey et al., 1994）。雖然已有學者 對於 ADHD 亞型提出不同的病理模式（Barkley, 1997b），但是 ADHD 亞型在 多數神經心理作業的差異卻相當不明顯（Solanto et al., 2007）。其中的一個可 能原因是目前的神經心理作業指標未能適當描述 ADHD 亞型的表現，以致於 無法顯現他們在作業表現的特性與差異。因此本研究想藉由 ex-Gaussian 參數 對於反應時間分配的描述，探討 ADHD 亞型是否具有不同的反應時間模式，
以及其心理病理的解釋為何，這是本章節想要論述的議題。
一、ADHD 在 DSM 分類系統的演變
ADHD 的診斷與分類一直具有許多的爭論與變動（Lahey et al., 1994）。 早期 DSM-Ⅱ較為強調患者行為過動（hyperkinetic）的特質所造成的注意力 與行為問題（Woo & Rey, 2005）。由於 Douglas（1972）與其他研究者以大量 的實驗室作業資料支持 ADHD 患者具有注意力缺損問題，DSM-Ⅲ（American Psychiatric Association, 1980）中，首次出現 Attention Deficit Disorder（ADD）
的診斷名稱，並區分以注意力缺損為主要症狀的注意力疾患診斷（Attention Deficit Disorder, ADD），與注意力缺損伴隨過動行為的診斷（Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, ADD-H）（Barkley, 1997a）；不過在 DSM-ⅢR
（American Psychiatric Association, 1987），ADHD 被認為具有單一診斷概念，
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在 14 個與注意力、衝動與過動的行為症狀，符合 8 項即符合 ADHD 的診斷 標準，只是如此的診斷標準會讓符合 ADHD 診斷患者的異質性偏高，而遭學 者們的批評（Lahey et al., 1994）；於是在 DSM-Ⅳ的診斷系統（American Psychiatric Association, 1994），學者們採用因素分析的結果，將臨床診斷分成：
1) 注 意 力 與 組 織 能 力 不 足 （ inattention-disorganization ）， 2) 過 動 與 衝 動
（hyperactivity-impulsivity），並將 ADHD 診斷分成三個亞型（subtypes），分 別是注意力不足 過動症- 注意力不足 型（ ADHD-predominantly inattentive, ADHD-IA ）、 過 動 衝 動 型 （ ADHD-predominantly hyperactive impulsive , ADHD-HI）與複合型（ADHD-combined, ADHD-C）。DSM-Ⅳ的 ADHD-IA 類 似於 DSM-Ⅲ的 ADD 診斷，ADHD-C 類似於 ADD-H 診斷（Lahey et al., 1994;
Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002），ADHD-HI 則是以過動衝動的 行為症狀為主要表現的診斷類別，與過去的診斷較無關連性（Lahey, Pelham, Loney, Lee & Willcutt, 2005）。
不過現今有關 ADHD 亞型的分類以及病理模式仍存有許多歧見（Carlson
& Mann, 2002; Lahey et al., 2005; Lockwood, Marcotte, & Stern, 2001）。整理過 去的研究發現，雖然學者們對於 ADHD 亞型的差異在轉介年齡（Lahey et al., 1994）、性別比率（Milich, Balentine, & Lynam, 2001）、社會適應（Gaub &
Carlson, 1997）、內外化問題行為與學習問題等（Faraone, Biederman, Weber, &
Russell, 1998），具有顯著的差異（Baeyens, Roeyers, & Walle, 2006）（見表 2-2）。 但是在探討病理問題的研究層面包括基因（Rowe et al., 1998）、大腦結構
（Seidman, Valera, & Makris, 2005）與神經心理功能（Geurts, Verte, Oosterlaan,
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Roeyers, & Sergeant, 2005），不同 ADHD 亞型卻不見有明顯的差異（Baeyens et al., 2006）。因此，ADHD 亞型是否僅是為症狀與診斷上的區隔，還是在病理
侵犯他人（aggressive behavior）
被他人拒絕（rejection by peers）
學業表現 有學習問題 有學習問題
aBaeyens et al.（2006）; ODD=Oppositional Defiant Disorder, 對立反抗症 ; CD＝Conduct Disorder, 品行疾患
二、ADHD 亞型的病理模式假設與實徵研究
現行的 DSM-Ⅳ診斷分類中，ADHD 具有三種亞型，不過如前所述，有 關 ADHD 亞型是否具有不同的病理機制，在病理模式與實驗室研究結果，至 今仍有許多爭論（Lahey et al., 2005; Geurts et al., 2005）。其中 Barkley （1997b）
及 Milich 等人（2001）認為 ADHD-C 與 ADHD-IA 在注意力缺損與過動衝動 核心症狀的行為展現，以及伴隨的認知缺損與適應問題上有顯著的差異，因 此他們不應該被放在亞型的分類，而屬於兩種不同的疾病分類。就病理模式 的探討，Barkley（1997b）認為 ADHD-C/ADHD-HI 主要的缺損是行為抑制功 能缺損所導致的執行功能困難，學者們也認為 ADHD-HI 是 ADHD-C 的前期
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診斷，他們的注意力困難是由於衝動/過動的行為症狀所導致（Barkley, 1997b;
Lahey et al., 2005）。ADHD-IA 的注意力問題則是整體訊息處理速度慢的問題，
所以在認知功能缺損上，學者們認為 ADHD-IA 具有緩慢認知速度（sluggish
cognitive tempo）的特性，相關的行為描述包括容易疲累（drowsiness）、昏睡
（lethargy）或低反應性（hyporesponsive）問題（Carlson & Mann, 2002;
Derefinko et al., 2008; Milich et al., 2001）。雖然他們在行為症狀上都符合注意 力不足的行為診斷，但可能具有不同的心理病理因素（Solanto et al., 2007）。
1. ADHD 亞型在神經心理作業表現的證據
以目前整理的資料顯示，ADHD-IA 與 ADHD-C 在多數的神經心理作業 的表現，相較於對照組，都出現顯著的缺損，然而他們彼此之間卻只有細微 的差異（Pasini, Paloscia, Alessandrelli, Porfirio, & Curatolo, 2007; Solanto et al., 2007）。在眾多研究中，有些研究作業是根據 Pnnington 與 Ozonoff（1996）的 整理，以 ADHD 患者顯著缺損的執行功能內容，包括動作抑制、計畫、干擾 抑制（interference control）與認知彈性（set-shifting）相關的執行功能作業；
也有研究以 Posner 的注意力系統分類（Posner & Petersen, 1990），比較 ADHD 亞型在屬於前注意力系統（anterior attention system, AAS），與扣帶迴前葉
（anterior cingulated gyrus）和前額葉的神經心理功能為主的作業等的執行功 能作業為研究內容（Solanto et al., 2007）。後注意力系統（posterior attention
system, PAS），與頂葉（parietal cortex）、中腦（midbrain）和視丘（thalamus）
調節自動化與知覺歷程，包括視覺注意力定向作業（visual orientation task）。
多數的 ADHD 亞型研究發現，ADHD-C 在動作抑制功能有較為顯著的缺損，
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例如在停止作業的 SSRT 顯著大於 ADHD-IA（Nigg et al., 2002；Solanto et al., 2007），在持續反應作業（Continuous Performance Test, CPT），ADHD-C 有較 多的誤判錯誤（Hinshaw, 200１），或是有較為顯著衝動反應指標（response bias,
β）。而 ADHD-IA 則是在視覺動作或是搜尋作業中的訊息處理速度有較慢的 表現（Chhabildas, Pennington, & Willcutt, 2001; Nigg et al., 2002）。不過多數研 究發現在控制性別和整體智商等變項後，這些差異便未達統計的顯著水準。
Willcutt 等人（2005b）以整合分析所發現到的結果也是如此，在多數的研究 中 ADHD-IA 與 ADHD-C 患者在執行功能的表現沒有顯著的差異，而且與對 照組比較的效果量都相當接近（effect size = 0.6 - 0.8）。因此 ADHD-C 與 ADHD-IA 患者在執行功能有相似的缺損已是眾多學者們的共識（Geurts et al., 2005; Willcutt et al., 2005b）。
2. ADHD 亞型在訊息處理歷程的研究整理
雖然學者們認為 ADHD-C 與 ADHD-IA 在執行功能僅有細微的差異，不 過仍有許多研究發現 ADHD-C 與 ADHD-IA 在訊息處理歷程與速度上有顯著 差異。Derefinko 等人（2008）發現 ADHD-IA 患者在線索反應時間作業（cued reaction time task）與 Go/No Go 作業的反應時間慢與反應變異量大的特性外，
他們也發現 ADHD-C 組與對照組在線索反應時間作業的誤判錯誤會受到線索 的有效性（validity）而有顯著的改變。當線索是有效的，受試者會增加回答 的正確率；但是 ADHD-IA 組卻沒有這樣的表現，似乎說明 ADHD-IA 患者在 利用訊息調節反應的能力比 ADHD-C 患者弱；同樣的，Egeland, Johansen 及 Ueland（2009）在 CCPT 的資料也發現 ADHD-C 患童在 ISI 反應時間指標（Hit
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RT ISI change）與對照組有顯著差異，ADHD-IA 患童在 Block 反應時間指標
（Hit RT Block change）與對照組有顯著差異。ADHD-C 和 ADHD-IA 在 ISI 與 Block 的反應時間指標具有雙重分離（double dissociation）的結果。再者，
Solanto 等人（2007）也發現 ADHD-IA 患者在倫敦塔（London of Tower）整 體處理時間的長度和在 CCPT 的反應時間變異量顯著高於 ADHD-C 患者。學 者們認為上述的研究結果符合 ADHD-C 與 ADHD-IA 在訊息處理缺損的看法：
ADHD-C 的反應型態是動作抑制缺損與衝動，因此反應速度快且錯誤率高，
而 ADHD-IA 則是因為緩慢認知處理特性，使得他們反應速度慢但也存在高 的錯誤率。
再者，若以認知能量模式說明，ADHD-C 與 ADHD-IA 在能量調節上也 可能有不同的困難。例如，Huang-Pollock, Nigg 及 Halperin（2006）發現
ADHD-C 患者在 CPT（A-X 版本）的訊息區辨指標（d’）與反應傾向指標
（response tendency, lnβ）與對照組有顯著差異，ADHD-IA 患者則是在 d’與對 照組有差異。認知能量模式認為（d’）為個體區辨訊息（target）與無關刺激
（noise）的容易程度，與喚起歷程有關。ADHD-C 與 ADHD-IA 在這個指標 都顯著低於對照組，顯示他們可能都具有持續注意力缺損的共通性；認知能 量模式認為對目標的動作反應傾向（lnβ）與個體的啟動程度有關（Sergeant et
al., 1999），當 lnβ 愈低，顯示個體愈容易對刺激作反應。研究發現只有 ADHD-C 患者的 lnβ 與對照組有顯著的差異，顯示 ADHD-C 患者有較高的啟動狀態，
這也可能跟他們的衝動反應有關。
小結
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從上述的研究整理發現，ADHD-C 與 ADHD-IA 患者在認知能量模式的 能量調節歷程中，他們的反應時間在喚起與啟動狀態的變化下可能有不同的 影響。Huang-Pollock 等人（2006）發現 ADHD-C 與 ADHD-IA 患者皆具有維 持喚起程度的困難（d’），但是只有 ADHD-C 患者處在較高的啟動狀態(lnβ)，
也就是說 ADHD-C 患者的反應較為衝動，這也符合 ADHD 行為症狀的分類 診斷。再者，Solanto 等人（2007）也發現 ADHD-C 患者的反應時間比 ADHD-IA 患者快速，但是他們的錯誤率並沒有差異。這個研究也支持 ADHD-C 患者可 能具有較高的啟動狀態，使得他們的行為較為衝動急促。
因此，若回到 ex-Gaussian 參數中討論 ADHD-C 與 ADHD-IA 患者的反應 時間分配，他們在 ex-Gaussian 參數也可能有不同的表現。由於 τ 與注意力維 持和投入的程度有關，當個體愈處在低喚起或是低啟動的狀態，那麼他們在 作業的分心的狀態會愈明顯，τ 也會顯著地增加。而 ADHD-C 與 ADHD-IA 患者的 τ 不只是顯著大於對照組(組別差異顯著)，當作業的困難度愈高的狀態 下，由於個體所耗的資源愈大，τ 也會隨之增加；再者，也有研究支持 μ 與行 為衝動程度有關（Buzy et al., 2009），因此 ADHD-C 患者在 μ 的表現應該會 顯著快於 ADHD-IA 患者和對照組。由於 CCPT 的指標相當豐富（d’、 β、
commission errors 與 omission errors），本研究除了討論 ex-Gaussian 參數與能 量調節變項的變化之外，也會討論他們與傳統分析指標的關係，藉以說明參 數的意義與 ADHD 不同亞型的關係。
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