第二章 文獻探討
第二節 注意力缺失／過動症之臨床診斷與工具
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在解釋 ADHD 的成因。儘管這些術語提供一個便利、生理取向的方式來解釋一 些 ADHD 的個案，但由於它只能解釋很小一部份的 ADHD 個案，最終腦損傷理 論則漸漸不被建議（Barkley, 2006; Mash & Wolfe, 2010）。
50 年代後期，過動曾被認為是 ADHD 的主要症狀特徵（Chess, 1960），但 很快地，相關研究便指出過動並不是唯一的問題，更重要的是孩童無法根據情境 的要求來控制其衝動。70 年代，Virginia Douglas 認為除了過動以外，注意力缺 失和衝動控制缺陷也是 ADHD 的主要症狀，其觀點對於 DSM 系統有著長期的影 響（Mash & Wolfe, 2010），他提出 ADHD 有以下四個缺陷：（1）投入及維持努 力的能力較差；（2）符合情境要求的激發調節上有困難；（3）有強烈尋求立即增 強的傾向；（4）並且伴隨衝動控制的困難（Barkley, 1997）。近年來，學者則逐漸 認為 ADHD 的核心問題在於自我調節和控制自己行為的困難（Barkley, 2006;
Mash & Wolfe, 2010）。
第二節 注意力缺失／過動症之臨床診斷與工具 壹、盛行率
DSM-IV-TR（APA, 2000）指出 ADHD 盛行率約為 3~5%，平均一間教室就 有一個，男生與女生的比率為 4:1 到 9:1。台灣地區 ADHD 盛行率的估計上，研 究者所使用的量表、抽樣方法、樣本數、樣本所屬區域與區域大小差異，以及使 用研究程序等，均會影響盛行率的估計。最近一次盛行率的估算為 2006 年，學 者於台北、桃園、嘉義、台南四個地區，選取六所國小與六所國中兒童（一至八 年級），以父母與教師填寫行為量表方式進行，所估算之盛行率為 7.09~12.04%
（劉昱志、劉世愷、商志雍、林健禾、杜長齡、高淑芬，2006）。黃惠玲（2008）
回顧過去盛行率相關研究歸結出台灣地區 ADHD 盛行率約介於 6.3~12.04%，高 於美國地區的 3~5%。
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貳、臨床診斷準則
臨床上，診斷注意力缺失／過動症的資料來源，除了觀察兒童診間行為表 現和與其會談之外，父母與學校教師的填表報告也是不可或缺的一環（劉昱志 等，2006）。在兒童診間行為症狀觀察部份，會以 DSM 系統對 ADHD 疾病特徵 的描述為主要準則，並同時參酌診間對家長及兒童的晤談內容，以收集足夠的症 狀資料。
DSM 系統中，ADHD 疾病特徵從 DSM-II 開始被明確定義。DSM-II 將此類 個案歸類為兒童期過動（Hyperkinetic）的反應，認為核心問題在於過度的動作 活動，「過動行為」的症狀為被強調的部份（APA, 1968, 轉引自 Milich, Balentine,
& Donald, 2001）。而 DSM-III 中，將診斷名稱更改為注意力缺失疾患（Attention Deficit Disorder，簡稱 ADD），此時「注意力不足」被認為是主要的基本症狀（APA, 1980, 轉引自 Milich et al., 2001）。到了 DSM-Ⅲ-R，ADD 更名為注意力缺失過動 疾患（Attention Deficit Hyperactibity Disorder），同時強調「注意力缺失」與「過 動行為」兩個症狀，但尚未仔細區分各種亞型的診斷標準，若個案符合 14 項與 注意力不良、過動、易衝動中的 9 項診斷標準，便將之歸類為 ADHD（APA, 1987, 轉引自 Milich et al., 2001）。
DSM-Ⅳ（APA, 1994）延用 DSM-Ⅲ-R 之診斷名稱，但對亞型的分類方式則 不同，其診斷準則較 DSM-Ⅲ-R 嚴格。當前臨床上，便是以 DSM-IV 的診斷標準 做為症狀觀察的依據。DSM-IV 的 ADHD 診斷標準如下所示：
A. （1）或（2）有一成立：
（1） 下列注意力不良的症狀有六項（或六項以上）已持續至少六個月，已 達適應不良並與其發展水準不相稱的程度：
注意力不良（Inattention）
（a） 經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上 經常粗心犯錯。
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（b） 在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。
（c） 經常看來不專心聽別人正對他（她）說的話。
（d） 經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家事零 工、或工作場所的職責（並非由於對立行為或不了解指示）。
（e） 經常有困難規畫工作及活動
（f） 經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神貫注的任務（如學校作 業或家庭作業）。
（g） 經常遺失工作或活動必備之物（如：玩具、學校指定作業、鉛 筆、書本、或文具）。
（h） 經常容易受外界刺激影響而分心。
（i） 在日常活動經常遺忘事物。
（2） 下列過動－易衝動的症狀有六項（或六項以上）已持續至少六個月，
已達到適應不良並與其發展水準不相稱的程度：
過動（Hyperactivity）
（a） 經常手忙腳亂或坐時扭動不安。
（b） 在課堂或其他需好好坐在坐位上的場合，時常離開座位。
（c） 在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬（在青少年或成人 可僅限於主觀感覺到不能安靜）。
（d） 經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動。
（e） 經常處於活躍狀態，或常像「馬達推動」般四處活動。
（f） 經常說話過多。
易衝動（Impulsivity）
（g） 經常在問題未說完時即搶說答案。
（h） 需輪流時經常有困難等待。
（i） 經常打斷或侵擾他人（如貿然闖入牠人的談話或遊戲）。
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B. 造成損害的過動－易衝動或注意力欠缺症狀有些在七歲以前即出現。
C. 此症狀造成的某些損害存在於兩種或兩種以上的場合（如在學校（或工作場 所）及在家中）。
D. 必須有明確證據顯示社會、學業、或職業功能存在著臨床重大損害。
E. 此症狀非僅發生於一種廣泛性發展性疾患、精神分裂病、或其他精神病性疾 患的病程中，也無法以其他精神疾患（如：情感性疾患、焦慮性疾患、解離 性疾患、或一種人格疾患）作更佳解釋。
亞型的分類上，則根據個案過去六個月中，「注意力不良」與「過動－易衝 動」兩種症狀持續模式出現的狀況做為判別的標準，分成以下三種：（1）注意力 缺失／過動疾患，複合型（ADHD-C）：若在過去六個月持續有六項（或六項以 上）注意力不良的症狀，及六項（或六項以上）過動－易衝動的症狀，則可使用 該亞型；（2）注意力缺失／過動疾患，主要為不注意型（ADHD-PI）：若在過去 六個月持續有六項（或六項以上）注意力不良的症狀（但過動－易衝動的症狀少 於六項），則可使用該亞型；（3）注意力缺失／過動疾患，主要為過動－易衝動 型（ADHD-HI）：若在過去六個月持續有六項（或六項以上）過動－易衝動的症 狀（但注意力不良的症狀少於六項），則可使用該亞型（APA, 1994）。
除了根據 DSM-IV 診斷準則所做的症狀觀察以外，父母與學校教師的量表填 答結果也是了解個案狀況的重要資料。在評估 ADHD 核心症狀的父母與學校教 師量表的使用上，台灣臨床上多採納國外已經發展完整，具有良好信度和效度的 評量表。研究者將國外量表編譯成中文版本後，施測收集國內資料，分析各種描 述性統計值、信效度以及因素結構等，以建立國內樣本的常模。常用的有 Swanson, Nolan, and Pelham rating scale（SNAP）、Conners Rating Scales（CRS）、兒童行為 檢核表（Child Behavior Checklist，簡稱 CBCL）、兒童注意力評量表（Child Attention Profile，簡稱 CAP）、家庭情境問卷（Home Situations Questionnaire，簡稱 HSQ）、
學校情境問卷（School Situations Questionnaire，簡稱 SSQ）等（劉昱志等，2006；
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黃惠玲，2008）。
SNAP 為當前最常被使用的量表，其依據美國精神醫學會在 1980 年所制定 的精神疾病診斷準則手冊第三版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder，簡稱 DSM-III）的 ADHD 診斷準則，再加上同儕關係問題所發展而成。
因此，SNAP 量表隨著 DSM 診斷準則的修改更新，基本上均含蓋 DSM 的診斷 準 則 。 目 前 最 常 用 的 版 本 為 SNAP-IV Multimodal Treatment 版 （ 簡 稱 SNAP-MTA），其量表內容包含 DSM-IV 中 ADHD 注意力不集中分量表、過動／
易衝動分量表，以及對立反抗分量表三部份。由於 SNAP-IV 為一個題目量適中 且操作簡單的自填式量表，其父母版本和老師版本均採納相同的內容，方便針對 兩個不同版本分數間的比較（劉昱志等，2006）。
參、現行診斷之議題與限制
如前所述，目前臨床上對於 ADHD 兒童的診斷，主要依據 DSM-IV 診斷標 準，並輔以父母與學校教師量表填答的結果。DSM-IV 中 ADHD 的診斷準則，
提供了一個簡便的方法，幫助醫療團隊可以在短時間內迅速了解個案的狀況。而 父母與學校教師是兒童生活圈中不可或缺的核心人物，他們對於兒童狀況所填答 量表的結果，也確實具備參考價值。然而，由於兒童的行為在不同情境下會有所 不同，父母、教師或醫師的報告便常有不一致的狀況發生。並且，特別當 ADHD 兒童同時有一些問題行為時，學校教師在填答量表時也會有膨脹症狀嚴重度的傾 向（Abikoff, Courtney, Pelham, & Koplexicz, 1993）。因此，成人填答量表時，或 多或少都會有偏誤的狀況發生。
不僅是父母及教師填答量表會有偏誤的顧慮，DSM-IV 對於 ADHD 不同亞 型的症狀描述從神經心理角度檢視時，可能是相似功能缺損的症狀表現。舉例來 說，DSM-IV 對於注意力不集中症狀的描述有些也與抑制能力的缺損有關（例：
經常粗心犯錯、不能完成學校作業等），即 DSM-IV 中，對於注意力不集中與過 動／易衝動症狀診斷標準的描述，雖涉及不同生活面向，但它們可能均同時潛在
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涉及執行功能中的抑制能力議題（Chhabilda, Pennington, & Willcutt, 2001）。由此 觀點，臨床上，執行功能作業可以作為輔助診斷 ADHD 的衡鑑工具，提供病患 的神經心理功能訊息。