跨國藥廠因應健保制度之行銷與通路管理研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學商學院經營管理碩士學程全球企業組碩士論文. 跨國藥廠因應健保制度之行銷與通路管政治大立理研究. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n Ch 指導教授：樓永堅 e n g c h i U 博士. 研究生：郭國權撰中華民國一○四年七月.

(2) 摘要臺灣健保實施今年已經邁入 20 年，儘管我國健保制度堪稱是全世界最佳的醫療保險制度之一，但現在面臨包括財務危機、醫療資訊不夠透明、民眾參與度不足及醫療資源浪費等問題，有待大家深入分析探討。健保署在 20 年來的一些因應財務危機的給付規定，造成醫療單位為求生存只能見招拆招來調整營運模式，甚至用”以藥養醫”彌補因健保總額點數打折、Tw-DRGs (全民健康保險住院診斷關聯(Taiwan Diagnosis Related Groups)給付的經營申報、獲利的不穩定性，以便獲取健保營運下. 治政原開發廠也隨著臺灣健保市場環境日益競爭大，在 IRPMA(中華民國開發立性製藥研究協會)規範下，各家原開發廠藉由規範及揭露學術試驗投資，嚴醫療單位最大獲利。. ‧ 國. 學. 格規範在此平台上在市場公平、合理的良性競爭，以達永續經營。本研究是以臺灣在實施健保之後，應用波特五力分析模式理論來分. ‧. 析臺灣醫療環境、醫療單位及原開發廠的行銷策略，來探討健保市場之最. n. al. er. io. sit. y. Nat. 佳營運模式。. Ch. engchi. i. i n U. v.

(3) 目錄摘要 ................................................................................................................ I 表目錄 .......................................................................................................... IV. 第一節第二節第三節第四節第二章. 研究背景與動機 .......................................................................... 1 研究目的 ...................................................................................... 1 研究方法 ...................................................................................... 2 研究限制 ...................................................................................... 3 文獻探討 .................................................................................... 4 文獻探討 ...................................................................................... 4 理論探討 ...................................................................................... 8 人口及醫療支出概況 ................................................................ 12 產業環境分析 ............................................................................ 16 藥品市場概況 ............................................................................ 33 藥品市場相關法規與規範 ........................................................ 41 藥廠銷售通路之經營策略 ........................................................ 43. 立. 政治大. 學. ‧. 第一節第二節第一節第二節第三節第四節第五節. 緒論 ............................................................................................ 1. ‧ 國. 第一章. 第四章個案研究分析 .................................................................................47. y. n. al. er. sit. 個案公司簡介 ............................................................................ 47 波特五力分析 ............................................................................ 47 個案公司的行銷策略 ................................................................ 51. io. 第二節第三節. Nat. 第一節. Ch. i n U. v. 第五章結論與建議 .................................................................................... 56 第一節第二節. engchi. 結論 ............................................................................................ 56 建議 ............................................................................................ 58. 附錄 B .......................................................................................................... 69 附錄 C ...........................................................................................................72 參考文獻 ..................................................................................................... 82. ii.

(4) 圖目錄圖 1 波特五力分析架構圖 ............................................................................... 10 圖 2 新藥申請健保價至醫療院所醫師處方流程圖 ....................................... 45 圖 3 五力分析結構圖 ...................................................................................... 50. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iii. i n U. v.

(5) 表目錄表 1 年度健保各區業務給付門診醫療費用 .................................................. 12 表 2 年度健保各區業務給付門診醫療費用 .................................................. 13 表 3 年度健保各區業務給付住院醫療費用 .................................................. 13 表 4 年度健保各區業務給付住院醫療費用 .................................................. 14 表 5 84 年及 102 年各地區人口數 ................................................................. 14 表 6 2013 年全民健康保險醫療費用前二十大疾病 ...................................... 15 表 7 地區醫院分析 ........................................................................................... 27 表 8 全民健保特約醫事服務機構家數統計 ................................................... 28 表 9 醫院護理人員空缺數統計 ....................................................................... 30 表 10 87~98 年慢性病連續處方簽釋出比率 .................................................. 31 表 11 生技業、製藥業、醫療器材產業概況 ................................................. 34 表 12 88~98 年健保收載各類藥物費用占率 ................................................. 35 表 13 86~98 年藥品費用及占整體醫療費用的比率 ...................................... 37 表 14 國際間藥品核價比較 ............................................................................. 38 表 15 96 年每人每年門診藥費支出的比較 .................................................... 39 表 16 2013 年台灣健保用藥排名前二十名榜單 ........................................... 40. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 表 17 新藥要在臺灣進行臨床試驗建議 ......................................................... 43 表 18 現有公司間競爭分析 ............................................................................ 48 表 19 潛在的新進者分析 ................................................................................. 49 表 20 客戶議價能力分析 ................................................................................. 49. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(6) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機臺灣健保實施今年已經邁入 20 年，我國健保制度堪稱是全世界最佳的醫療保險制度之一，醫藥產業因健保制度實施而興盛、產業結構更趨完善及成熟，病人得到較為妥善的醫、藥照顧，但是因為整個醫藥產業需與健保簽約，主導權在健保局，所以健保署的財務危機問題，導致在健保給付申請時須符合用藥規範的嚴格規定，這些規定直接改變了整個醫療從業人. 政治大每年藥價調整作法，使得藥廠原本可賺取的利潤逐年減少，如果跨國性藥立. 員的工作環境及結構，間接也改變了跨國原開發廠的行銷策略，歷經健保. ‧ 國. 學. 廠沒有新藥或明星級的健保給付產品，藥廠年度成長率只能逐年往下修正甚至呈現負成長。. ‧. 我國健保制度在民國 102 實施二代健保，雖然擴大了保險全民範圍，. sit. y. Nat. 增加了財務收支的補充保費，但是健保署每年為達到健保財務收支平衡的. al. er. io. 藥價調查制度，已使得部分原開發藥品及醫材退出台灣市場，針對此日益. v. n. 嚴重原開發廠不再進口處方藥品導致病患無藥可用的問題及在原開發廠行. Ch. engchi. i n U. 銷規範日趨嚴謹的環境下，個案公司如何取得整體成本領先地位、產品差異化、行銷集中火力對焦，本研究在第四章有進一步的探討、研究及第五章建議報告。. 第二節研究目的醫界、藥界各個機構有其因應健保規範的一些不公開的方法及對策，本次研究希望由依據研究動機，希望可以達到下列研究目的：. 1.

(7) 一、. 藉由健保署疾病給付現況、制度及 IRPMA(中華民國開發性製藥研. 究協會)規範分析，探討醫療產業的競爭型態與競爭策略二、. 探討在健保體制下，藥品市場競爭型態與競爭策略. 三、. 探討個案公司輝瑞大藥廠因應市場競爭的行銷策略，運用五力分析來印證個案公司如何可以獨佔藥業市場鰲頭十幾年領先地位的成功關鍵因素。. 第三節研究方法. 政治大 Eisenhardt 指出個案研究係透過觀察以了解特定背景中一些動態的事件，亦立本研究為敘述性研究，採取個案研究方法(Case Study Research)進行，. ‧ 國. 學. 屬於實證調查(Empirical Inquiry)的一種類別，以研究實際案例中發生的現象，而這些案例的現象與資料的來源可以同時有許多的源頭(Yin,1994)。. ‧. 不同於定量研究方法需透過定量化數據來進行分析，由於臺灣醫藥產業. sit. y. Nat. 經營策略複雜，因此需仰賴定性研究方法對此議題加以探索及了解，以作. al. er. io. 為理論的印證與實務分析的基礎。. v. n. 以輝瑞大藥廠為個案公司是因輝瑞在 2000 年與派德藥廠(Parke Davis). Ch. engchi. i n U. 合併後，在臺灣市場年營業額躍昇為 31 億台幣，是在台灣年營業額排名第一名跨國藥廠，2003 年與法碼西亞(Pharmacia)藥廠合併、2009 年與惠氏 (Wyeth)藥廠合併，至 2015 年在台灣年營業額在台排名依然是位居第一名的跨國藥廠，值得研究及深入探討其行銷策略的成功關鍵因素。本研究結合文獻探討，透過次級資料的，收集個案公司以及相關市場分析資料，並且藉由相關研究者研究報告及經驗回顧，作為本研究分析資料來源與依據。. 2.

(8) 第四節研究限制本研究採取個案研究為主要研究方法，針對個案對象利用健保署資料及文獻參考與訪談此醫藥產業之決策重要人士，以取得個案公司與整個產業發展趨勢的有關資料。個案分析研究過程中，因易涉及該公司的商業機密及競爭策略，結果可能存在若干保留之處，同時因係對個案公司及協力廠商做深入的分析，因此在描述上也難以避免參雜個人主觀之認定因素影響。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 3. i n U. v.

(9) 第二章. 文獻探討. 本章提出與本研究相關的產業經濟學或稱產業組織學(theory of industrial economics or industrial organization)之結構-行為-績效(S-C-P) 理論及波特五力分析模式，以及與本研究先關的醫藥產業研究文獻做系統的分析與整理以建立研究架構。. 第一節文獻探討. 政治大殊性及法規限制，健保使用產品的決定權在於健保局及特約醫療單位，就立. 歷年來有關全民健保及醫藥產業的行銷策略研究，由於其產業的特. ‧ 國. 學. 是健保政策凌駕在醫藥專業之上，醫療單位受制於健保政策，也直接影響醫師處方行為與病患醫療藥品選擇，間接也是影響醫療品質的重要因素，. ‧. 故文獻上的策略研究，大多是針對產業內競爭、產品策略、通路行銷策略. sit. y. al. er. 全民健保政策. io. （一）. Nat. 的研究：. v. n. 1、葉金川(民國 91 年)針對健保實施前、後的艱辛與阻礙作詳細分析、. Ch. engchi. i n U. 解剖，文字中透露著他「作對的事」的堅持與不妥協，這也是因為葉金川執行長的執著、專注與全力以赴才能讓他所戲稱的「不可能任務｣，成為政府對臺灣民眾最重要的社會建設。 2. 白璐(民國 88 年) 以臺北市為例，執行期間：88 年 4 月 1 日至 89 年 6 月 30 日，該研究便是要從這幾方面著手，目的在：（一）瞭解醫藥分業實施後，民眾對該項政策的認知與滿意度。（二）瞭解醫藥分業實施後對民眾看病拿要及獲得用藥資訊經驗的影響。（三）瞭解醫藥分業對醫師釋出處方箋行為與「慢性病連續處方箋」行為的影響。（四）瞭解醫藥分業對藥師工作與社區藥 4.

(10) 局經營的影響。（五）瞭解實施藥費部份負擔後，民眾就醫行為與醫師處方行為之因應。（六）比較醫藥分業實施前後，整體藥費申報用藥種類及費用成長情形，前五項目的以問卷調查方式進行，問卷分析結果建議在推動醫藥分業政策上要設法減少醫界藥界的對應，加強取藥方便性的配藥設計，取消簡表申報和訂定藥價基準。 3. 黃秋萍(民國 89 年)台灣支付制度改變對醫療資源耗用之影響－以中央健保署公佈之各項論病例計酬制對應的 DRG 參考碼來擷. 治政大照中央健保局公佈之各項論病例計酬制對應的主手術（或處置）立. 取 86 年十至十二月起實施的十二項論病例計酬制住院病例，再依. 碼，選取一月、三月至四月的論量計酬制案件為本次研究對象，有. ‧ 國. 學. 效樣本共 3,067 件。經由此次研究可發現，論病例計酬制在節省醫. ‧. 療資源耗用上，不分疾病別，都可使其住院天數下降，總醫療費. y. Nat. 用減少，但在各單項費用上，則因各費用之性質不同，以特殊材. er. io. sit. 料費及藥費的降幅最大，故論病例計酬的實施可使住院日及住院總醫療費用下降，但對各單項費用而言，則不會呈現全面下降的. n. al. 情形。. Ch. engchi. i n U. v. 4、黃煌雄沈美真劉興善(民國 101 年)，全民健保總體檢，學界、醫界共同推文的「全民健保總體檢」一書，是在 2009 年夏天黃煌雄邀請沈美真、劉興善兩位監委，開始進行全民健保總體檢案，三人共從台灣頭走到台灣尾，總共訪問了兩百多家醫療院所，邀請三千多名以上的學者專家、醫療院所各級主管和民間團體討論健保，書中除了有明確的訪談料、調查資料以外，也從 15 年的健保著重在支出面的分配，涉及嚴重的分配爭議，並認為健保資源應轉移到三大方向：重振急重難症四大科、守護社區醫院、對無效療情況進行有效的合理的調整。現行健保還不沒有一個公正、平衡的制度，因該先 5.

(11) 瞭解現行的缺失及不足，並加以改正，如果一直自滿於台灣健保是世界最好不需要改進，要永續經營健保，這樣是不可能的。上述參考資料對於研究者幫助是可以全盤了解健保實施前、後的心路歷程及作最佳的詮釋及註解。. (二)、產業內競爭策略 1.李仁文，臺灣市場多國籍藥廠新產品行銷策略上全球化與地方化的比較，民國 92 年，近年來，全球化與地方化議題一直為從事國際企業. 治政大議題，因此，多國籍藥廠在從事國際行銷全球化過程中，新產品行銷立管理者討論的熱門話題，而製藥產業攸關人類生命與企業倫理等嚴肅. 策略擬定上，企業執行高層必須就整體公司運作上考慮將那些行銷項. ‧ 國. 學. 目的決定權必須由總公司總部充分掌握，而那些行銷項目必須將決定. ‧. 權下放給分公司，分公司身為行銷接觸面的第一線，那些項目能由自. y. Nat. 己決定以契合市場的真實面，於是在擬定行銷策略時彼此有著令人玩. 球化與地方化的實務作法作一探討。. al. er. io. sit. 味的互動關係。本研究即針對台灣地區多國籍藥廠藥品行銷策略上全. n. v i n 本研究根據目前台灣地區多國籍企業在制定行銷策略時，總公司與 Ch engchi U. 分公司在實務做法上的項目，在制定新產品行銷策略上其總公司與分公司在全球化與地方化考量上作一探討與比較，本研究將多國籍藥廠分為美國廠、歐洲廠與日本廠，探討項目共分八個構面，二十五項問題，針對台灣地區自實施健保後所上市之新產品，對其所屬多國籍藥廠之產品經理或行銷負責人員作問卷調查與面談。本研究結果顯示，在所有多國籍藥廠中，臨床試驗上與行銷計劃制定過程上呈現出顯著的全球化程度，無任何項目呈現出地方化程度，美國廠在臨床試驗、目標管理、通路策略與行銷計劃擬定過程中呈現出明顯的全球化程度，無任何構面呈現地方化的程度；歐洲廠在臨床 6.

(12) 試驗、個別醫院通路與行銷計劃制定過程上呈現出顯著的全球化程度，在分公司通路與訓練策略認知上呈現出地方化程度；日本廠僅在臨床試驗的認知上呈現出顯著的全球化程度，在臨床試驗的追蹤者的決定權與價格策略呈現出地方化程度。本研究並在問卷調查後訪談部份受訪者歸納出一些實務上公司進行全球化與地方化時的實務議題，並針對本研究尚待進一步研究的項目做一探討 2.陳遠甫，中美日製藥廠在國內不同市場之行銷策略分析，民國 85 年本研究為一探索性之實證研究，主要目的在瞭解中美日製藥廠在台. 治政大異。主要研究工具採問卷調查方式。本研究所獲致的結果如下：一、立灣大型醫院市場、開業醫市場及藥局市場的行銷策略概況及其差. 大型醫院市場：中美日資藥廠都傾向將產品線作治療用途專精化安. ‧ 國. 學. 排，但中資藥廠實務作法上不及外資藥廠。美日資藥廠相對價位較. ‧. 高，中資藥廠相對價位較低。銷售通路結構的選擇上，中資與外資. y. Nat. 藥廠有顯著差異。中資藥廠比外資藥廠重視大眾媒體，外資藥廠較. er. io. sit. 中資藥廠重視業務代表醫學專業性。二、開業醫市場：中美日資藥廠對產品線專精化作法並無顯著差異。相對價格亦無顯著差異，若. al. n. v i n 以平均數比較中資藥廠仍屬稍低。銷售通路結構的選擇上，中資與 Ch engchi U 外資藥廠有顯著差異。中資藥廠對醫學會、專業雜誌、大眾媒體三種推廣模式均較外資藥廠重視。三、藥局市場：中美日資藥廠大多未對產品線有專精化安排。相對價格，中資藥廠仍顯著低於外資藥廠。銷售通路結構的選擇上，中資與外資藥廠有顯著差異。中美日資藥廠均認為大眾媒體對藥局市場的重要性高於其他兩個市場。產品線專精化安排、醫學專業性服務、專業以外服務、醫學會、專業. 雜誌、業務代表的醫學專業性等各項對藥局市場的重要性，中資藥廠認同程度均高於外資藥廠。上述參考資料對於研究者幫助是可以全盤了解多國籍藥廠產品 7.

(13) 行銷策略及方便研究生作最佳的詮釋及註解。 (三)、通路行銷策略 1.許蒼林(民國 94 年)，聯合門診行銷策略之探討－以鹿港鎮為例，本研究選擇設籍人口數八萬多人淡去擁有四種完全不同類型的聯合診所的鹿港鎮，來做為研究探討範圍。本研究結論為避免開業醫師的病源流失，並促進醫師間的相互會診，擴大經濟規模化，增設醫療設備，提高醫療水準，降低營運成本，解決患者之不便，建議應加強推動聯合執業。. 治政大為便利型藥局、專門型藥局、複合型藥局三種個案類型，以開放式問立. 2.龔榮茂(民國 94 年)，藥局服務行銷策略之研究．本研究將藥局區分. 卷，經由次籍資料分析與個案彙總整理，探討目標顧客與服務行銷組. ‧ 國. 學. 合策略其共通成功因素與問題異同點。. ‧. 三種類型藥局的目標市場與服務行銷組合主要成功要素，便利型. y. Nat. 藥局是時間、地點、商品；專門型藥局是專業、親切、客製化；複. er. io. sit. 合型藥局是健康、美麗、生活化。. 上述參考資料對於研究者幫助是可以全盤了解通路行銷策略及. n. al. Ch. 方便研究生作最佳的詮釋及註解。. engchi. i n U. v. 從以上之文獻探討，可以發現所有藥廠的行銷策略，皆是因應當時政策所擬定之最佳化行銷計畫，加上ＩＲＰＭＡ之規範，故只能在 4P （Product、Price、Place、Promotion）上定型化行銷，但是個案公司以差異化策略、滿足客戶 4C 的需求，進而創造整體領先不可取代的地位。. 第二節理論探討產業組織學(industrial organization Economics)的觀點，主要認為公司的績效是所進行競爭的產業環境之函數。因為產業結構決定了組織的行為， 8.

(14) 而組織的行為決定了績效，所以績效的高低可以由產業結構來解釋。謝勒 (Frederic.M.Scherer)出版了《產業市場結構和經濟績效》(Industrial Market Structureand Economic Performance，1970 年第一版，1980 年第二版)一書，對產業組織經濟學作了系統的論述，特別是論述了“基本情況—市場結構 —行為—績效”的關係，最終形成了哈佛學派的“結構—行為—績效”分析範式，對後來產業組織理論的發展產生了重要的影響。同時波特則是 SCP(Structure-Conduct-Performance) 觀點較為後期的代表性人物。他運用結構分析的方法來連結產業結構與績效，五力分析便是用來說明產業結構的工具。. 波特五力分析模式. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 在波特的競爭策略(Competitive Strategy)一書中指出，在規劃競爭策. ‧. 略時，需把公司放進「環境｣中來考慮，而這裡指的「環境」主要的. y. Nat. 還是在「產業結構」，因為「產業結構」能強烈地影響即決定所採行. er. io. sit. 的競爭策略。基於此原則波特提出「產業競爭的五股作用力」其中包括(一)、現有公司間的競爭；(二)、潛力的新進者；(三)、替代品或服. al. n. v i n 務的威脅；(四)、供應商的議價能力；(五)、客戶的議價能力。利用 Ch engchi U. 此即可確認「產業結構」的特質，而廠商針對每一項作用力來源所掌握之相對態勢，則形成其競爭的優劣勢。. 9.

(15) 政治大. 學. ‧ 國. 立圖 1 波特五力分析架構圖. ‧. 資料來源:Porter(1980),”Competitive Strategy: techniques for Analyzing Industries and Competitor”NY:Free Press. sit. y. Nat. al. er. io. (一) 、現在公司間的競爭. v. n. 在大多數的產業裡，當有廠商因有機會或感到受到壓力時會採取不同. Ch. engchi. i n U. 的競爭行動，如價格競爭、促銷等，而這些行為均會引起連鎖反應。而某些的競爭形式，例如價格競爭則常常導致整個產業同受其害，削價行動的結果，讓所有在此產業的廠商獲利均大幅縮減，但是基於很多的原因的考量，如行銷、人員、廠房設備等之固定成本壓力，而造成流血競爭與惡性循環。 (二) 、潛在的新進者產業的新成員會帶來新產能，如果此時進入障礙高則會有較少之新進者想要加入，因此原成員就會享有較高的獲利，反之如此時進入障礙低則會有較多之新進者想要加入。 10.

(16) (三)、替代品或服務的威脅所有產業的公司都在和提供替代品和服務的產業、廠商競爭，而較低之移轉成本或具有價格優勢的替代品選擇，則使得廠商越難保有本來之獲利，同時客戶使用替代品得傾向程度也是影響替代品威脅強度的重要考量。 (四)、供應商的議價能力一個產品或是服務，通常都是一個供應鏈整合，而到最後由系統整合者完成後提供給消費者。在這整個過程裡供應商可以有非常重. 政治大. 大的影響，甚至影響到其下游廠商需要去吸收其原本屬於上游供應商的成本。. 立. (五)、客戶的議價能力. ‧ 國. 學. 客戶總是設法壓低價格但卻要求更好的品質與更多的服務，並且想. ‧. 辦法讓在該產業的競爭者彼此對立，已謀取最好的福利，但相對的這將. y. Nat. 會使該產業的廠商犧牲利潤。. er. io. sit. 波特的「產業競爭的五股作用力」其中除了(四)、供應商的議價能力外，因是跨國藥廠原開發廠故無供應商問題，原開發廠從新藥上市、. al. n. v i n 醫院進藥、議價、比價保住醫院用藥品項，免得被潛在的新進者、替代 Ch engchi U. 品或服務的威脅取代，其餘這四點皆與本研究跨國藥廠及醫療產業有密不可分之緊密關係。. 11.

(17) 第三章台灣健保市場分析第一節人口及醫療支出概況從醫療資源的地區別使用狀況觀察，以台北區最高，不論門診或住院，其使用的醫療資源分別占門診(表 1、2)或住院(表 3、4)醫療給付的 33％及 32.9％，最低者為東區。而 84-102 年度，台北區門診醫療費用成長為 290％，高於門診總醫療費用成長率 283％；東區門診醫療費用成長為 279％，低於門診總醫療費用成長率 283％；住院部分，台北區與東區醫療費用成長率分別為 347％及 358. 政治大. ％，則尚低於住院總醫療費用成長率 392％。. 表 1 年度健保各區業務給付門診醫療費用. 單位:百萬點北區. 中區. 南區. 高屏. ‧. 門診(含藥局). 臺北. 106,923. 35,026. 15,078. 21,294. 15,516. 17,476. 2,532. 85 年. 48,567. 20,866. 30,107. 22,149. 24,618. 3,486. 149,793. 86 年. 52,256. 33,564. 24,219. 26,891. 3,820. 163,539. 87 年. 58,239. 4,269. 183,055. 88 年. 63,775. 4,570. 197,870. 89 年. 64,061. 28,049. 40,999. 28,297. 32,905. 4,374. 198,684. 90 年. 67,287. 28,774. 41,744. 29,770. 34,765. 4,576. 206,918. 91 年. 72,865. 30,765. 45,632. 32,435. 37,614. 5,031. 224,342. 92 年. 74,359. 32,557. 48,353. 34,671. 39,289. 5,560. 234,789. 93 年. 85,035. 36,635. 53,725. 38,714. 45,280. 6,625. 266,013. io. 84 年. y. 年度合計. sit. Nat. 東區. er. 年度. 學. ‧ 國. 立. 22,790. al 25,431. n. v i 37,962 27,161 29,993 n Ch 27,384 40,089 e n g c29,099 h i U 32,954. 資料來源:健保署. 12.

(18) 表 2 年度健保各區業務給付門診醫療費用單位:百萬點門診(含藥局) 年度臺北. 北區. 中區. 南區. 高屏. 東區. 年度合計. 94 年. 87,613. 36,775. 55,486. 39,441. 46,990. 7,004. 273,308. 95 年. 89,993. 37,609. 56,589. 40,110. 45,830. 7,080. 277,212. 96 年. 94,220. 39,481. 59,366. 41,715. 47,428. 7,163. 289,373. 97 年. 101,282. 41,777. 62,576. 43,852. 49,631. 7,437. 306,556. 98 年. 108,522. 44,066. 66,052. 46,703. 52,657. 7,980. 325,980. 99 年. 111,732. 45,803. 68,487. 48,041. 53,811. 8,133. 336,007. 119,322. 48,494. 71,992. 50,875. 56,918. 8,526. 356,128. 129,889. 53,242. 9,094. 389,004. 100 年 101. 立. 年. 79,078. 56,177. 61,524. 136,708. 56,349. 83,184. 59,791. 64,469. 9,618. (33%). (13.7%). (20.3%). (14.6%). (15.7%). (2.4%). 表 3 年度健保各區業務給付住院醫療費用. io. 北區. n. a 583l. 中區. 南區. er. sit. y. Nat 臺北. 住院. (100%). ‧. 資料來源：健保署. 年度. 410,119. 學. 102. ‧ 國. 年. 政治大. 高屏. v i642. 單位:百萬點東區. 年度合計. 395 n C h 572 U 1,199 1,218 1,305 e n g c h839i. 126. 3,639. 256. 7,501. 2,714. 1,221. 1,363. 893. 1,340. 263. 7,794. 87 年. 2,974. 1,277. 1,584. 1,000. 1,431. 295. 8,561. 88 年. 3,203. 1,378. 1,714. 1,131. 1,604. 320. 9,350. 89 年. 3,293. 1,474. 1,853. 1,204. 1,662. 330. 9,816. 90 年. 3,484. 1,547. 1,985. 1,309. 1,788. 349. 10,463. 91 年. 3,824. 1,642. 2,214. 1,496. 1,962. 398. 11,536. 92 年. 3,745. 1,704. 2,381. 1,609. 1,986. 426. 11,850. 93 年. 4,551. 2,035. 2,809. 1,894. 2,343. 494. 14,125. 84 年. 1,321. 85 年. 2,684. 86 年. 13.

(19) 表 4 年度健保各區業務給付住院醫療費用單位:百萬點住院年度. 臺北. 北區. 中區. 南區. 高屏. 東區. 年度合計. 94 年. 4,737. 2,025. 2,849. 2,054. 2,484. 512. 14,661. 95 年. 4,768. 2,049. 2,801. 2,086. 2,414. 508. 14,626. 96 年. 4,906. 2,092. 2,910. 2,186. 2,482. 513. 15,089. 97 年. 5,054. 2,150. 3,095. 2,280. 2,590. 523. 15,691. 98 年. 5,343. 2,163. 3,111. 2,335. 2,666. 547. 16,165. 99 年. 5,461. 2,151. 3,186. 2,380. 2,698. 566. 16,442. 100 年. 5,693. 2,234. 3,275. 2,405. 2,804. 568. 16,979. 101 年. 5,855. 2,327. 3,445. 2,526. 2,925. 575. 17,654. 5,909. 2,374. 578. 17,915. （0.03%）. (100%). 102 年. 立資料來源：健保署. ((13.3%). 學. ‧ 國. (32.9%). 治 3,464 2,609 2,981 政大 (19.3%) (14.6%) (16.6%). 若結合人口分佈狀況(表 5)，台北區人口占總人口 37％(84 年度為 36. ‧. ％、102 年度為 37％)，與其所使用的醫療資源比率(門診 33％、住院 32.9. sit. y. Nat. ％)相較，醫療資源的配比低於人口的配比，應屬允妥，且台北區其人口數. al. er. io. 84-102 年成長了 25％，全臺灣人口數 84-102 年成長了 23％，但是門診總. v. n. 醫療費用成長率 283％及住院總醫療費用成長率 392％，其間是否有存在醫. Ch. engchi. 療資源浪費問題，值得深思。. i n U. 表 5 84 年及 102 年各地區人口數人口數醫療業務區. 成長. 84 年. 102 年. 人數. 比率. 臺北. 6,941,981(36). 8,681,792(37). 1,739,811. 25%. 北區. 2,472,240(13). 3,649,719(16). 1,177,479. 48%. 中區. 3,480,727(18). 4,246,711(18). 765,984. 22%. 南區. 2,750,648(14). 3,099,207(13). 348,559. 13%. 高屏. 3,002,193(16). 3,3008,00(14). 298,607. 10%. 東區. 475,489(2). 484,634(2). 9,145. 2%. 4,339,585. 23%. 19,123,278(100) 23,462,863(100) 資料來源：健保署 14.

(20) 表 6 2013 年全民健康保險醫療費用前二十大疾病單位:百萬點 2013 年醫療費用排名. CCS. CCS 疾病名. 百萬點. 1. 158. 慢性腎衰竭. 2. 136. 牙齒相關疾病. 37,953.0. 3. 49. 糖尿病. 23,035.0. 4. 126. 急性上呼吸道感染. 22,855.6. 5. 98. 高血壓. 6. 131. 成人呼吸衰竭. 7. 205. 椎間盤突出或下背痛. 8. 122. 9. 占率. 43,689.0. 成長率. 排名變化. 4.2%. ----. 7.4%. 3.8%. ----. 3.9%. 10.9%. 2. 3.9%. -0.7%. 1. 22,580.6. 3.8%. 7.4%. 1. 14,222.8. 2.4%. -0.9%. ----. 13,072.2. 2.2%. 6.6%. ----. 肺炎. 11,640.0. 2.0%. -3.2%. ----. 659. 感覺失調症及其他精神疾病. 11,647.7. 2.0%. 3.5%. ‧. ----. 10. 109. 腦出血. 11,512.2. 2.0%. 5%. ----. 11. 101. 冠狀動脈心臟病. 10,999.9. 1.9%. 12. 203. 13. 45. 接受化學或放射治療就醫. 8,108.6. 14. 24. 乳癌. 7,885.3. 15. 211. 肌肉軟組織病,他處未歸類. 7,133.2. 16. 19. 肺癌. 7,050.8. 17. 657. 情感性精神疾病. 18. 6. 19. 11. 20. 2. 政治大. Nat. 8.9%. ----. 1. 4%. 6.7%. ----. n 1. 4% U engchi. 2.8%. ----. 1.3%. 6.0%. ----. 1.2%. 6.5%. ----. 1.2%. 7.2%. 1. 7,020.8. 1.2%. 6.6%. 1. 肝炎. 7,020.6. 1.2%. 9.2%. ----. 頭頸部癌. 6,439.9. 1.1%. 5.3%. ----. 敗血症. 6,120.5. 1.0%. 10.0%. 1. 288,441.3. 48.9% 4.7%. ----. 589,269.1. 100.0% 4.3%. ----. n. 8,493.4. er. io. al. 退化性關節炎. sit. y. 學. ‧ 國. 立. 6.4%. Ch. 前 20 大合計全國合計. 15. iv.

(21) 資料來源：健保署分析十大疾病所使用的醫療點數(表 6)，86 年度為 64,915 百萬點，至 102 年為 212,165 百萬點增加了 147,250 百萬點，增幅為 227％，若進一步分析，「慢性腎衰竭｣自 88 年度起列入前 10 大使用醫療資源的疾病中，而從 90 年度開始的排序均為首位，且其所使用的單位醫療點數高達 43,689 百萬點，從 88 年度的 8,500 百萬點增加至今已成長 414％，可見「慢性腎衰竭｣的洗腎患者所使用的醫療資源係相當可觀的，其對健保所造成的負擔恣意沉重。糖尿病為成長之冠 10.9 %，顯現糖尿病用藥已放寬開始使用健保價較貴的第三線 DPP4(二肽基肽酶)抑制劑-「佳糖維」等積極治療控制血糖。. 政治大. 學. ‧ 國. 立. 第二節產業環境分析. ‧. 在還沒有實施全民健保時，除了公保人員有轉診的概念外，其餘民眾. sit. y. Nat. 只要有勞保單、有錢，並無限制到何處醫療院所看病，當然這樣的方便性. al. er. io. 也就是所謂造成勞保虧損(註:帳面尚未虧損勞保局運用老年給付的儲備金. v. n. 支應醫療費用)的原因之一，有鑑於此，全民健保當然要比照公保，實施限. Ch. engchi. i n U. 制過度使用的機制，畢竟是大家繳納的保費，健保局當然要保管好，讓每一分保費都能用在刀口上。可是沒想到民眾對此良法美意可是全然不領情，就醫不便的抗議聲浪起。為順應民意，健保法上明訂的轉診制度必須改變，轉診制度的條款最終僅象徵性地加重部分負擔制度，至今基層醫師依然不斷高喊｢應落實轉診制度｣。目前要再推動強制的轉診制度是窒礙難行，加重部分負擔來限制不當的醫療浪費，民眾還算可以接受，只是依照健保法規定是按比率負擔，結果不但行政處理費時費力，醫療機構也怨聲載道，民眾也不能適應看病無法事先預估要花多少錢。 16.

(22) 加重病人負擔健保法第三十九條第一項第四款規定:｢成藥、醫師指示用藥｣的費用，不在全民健保給付範圍，這一法律條文的限制所引起的醫療院所的困境(成藥、醫師指示用藥全民健保不給付須向病人解釋自費)和病人的質疑(為何要自費購買成藥、醫師指示用藥)，恐怕是當初草擬法案的人也始料未及。同樣全民健保採逐級加重部分負擔比例，衛生署初期版本為四級十％、十五％、二十％、二十五％，但在基層醫師堅持下部分負擔的比例再度調高。送到立法院又再度提高，以二十％、三十％、四十％、五十％定. 政治大健保局也就妥協了。不過從經建會規劃到立法院，除行政院衛生署降低部立案，當然這也是政治妥協的產物，當時也無法想太多，只要法案能通過，. ‧ 國. 學. 分負擔外，之後都逐漸提高，可見公、勞、農保的虧損，帶給當政者對節制醫療浪費的迫切感受，但從衛生醫療專業立場來看，｢病者｣又常是｢貧者. ‧. ｣，這樣的｢加重｣造成社會公平性疑慮，現行全民健康保險法第 43 條及第. sit. y. Nat. 47 條已明定保險對象就醫應自行負擔部分費用；同法第 48 條並規定，保. io. al. er. 險對象因重大傷病、分娩、接受預防保健服務及於山地離島地區就醫時，. n. 免自行負擔費用。又依同法第 49 條規定，係由中央社政主管機關編列預算支應。. Ch. engchi. i n U. v. 客戶醫療院所之經營策略在還沒有實施全民健保時，當時各醫院所使用藥品並無一致性，也擁有醫療資源分配運用得自主權，有鑑於此，全民健保後醫療院所使用藥品一致了，但支配權轉給了支付費用者，也就是健保署，健保局當然要比照公保，來個限制過度使用的機制，故接連實施總額預算、整合醫療體系、論病例計酬、提高核減率、降低藥價基準、合理門診量、取消三％教學費用，讓醫院經營管理者疲於招架、調整醫院營運策略，像實施總額預算， 17.

(23) 部分精算的醫院則第一年不加入，衝高該年的申報量，隔年再加入總額預算，如此隔年預算總額就寬鬆成長。. 論病例計酬制健保署於保險規劃初期，即擬定各項支付制度，並漸進式實施。以減少改變支付制度所引發醫療院所不滿的情緒，其中以「論病例計酬制，Case payment」最先實施。「論病例計酬制」這種「定額給付」的支付制度對於醫院經營、醫師臨床行為、醫療資源耗用及醫療照護. 治政大衛生研究院提供之 86 年全民健保學術資料庫之資料，分析該項支付立. 品質等方面將造成深遠的影響，但尚無明確證據可加以證實；以國家. 制度對於醫療資源耗用的影響。. ‧ 國. 學. 自八十六年度中央健保署住院費用全年申報資料系統抽檔。台灣. ‧. 大學醫療機構管理研究所，以中央健保署公佈之各項論病例計酬制. y. Nat. 對應的 DRG 參考碼來擷取 86 年十至十二月起實施的十二項論病例計. er. io. sit. 酬制住院病例，再依照中央健保局公佈之各項論病例計酬制對應的的主手術（或處置）碼，選取一月、三月至四月的論量計酬制案件為本. al. n. v i n 次研究對象，有效樣本共件。經複迴歸分析，得結果如下： C3,067 hen gchi U 一、. 不分疾病別. 1.86 年 10 月論病例計酬制實施後，其所有研究案件之平均住院日較實施前顯著縮短、總醫療費用顯著下降。 2.各單項費用中，藥費、檢查費、治療處置費、麻醉費及特殊材料費顯著降低，費用金額降低最多的單項費用為特殊材料費，次多者為藥費；手術費則顯著上升。二、. 分疾病別 1. 住院日：實施論病例計酬後，住院日下降且具統計上顯著意義者為：「痔瘡或肛門廔管切除術」、「股及腹股溝疝氣修術」、「闌尾切除術」、 18.

(24) 「人工膝關節置術」、「前列腺切除術」、「子宮完全切除術」、「卵巢部分或全部切除術」及「腹腔鏡膽囊切除術」等八項案件。 2. 總醫療費用：在總醫療費用方面，費用下降且具統計上顯著意義者為：「股及腹股溝疝氣修補術」、「闌尾切除術」、「人工股關節」、「人工膝關節置換術」、「前列腺切除術」、「子宮完全切除術」、「腹腔鏡膽囊切除術」等七項案件。 3. 總費用降低最多與次多的手術分別為「人工膝關節置換術」降低 29,804 元與「人工股關節」降低 22,653 元，皆為骨科手術，特殊材料. 政治大. 費大幅下降是造成總費用降低的原因。. 立. 整體而言，由此次研究可發現，論病例計酬制在節省醫療資源. ‧ 國. 學. 耗用上，不分疾病別，都可使其住院天數下降，總醫療費用減少，但在各單項費用上，則因各費用之性質不同，以特殊材料費及藥費的降. ‧. n. al. er. io 合理門診量. sit. Nat. 對各單項費用而言，則不會呈現全面下降的情形。. y. 幅最大，故論病例計酬的實施可使住院日及住院總醫療費用下降，但. Ch. engchi. i n U. v. 因健保支出的最大問題應是看病次數太高，以不高的醫療費用支出，卻有超高的看病次數。民國八十八年平均每人每年就診次數是十五.三次，或許由於就醫習慣的不同，我國分牙、中、西醫，只要有掛號都計算為就醫，即使只是拿藥或看檢驗報告，甚至連轉診時要拿病歷摘要，也要掛號看診，更有不肖開業診所醫師規定廠商拜訪也要掛號，這點與歐美各國制度顯然不同，但就算排除這些原因，我國的就醫次數還是偏高。我國一直是高就診率的國家，只要民眾進入診所、醫院就算是看病，不論服務的內容，健保都給予醫師一定的支付，造成許多簡單的服務也算 19.

(25) 入健保給複診次。長病短看、一病多看(科總額制度)，健保支付制度下引導了這樣的結果，醫師也樂於配合制度，反而壓縮真正需要診療病人的時間，在規範下要求合理門診量，故醫師也改變原本的處方習慣，之前因怕病人流失避免開慢性病處方簽，現在慢性病連續處方簽從處方天數 7 天延長到處方天數 28 天，第二個月、第三個月處方再釋出至健保藥局，健保署也提高特約診所醫院開立慢性病連續處方簽門診診察費，這全是健保支付制度下引導了這樣的結果。健保署公告可免除藥品部分負擔者：持「慢性病連續處方箋」調劑(開. 治政大醫師也因健保規範及病人要求免除藥品部分負擔改變原本的處方習慣立. 藥 28 天以上)者「衛生署公告之慢性病包括高血壓、糖尿病等 100 種，」。，. 盡可能開立慢性病處方簽來減少慢性病病人藥品部分負擔。. ‧. ‧ 國. 學. 藥價黑洞. y. Nat. 所謂的「藥價黑洞」就是指藥價差，也就是健保藥品支付價格與醫院採. er. io. sit. 購價格之間的價差。藥價差是市場競爭的結果，很多人以為「藥價黑洞」是健保的產物，事實上，從公、勞保時代即已存在，其形成原因為，醫療. al. n. v i n 院所實際購買價格低於健保藥品支付價格，也就是說健保藥品是以統一價 Ch engchi U 格訂定，而藥品市場競爭激烈，藥品交易如同其他商品交易，醫療院所依其採購能力積極與藥品廠商進行議價，以努力獲得藥價差，簡單地說，藥價差是市場競爭的結果。. 次為基層診所採簡表申報之利潤，亦即是一天 35 元、二天 70 元、三天 100 元（自民國九十一年一月起調降為每日 25 元）。再來就是醫療院所以低價報高或浮報、虛報所形成的利潤。臺灣是自由市場，所以「藥價差」一定會存在，只是合不合理而已。當原廠藥專利過期後，其他藥廠也能生產相同成分的藥品，藥價自由競爭，醫院愈是大量採購議價空間愈大，所以無論怎樣一定會有「藥價差」存在，不過合理的價差應在健保署可認同的 20.

(26) 範圍之內。. 降低藥價基準此措施造成醫院在營運更須重視的營運重要指標，在健保實施前各個醫院使用藥品不統一，各院皆採用醫師個人指定用藥及高利潤產品，在藥品行銷人員除了原開發廠及本土藥廠外也產生所謂單幫客經銷商個體戶，只要與院方管理者、藥品審查委員、提藥主任醫師及採購關係良好，藥品就可進藥到醫院給醫師處方使用，因此容易延生許多味素藥(關係用藥)，後來健保局為節省藥費，規範越來越嚴苛，避免浪費醫療資源，醫院經營. 政治大. 管理者為避免藥品處方不當被放大核刪，除要求醫師處方品項、每張處方. 立. 簽限制金額外，還會規範如果藥品處方不當被健保署放大核刪時須扣除處. ‧ 國. 學. 方醫師業績獎金，此措施造成處方醫師改變原本的處方習慣，舉例高血壓用藥如果單一藥物沒有辦法穩定控制血壓，需要合併其他高血壓用藥時，. ‧. 健保規範處方條件同時須使用不同作用機轉藥品「利尿劑、交感神經抑制. y. Nat. sit. 劑(中樞神經、末梢神經、選擇性 β 阻斷劑)、血管擴張劑、選擇性α阻斷. n. al. er. io. 劑、血管收縮素(ACE inhibitors)、Angiotensin Ⅱ受體(AT1)拮抗劑、鈣. i n U. v. 離子阻斷劑、神經節阻斷劑、高血壓危象」，才可合併同時處方治療高血壓。. Ch. engchi. 為徹底解決藥價差問題，中央健康保險署於民國八十八年及民國八十九年透過藥品市場實際交易價格調查（簡稱藥價調查）取得醫療院所藥品購買價格資料，並據以辦理健保藥品支付價格調降作業，使藥價能反映市場價格，也益趨於合理。並曾在民國八十九年四月一日、民國九十年四月一日及民國九十一年一月一日，進行兩次較大規模的藥價調降，第一年藥價差在三十％內不予調降，並依藥價基準規定，目標將在五年內將藥價差縮小到十五％內，民國九十二年之前每年調整，之後兩年調整一次，算出各醫療院所藥品平均單價，並將藥品給付價往下調整，降低藥價差。這兩次的藥價調降效益，分別為 10 億元、46 億元；每年約節省 56 億元的藥品費 21.

(27) 用支出。其調降效果將用來改善其它急重症醫療給付，保障民眾醫療照護及用藥品質。中央健康保險署民國九十二年一月的藥品調降品項主要是以「分類分組」的方式進行，對於已過專利期同成分、不同廠牌藥品，拉近原廠與一般俗名藥品的支付價格。行政院衛生局實施藥品製造規範制度（cGMP）後，藥品品質已達一定水準，因此對於已過專利期之同成分、不同廠牌藥品，其價格應不再有過大的差距，故會依分類分組方式做較大幅調降。在某些先進國家，原廠藥品. 治政大九十二年起調降的藥價支付，部分專利過期的藥，包括抗生素、抗憂鬱劑、立屆滿專利期後，價格調降幅度可達五成，甚至更多，中央健康保險署民國. 胃潰瘍治療劑及心血管用藥等。. ‧ 國. 學. 此外，中央健康保險署也將建立過期專利藥價自動調降機制，在往後每年. ‧. 原廠藥專利屆滿時，健保支付價格將可依自動機制予以降低。. y. Nat. 自民國八十八年至今，已經辦理八次藥價調整，調整後可讓藥費支出. er. io. sit. 趨於和緩，其調整效益則運用於癌症、重大疾病、罕見疾病、老化引起疾病所導致脂藥物使用量的增加及所衍生之費用，也運用於增加了許多昂貴. al. n. v i n 新藥及新特殊得給付、放寬藥品給付範圍及調整偏低的給付標準。若藥價 Ch engchi U 一位調降，應該會讓原開發廠的重要藥品因不符成本離開健保給付市場，造成民眾沒有藥品可用，所以健保必須穩固市場，重要藥品接不予調整，如血友病為特殊族群，或是市場上能供應的藥廠家數並不多時，如果藥廠離開市場，可能會面臨病患無藥可用的困境。. 基層診所藥品用「簡表」申報自民國九十一年一月一日起，中央健康保險署調降基層診所「簡表」 (表 7)申報之每日藥品費用為一天 25 元（原 35 元），二天 50 元（原 70 元），三天 75 元（原 100 元），估計每年可節省總藥費支出 32 億元。此「簡表」 22.

(28) 降低每日藥品費用措施，也改變了基層診所的處方習慣，漸漸往慢性病病人之經營，之前「簡表」可以概括一些藥品費用，因基層診所怕被健保局核刪，申報皆用「簡表」處方三天藥品(表 8)，慢性病病人基層診所鼓勵慢性病病人到醫院看診處方，後來因轉診制度自付額問題，迫使一些慢性病病人，回診所要求基層診所醫師處方它們在醫院所服用習慣的藥品，基層診所的經營生態才漸漸往慢性病發展。中央健康保險署也將針對同藥理分類或療效相近的藥品，調整藥價；經臨床及藥學專家確認，屬不符經濟效益藥品，將重新檢討調整藥品支付. 政治大. 價格或藥品給付規定，使醫療資源合理利用，以保障國人用藥安全及品質。. 立. 表 7 89~98 年簡表申報藥品平均每件實際處方平均點數. ‧ 國. 學. 89. 44.37. 90. 41.49. ‧. 2.81. 91. 38.15. y. 2.89. 92. 36.53. 2.92. 95. al. 36.46. n. 94. io. 93. 平均每件給藥天數. er. 平均每件藥費. Nat. 年. sit. 單位: 點數；日數. Ch. 96. 35.39. e n g33.67 chi. Un. iv. 2.85. 2.93 2.95 2.97. 29.50. 2.97. 97. 31.72. 2.98. 98. 27.80. 2.98. 資料來源: 中央健康保險署備註:1.排除條件:(a) 給藥天數＞3 天:(b)藥費金額＜＝0 或＞123 2.按時支實付估列金額:以當年 12 月不另計價的藥品數量Ｘ支付價占申報金額的比率推估全年金額 3.平均每件藥費依健保局藥價基準的藥品支付價格估算。藥價調查作業由於資料龐大且作業複雜，只能兩年進行一次，可 23.

(29) 能無法及時反映藥品市場實際交易狀況及有效監控實際交易情形。自九十一年起，中央健康保險署將隨時動員分區業務組人力辦理機動性調查，就藥品市場交易占率較高者或異常品項進行及時處理，以充分監控藥品市場實際交易。藥價調降後，因考慮部分醫療院所因地處偏遠，或營規模較小，藥品購買成本較高，將採依醫療院所層級採二級式處理，避免醫療院所因議價能力差，而無法以健保所訂價格買到需用的藥品，進而影響民眾就醫權益與疾病治療品質。. 治政大健保署第八次大幅度的調降藥價，除可部分合理解決藥價差問題立. 帶動整體醫藥分業制度朝良性發展. 外，亦可因藥價差的解決而促使醫療院所不再以藥價差為補貼營收的. ‧ 國. 學. 藉口，亦可進而增加處方箋的釋出和慢性病連續處方箋的調劑案件，. ‧. 將帶動整體醫藥分業制度朝良性發展，使保險對象充分獲得醫師及藥. y. Nat. 師的照顧，讓醫師在無藥價差之考量的正常環境之下，進行合理的診. er. io. sit. 斷及處方，藥師在合理的調劑支付費用下，執行藥品調劑及藥品諮詢服務，但是要醫師在無藥價差之考量下處方，健保署真的是天龍國一. n. al. 廂情願。. Ch. engchi. i n U. v. 另鑑於藥價差，醫療院所常用以補貼其他醫療項目支付的不足，又國際間近年陸續研發重大疾病的治療藥品，如罕見疾病用藥、精神疾病用藥、癌症用藥等，在醫療總費用的支出上，造成不可抹去的潛在性壓力。故藥價調降結果的可能經濟效益，將用於調整急重症醫療項目的給付及加強重大疾病治療藥品的支付，以提升對民眾醫療照護及用藥品質。中央健康保險署在過去幾年來，從多方著手解決藥價差的問題，民國八十九年四月一日第一次實施藥價調降，頗具成效，這可從隨後幾年藥品的成長看出端倪。依據中央健康保險署統計資料顯示，中央 24.

(30) 健康保險署民國八十六年的藥品支付達 640 億元，八十七年更達 722 億元，成長幅度達 12.92%；八十八年藥品的成長仍相當驚人達 804 億元，較八十七年成長 11.28%，到了民國八十九年則僅成長 3.12% （829 億元），九十年的成長率則下降至 1.72%（843 億元）詳見表 8。. 表 8 86~90 藥品支付金額年度. 藥品支付金額. 86 年. 640 餘億元. 87 年. 722 億元. 12.92%. 88 年. 804 億元. 11.28%. 89 年. 829 億元. 90 年. 843 億元. 立. 成長幅度. 治政 3.12% 大 1.72%. ‧ 國. 學. 健保署此藥價調整舉動立益甚佳，但各個醫療院所因藥品的藥價差已到口的利潤哪會放過藥廠，故每次健保藥價調整便會要求藥廠再給予之前. ‧. 的藥價等差藥價差，到後來藥價調整，藥廠已不堪負荷健保每年調整藥價，. Nat. sit. y. 只能給醫療院所等比價差(折讓數)，但是財團法人醫院並不會如此善罷甘. n. al. er. io. 休，往往再來一個年度議價、同樣作用機轉產品用均一價比價(折讓數)淘. i n U. v. 汰不願跟進之藥廠藥品，讓原開發廠過專利的重要藥品因不符成本，離開. Ch. engchi. 台灣健保給付市場，加上原開發廠開發新藥上市進度不如預期順利，部分原開發廠已有打算台灣分公司撤出台灣市場，交給經銷商降低經營成本來提高獲利率，如此將讓台灣醫療環境因原開發廠撤出台灣市場，且因利潤關係不願再投資學術活動造成學術資源枯竭，病人沒有品質穩定的藥品可用，藥品都像一般貨品，先講求利潤再來考慮效果，這是未來健保署迫切要關注的議題。台北醫學大學，民國 101 年實地訪查藥廠、藥商及邀請台北市美國商會、歐洲商務協會、台北市日本工商會、中華民國西藥代理商商業公會、中華民國西藥商業公會全國聯合會、中華民國製藥工業同業公會……等公 25.

(31) 協會辦理健保藥品支付制度及藥價調整相關座談過程中，發現藥價調查的實施，卻已嚴重衝擊藥廠及藥商的營運。由於醫院「以藥養醫｣的藥價差已成為醫院生存最後一道「馬其諾防線｣，在在顯示醫療機構經營已步入艱難階段，固為確保健保的永續經營，並維護藥廠合理利潤，健保署已到重新全盤檢討藥價的時刻。. 醫院分級制全民健保自 84 年實施，依照衛生署民國一百零二年底醫院評鑑統計，台灣由十三家到十九家醫學中心，成長了 46％、區域醫院由 48 加到 81 家，. 政治大. 成長了 69％, 地區醫院(表 9 及表 10)由 568 加到 324 家萎縮減少了 244 家. 立. 醫院，減少比率更達 43％，可謂呈現「劇減」現象，反觀醫學中心，成長. ‧ 國. 學. 了 46％、區域醫院由 48 加到 81 家，成長了 69％，顯見從民國 84 年 629 家到 102 年底 424 家醫院，總共減少了 205 家醫院。在沒有全民健保的時. ‧. 期，多數人要自己付醫療費，依經濟條件的不同而各取所需，但自從開辦. y. Nat. sit. 全民健保，名眾有了共同標準的社會保險，醫院再做分級制，只會加速資. n. al. er. io. 源集中，名眾為了自家生命健康的保障，不會在乎那區區幾百元的轉診部. i n U. v. 分負擔，當然還是往所謂的大醫院跑，造成地區醫院在總額及轉診制度下. Ch. engchi. 難以生存而結束營業或因評鑑結果降級為診所。全民健保實施後，地區醫院家數明顯減少，在現有 324 家地區醫院中，有 90 家轉型為呼吸治療專責醫院，10 家轉型為透析醫院，19 家轉型為透析兼呼吸治療醫院，另外有 37 家精神科醫院，即非綜合醫院的地區醫院，合計家數為 156 家，可見地區醫院除衰落問題嚴重外，綜合性地區醫院遽減更使問題雪上加霜，地區醫院萎縮原因包括： 1. 健保支付標準得傾斜，醫院大者恆強，小者恆弱 (1). 健保支付標準對於同一之付項目，多呈現醫學中心支付點數最. 26.

(32) 表 7 地區醫院分析非綜合醫院呼年. 吸治療醫院. 透析兼呼透精合合吸治析醫神科計家計占數療醫院醫院數率院. 86 87. 率. 地區醫院總計. 67. 12. 501. 88.20. 568. 43. 23. 66. 12. 478. 87.87. 544. 44. 22. 66. 12. 468. 87.64. 534. 36. 25. 61. 12. 450. 88.06. 511. 33. 442. 87.87. 503. 立 18. 396. 81.82. 484. 健保局自 89 年 7 月其推動呼吸器依賴患者試辦計畫. 89. 25. 10. 90. 31. 18. 28 61 12 治政大 22 31 88 18 30. 97. 21. 373. 79.27. 468. 336. 450. 293. 67.05. 437. 20. 12. 30. 114. 25. 74.67. 76. 23. 14. 31. 144. 33. 102. 22. 11. 31. 166. 39. 261. 61.12. 104. 25. 7. 32. 168. 40. 249. 59.71. 417. 95. 98. 23. 10. 33. 164. 40. 250. y. 60.39. 96. 89. 22. 11. 33. 155. 39. sit. 414. 242. 60.96. 397. 97. 82. 10. 34. 145. 38. 62.14. 383. 94. io. al. n. 19. Ch. engchi U. er. 427. 93. Nat. ‧. ‧ 國 52. 學. 92. 占. 22. 88. 91. 家. 45. 84 85. 綜合醫院. 238. v ni. (2). 高、區域醫院次之、地區醫院最低，呈現同工不同酬. (3). 各區健保總額分配多以大醫院為考量. (4). Tw-DRGs 住院基本診療加成率，醫學中心加成 7.1％，區域醫院加成 6.1％地區醫院最低加成 5.0％，違背 Tw-DRGs 同病同酬的精神。. (5). 地區醫院藥品申報比率低，固定點值比率即較低，造成地區醫院獲得總額結算金額也較低. (6). 大醫院因採購藥品數量較大而有較高的藥價差，地區醫院藥品採購藥品數量較小而藥價差較差，且須承受藥價調整不斷的壓縮、. 27.

(33) 表 8 全民健保特約醫事服務機構家數統計. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學 sit. n. al. er. io (7). y. Nat 迫害。. Ch. engchi. i n U. v. 醫院總額實施前所訂的「醫院總額支付制度研議方案」第六章第一節平衡各層級承擔風險之能力相對較低，可從優支付方式(即若每點將為一點一元時，依然每點一元支付，但若每點超過一元則依後者計算)，以降低總額支付制度對醫院所造成的衝擊。惟顧及公平性，宜訂定從優支付條件。｣惟未落實。. 2. 地區醫院醫師聘任的困難度 (1). 檢驗、檢查受限. (2). 現行健保支付制度中，地區醫院給付遭受核刪及打折. (3). 大型醫院支援社區醫院費用不合理 28.

(34) (4). 地區醫院位處偏遠，醫師聘任成本高出其他大醫院甚多. 綜上，健保署從未就地區醫院遽減問題，提出有效因應對策或檢討現行總額分配制度對於地區醫院是否公平的問題，並提出精進做法，任由醫院總額實施後，地區醫院與醫學中心及區域醫院在一個齊頭式平等的基礎上競爭，導致不少地區醫院相繼倒閉，衍生醫事人員失業問題，導致分及醫療呈現頭重腳輕現象。. 護理人力問題. 治政大主要照護人力，也是醫療團隊中執行醫師醫囑的關鍵成員，倘護理體系未立. 護理人員係為病患最為密切的主要照護者，其不僅為臺灣醫療產業中的. 臻健全完善時，醫療處置行為難以順遂，並可能危及到病患生命安全。全. ‧ 國. 學. 民健保支付條件制度改變，各醫院為控制成本，大量進用約聘護理人員，. ‧. 薪資福利逐漸減少，使的護理人員流動率高及招收不到新進人員的問題，. y. Nat. 無意識雪上加霜。目前全國護理/助產人員計有 211,822 人，開業及執業人. er. io. sit. 數有 126,075 人，執業率僅 59.52％(表 11)。. 對醫院主要衝擊是護理人員人力不足，考量人力配置下，導致必需關掉一. al. n. v i n 些病房，來調配護理人員工作份量，在地區醫院、區域醫院護理人力及病 Ch engchi U 房不足情況下，只能將急、重症轉診至醫學中心，故造成醫學中心急診重症病房人滿為患，因健保規範下醫學中心住院病房也是非常有限，故現在整個醫院經營因護理人員人力不足及全民健保支付條件制度改變情況下，醫院也只能無奈的關掉病房解決因應。. 29.

(35) 表 9 醫院護理人員空缺數統計單位:家:％:人類別. 總調查. 有空缺. 有空缺. 97 年底空缺額. 總空缺. 空缺率. 醫院數. 額醫院家數. 額醫院家數占總調查醫院數的比率. 全職人員受雇人員 A. 率. 平均值. B. B/(A+B). 總計. 513 340 66.28 82,146 4,849 5.57 6.62 資料來源:衛生署備註:1.有空缺額醫院家數計算係指空缺額非填寫為「0」者。 2.此空缺率係指醫院正在或將要遭募護理人員數 3.空缺率=(空缺人數 /97 年底全職受僱人數+空缺人數)ｘ. 政治大. 100% 4.總空缺率係以總人數做計算 5. 空缺率平均值為各家醫院空缺率在求其平均值. 立. ‧. ‧ 國. 學. 醫藥分業. 82 年於藥事法第 102 條訂定:「醫師以診療為目的，並具有本法規定支. y. Nat. sit. 調劑設備者，得依法自開處方，親自為藥品之調劑(第一項)。醫事法第一Ｏ. n. al. er. io. 三條規定，健保開辦兩年後，應實施醫藥分業，因而引發醫、藥界的內戰。. i n U. v. 醫藥分業的問題，本質上是利益之爭，雙方並非都是從民眾的醫療品質或. Ch. engchi. 健康照護著眼，我國自 86 年 3 月 1 日實施醫藥分業，因前項藥事法第 102 條規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情況為限，實施初期考量改變民眾就醫拿藥習慣非一蹴可幾，因此以雙軌制上路，亦即醫師不得調劑，但可聘藥師，而民眾可選擇在聘藥師的診所或社區藥局調劑，但至目前，醫藥分業的爭議依然未完全解決。衛生署 99 年開始大力推動署立醫院優先實施合理調劑量，超出合理調劑量應釋出處方簽，並訂定所屬醫院慢性病連續處方簽釋出率，99 年底前都會型醫院釋出目標值為 30％，山地離島偏遠地區釋出目標值為 15％。健保署除辦理特約藥局簽約作業外，並於全民健保醫療給付作業上， 30.

(36) 提供有利於慢性病連續處方簽開立、交付調劑的的藥專業分工措施與支付條件，包括：提高特約藥局調劑費、提高特約診所醫院開立慢性病連續處方簽門診診察費，免除慢性病連續處方簽藥品部分負擔及將慢性病連續處方簽開立比率，列為西醫基層總額及醫院總額品質確保方案指標等。慢性病連續處方簽整體釋出比率，87 年(醫藥分業完整實施的第一年)為 8.88％， 98 年已成長為 30.62％(表 12) 經據特約藥局申報資料統計，87 年申報件數與申請費用，分別為 5,334 千件、1,125 百萬點，至 98 年已大幅成長為 65,419 千件，19,730 百萬點，. 治政大擇調劑處所意願、對於特約藥局的信心與藥事服務品質有關。醫療院所或立. 同期間特約藥局家數也由 3,364 家增加至 4,446。醫藥分業推行，與病人選. 醫師對此制度，目前依然係依據藥事法第 102 條、健保法第 31 條規定辦理，. ‧. ‧ 國. 學. 實施以來並無重大爭議情事。. y 92. Ch. 93. sit. al. -. er. 年. n. 84. 釋出比率. io. 年. Nat. 表 10 87~98 年慢性病連續處方簽釋出比率. v ni. 釋出比率 16.59. 85. -. 86. -. 87. 8.88. 95. 24.12. 88. 7.08. 96. 25.68. 89. 8.93. 97. 28.24. 90. 9.17. 98. 30.62. e n g c94h i U. 單位:％. 19.75 23.27. 91 14.42 資料來源: 中央健康保險署備註: 1. 86 年 3 月 1 日實施醫藥分業，健保局自 87 年起做慢簽調劑分佈支統計。 2. 釋出比率=藥局調劑慢簽件數/慢簽調劑總件數)(第 1、2、 3 次調劑件數) 一項由國防醫學院執行的全民健康保險醫藥分業實施成效評估-以臺 31.

(37) 北市為例，執行期間：88 年 4 月 1 日至 89 年 6 月 30 日，該研究便是要從這幾方面著手，目的在：（一）瞭解醫藥分業實施後，民眾對該項政策的認知與滿意度。（二）瞭解醫藥分業實施後對眾看病拿藥及獲得用藥資訊經驗的影響。（三）瞭解醫藥分業對醫師釋出處方箋行為與「慢性病連續處方箋」行為的影響。（四）瞭解醫藥分業對藥師工作與社區藥局經營的影響。（五）瞭解實施藥費部份負擔後，民眾就醫行為與醫師處方行為之因應。（六）比較醫藥分業實施前後，整體藥費申報用藥種類及費用成長情形。前五項目的以問卷調查方式進行結果顯示：（一）大部份民眾瞭解什麼. 治政大保障與藥師服務方面有改善，但對取藥方便性不甚滿意。（二）醫藥分業的立是醫藥分業也支持醫藥分業，醫藥分業實施後，三成以上民眾覺得在用藥. 實施初期對增加處方箋釋出有效，但對社區藥局的服務量和營業額並無助. ‧ 國. 學. 益，對藥師而言，重要的是對專業形象的提升。（三）藥費部份負擔對處方. ‧. 箋釋出的影響不大。. y. Nat. 建議在推動醫藥分業政策上要設法減少醫界、藥界的對應，加強取藥. n. al. er. io. sit. 方便性的配藥設計，取消簡表申報和訂定藥價基準。. 二代健保規劃. Ch. engchi. i n U. v. 全民健保實施後，財務失衡日趨嚴重，而且保險費基僵化與負擔不公，公平性有兩個面相，其一是保費負擔公平性，諸如公務人員以本俸與勞工以全薪計算的差別，投保薪資從六萬上限改到十七萬五千六百元，無業者與自雇者較一般工作者負擔為多等等，都有違社會公平性，故二代健保修法重點如”附件 B”，修法重點如下。 1. 節制資源使用、減少不當醫療 2. 提升政府對全民健保的財務責任 3. 建立全民健保保險財務收支連動機制將全民健保監理委員會及醫療費用協定委員會整併為全民健康保險 32.

(38) 會，統籌保險費率、給付範圍及年度醫療給付費用總額協定等重大財務事項得審議，確保收支連動，達成健保財務穩健經營的目標。 4. 確保穩定的財務收入、擴大保險費費基、強化量能負擔精神、減輕受薪階級負擔 5. 納入多元計酬的支付方式，為民眾購買健康 6. 保障弱勢群體權益，減輕就醫部分負擔 7. 從嚴規定久居海外或新住民參加全民健保 8. 受刑人納入全民健保. 治政大總之，健保是全民的，需要大家來關心，希望醫界及民眾共同珍惜醫立. 徹底落實全民健保保障全民健康精神，並兼顧受刑人的基本健康人權。. 療資源，減少不必要的醫療浪費，健保制度才能永續經營。. ‧ 國. 學 ‧. 第三節藥品市場概況. sit. y. Nat. 製藥產業包括:西藥製劑、原料藥與中藥三大類，其中西藥製劑為製藥. al. er. io. 產業產值最大的領域。依各領域別，以西藥製劑營業額最大，達 429 億，. v. n. 中藥營業額為 58 億，規模最小。我國中、西藥製劑市場可區分為健保藥品. Ch. engchi. i n U. 市場、成藥(OTC)市場及自費市場，其中以健保藥品市場最大，每年約 1,000 億以上的規模。(表 13) 依據健保署統計：98 年健保支付藥費金額約為 1,251 億元，民國 101 年全年慢性病藥費已達 681 億元(全年藥費門診+住診合計藥費 1419.7 億餘元)，顯示健保藥品是我國最大的藥品內需市場，國內藥廠生產的藥品，以進入健保藥品市場為主。因此健保署藥價政策的調整，均對產業發展帶來重大影響，廠商需要因應新進品項的配置及市場布局，故影響投入研發意願。 88~98 年度原開發廠藥品費用逐年上升，98 年其占藥費比率達 60.5％；BE 學名藥自 88 年起也逐年上升至 95 年的 17.1％， 96 年後其藥費占率約維 33.

(39) 表 11 生技業、製藥業、醫療器材產業概況單位:億元產業別. 新興生技產業. 製藥產業. 醫療器材產業. 年份. 97. 98. 97. 98. 97. 98. 營業額. 530. 580. 690. 700. 790. 825. 320. 380. 320. 367. 544. 553. 員(人). 9,600. 9,750. 11,250. 18,000. 21,923. 22,900. 出口值. 212. 237. 135. 145. 330. 335. 225. 240. 740. 60/40. 59/41. 80/20. 79/21. 65/35. 583. 1295. 1314. 930. 合計. 97. 98. 2,010. 2,105. 1,184. 1,300. 42,773. 50,650. 677. 717. 1,435. 1,483. 66/34. 65/35. 2,768. 2,871. 廠商家數(家) 從業人. 進口值. 立. 國內市場需求. 543. 484 66/34. 學. 銷. 974. ‧. ‧ 國. 內銷/外. 政 759治 470大. 持於 15.5％左右；88 年一般學名藥藥費占率為 35.1％，爾後逐年遞減至. Nat. sit. y. 24.2%。有關歷年原開發廠藥品、BE 學名藥及一般學名藥藥費用占率(表 14). n. al. er. io. 整體而言，原開發廠藥品藥費占率逐年上升，此與其需投入大量研發. i n U. v. 與臨床試驗，新藥品具有專利期保護與市場強勢行銷有關；而本土藥場所. Ch. engchi. 製造大多為 BA/BE 學名藥及一般學名藥，因不具專利期保護，各本土藥場已在專利結束前就生產製造，於健保有限市場內互相削價競爭，因為藥價給付價較為低廉，故其所占的藥品費用比率也相對較低。至於各藥廠申報藥費情況，94~99 年申報醫令金額占率前 10 名者，大多為原開發廠藥商，而歷年度申報醫令金額最高者為輝瑞大藥廠股份有限公司， 94~97 年申報占率皆達 9.0％以上，其中高血壓用藥「脈優」，高血脂「立普妥」為主藥暢銷產品，98 及 99 年度因「脈優」已過專利期，故健保給付價被降價影響甚鉅，下降至 8.5％及 7.9％；而 96~99 年度國內醫本土藥廠擠進 10 大排名，歷年申報金額占率約為 2.5％左右；最主要原開發 34.

(40) 表 12 88~98 年健保收載各類藥物費用占率單位:％費用占率. 藥品分類. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 原開發 51.4 54.1 55.3 55.9 57.5 57.9 57.1 58.3 59.9 60.6 60.5 廠藥品 BE 13.5 14.2 學名藥. 15. 15.3 15.1 15.6 16.8 17.1 15.6 15.3 15.4. 一般 35.1 31.7 29.7 28.8 27.5 26.6 26.2 24.6 24.4 24.1 24.2 學名藥. 政治大. 廠藥商分別為輝瑞大藥廠股份有限公司、台灣諾華股份有限公司、賽諾菲. 立. 安萬特股份有限公司、羅氏大藥廠股份有限公司、美商默沙東藥廠股份有. ‧ 國. 學. 限公司臺灣分公司、臺灣阿斯特捷利康股份有限公司、荷商葛蘭素史克藥廠股份有限公司臺灣分公司、臺灣禮來股份有限公司。. ‧. 健保署為解決財務虧損的問題，頻頻出招，提出許多措施，從需求面. Nat. sit. y. 和供給面多方面著手，增加民眾就醫自付額的部分負擔，藥品部分負擔，. n. al. er. io. 實施總額預算、整合醫療體系、論病例計酬、提高核減率、降低藥價基準、. i n U. v. 合理門診量、取消三％教學費用，甚至連開放自費門的主張都提出來，只. Ch. engchi. 要能減少財務支出的方法，幾乎每隔幾個月就會端出一道菜。健保署使出渾身解數緊縮健保財務，醫界只能見招拆招，但事實上，面對強勢的健保署，醫療院所是處於挨打的地位。開辦初期的不確定性、不安全感，是每個醫院經營管理者所擔心的重要關鍵因素。. 藥費藥價問題-藥費占醫療費用的比重自全民健保開辦以來，由於國內人口迅速老化、疾病型態由急性感染症轉為慢性疾病，因此慢性疾病者即罹患癌症的重大傷病人口逐漸增加，導致藥品費用支出亦逐年成長；但是門診及住診藥品費用合計占醫療比率維 35.

(41) 持在 24~25％之間，成動態平衡。84~85 年為健保開辦初期，因相關作業並未全面電腦化，該時間的藥費資料並不完整，茲將 86~98 年來門診及住院藥品費用及占整體醫療費用的比率列於表 15。如今不論是本土藥廠或原廠藥商皆提出藥品價價格核訂過低；及不論是學名藥或新藥，健保核定價格普遍偏低，導致新藥核定價格大低於十大先進國家中位數，甚至出現國內本土藥廠所生產的大型輸注液比一瓶礦泉水還低的現象，惟要價雖低廉，但國內歷年藥費佔健保醫療費用的比重依然維持在 25％左右，其原因除前揭所提慢性及癌症病患逐年增加外，尚包含. 治政大據健保局統計，近五年癌症標靶藥品醫令(記錄著院內只要有關醫療行為的立. 新藥品的收載，例如：近年來有多項癌症標靶藥物陸續納入健保給付範圍。. 所有資料，例如：醫囑、診斷、入院、死亡……等等所包含的醫療行為資. ‧ 國. 學. 料通稱醫令)申報金額，由九十四年 12 億 6,992 萬餘元，增加至九十八年. ‧. 39 億 8,550 萬餘元，且預估未來依然有一定幅度的成長。綜上，藥費占健. y. Nat. 保醫療費用比重的動態平衡，係藥品核定價格偏低、用量增加及藥品給付. n. er. io. al. sit. 範圍擴大的綜合影響。. 藥價的國際比較. Ch. engchi. i n U. v. 根據全民健保 2008 年使用金額前 20 名原廠藥品，以 2009 年全民健保及十大先進國家與鄰近韓國、日本的藥價比較發現：其他主要國家藥價平均皆比我國民健保藥價高，美國為我國的 4.0 倍，德國為 2.5 倍、瑞士為 2.24 倍、加拿大為 2.03 倍、比利時為 2.01、法國為 1.6 倍、瑞典為 1.44 倍、英國為 1.39 倍、澳洲為 1.3 倍，另鄰近韓國也是我國的 1.16 倍、日本為 2.12 倍。茲將各國原廠藥品與國內藥價比較列述如表 16。根據 OECD Health Data2009 資料顯示每人每年門診藥費支出的比較，2007 年美國為 871 美元、加拿大為 725 美元、法國為 719 美元、日本為 539 美元、澳洲為 456 美元、韓國 318 美元，皆遠高於臺灣的 191 美元：臺 36.

(42) 灣僅較波蘭及墨西哥二國高，較美國等 23 個國家低，詳如表 17。表 13 86~98 年藥品費用及占整體醫療費用的比率單位:億點:％年. 門診. 住院. 合計. 占整體醫療費用的比率. 86. 521. 119. 640. 24.5. 87. 589. 133. 723. 24.8. 88. 655. 149. 804. 25.4. 89. 672. 157. 90. 689. 158. 91. 730. 176. 906. 92. 769. 176. 946. ‧. 93. 882. 212. 1,094. 24.9. 94. 901. 25.4. 847. 24.8. 學. 24.4. io. sit. Nat. y. 24.6. 220. n. al. 1,121. 24.8. er. ‧ 國. 立. 政829 治大. C h1,141 engchi. i n U. v. 95. 921. 220. 96. 953. 217. 1,170. 24.7. 97. 1,024. 228. 1,252. 25.2. 98. 1,091. 232. 1,323. 25.3. 資料來源:健保署. 37. 25.

(43) 表 14 國際間藥品核價比較國家別. 與國內藥價比較. 美國. 409. 德國. 250. 瑞士. 224. 日本. 212. 加拿大. 203. 比利時法國瑞典. 160 144. 學. 英國. 139. ‧. ‧ 國. 立. 201. 政治大. 澳洲. 130. y. n. al. 116. er. io. 臺灣. sit. Nat. 韓國. 資料來源:健保署. Ch. engchi. i n U. 100. v. 三高藥費佔慢性病年消耗額五成三. 依據健保署統計，民國 101 年全年慢性病藥費達 681 億元，今年則接近 700 億元，其中三高藥費就耗掉 369 億，衛福部健保署(健保局 2015 改制為衛福部健保署)為最新監測到三高（高血壓、高血糖、高血脂）嚴重的重複拿藥，用藥日數重複率依序：1.36%、0.79%、0.49%，高血壓病患領 100 天藥，事實向健保局申報了 101.3 天藥費。. 38.

(44) 表 15 96 年每人每年門診藥費支出的比較單位:美元國家. 藥費. 國家. 藥費. 國家. 藥費. 美國. 871. 奧地利. 569. 葡萄牙. 397. 加拿大. 725. 瑞典. 568. 韓國. 318. 法國. 719. 挪威. 547. 匈牙利. 318. 比利時. 689. 日本. 539. 紐西蘭. 273. 希臘. 666. 西班牙. 526. 捷克. 234. 冰島. 650. 臺灣. 191. 德國. 636. 澳洲. 456. 波蘭. 172. 628. 丹麥. 427. 604. 盧森堡. 402. ‧ 國. 136. er. io. sit. y. Nat. 資料來源:健保署. 墨西哥. ‧. 義大利. 學. 瑞士. 立. 治政芬蘭 525大. al. v i n Ch 三名「易安穩」、第十五名「得安穩」 e n g c，值得注意的，複方的「易安穩」去 hi U n. 高血壓用藥在排行榜二十名中取得三名(表 18)，第六名「脈優」、第十. 年的 GR%成長了 22.9%，高血脂則佔兩項，第四名「立普妥」、第七名，「冠脂妥」，兩者皆是 statin（斯他汀）類藥品，立普妥今年成長率達 7.8%，而冠脂妥則成長了 8.8%；高血糖唯一上榜的是「佳糖維」，屬 DPP-4 抑制劑。另外第三名的「保栓通」由前年第五名進了二級，成長了 5.7%，銷售額達 16.9 億元。. 39.

(45) 表 16 2013 年台灣健保用藥排名前二十名榜單. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 癌症標靶用藥、化療、肝病毒用藥創新高. al. er. io. sit. y. Nat. 資料來源:健保署. n. v i n 造成癌症用藥大幅成長，歸納幾個原因，癌病患人數增加及健保開放 Ch engchi U. 給付是最大決定因素。排名第二名用在乳癌標靶用藥的「賀癌平」，由 2011 年第四名進到 2012、2013 年第二名，其年成長率 6.1%，年銷售額達 18.6 億元，第五名用於白血病的「基利克」雖稍稍下滑，仍有 16.3 億元的年銷售額，排行第九名用在肺癌的標靶藥「艾瑞莎」，2013 年業績成長 11.8%；最令人刮目相看的應該是治療肝癌，排名由第五十二名飛升到第十六名的標靶藥「蕾莎瓦」，年銷售額成長了 137.6%，為拜耳公司去年最紅的一支藥品。第十九名排行羅氏的「癌思停」是治療大腸癌的標靶藥，去年也有 11.6%的成長。由 2012 年排行第 14 進到第十名的「愛寧達」屬於葉酸抑制劑，用在肺癌化療，去年業績成長了 15.3%，2012 年已成長 37.4%，是不 40.