第五章 綜合討論
第二節 渴求與焦慮、憂鬱以及執行功能關係之探討
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第二節 渴求與焦慮、憂鬱以及執行功能關係之探討
壹、渴求構念與焦慮、憂鬱情緒探討
在本研究中根據簡單相關分析結果可知「正增強」、「負增強」兩概 念與憂鬱與焦慮情緒皆有顯著的相關，與過去許多相關研究結果一致 ( Sherman et al., 1989 ; Castro&Fong, 2007; Andersohn & Kiefer, 2004; Sinha, 2009; Cox, Tiffany &Christen, 2001; Heishman, 2003 ; Tiffany, 1993 )。淨相 關分析中顯示排除負增強的影響後，正增強與焦慮、憂鬱並無顯著相關，
排除正增強影響後，負增強與焦慮情緒仍有顯著相關。顯示負增強與焦慮 情緒的相關為最大，且正增強主要透過負增強影響而與焦慮、憂鬱情緒達 顯著相關，結果顯示兩概念代表不同的意涵與驗證渴求的多向度概念。其 中負增強與焦慮情緒的相關，符合Anton(1999)的推論，認為許多心理疾患 可能影響個體渴求經驗與表達，焦慮受邊緣系統激發影響，此區位也與渴 求經驗習習相關，故焦慮情形可能導致邊緣系統的過度激發，因而導致強 烈的渴求經驗。Verheul(1999)亦提出與負增強背後反映的是兩個神經傳導 物質系統失調如γ-胺基丁酸(GABA)和穀氨酸鹽(glutamate)，此兩神經傳導 物質亦在焦慮疾患的病理中扮演重要角色。Baker(1987)之雙情緒模式，負 向情緒會激發負向渴求系統，也顯示負增強的概念，亦即渴求經驗包含渴 望藉由物質舒緩負向情緒的概念。
綜合整理上述模式以及根據淨相關結果，我們可知渴求的負增強與焦 慮有最大的關係，推論其背後可能反映相似的神經解剖區位，如邊緣系統 的激發、類似的神經傳導物質失調，如γ-胺基丁酸(GABA)和穀氨酸鹽 (glutamate)，其因果方向關係有以下幾種可能性，( 一)當個體焦慮情形越 高時，則個體經歷到的渴求經驗也越大，背後反映是自我醫療
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(self-medication)的效果，也就是期望藉由物質使用來降低焦慮症狀。(二) 當個體渴求經驗越強，則個體經歷到的焦慮也越大，反映渴求經驗令人受 挫、不舒服的狀態，引發個體焦慮情緒。(三)渴求與焦慮彼此互相影響，
亦即渴求經驗越強可能造成個體的焦慮情緒，而個體焦慮情緒越大也會反 過來加劇渴求經驗的強度。(四)渴求與焦慮情緒之間的相關可能反映第三 變項的相關，如成癮嚴重程度等變項的影響。
雖然進一步的影響關係或方向仍須釐清，但此研究結果也顯示在國內 海洛因戒治人樣本中，焦慮、憂鬱情緒與成癮行為特質相關，可能影響個 體對物質的渴求程度，因此成癮治療的過程中，可能需釐清焦慮情緒與渴 求經驗的關係，同時區分渴求的不同構念，如負增強的影響等。Addolorato、
Abenavoli、Leggio與Gasbarrini(2005)亦使用Verhuel的模式推論針對不同種 類的渴求應該使用不同的治療藥物。因此針對不同特性的個案，確實有必 要全面了解其情緒、渴求經驗與背後反映的神經傳導物質失調，除了針對 渴求經驗的介入，亦可針對個體的焦慮情緒做介入與處理，增進成癮者對 渴求的因應，降低復發風險。
淨相關結果亦顯示負增強與憂鬱並無顯著關係，與研究假設有所差異，
結果可能反映負增強的渴求概念與焦慮的關係明顯大於憂鬱情緒，渴求與 憂鬱情緒相關不明顯，再加上受戒治人填答為正偏態，因此可能導致相關 不顯著，其二為焦慮情緒包含許多生理症狀，較類似於物質使用的戒斷症 狀，因此焦慮情緒與渴求經驗相關較大，也顯示辨別與治療焦慮症狀的重 要性。
正增強的概念在排除負增強影響後，與焦慮、憂鬱情緒皆無顯著相關，
顯示正增強可能如Baker(1987)或制約藥效模式所認為是與物質正向、愉快 情緒有最直接的關係，也可能在興奮劑類物質會有較大的影響，正增強與
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負增強概念之區別性已於上節描述，故不再贅述，故建議後續研究可以增 列題目、施測於不同類型的成癮物質、或測量背後相關的神經傳導物質等 生理指標，以對兩概念做更清楚的描繪。
貳、渴求構念與執行功能之探討
本研究結果顯示渴求狀態並非與整體執行功能皆有關聯，其中由於 藥物渴望量表中控制因素並未獲得良好支持，因此後續探討將不採用控 制因素做為渴求狀態的探討，研究發現在渴求狀態語意流暢度作業詞彙 數、威斯康辛卡片分類測驗中的正確分類的反應總數(Total correct
responses)、不符合正確規則的反應(Total errors)、僵化反應（Perseverative responses）、僵化反應錯誤次數（Perseverative errors）、完成類別的總個 數（Number of categories achieved）、概念層次反應數（% of conceptual level responses），叫色作業中的干擾指標、顏色序列搜尋作業、Go/No-Go作業 中的反應正確率、反應遺漏數、反應錯誤數、區辨力、反應時間皆無顯著 相關。正增強概念與非轉換組中性刺激的決策偏差有顯著相關，顯示當個 體對物質使用後的正向結果渴望越大時，處理非轉換組的中性刺激時出現 的決策偏誤數值也越高，表示受試傾向不對中性刺激做反應。研究結果顯 示渴求的正增強、負增強概念與節奏聽覺序列加法作業中刺激間距是2.4 秒時，沒有顯著相關，其他刺激間距與兩概念皆達顯著負相關，顯示渴求 狀態與節奏聽覺序列加法作業有顯著的負相關，也就是與個體的訊息處理 速度工作記憶表現有顯著的負相關。
綜合整理可以發現渴求狀態與個體語意流暢度、威斯康辛卡片分類測 驗、叫色測驗表現沒有顯著關聯，渴求狀態與長期記憶中的語意類別、抽
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象思考、抑制能力較無顯著關係，主要相關的部分為工作記憶、訊息處理 速度的部分。
這部分的結果也符合先前研究假設，渴求與執行功能中的能力相關，
可能的方向或關係在此做幾點歸納，（一）當個體渴求狀態較高時，訊息 處理速度、工作記憶表現越不佳，渴求狀態耗費個體的認知資源，或引起 注意力的偏誤，導致個體在執行其他作業時表現受到影響，這樣的關係也 可能導致個體在經歷強烈渴求時，缺乏認知資源採取其他因應措施，進而 增加復發風險。上述觀點與因果方向類似Tiffany(1990)認知歷程模式與 Franken（2003）整合模式的概念。（二）當個體認知執行功能或工作記憶 受損時，可能會影響個體渴求經驗，導致個體經歷較多渴求、且無法抑制 渴求經驗，亦符合Field 與Cox（2008 )整合模式的觀點。（三）渴求與工 作記憶互相影響，亦即渴求經驗造成工作記憶表現的損害，反過來工做記 憶的損害也會導致更多渴求經驗。（四）渴求與工作記憶之間的相關可能 來自於第三變項的影響，例如成癮嚴重度的影響。
本研究中發現渴求狀態與工作記憶表現有最大的相關，根據上述推論 顯示成癮治療確實需要針對渴求狀態做處理，如國外目前使用的線索暴露 治療，以減少復發的可能性。後續研究也可利用線索誘發典範，誘發個案 的渴求狀態並測量受試者在工作記憶作業上表現的差異，以對渴求與成癮 者的工作記憶、訊息處理速度之間的關係或因果方向做更深入的了解。
在本研究中其他執行功能作業並未如預期與渴求狀態有顯著的相關，
根據過去研究顯示渴求與個體的注意力偏誤有非常大的相關，呈現互相影 響的關係，且可能造成個體對海洛因相關刺激的過多注意與抑制能力的受 損(Franken, 2003 ; Field & Cox, 2008)，但本研究卻發現渴求與其他執行功 能作業指標，皆無顯著相關，提出兩點解釋，（一）由於本研究個案的渴
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求程度分配呈現正偏態，顯示戒治人普遍報告較低的渴求程度，因此可能 導致渴求與執行功能作業指標之間相關不顯著，未來研究可能在進行測驗 時，需與戒治人建立良好關係與信任感後，再進行施測，測量結果也許更 能真實反映渴求狀態與執行功能指標的關係。（二）戒治所內處於無法獲 得物質、全控、反對使用物質的環境，戒治人在這樣的環境下自然需壓抑 自己對海洛因的渴求程度，因此造成渴求與執行功能指標不顯著的關係。
故未來研究也可採用線索誘發典範，激發較強的渴求狀態，了解渴求與執 行功能之間的影響關係，但研究也初步顯示即使渴求狀態較低時，仍與工 作記憶、訊息處理速度有顯著的負相關。
總結
本研究結果顯示藥物渴望量表之三因素應該分別使用與計分，其中正 增強與負增強兩因素可得到良好的驗證，同時具有良好的內部一致性、同 時效度與效標關聯效度，顯示能夠反映渴求的構念，且正增強與負增強兩 概念在實驗研究上也較為方便施測，當研究流程中需要較簡短的測量工具 實，如線索誘發典範、神經照影等研究方法，藥物渴望量表中的正增強與 負增強等兩量表則可視為一良好的測量工具。Heishman、Singleton與 Liguori(2001)研究中提到，線索誘發或藥物誘發的古柯鹼渴求與許多大腦 區位的激發相關，(1)杏仁核與ACC，也就是與情緒相關的鄰邊系統
(Childress, 1999)。(2)DLPC(Grant, 1996)是與工作記憶相關的區域。(3)OFC 則常應用於強迫行為，酬賞的預期，損害的判斷(London, 2000)。這些渴求 不同的神經連結顯示渴求是一個複雜、多元現象，故最好使用多向度問卷 來測量。本研究中控制因素在台灣海洛因戒治人樣本族群，目前並未獲得 良好支持，故需後續研究繼續探討，如加入更多題項以測量此因素的概念 意義。
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同時本研究也顯示渴求狀態與個體的成癮嚴重度、焦慮、憂鬱情緒有 顯著的正相關，其中不同渴求構念也與負向情緒有不同的關係，也與執行 功能中的訊息處理速度、工作記憶達顯著的負相關，也就是當個體渴求程
同時本研究也顯示渴求狀態與個體的成癮嚴重度、焦慮、憂鬱情緒有 顯著的正相關，其中不同渴求構念也與負向情緒有不同的關係，也與執行 功能中的訊息處理速度、工作記憶達顯著的負相關，也就是當個體渴求程