第二章 文獻回顧
第一節 疾病客觀訊息、自我覺察與疾病自我調適
第二章 文獻回顧
本研究之文獻回顧分成四節，第一節探討研究對象：高血壓及糖尿病患者其 慢性疾病的特性、衝擊，以及疾病自我調適的理論與元素，並整理疾病自我調適 過程其中兩個元素，疾病客觀訊息與自我覺察的內涵與相關研究。第二節將回顧 後設認知訊息處理論的概念，以及疾病自我監控與疾病自我控制的內涵與相關研 究，並回顧疾病客觀訊息與自我覺察，對應疾病自我監控與自我控制的關係。第 三節將探討疾病自我調適歷程的指標，回顧疾病後身心變化與健康焦慮的內涵與 相關研究，並疾病客觀訊息、自我覺察、自我監控、自我控制與這兩者之間的關 係。在第四節整理出本研究的研究架構與研究假設。
第一節 疾病客觀訊息、自我覺察與疾病自我調適
本節分成三個部份，第一部份將先說明慢性疾病的特性與衝擊，第二部份將 說明疾病自我調適的內涵、相關理論與元素、挑戰與相關研究。第三部份將疾病 自我調適過程中其中兩個元素：疾病客觀訊息與自我覺察的定義、內涵與相關研 究逐一說明。
壹、慢性疾病 一、慢性病的特性
臨床上主要可將醫療相關問題的患者大致區分為急性病患者與慢性病患者兩 類，由於急性病患者的身體變化快速，伴隨的訊息量及訊息型態也不斷跟著改變，
因此促使病患依著不同訊息會產生不同反應，傾向以因應情境為主的反應模式；
然而慢性疾病的訊息量及訊息型態是漸進的，因此慢性病患者就容易因為自己本 身因應取向與型態不同而影響個體本身的適應功能(Miller,1992)。慢性疾病定義為
「一種不可回復地存在、積累、潛伏或者損害的疾病狀態。」(Lubkin, 1995)。Moos
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& Schaefer (1984)認為慢性病比急性病有較多的不確定病程，慢性疾病對健康所造 成持久且嚴重的結果，更仰賴慢性疾病患者對於自身疾病持續的病況監控、控制 與自我照顧，以持續不斷地因應慢性疾病漸進的疾病訊息量與訊息型態，使病情 得以控制，維持患者的自我調適與生活品質。
Rolland (1984)藉由疾病的特徵將慢性疾病分類，使用四個向度，第一個是疾 病發作的型態：急性發作或漸進發作；第二則是病程變化：持續惡化、固定病程 或偶發性惡化；第三個向度是疾病的結果：致命性、可能致命性或非致命性；最 後一個向度則是失能程度：造成失能或未造成失能。高血壓與糖尿病慢性患者依 據上述分類的向度屬於「漸進發作、偶發性惡化、非致命性、未造成失能」的疾 病分類，漸進發作與偶發性惡化的疾病特徵，顯示出這兩類患者在面對疾病時需 要注意疾病的發作形式與病況特徵，而能夠對疾病有較佳的控制並掌握疾病的發 展；非致命性與未造成失能說明了這兩類患者能夠有足夠的時間與能力學習如何 掌握自己的疾病，增進疾病自我調適。
在本研究中針對的慢性疾病為高血壓與糖尿病。選擇這兩類慢性疾病患者為 主要研究對象不僅因為在台灣慢性疾病人口中占有極高比例(衛生署統計處，
2005)，及這兩類患者除了持續就醫穩定服藥之外，自我照顧也是主要改善病況的 重要治療方式之一(Sigurdardottir, 2004)；並且當患者的自我照顧情況越佳，能監控 病症與治療情形時，越能夠控制疾病的情況與病症，降低患者的身心變化，並增 進患者的生活品質(Hunt et al.,2012)。
在高血壓的部分，一般高血壓被定義為「動脈血壓的升高」，指的是當血液流 經血管時對血管管壁造成的壓力過大，可能的原因有兩個，其中之一是心臟一次 收縮輸出的血液量過大，另一個原因則是周邊小動脈對血液流動的阻抗。心臟收 縮時藉由血液流出心臟時對動脈血管早成的壓力為收縮壓，而心臟放鬆時，血管 管壁對流動的阻抗壓力則為舒張壓。通常高血壓的測量由收縮壓來決定，當收縮 壓介於 140~159 時屬於輕度高血壓，介於 160~179 屬於中度高血壓，當收縮壓高 於 180 以上時就屬於重度高血壓( Taylor, 2003)。血壓持續的偏高必頇要靠一段長
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時間內多次的血壓測量才能確診，一般而言最首要在兩次以上不同時間內側得血 壓有升高現象才能診斷是高血壓。疾病本身的病程固定，主要的危險性在於可能 有其他危險疾病的風險，如中風、心臟病等，如果持續未治療，也可能干擾認知 功能的表現。高血壓可以藉由調整患者目前的生活狀態，如肥胖、飲食習慣、生 活作息、睡眠運動、身心壓力等來降低高血壓對於患者的危險性，穩定確實的治 療能使得高血壓獲得相當好的控制，預後效果相當不錯。
在糖尿病的部分，糖尿病是由於胰島素(insulin) 分泌不足或體內某些組織對 胰島素產生阻抗，導致身體對醣類、蛋白質、脂肪的代謝產生損害。胰臟的小島 細胞是人類內分泌系統中其中一個重要的腺體，分泌胰島素與昇糖素控制血液中 的葡萄糖含量，昇糖素主要是刺激葡萄糖釋出使得血液升高，而胰島素則會降低 血糖使得葡萄糖進入細胞接著進行應有的活動。若胰島素分泌不足或無法完全發 揮作用，不斷升高的血糖卻無法進入細胞裡成為能量來運用，就造成了糖尿病的 產生。
糖尿病可分為兩型，第一型是「胰島素依賴型糖尿病」，由於胰島素產生不足 而引起，可能因為病毒感染、自體免疫系統失常或是遺傳所導致，使得身體無反 產生足夠的胰島素，需要經由直接注射胰島素的方式來加以治療。通常早發於 5 到 13 歲，大約佔了糖尿病患者的 10%，且因為期早發特性，常伴隨關於教養、自 我調節及自我照顧上的問題，影響疾病適應的因素更為複雜。第二型為「非胰島 素依賴型糖尿病」，大多數的糖尿病患者皆屬此類，主要原因是由於胰臟的耗損而 導致胰島素分泌不足，或體內血糖變化對於胰島素造成阻抗而引起。一般人體內 胰島素的生成與胰島素的作用會形成平衡，但若細胞對於胰島素有阻抗狀況時，
胰臟短暫的增加胰島素分泌，因此讓產生胰島素的細胞可能會耗盡，又造成胰島 素的分泌減少，而使得胰島素的生成與作用的平衡遭到破壞，因此產生第二型糖 尿病(Alper, 2000)可能發生頻尿、疲勞、口乾、生理期紊亂、傷口復原緩慢等症狀。
通常是晚發並好發於 40 歲之後，隨著年紀增長罹患的可能性也增加。糖尿病無法 根治，且不只對於身體消化系統與血糖平衡機制造成破壞及傷害外，更可能引發
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其他許多的病症，如腎臟病、失明、傷口潰爛、截肢等。因此治療的主要目標是 增進身體代謝及血糖的控制，並預防或減少合併症的發生，控制病情的關鍵在於 糖尿病患者的自主管理、持續監控病情與生活型態的控制，研究中所針對糖尿病 部分的研究對象主要是第二型的糖尿病患者。在這兩類慢性疾病症狀與病程變化 上，可以看到慢性疾病帶給個體的衝擊與影響。
二、慢性疾病的衝擊與影響
Moos 與 Schaefer (1984)提出了危機理論說明疾病的來臨對於患者而言如同 面臨危機的概念，疾病患者一旦承受疾病打擊時，就像是處於危機狀態一樣，患 者的日常活動及社會角色將受到干擾，其未來也需要重新計畫並因應隨著疾病帶 來的生活變化，疾病患者頇努力地使自己回到平衡的狀態，仰賴成功有效的方式 讓自己達到平衡，否則危機繼續存在的時候，疾病患者就會感覺到焦慮、害怕與 壓力，並且持續對自身健康產生健康焦慮，自我調適歷程裡調節運作的好壞可能 會影響患者的疾病適應及生活品質。
Erdal 與 Zautra (1995) 兩位學者以類風溼性疾病的病患為研究對象，探討新 被告知罹患類風濕性疾病組與罹患長期類風濕性疾病組之比較，提到在無預測、
無預警的情況之下，當個體接收到一個新的危機─健康威脅(health threat)刺激訊息 時，這個刺激使得個體知道即將進入一個負向健康狀態；而病程持續的情況下，
發現長期罹患類風濕性疾病組相較新被告知組有較多的疼痛、更多的憂鬱與較少 的幸福感(well –being)。也就是當健康威脅的負向影響持續累進時，可能會引導個 體進入一個主觀的負向健康狀態，並導致比初期、新疾病患者有更嚴重憂鬱的情 形。人們普遍視疾病是急性、短暫，經過醫療後就可以恢復的問題，傾向去預測 自己有能力可以控制；但是慢性疾病診斷的健康威脅刺激破壞了個體預測醫療效 果，也改變個體認為自己有能力控制的觀感，影響個體的心理適應狀態(Williams &
Koocher, 1998)。Brown, Brown, &Jason (2010)研究發現擁有較長患病時間的病患因 應自身疾病的方式與較短患病時間的病患具有差異，而患病時間較長的病患工作
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的人數也相對較少；慢性疾病對個體在生理、心理及社會層面上會帶來衝擊，且 影響具有持續性。所以慢性疾病的時間持續性同時在生理功能與心理功能上造成 持久的影響，若個體無法對自身疾病進行疾病自我調適，所知覺到的身心變化將 持續擴大。
罹患慢性疾病對個體可能帶來的極大影響與衝擊，顯示疾病自我調適的意義與 重要性。Clarke 與 Bennett (2013)進行一個探討罹患多重慢性疾患之年長者其自我 照護的質性研究，在他們自述疾病自我照護的各種方式中，包含因應自己衰弱的
罹患慢性疾病對個體可能帶來的極大影響與衝擊，顯示疾病自我調適的意義與 重要性。Clarke 與 Bennett (2013)進行一個探討罹患多重慢性疾患之年長者其自我 照護的質性研究，在他們自述疾病自我照護的各種方式中，包含因應自己衰弱的