第二章 文獻探討
第一節 渴求的定義與模式
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第二章 文獻探討
第一節 渴求的定義與模式
過去文獻中渴求的定義包括:「想要使用物質的意識經驗、想要重覆經 驗過去使用物質的效果、強烈主觀的渴望、不可抗拒的渴望、強迫性想法、
舒緩不舒服的戒斷症狀、對正向結果的預期或是因用藥行為中斷而產生的 非自動化認知歷程的現象(Drummond, 2001; Verheul, 1999; Tiffany, 1990;
Ludwig, 1974; Marlatt, 1985)」。截至目前為止，渴求的定義仍未獲得一致 的同意與共識，但仍不減學者對渴求構念的興趣(Rosenberg, 2009)，過去六 十年來，陸續發展了許多不同的渴求模式，試圖揭開渴求現象於成癮行為 中扮演的角色，不同的渴求理論著眼於渴求的不同面向，少有單一渴求理 論能夠完全解釋或定義渴求的現象，因此許多學者提出應該將渴求視為一 多向度概念，而非單一向度的構念(Tiffany, 1990)。故以下將簡述渴求相關 的模式與定義，並提出渴求構念可能包含的不同概念。
本部份文獻探討主要將渴求模式區分為制約模式、認知模式與生理心 理模式等三類型模式以分別陳述之。
壹、 制約模式
Wikler(1948)以制約理論為基礎，提出制約戒斷模式(Conditioned withdrawal model) (請參見圖 1)，探討海洛因渴求與復發的關係。模式認為 物質使用過程的相關線索(制約刺激，CS)，如針頭、使用物質的房間等，
會與物質戒除狀態(非制約刺激，簡稱UCS)配對連結，物質戒除狀態(UCS) 會誘發戒斷反應(非制約反應，簡稱UCR)，故藉由制約學習的歷程，物質 相關的線索會誘發制約反應，制約反應則為類似戒斷症狀的反應(制約反應,
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（conditioned drug-like model），討論制約與非制約藥效在維持成癮行為的 重要角色，認為環境線索（CS）會與物質使用歷程(UCS)與愉快反應配對 (UCR)，誘發類似藥效的制約反應(CR)之正向情緒，這些正向情緒(亦包 含渴求)透過正增強機制增加個體用藥行為，也就是將渴求定義為對正向 情緒的渴望狀態，為一重要動機狀態(central motivational state)，導致個體 報告渴求狀態以及產生與藥物效果一致的自主神經反應(autonomic
reaction)，然後造成個體強迫尋找藥物的行為(Tiffany, 1997)。
貳、認知模式(cognitive model)
非制約反應（UCR）：
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一、結果預期模式(outcome expectancy model)
Marlatt & Gordon（1985）基於酒癮研究和認知社會學習論（cognitive social learning theory）提出結果預期模式，目前此模式亦廣泛應用於戒癮 治療。此模式認為高危險情境是否會造成復發，與個體對吸毒的結果預期 與拒毒的自我效能預期有關(Drummond, 2001)。Marlatt & Gordon（1985）
將渴求定義為個體主觀渴望重新經歷使用物質的效果或結果，也就是渴求 被視為對正向結果的渴望，此種正向結果包括使用物質帶來的愉快反應或 舒緩不舒服的戒斷症狀。他們使用制約理論來解釋渴求是過去和用藥滿足 連結的刺激誘發之制約反應，也認為渴求現象是一種個體預期滿足的認知 歷程。此模式同時提出渴求和自我效能是互相影響的關係，高渴求會降低 自我效能，如同對成癮者之因應技巧的挑戰，因此提出許多因應渴求的技 巧，目的為希望降低物質戒除後的復發機率。
二、雙重情緒模式(dual-affect model)
Baker (1987)認為用藥行為是受複雜情緒系統調節。渴求可被視為情緒 系統的運作歷程，當此情緒系統被激發時則可能會增加個體尋找物質或使 用物質的可能性。情緒的神經系統網路中應該包括情緒相關的刺激、反應、
意義與預期等，根據情緒的神經系統網路概念，Baker認為渴求記憶網路會 儲存誘發渴求系統的訊息、物質相關的反應、對刺激反應的解釋與意義，
並假設渴求的兩個情緒系統，分別為正向情緒渴求網路(positive-affect urge network)以及負向情緒渴求網路(negative affect urge network)。
負向情緒渴求網路以戒斷症狀為核心，系統中包括物質相關訊息、反 應與行為。此系統可由負向情緒(如憂鬱或憤怒)、厭惡事件(人際衝突)、物 質相關的戒斷症狀、和先前戒斷階段配對的線索以及無法取得物質的情況
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所誘發。負向情緒系統被激發後即產生個體的渴求經驗、負向情緒、類似 戒斷症狀的生理反應以及可能的反應，如尋找物質的行為。相反的正向情 緒渴求網路則以正向情緒以及使用物質後的愉快與正增強效果相關。此渴 求系統能夠被正向情緒、物質使用相關線索、微量物質、可取得物質的狀 況所激發。此系統激發會產生渴求、尋找物質的行為、正向情緒、與物質 效果類似的生理反應(Tiffany, 1999)。
Baker (1987)模式中提出許多能夠被驗證的詳細假設，其中此模式假設 兩情緒系統為互斥的關係，一系統的興奮會抑制另一系統的激發。也就是 此系統假設個體無法同時經歷正或負向情緒渴求狀態。根據此模式渴求的 網路系統模式，當環境刺激符合記憶網路中的訊息時，此網路系統則會被 激發。激發(渴求)的程度取決於環境線索與記憶網路中的訊息之符合程度。
模式亦假設當依賴嚴重度越高，其網路連結越強，且激發的閾值會降低，
渴求系統被激發的程度也會越大(Baker, 1987)。
三、認知歷程模式(cognitive processing model)
Tiffany(1990)提出認知歷程理論(見圖 2)，將長期持續使用物質的行 為視為自動化歷程，渴求現象則為非自動化歷程。其模式認為長期使用藥 物，會造成使用物質的行為變成一自動化的歷程，也就是由刺激即可誘發 一連串類似的行為反應、不需要花費認知資源、難以控制、甚至不需要意 識調節之自動化歷程；渴求則為使用物質之自動化歷程受到干擾後(如買不 到藥)產生的非自動化歷程，為非自動化歷程之口語報告、行為與生理反應 之總和，此非自動化歷程作用於沒有戒癮動機者身上，其目的為完成自動 化用藥行為，如果作用於有戒癮動機者身上，則目的為阻止自動化用藥行 為的完成。非自動化歷程在沒有戒癮動機者身上，其口語報告中應包含對
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者身上，渴望與用藥行為意圖則會顯得較為矛盾或不確定，亦即個體可能 會感受到強烈對物質的渴望，但由於本身的戒癮動機影響，則不一定會有 實際使用物質的行為意圖，類似Breiner、Stritzke與Lang(1999)以趨避衝突 來解釋渴求經驗的論點。雖然Tiffany理論並非視渴求為一動機因素，但其 理論提出假設認為渴求為多向度概念，且渴求在不同情境下其包含之用藥 渴望與意圖之間會有不同關係。此外渴求經驗是耗費心力、認知資源的歷 程，因此會影響個體的注意力、知覺或記憶等認知功能。
圖 2：認知歷程模式（翻譯自 Tiffany,2000）
叁、生理心理模式
一、三路徑模式(three-pathway model) 自動化歷程 刺激誘發 自動 用藥行為
刺激誘發
非自動化歷程
渴求
障礙
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Verheul(1999)提出之三路徑渴求模式，將渴求定義為單純的強烈飲酒 渴望，定義中不包含預期(對舒緩戒斷症狀的預期)、促發因子(戒斷症狀) 或結果等概念。作者認為此定義較實用且可以預測物質使用之復發與濫用。
若把渴求定義為預期使用物質的效果，則此定義或渴求經驗會受限於個體 的認知能力，此外早期渴求的預期動機模式無法解釋渴求的強迫類型，也 就是個體重複出現、持續使用物質想法與行為。
Verheul(1999)整理傳統渴求模式，發現大部分模式提出渴求的酬賞 (reward)概念與舒緩(relief)概念，如Baker雙重情緒模式，然而在酬賞與舒 緩概念外，有學者提出強迫性渴求的觀點(Anton, 1996)。因此Verheul認為 二因子模式無法包含所有渴求的路徑，遂而提出三個渴求路徑模式。分別 為酬賞渴求(reward craving)、舒緩渴求(relief craving)、強迫渴求(obsessive craving)。
酬賞渴求(reward craving)是指渴望酬賞刺激或渴望使用物質後的正向 效果，由多巴胺或鴉片系統的失調(神經生理元素)、或追求酬賞的人格特 質(心理成份)之一造成，或由神經生理系統與心理成份兩者同時運作所造 成。也就是個體對物質效果過度敏感或個體的鴉片接受器功能過低，因此 造成個體對物質有欲求(appetitive)動機，或個體人格特質對正增強或酬賞 事物較敏感，此人格特質並非是指外向、追求新奇事物或是感官刺激等特 質類型，而是追求與多巴胺/鴉片系統相關的神經傳導物質化學酬賞。此系 統與控制欲求(appetitive)動機狀態的生理心理系統相關，也就是與行為激 發系統(Behavioral activation system，簡稱：BAS)相關。
舒緩渴求(relief craving)是指渴望減少壓力，由γ-胺基丁酸(GABA)和穀 氨酸鹽(glutamate)系統的失調或壓力反應性(stress reactivity)的人格特質造
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在壓力事件與內在生理激起的焦慮敏感性，則易開啟行為抑制系統(BIS) 生理系統，此系統會抑制由欲求(appetitive)刺激激發帶來嫌惡結果的動機 行為。此種渴求和γ-胺基丁酸與穀氨酸鹽失調相關。
強迫性渴求(obsessive craving )，指稱因無法控制使用物質的想法而造 成個體功能受損，評估指標如被個體物質相關想法佔據的時間、抗拒使用 物質的想法所花費的心力、控制與物質相關想法的程度。此種個體的人格 特質為低約束(low constraint)或無法抑制(disinhibition)，也就是個體無法抑 制對欲求(appetitive)或嫌惡(aversive)刺激做反應的衝動。強迫性渴求可能 因為血清素失調所致。血清素同時與許多情緒疾患相關，血清素的失調和 許多如無法控制衝動、心情與注意力歷程等心理病理相關，這些心理病理 向度可以預測強迫性渴求與復發的可能。
Verheul(1999)強調渴求背後的不同路徑與成因，同時認為目前評估渴 求的量表並不恰當，因為依個體自陳描述，是無法區分各種不同類型的渴 求路徑，因此建議除了量表，應該評估個體渴求之潛在的心理、生理與神 經化學特質。
Skinner(2009)於回顧文獻中提到，Verheul之三路徑模式定義渴求為一 強烈飲酒渴望與飲酒意圖，故渴求應該可以預測用藥行為與復發，此模式 強調病因機制同時考量個體差異，提出不同的渴求概念。然而此模式的缺 點為太過簡約，且因為渴求包含意圖概念，故無法解釋當個體有使用物質 行為時卻沒有渴求的狀態，或個體即使沒有出現渴求但仍有飲酒行為的情 形。
二、神經解剖模式(Neuroanatomical model)