注意力缺失／過動症執行功能之研究

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涉及執行功能中的抑制能力議題（Chhabilda, Pennington, & Willcutt, 2001）。由此 觀點，臨床上，執行功能作業可以作為輔助診斷 ADHD 的衡鑑工具，提供病患 的神經心理功能訊息。

第三節 注意力缺失／過動症執行功能之研究

臨床神經心理學探討大腦功能與行為的關係時，常會先以腦傷患者作為研究 對象，仔細測量患者各方面的心理功能。大腦中的前額葉腦皮質在人類認知能力 上扮演核心重要的角色，過去學者發現在額葉切除成人身上所發現的社會、認知 以及行為問題，在額葉切除的兒童身上也同樣會出現。兒童疾患與執行功能間的 關聯性研究，便源自於上述成人神經心理學中額葉比喻的概念。後續研究發現一 些腦部受到疾病侵襲、外傷或者其他神經損傷導致額葉受損的兒童身上，會出現 類似 ADHD 兒童疾患的症狀（Pennington & Ozonoff, 1996；Ozonoff & Jensen, 1999），相關的研究也因此展開。

統整過去至今的研究結果，支持 ADHD 兒童疾患臨床症狀，像是注意力不 集中、控制衝動的困難等，均與額葉功能障礙有所關連，額葉功能障礙也明顯影 響 ADHD 兒童疾患在執行功能作業的表現（Barkley, 2006）。

執行功能是一種高層次的認知歷程，由多種能力內涵共同組成。Welsh 與 Pennington（1988）將執行功能（Executive Functions）定義為個體為了達到未來 目標而維持一種有效問題解決狀態的能力，其包含以下一種或一種以上的內涵：

（1）意圖抑制或延遲某一反應；（2）一系列行動的策略性計畫；（3）將任務作 業心理表徵，包含將相關刺激訊息編碼到記憶和未來渴望的目標狀態之中。從認 知心理學角度來看，執行功能內涵便相當接近於有限資源中央處理系統（Limited- capacity Central Processing System）的概念。執行功能這種高層次的智力過程被 認為是個體自我調節，像是自我覺察、計畫、自我監控活動等，以及自我評價能 力的基礎（Pennington & Ozonoff, 1996）。

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執行功能也可說是一種在腦中進行的認知活動，其激發、整合和管理其他腦 部功能，不同程度地涉及以下四個過程，包括：（1）認知過程，像是工作記憶和 心算、計畫和預測、思維的靈活性，以及組織策略的使用；（2）語言過程，像是 言語的流暢性、溝通及自我定向（self-directed）言語的使用；（3）運動過程，像 是分配努力、聽從禁止的命令、反應的抑制、運動協調和有序；（4）情緒過程，

像是喚醒水平的調節和成熟的道德推理（Mash & Wolfe, 2010）。

當前對於執行功能內涵並沒有明確統一的定義，執行功能的概念可從行為、

認知、發展、神經心理等觀點各自提出相關模型（Lyon & Krasnegor, 1996）。若 從神經心理的角度來看待執行功能，則它可以被視為個體為對當下情境的反應評 估，以及對目標維持當前行為的能力，個體需要計畫及引導自我行為（Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002）。Pennington 與 Ozonoff（1996）採納神 經心理觀點，將執行功能細分為認知彈性（Set-shifting）、計畫（Planning）、

工作記憶（Working memory）、上下文記憶（Contextural Memory）、抑制（Inhibition）

和流暢度（Fluency）六部份，同時整理了各項由認知及神經心理學理論背景衍 伸出來的執行功能測量作業，後續學者在探討兒童疾病患者的執行功能時，像是 自閉症、ADHD 等，也會去參考 Pennington 與 Ozonoff 對執行功能內涵所做的分 類選擇合適的作業進行相關研究。

過去研究顯示 ADHD 兒童疾患一致地表現出一項或幾項執行功能的缺陷，

特別在那些與反應抑制有關的功能上（Pennington & Ozonoff, 1996）。另外，許 多腦部研究也指出，兒童和成人 ADHD 疾患在與執行功能有關基底核和前額葉 區域上顯示有不正常的結構和激發狀態；右半腦前額葉皮質特別在注意力和衝動 控制上扮演重要的角色，ADHD 疾患在這部份被發現有受損的狀況（Arnsten, 2009）。特別是額葉紋狀體網路的障礙，被認為是造成 ADHD 症狀的原因（Tripp et al., 2002）。除卻 ADHD 疾患，在其他神經發展疾患，像是品行疾患、自閉症、

妥瑞氏症候群等患者身上，也經常可以發現他們有著相同或不同執行功能障礙的

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問題（Pennington & Ozonoff, 1996），像是對立反抗疾患兒童語言記憶相較控制 組兒童來得弱，但 ADHD 兒童語言記憶則與控制組兒童無顯著差異，但他們的 空間記憶功能、中央執行工作記憶和長期記憶作業表現都較不佳（Rhodes, Park, Seth & Coghill, 2012）。執行功能內涵涉及面向相當寬廣，因此，釐清與執行功能 缺損有關的疾病是否有其各自特殊的執行功能表現，對於臨床實務的鑑別診斷及 設計相關治療方案便是一個相當重要的議題。

隨著科技的發展，當前探討大腦功能與個體表現關聯的神經心理學研究方法 相當相當多元，本研究選擇臨床心理學領域較常使用的測驗評估方式，來探討受 試者的執行功能。此種比較 ADHD 兒童疾患與正常兒童在不同執行功能作業上 表現的研究方式，雖不及以當前神經學技術所作的檢測精確，但這些作業的結果 卻能夠提供臨床擬定復健訓練計劃有用的資訊，臨床直接運用價值高。另一方 面，藉由比較具良好測驗效度的不同執行功能作業結果，也能夠了解 ADHD 兒 童疾患相對強弱勢能力，這是正子放射斷層掃描（Positron emission tomography scan, PET Scan）、核磁共振造影（magnetic resonance imaging, MRI）等精密神經 學檢測技術所無法直接達成的優點。

研究者回顧過去文獻發現，ADHD 兒童疾患在抑制能力、工作記憶、認知 彈性、計畫能力、流暢度能力五項執行功能內涵，是較常被探討的部份，為能夠 與過去研究結果做比較，本研究也會參考此分類方式進行。下文針對 ADHD 疾 患與五項執行功能內涵之研究做一簡單的整理。

壹、ADHD 與抑制能力

抑制能力被廣泛的定義為抑制一個活動、歷程或訊息表達的能力，並且可以 讓其他更有效方式介入，以達成認知或行為的目標，如抑制一個優勢反應或忽略 無關的視覺訊息等作業（Lezak, 1995）。抑制能力是許多複雜行為的基礎，它在 許多人類行為和認知活動中均扮演著極為重要的調節角色。

ADHD 疾患在臨床上以其過動、衝動、不專注的行為特徵引起注意，因而

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最直接的連結便是他們在抑制能力上有所缺陷。因而，抑制能力缺損便是 ADHD 執行功能相關理論常被學者探討的部份，也常被認為是 ADHD 核心的問題。

在以抑制能力為主軸來探討 ADHD 的理論方面，最著名的為 Barkley（1997）

融合 Bronowski「人類語言獨特性」和 Fuster「前額葉功能」理論的執行功能混 合模式，為一反應抑制的模型。Barkley 試圖以該模型來完整解釋 ADHD 的病理，

他認為 ADHD 核心的問題在於行為抑制（behavioral inhibition）能力上的缺陷，

認為它是模式中的基礎成分，影響著其他四項執行功能，分別為「非語言工作記 憶」（nonverbal working memory）、「語言內化（語言工作記憶）」（internalization of speech）、「情感／動機／覺醒狀態的自我調節」（self-regulation of affect／

motivation／aroursal），以及「重組（計畫能力）」（reconstitution）。而這四項執行 功能會接續影響目標導向的行為，這些目標導向行為指稱「動作控制／流暢度／

章法」（Barkley, 1997; Barkley, 2006）。

Barkley 認為行為抑制能力可細分成三個相互關聯的歷程，分別是（1）抑制 對事件發生時初步強勢反應（initial prepotent reponse）的能力，「強勢反應」指 的是那些先前已建立連結的反應，或能立即得到增強回饋，無論是正增強或負增 強的反應都可能是強勢反應；（2）抑制正在進行的反應，而能夠對較延遲的決定 做出反應；（3）自我導向的行為不受其他事件的干擾而能夠繼續進行，即干擾控 制能力（interference control）。Barkley 主張 ADHD 在行為抑制的三個歷程上有 所缺陷，並且這些缺陷進而影響上述其他四項與自我控制和目標導向行為有關的 執行功能，其為最後造成 ADHD 目標動作行為控制有困難的結果，而產生過動、

易衝動行為的原因（Barkley, 1997; Barkley, 2006）。

有些學者採納 Barkley 的觀點，進行相關研究檢視 ADHD 的抑制能力，但研 究並不全然支持其假設，即 ADHD 並不在 Barkley 提出的三種抑制能力中都顯示 有缺陷。相關研究方面，Scheres 等（2004）發現平均年齡為 8.7 歲的 ADHD 男 童抑制正在進行反應與干擾控制的能力顯示受損，但抑制強勢反應的能力則無顯

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示有缺陷。Marzocchi 等（2008）發現平均年齡為 9.21 歲，平均 IQ 為 106.74 的 ADHD 男童在干擾控制作業上的表現比正常兒童差，但在抑制強勢反應與抑制 正在進行的反應兩項作業上的表現卻與正常兒童無顯著差異。Boonstra、Kooij、

Oosterlaan、Sergeant 和 Buitelaar（2010）改採納平均年齡為 38.7 歲 ADHD 成人 為受試者，其研究結果也不全然支持 Barkley 的理論：在控制 IQ 的影響後，ADHD 成人在抑制強勢反應和干擾控制能力上的表現仍比正常控制組來的差，而在測量 抑制正在進行反應作業上的表現，則與控制組受試者沒有顯著的差別。

Barkley 認為 ADHD 在三項抑制能力均受損的主張，相關研究結果並不全然 支持。研究者推測可能為同時探討 Barkley 所提出三項抑制能力的研究較少，且 研究中受試者年齡並不一致所致。

測量抑制能力工具的使用上，Stroop 色－字測驗（Stroop Color-Word Test）

是最常被學者採納的作業（Ozonoff & Jensen, 1999），其理論基礎認為顏色－字 反應是一個高度自動化的歷程（Goldberg et al., 2005）。作業一開始受試者會被要 求盡可能快速唸出字卡上以黑色墨跡書寫的顏色名稱，例如：紅色、綠色。接著，

呈現以不同顏色書寫的「X」字卡，要求受試者說出其顏色名稱。最後，會讓受 試者看以不同顏色書寫的不同顏色名稱，像是「綠色」以紅字墨跡書寫，受試者 要能夠抑制文字的優勢反應回答「紅色」，而以此方式測試受試者的抑制能力。

以 Stroop 色－字測驗探討 ADHD 抑制能力的相關研究相當多。早期 Ozonoff

以 Stroop 色－字測驗探討 ADHD 抑制能力的相關研究相當多。早期 Ozonoff