第二章 消渴疾病史的研究進展
六、 消渴病的辨證論治
談到消渴病的辨證，首先當辨明病位，在這方面梁廣和又歸納出 2 種說法：
三焦分部說和三焦通主說。23三焦分部說是依照症候的不同，而將病位分為上、
中、下三部分，每一部分各由相應的臟腑所主，如上焦對應心、肺或膈，中焦對 應脾或胃，下焦對應腎。三焦通主說則是無論症候是屬於上消、中消、下消，其 病情皆由一臟通主，縱有其它臟腑的參與，最多也只是扮演附屬的角色，而通主 說又有 5 種說法：一是腎主說，如《諸病源候論》和《太平聖惠方》認為消渴病 的發生根源於腎；二是脾主說，《靈樞．本臟》及李東垣和陳修園等醫家指出消 渴病的標是在脾；三是命門說，此說是腎主說的進一步發展，如張景岳認為腎水 不濟則命門火不能歸原；四是胃（腸）主說，如《素問．陰陽別論》的「二陽結 謂之消」及劉河間《三消論》反覆提到的腸胃燥熱怫鬱機制；五是肝主說，如黃 坤載於《素靈微蘊．消渴》中寫到：「消渴之病，則獨責肝木。」
22 趙嫻，〈淺談歷代醫家對消渴病機的認識〉，《陜西中醫學院學報》23(3)
（2000），頁 44-45。
23 梁廣和，〈消渴病發病學說史略〉，《陜西中醫》24(6)（2003），頁 532-533。
其次，須辨明病候的陰陽屬性，清楚病情的本質究竟屬寒或屬熱，屬虛或 屬實，這與遣藥組方有直接關係。梁廣和整理出 4 種病性的說法：一是實火說，
以劉河間和張子和為代表，認為三消者其燥熱一也，當蕩滌燥結，袪其火熱，用 神芎丸、三黃丸等清熱瀉火之方；二是虛火說，又可分為陰虛和陽虛，皆與腎有 關，主張陰虛火旺的醫家有孫一奎，認為腎主真水，滋養於脾而上交於心，若腎 水一虛則無以制火，另外主張陽虛火旺的有趙獻可，認為消渴總是下焦命門火不 歸元，而游於肺胃，當以八味腎氣丸引火歸元；三是虛寒說，起源於肺消的肺虛 寒說（心移寒於肺），再漸漸地演化成腎虛寒說，持腎陽不足觀點的醫家，是從 陽虛不能蒸騰津液的角度來論述渴的形成機制，其方採腎氣丸；四是虛實寒熱 說，其中又可分為二類，一類醫家以上、中二消屬實，而下消屬虛，如杜思敬的
《拔粹方》所言，另一類醫家則主張上、中、下三消皆有虛實，病程初起多實，
而久病多虛，如《醫林繩墨》所言，上消初起用人參白虎湯，久而用生脈散，中 消初發用調胃承氣湯，久則用參苓白朮散，腎消初起用清心蓮子飲，久則用六味 地黃丸。
關於消渴的兼證，程漢橋和魏子孝從歷代中醫文獻中整理出五種：一是癰 疽，《諸病源候論》和《外臺秘要》皆提到消渴久病之人須慮患癰疽，若貴在預 防，宜服麥門冬丸除腸胃熱兼養陰化濕，如癰疽已成，應用五味消毒飲加減以清 熱解毒；二是水腫，因久病亦須慮患水病，故《外臺秘要》列有「恐渴後成水病 方三首」；三是雀盲、耳聾等五官病，起因於肝腎精氣不足，不能上承耳目，宜 用杞菊地黃丸、黃連羊肝丸等；四是肺痿勞嗽，見劉河間《三消論》人參散方義，
指出邪熱會損虛真陰，而致肺痿；五是手足麻痺，如戴思恭《證治要訣》提到三 消久病會手足偏廢，如精血不足、瘀血內阻，可用當歸補血湯合四物湯。24
至於消渴病的處方用藥，丁學屏評估了至今仍沿用不衰的歷代消渴名方 30 首。從其年代的分布來看，唐、宋兩代的方劑佔了絕對的優勢，金元時期的生脈 散、消渴方，實從唐代的《千金》、《崔氏》轉引，且目前多數學者所採用的益氣 養陰清熱治則，實起源於唐代《備急千金藥方》的茯神丸，而常用來治腎消的鹿 茸丸，出自宋代的《三因極一病證方論》。統計名方的效用分類後，丁氏發現益 氣養陰類方超過半數，清熱類方接近三分之一，滋陰溫陽類方佔十分之一，而活
24 程漢橋、魏子孝，〈消渴病歷代中醫文獻理論研究〉，《山東中醫雜誌》，20(12)
（2001），頁 707-708。
血化瘀類方最少，這個分布比例似乎與目前糖尿病的辨證分型比例相同。至於名 方中的藥物共有 74 種，可依其功效分為清熱、潤燥、滋陰、益氣、溫陽、活血、
化濕、消導、斂澀等 9 類。其中出現頻率達 9 次以上的有地黃、麥冬、茯苓、人 參、黃耆、甘草、山藥、五味子、知母、花粉等 10 種中藥，除了甘草和五味子 以外，其餘的 8 味中藥均有不同程度的降血糖效應。至於出現頻率達 11 次以上 的 6 味中藥，則是地黃、麥冬、茯苓、人參、黃耆、甘草，其中 5 味以不同組合 出現於茯神丸、外臺黃耆湯、地黃飲子、清心蓮子飲、鹿茸丸、麥門冬飲子、施 氏經驗方等 7 首名方中，似乎可將這 7 首名方優先列為基礎和臨床研究的重點。
只可惜這篇消渴名方的統計報告有根本的缺失，就是丁氏未交待歷代名方的選方 標準，以致於無法評估該方是否真的具有代表性，間接影響到後續統計數據的真 實意義。25
針對消渴的方藥，楊海燕於其碩士論文中進行了更詳盡的探討。26該論文統 計的書籍，計有兩宋以前 21 本、金元時期 12 本、明清時期 41 本、現代 4 本，
外加現代 40 餘種核心期刊。其選方標準中，將方劑主治證中含有「消渴」、「三 消」、「上消」、「中消」、「下消」、「脾癉」、「膈消」、「消癉」等病證名者均加以納 入，至於含有「腎消」、「肺消」及其他相類病證名者，依其主治症加以辨別，凡 屬尿崩症、甲狀腺機能亢進者予以排除，且方劑中不載藥量者，也予以排除，並 只納入丸、散、丹、湯等四類劑型的方劑。很顯然地，楊氏只想納入糖尿病的方 劑，但主治證有「消渴」、「三消」、「消癉」等病證的方劑，是否就可完全排除尿 崩、甲亢的可能性，是值得商榷的。楊氏接著記錄每個方劑中的方名、年代、文 獻出處、功效、主治、組成、藥量、劑型等 8 個項目，建立起古代和現代方藥兩 個數據庫，分別獲得字段 253 和 154 個。楊氏試圖透過頻數分析來比較不同歷史 時期各類藥物的使用頻數，以推斷各時期的證治規律，指出補益藥與清熱藥為使 用頻率最高的兩類藥物，但選用的補益藥於古今略有不同，古代以麥冬、人參、
甘草、熟地、黃耆、山藥、當歸最多，現代以黃耆、山藥、麥冬、玄參、枸杞、
白朮、黨參、太子參、熟地、黃精為最多，至於清熱藥的應用則古今大致相同，
皆以天花粉、生地、黃連、知母、葛根、地骨皮為最多。雖然在選方標準中言明
25 丁學屏，〈歷代消渴名方治療糖尿病的評估〉，《江蘇中醫》17(10)（1996），
頁 56-59。
26 楊海燕，《消渴病（糖尿病）證治的中醫文獻研究》，山東中醫大學 2004 屆碩 士論文，頁 16-27。
有記錄劑量，但文中卻未見此變項的分析討論，沒能顯示劑量在方劑中的作用，
至為可惜。此外，未先描繪單味藥的使用頻數，即進行藥物分類的頻數分析，且 未清楚交代其分類的標準，此種跳躍式的陳述方式似乎不妥。楊氏還企圖透過方 劑的藥物因子分析，來推斷各歷史時期對消渴病因病機的總體認識，但卻僅在結 果分析中簡要陳述，未見更深入的探討，令人無法完整了解其代表意義。回觀因 子分析的原始統計應用，是為了分析資料母群體潛藏結構中變項間的交互關係，
而如今於結果中僅見各藥物被視為不同變項，甚至有不同類的藥物被置於同一因 子，而未加以解釋，如此進行分析可能產生應用上的根本錯誤，其推論的代表意 義自然不明。27
七、小結
消渴病臨床思想史料的現代研究，如斷代史撰寫、病因病機、辨證論治等方 面的文獻分析，不論是在數量上或是在深度上，都是明顯不足的。其中消渴疾病 史的歷史分期法過於簡略，有關斷代史的深入評析僅論及隋唐時期，而典籍的解 說只涉及《內經》和《傷寒雜病論》等二書，專門探討消渴病名的期刊論文也僅 有一篇，有關消渴病因、病機的論述則略嫌簡略，專論消渴病辨證的期刊論文為 數也不多，而專事於消渴病歷代療方的綜述性研究亦屈指可數。
27 Hair JF, et al. Multivariate data analysis: with readings (Englewood Cliffs:
Prentice-Hall,1995), pp. 366-367.