第二章 文獻探討
第三節 症狀嚴重度之變化與異質性
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與非ASDs組，ADOS的敏感度為.93、特異度為.93，ADOS-2的敏感度為.96、特 異度為.90；在區辨PDD-NOS（或非AD的ASDs）組與非ASDs組，ADOS的敏感 度為.77、特異度為.75，ADOS-2的敏感度為.80、特異度為.79，ADOS-2相較ADOS 在診斷的正確性有提高。不過兩版本在小於15個月大且無口語的幼童，特異度不 佳（ADOS = .19、ADOS-2 = .50），困難區辨AD幼童與嚴重智能不足的非ASDs 幼童，容易出現偽陽性。
當代公認為診斷ASDs的標準化工具（Ozonoff, Goodlin-Jones, & Solomon, 2005）有兩項，分別是「自閉症診斷會談問卷-修訂版（ADI-R）」與「自閉症診 斷觀察量表（ADOS）」。這兩項工具有良好的信效度結果，也是目前學術研究 主要使用之診斷工具，被認為是ASDs診斷的黃金標準（gold standard）。
第三節 症狀嚴重度之變化與異質性
愈來愈多的研究者想要瞭解，隨著時間ASDs患者在症狀的變化表現為何。
在探討自閉症的症狀變化時，Charman等人（2005）提出可以兩種方式作為探討：
「類別」（categorically）和「向度」（dimensionally）。類別的方式是以如DSM-IV 的診斷概念思考，主要可分為AD、不包含AD的ASDs（像是AS與PDD-NOS）、
和非ASDs，此取向也被稱為「診斷穩定度（diagnosis stability）」。向度的方式 較似DSM-V的診斷概念，且除了整體性的症狀分數變化，也會進一步檢視各領 域（如：社會互動、溝通、侷限重覆行為等）的症狀分數變化，此取向也可稱為
「症狀嚴重度（symptom severity）之變化」。本研究主要探討的方向為症狀嚴 重度，亦即檢視整體自閉症狀與各核心領域症狀的嚴重度分數，隨時間的變化型 態為何。
過往由於測驗工具發展上的限制，這類議題研究多以ADI-R做為測量症狀嚴 重度變化之工具，不過在Gotham等人（2009）提出ADOS的CSS計分系統以便縱
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貫研究使用之後，開始陸續有研究發表以ADOS做為測量的工具。這類研究可探 討，不論於整體或各領域的症狀嚴重度，不同年齡層的ASDs患者呈現出不同的 變化型態，研究的樣本年齡大致可分為三個階段：嬰幼兒期至學齡前期、學齡前 期至學齡期、以及至青少年/成年期，以下先根據研究的樣本年齡層分別探討。
另外，隨著臨床經驗的累積與統計方式的進步，近年來於此領域之研究者們 開始關注發展軌跡（developmental trajectory）異質性的議題，並嘗試以統計的方 式來進行分群與檢驗。本節後半部也將討論目前此領域的發展。
一、嬰幼兒期至學齡前期
Moore與Goodson（2003）以20位被診斷為ASDs的幼兒進行為期約1.5年的縱 貫研究，藉以瞭解此年齡層幼童於症狀的變化表現為何。研究中進行兩次測量，
時間點一平均生理年齡為2歲10個月、時間點二為4歲5個月，使用ADI-R作為測 量症狀嚴重度的工具。結果發現，在診斷方面，AD的穩定度為88%（時間點一 有16位，時間點二有2位轉為AS或PDD-NOS）；而在AS或PDD-NOS的診斷方面，
時間點一有3位，時間點二有2位轉為AD；而時間點一1位非ASDs的個案（為語 言障礙疾患），時間點二則維持原先診斷。Moore與Goodson接著檢視三項核心 症狀的症狀嚴重度變化，雖然整體的社會互動與溝通領域隨時間並無顯著的變化，
不過細部來看社會互動領域的各次分類，發現在三個次分向度（「使用非語言的 行為來調整社交互動」、「分享樂趣」、及「社交情感的相互性」）上有些微但 尚未達顯著差異的改善、而在其中一個次分向度上（「發展同儕關係」）則有顯 著地變嚴重；同樣地在溝通領域方面，整體症狀隨時間有些微但未達顯著的改善，
而若已發展出口語能力的幼童，在主動開啟或維持互動式對話上顯示出困難；侷 限重覆行為方面，整體症狀分數則隨時間顯著上升、症狀變嚴重，家長報告幼童 在時間點二有較多侷狹興趣、不尋常執迷、強迫/儀式行為、手和手指特殊習性 動作、以及重覆使用物品等行為，不過頻率相較於時間點一尚未達顯著差異，而 複雜特殊習性動作或刻板身體動作則顯著減少。
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Chawarska、Klin、Paul及Volkmar（2007）研究以較年幼的樣本群，對於31
位在嬰幼兒期被轉介疑似為ASDs幼童進行約1年的縱貫研究，時間點一平均生理 年齡為1歲9個月、時間點二為2歲10個月。結果發現，在診斷穩定度，時間點一 有21位為AD診斷、6位PDD-NOS、剩下4位為發展遲緩；到時間點二，有2位離 開AD轉為PDD-NOS、1位離開發展遲緩診斷也轉為PDD-NOS，因此，時間點二 時有19位被診斷為AD、9位PDD-NOS（原先的6位依舊維持在此診斷分類）、以 及3位發展遲緩。症狀嚴重度使用ADOS測量，結果發現，除了遊戲領域，AD組 相較PDD-NOS組在兩時間點的溝通、社會互動、及侷限重覆行為領域的表現皆 較為嚴重，不過兩組於兩時間點間的變化型態相似。分別看各核心症狀領域，在 溝通領域，兩組皆在整體口語能力、對他人發聲的頻率、手指指示、和動作姿勢 等有所進步，不過也由於整體口語能力的提升，在不尋常的口語特徵（如：立即 性仿說、不正常的聲調等）也愈來愈明顯。社會互動領域，兩組不論在主動或回 應他人的共享式注意力（joint attention）也有所進步，不過只有PDD-NOS組在物 品展示上有所進步。侷限重覆行為領域，兩組隨時間皆無呈現顯著變化。最後，在遊戲領域，兩組隨時間皆在功能性與象徵性的遊戲能力有顯著改善。除此之外，
Chawarska等人也使用穆林發展量表（Mullen Scale of Early Learning, MSEL, MSEL; Mullen, 1995）測量語言及非語言能力，以探究症狀嚴重度與語言及非語 言能力之間的關聯。結果發現，語言能力的進步與ADOS的社會互動、侷限重覆 行為、以及遊戲領域的嚴重度下降有顯著相關，而非語言能力的進步則與ADOS 的溝通及遊戲領域的嚴重度下降有顯著相關、與社會互動及侷限重覆行為的嚴重 度下降達邊緣顯著相關。
Soke等人（2011）使用ADI-R做為測量自閉症症狀之工具。共有28位ASDs 幼兒參與研究，每位皆進行兩次測量，時間點一平均生理年齡為2歲9個月、時間 點二為4歲10個月。在症狀嚴重度的結果發現，家長報告從時間點一到時間點二，
溝通與社會互動這兩個領域分數有顯著下降，亦即症狀嚴重度有改善，而侷限重 覆行為的嚴重度無明顯改變。
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Guthrie、Swineford、Nottke及Wetherby（2013）對於學齡前疑似ASDs幼兒 進行約1.5年的縱貫研究。受試者來自一社區樣本，共82位，每位皆進行兩次測 量，時間點一的平均生理年齡為1歲7個月、時間點二為3歲。Guthrie等人使用 ADOS測量自閉性症狀，並且參考Gotham等人（2007）作法，將ADOS題項分為 社交情感及侷限重覆行為兩大領域；另外，也使用MSEL測量其非語言發展商數。
結果發現，在社交情感領域，雖然ASDs與非ASDs組在時間點一的分數有差異
（ASDs組顯著較高），不過從時間點一到時間點二，兩組皆顯示出相同程度的 改善；相對的，在侷限重覆行為領域，非ASDs組在兩個時間點並無明顯變化，
不過ASDs組在時間點二分數明顯上升，顯示侷限重覆行為症狀在ASDs兒童於兩 至三歲間可能漸趨明顯。此外，結果也指出時間點一的非語言發展商數，與ASDs 兒童的社交情感症狀改善、以及侷限重覆行為症狀嚴重度上升有顯著相關。
二、學齡前期至學齡期
Starr、Szatmari、Bryson及Zwaigenbaum（2003）的研究納入58名ASDs兒童，
包含41名高功能自閉性疾患（high-functioning autism, 簡稱HFA）與17名AS，每 位進行兩次測量，時間點一的平均生理年齡為5歲10個月、時間點二為9歲7個月，
使用ADI和ADI-R測量症狀嚴重度。結果發現，相較於HFA組，AS組在三項核心 症狀領域皆呈現較輕微的症狀表現。若以各核心症狀的變化進行分析，發現溝通 領域，僅HFA組隨時間有顯著症狀改善；社會互動領域方面，兩組皆隨時間有較 嚴重的症狀分數，特別是AS組的嚴重度有較明顯的上升；而侷限重覆行為方面，
兩組隨時間皆未呈現明顯改變。此外，Starr等人也發現，隨著時間，兩組於溝通 和社會互動症狀的嚴重度分數愈趨相近。進一步分析各題項變化，在HFA組，溝 通性語言、立即仿說、使用新語、工具性手勢使用、點頭、提供安慰、以及不尋 常執迷等題項隨時間有改善，但在歡迎/迎接（greeting）、溝通的臉部表情範圍、
以及不適當的臉部表情等題項則隨時間愈顯嚴重；在AS組，立即仿說和不尋常 執迷等題項隨時間改善，但在歡迎/迎接、溝通的臉部表情範圍、不適當的臉部
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表情、與他人分享樂趣、以及社交反應適當性等題項則隨時間愈顯嚴重。由此顯 示，雖然ASDs兒童隨時間在功能性語言表達有進步、怪異口語特徵及不尋常執 迷等症狀改善，但在符合社交情境期待之適當的人際互動症狀卻愈顯嚴重，Starr 等人解釋可能原因為：隨著ASDs兒童口語能力的成長，當在社交情境卻無出現 被預期之社交性口語，更突顯他們在語用上的缺損，這樣的現象在口語能力較佳 之AS兒童上更為明顯。
Charman等人（2005）進行5年的縱貫研究，欲瞭解AD兒童在症狀嚴重度上 的變化、以及預測變化之相關變項為何。研究納入的26位受試者，在兩歲時使用 ICD-10標準診斷為兒童期自閉症，每位兒童分別於2歲、3歲、及7歲時接受測量，
除了測量兒童的症狀表現（三個時間點皆使用ADI-R，7歲時加入ADOS與臨床診 斷），同時也測量語言能力、非語言能力、以及適應行為等表現。結果發現，診 斷穩定度方面，7歲時有22位（84.6%）依舊屬於AD診斷、3位（11.5%）屬PDD-NOS、
1位不再符合任何PDD分類下的診斷。在症狀嚴重度變化方面，ADI-R的三個領 域隨時間呈現不同的變化：社會互動方面，分數於4至5歲、到7歲之間有明顯的 下降；溝通方面，在各時間點間皆有明顯的下降；而在侷限重覆行為方面，於3
1位不再符合任何PDD分類下的診斷。在症狀嚴重度變化方面，ADI-R的三個領 域隨時間呈現不同的變化：社會互動方面，分數於4至5歲、到7歲之間有明顯的 下降；溝通方面，在各時間點間皆有明顯的下降；而在侷限重覆行為方面，於3