第二章 文獻探討
第二節 產業環境分析
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資料來源：健保署
分析十大疾病所使用的醫療點數(表 6)，86 年度為 64,915 百萬點，至 102 年為 212,165 百萬點增加了 147,250 百萬點，增幅為 227％，若進一步 分析，「慢性腎衰竭｣自 88 年度起列入前 10 大使用醫療資源的疾病中，而 從 90 年度開始的排序均為首位，且其所使用的單位醫療點數高達 43,689 百萬點，從 88 年度的 8,500 百萬點增加至今已成長 414％，可見「慢性腎 衰竭｣的洗腎患者所使用的醫療資源係相當可觀的，其對健保所造成的負擔 恣意沉重。糖尿病為成長之冠 10.9 %，顯現糖尿病用藥已放寬開始使用健 保價較貴的第三線 DPP4(二肽基肽酶)抑制劑-「佳糖維」等積極治療控制血 糖。
第二節 產業環境分析
在還沒有實施全民健保時，除了公保人員有轉診的概念外，其餘民眾 只要有勞保單、有錢，並無限制到何處醫療院所看病，當然這樣的方便性 也就是所謂造成勞保虧損(註:帳面尚未虧損勞保局運用老年給付的儲備金 支應醫療費用)的原因之一，有鑑於此，全民健保當然要比照公保，實施限 制過度使用的機制，畢竟是大家繳納的保費，健保局當然要保管好，讓每 一分保費都能用在刀口上。可是沒想到民眾對此良法美意可是全然不領 情，就醫不便的抗議聲浪起。為順應民意，健保法上明訂的轉診制度必須 改變，轉診制度的條款最終僅象徵性地加重部分負擔制度，至今基層醫師 依然不斷高喊｢應落實轉診制度｣ 。
目前要再推動強制的轉診制度是窒礙難行，加重部分負擔來限制不當 的醫療浪費，民眾還算可以接受，只是依照健保法規定是按比率負擔，結 果不但行政處理費時費力，醫療機構也怨聲載道，民眾也不能適應看病無 法事先預估要花多少錢。
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加重病人負擔
健保法第三十九條第一項第四款規定:｢成藥、醫師指示用藥｣的費用，
不在全民健保給付範圍，這一法律條文的限制所引起的醫療院所的困境(成 藥、醫師指示用藥全民健保不給付須向病人解釋自費)和病人的質疑(為何要 自費購買成藥、醫師指示用藥)，恐怕是當初草擬法案的人也始料未及。
同樣全民健保採逐級加重部分負擔比例，衛生署初期版本為四級十
％、十五％、二十％、二十五％，但在基層醫師堅持下部分負擔的比例再 度調高。送到立法院又再度提高，以二十％、三十％、四十％、五十％定 案，當然這也是政治妥協的產物，當時也無法想太多，只要法案能通過，
健保局也就妥協了。不過從經建會規劃到立法院，除行政院衛生署降低部 分負擔外，之後都逐漸提高，可見公、勞、農保的虧損，帶給當政者對節 制醫療浪費的迫切感受，但從衛生醫療專業立場來看，｢病者｣又常是｢貧者
｣，這樣的｢加重｣造成社會公平性疑慮，現行全民健康保險法第 43 條及第 47 條已明定保險對象就醫應自行負擔部分費用；同法第 48 條並規定，保 險對象因重大傷病、分娩、接受預防保健服務及於山地離島地區就醫時，
免自行負擔費用。又依同法第 49 條規定，係由中央社政主管機關編列預算 支應。
客戶醫療院所之經營策略
在還沒有實施全民健保時，當時各醫院所使用藥品並無一致性，也擁 有醫療資源分配運用得自主權，有鑑於此，全民健保後醫療院所使用藥品 一致了，但支配權轉給了支付費用者，也就是健保署，健保局當然要比照 公保，來個限制過度使用的機制，故接連實施總額預算、整合醫療體系、
論病例計酬、提高核減率、降低藥價基準、合理門診量、取消三％教學費 用 ， 讓醫院經營管理者疲於招架、調整醫院營運策略，像實施總額預算，
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酬制，Case payment」最先實施。「論病例計酬制」這種「定額給付」的支付制度對於醫院經營、醫師臨床行為、醫療資源耗用及醫療照護
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「人工膝關節置術」、「前列腺切除術」、「子宮完全切除術」、「卵巢部 分或全部切除術」及「腹腔鏡膽囊切除術」等八項案件。
2. 總醫療費用：在總醫療費用方面，費用下降且具統計上顯著意義者 為：「股及腹股溝疝氣修補術」、「闌尾切除術」、「人工股關節」、「人工 膝關節置換術」、「前列腺切除術」、「子宮完全切除術」、「腹腔鏡膽囊 切除術」等七項案件。
3. 總費用降低最多與次多的手術分別為「人工膝關節置換術」降低 29,804 元與「人工股關節」降低 22,653 元，皆為骨科手術，特殊材料 費大幅下降是造成總費用降低的原因。
整體而言，由此次研究可發現，論病例計酬制在節省醫療資源 耗用上，不分疾病別，都可使其住院天數下降，總醫療費用減少，但 在各單項費用上，則因各費用之性質不同，以特殊材料費及藥費的降 幅最大，故論病例計酬的實施可使住院日及住院總醫療費用下降，但 對各單項費用而言，則不會呈現全面下降的情形。
合理門診量
因健保支出的最大問題應是看病次數太高，以不高的醫療費用支 出，卻有超高的看病次數。民國八十八年平均每人每年就診次數是十 五.三次，或許由於就醫習慣的不同，我國分牙、中、西醫，只要有 掛號都計算為就醫，即使只是拿藥或看檢驗報告，甚至連轉診時要拿 病歷摘要，也要掛號看診，更有不肖開業診所醫師規定廠商拜訪也要 掛號，這點與歐美各國制度顯然不同，但就算排除這些原因，我國的 就醫次數還是偏高。
我國一直是高就診率的國家，只要民眾進入診所、醫院就算是看病，
不論服務的內容，健保都給予醫師一定的支付，造成許多簡單的服務也算
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範圍之內。
降低藥價基準
此措施造成醫院在營運更須重視的營運重要指標，在健保實施前各個 醫院使用藥品不統一，各院皆採用醫師個人指定用藥及高利潤產品，在藥 品行銷人員除了原開發廠及本土藥廠外也產生所謂單幫客經銷商個體戶，
只要與院方管理者、藥品審查委員、提藥主任醫師及採購關係良好，藥品 就可進藥到醫院給醫師處方使用，因此容易延生許多味素藥(關係用藥)，
後來健保局為節省藥費，規範越來越嚴苛，避免浪費醫療資源，醫院經營 管理者為避免藥品處方不當被放大核刪，除要求醫師處方品項、每張處方 簽限制金額外，還會規範如果藥品處方不當被健保署放大核刪時須扣除處 方醫師業績獎金，此措施造成處方醫師改變原本的處方習慣，舉例高血壓 用藥如果單一藥物沒有辦法穩定控制血壓，需要合併其他高血壓用藥時，
健保規範處方條件同時須使用不同作用機轉藥品「利尿劑、交感神經抑制 劑(中樞神經、末梢神經、選擇性 β 阻斷劑)、血管擴張劑、選擇性α阻斷 劑、血管收縮素(ACE inhibitors)、Angiotensin Ⅱ受體(AT1)拮抗劑、鈣 離子阻斷劑、神經節阻斷劑、高血壓危象」，才可合併同時處方治療高血壓。
為徹底解決藥價差問題，中央健康保險署於民國八十八年及民國八十九 年透過藥品市場實際交易價格調查（簡稱藥價調查）取得醫療院所藥品購 買價格資料，並據以辦理健保藥品支付價格調降作業，使藥價能反映市場 價格，也益趨於合理。並曾在民國八十九年四月一日、民國九十年四月一 日及民國九十一年一月一日，進行兩次較大規模的藥價調降，第一年藥價 差在三十％內不予調降，並依藥價基準規定，目標將在五年內將藥價差縮 小到十五％內，民國九十二年之前每年調整，之後兩年調整一次，算出各 醫療院所藥品平均單價，並將藥品給付價往下調整，降低藥價差。這兩次 的藥價調降效益，分別為 10 億元、46 億元；每年約節省 56 億元的藥品費
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協會辦理健保藥品支付制度及藥價調整相關座談過程中，發現藥價調查的 實施，卻已嚴重衝擊藥廠及藥商的營運。
由於醫院「以藥養醫｣的藥價差已成為醫院生存最後一道「馬其諾防線｣，
在在顯示醫療機構經營已步入艱難階段，固為確保健保的永續經營，並維 護藥廠合理利潤，健保署已到重新全盤檢討藥價的時刻。
醫院分級制
全民健保自 84 年實施，依照衛生署民國一百零二年底醫院評鑑統計，
台灣由十三家到十九家醫學中心，成長了 46％、區域醫院由 48 加到 81 家，
成長了 69％, 地區醫院(表 9 及表 10)由 568 加到 324 家萎縮減少了 244 家 醫院，減少比率更達 43％，可謂呈現「劇減」現象，反觀醫學中心，成長 了 46％、區域醫院由 48 加到 81 家，成長了 69％，顯見從民國 84 年 629 家到 102 年底 424 家醫院，總共減少了 205 家醫院。在沒有全民健保的時 期，多數人要自己付醫療費，依經濟條件的不同而各取所需，但自從開辦 全民健保，名眾有了共同標準的社會保險，醫院再做分級制，只會加速資 源集中，名眾為了自家生命健康的保障，不會在乎那區區幾百元的轉診部 分負擔，當然還是往所謂的大醫院跑，造成地區醫院在總額及轉診制度下 難以生存而結束營業或因評鑑結果降級為診所。全民健保實施後，地區醫 院家數明顯減少，在現有 324 家地區醫院中，有 90 家轉型為呼吸治療專責 醫院，10 家轉型為透析醫院，19 家轉型為透析兼呼吸治療醫院，另外有 37 家精神科醫院，即非綜合醫院的地區醫院，合計家數為 156 家，可見地區 醫院除衰落問題嚴重外，綜合性地區醫院遽減更使問題雪上加霜，地區醫 院萎縮原因包括：
1. 健保支付標準得傾斜，醫院大者恆強，小者恆弱
(1) 健保支付標準對於同一之付項目，多呈現醫學中心支付點數最
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表 8 全民健保特約醫事服務機構家數統計
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