第二章 文獻探討
第一節 自閉症類疾患的歷史演變
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第二章 文獻探討
第一節 自閉症類疾患的歷史演變
一、歷史演變
「自閉」（Autism）這個字來自於新拉丁文的autismus，而這個字是瑞士精神
科醫師Eugen Bleuler於1911年定義精神分裂症的症狀時所創造出來的字。他取希 臘字autos（αὐτός，意指自己），以顯示自閉症患者以自我為中心的特徵。
開始將自閉症視為一種疾患，主要開始於美國兒童精神醫師Leo Kanner、以 及奧地利小兒科醫師Hans Asperger，兩人先後於1943年和1944年發表了文章，文 中皆描述了一群症狀相似的兒童與青少年：無法與他人正常社交、語言溝通異常 和特定性重覆行為。
雖然Kanner和Asperger皆視自閉症為一疾患，不過「自閉」一詞原是Bleuler 描述精神分裂症患者的思考特徵，且自閉症與精神分裂症（Schizophrenia）具有 相似的行為表現（例如：退縮、怪異的語言或行為等），因此1950至1970年代，
延續著1930年代以來對怪異行為的兒童稱為兒童精神分裂症的概念，在美國精神 醫學會出版的精神疾病診斷統計手冊（Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders，簡稱DSM），DSM-I（APA, 1952）和DSM-II（APA, 1968），均將自 閉症歸類於「兒童期精神分裂症」（Childhood schizophrenia）。國際疾病分類
（International Classification of Diseases and Injuries，簡稱ICD）ICD-9（WHO, 1977）
亦將自閉症歸類為「源發於兒童期之精神病」（Childhood psychosis）。
1970年後的研究資料，澄清自閉症與精神分裂症是獨立的兩個診斷，像是兩 者在男女性的盛行率比例、是否同時伴隨妄想及幻聽的症狀、病程的穩定性、以 及疾病的初發年齡上皆顯出不同（Kolvin, 1971; Kolvin, Ounsted, Humphrey &
McNay, 1971; Rutter, 1968）。這些資料，使得Rutter與Schopler於1978年同時呼籲 自閉症的定義應回歸Kanner的概念，但診斷準則及歸類需要修正。這項呼籲使得 DSM-III（APA, 1980）把自閉症的診斷分類從「源發於兒童期之精神病」改為「廣
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泛性發展疾患」（Pervasive developmental disorder, PDD），將自閉症視為一種發 展型疾患（Developmental disorder），而不再是精神病。
在DSM-III（1980），PDD被定義為在社會技巧、認知及溝通有遲緩或嚴重 缺損的早期發展疾患。當中包含了：（1）嬰兒期自閉症（在30個月以前初發）、
（2）兒童期初發的PDD、（3）非典型的PDD、以及（4）殘餘型嬰兒期自閉症。
然而，1980年後的實徵研究發現嬰兒期自閉症與兒童期初發的PDD並沒有顯著的 差異性，因此，DSM-III-R（APA, 1987）排除了兒童期初發的PDD；此外，也發 現非典型PDD與殘餘型嬰兒期自閉症兩者也難區分，因此DSM-III-R在PDD中僅 包含兩個次分類，即自閉性疾患（Autistic disorder）及其他未註明之廣泛性發展 疾患（Pervasive developmental disorder - not otherwise specified）。
ICD-10（WHO, 1992）與DSM-III相同，在分類上也採用PDD，包含以下的 次分類：兒童期自閉症（Childhood autism）、非典型自閉症（Atypical autism）、
雷特氏疾患（Rett’s disorder）、其他兒童期崩解性疾患（Other childhood
disintegrative disorder）、Overactive disorder associated with mental retardation and stereotyped movements、亞斯伯格疾患（Asperger’s disorder）、其他廣泛性發展 疾患（Other pervasive developmental disorders）、廣泛性發展疾患，未特定
（Pervasive developmental disorder, unspecified）。
DSM-IV（APA, 1994）延續採用PDD的分類，並調整次分類，除了自閉性疾 患（Autistic disorder, AD）外，亦包含亞斯伯格疾患（Asperger’s disorder, AS）、
雷特氏疾患（Rett’s disorder）、兒童期崩解性疾患（Childhood disintegrative disorder, CDD）以及其他未註明之廣泛性發展疾患（Pervasive developmental disorder not otherwise specified, PDD-NOS）等。DSM-IV-TR（APA, 2000）在次分類名稱與 診斷準則上無變動，僅在內文細部描述處補充研究發現的資料。
其中，AD、AS和PDD-NOS這三種疾患都沒有器質性退化問題，被視為是在 三個症狀領域中嚴重度不同的疾患，故常被歸類在一起併行討論，相關文獻多以
「自閉症類疾患」（Autism Spectrum Disorders, ASDs）指稱（Lord & Risi, 2000）。
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然而，直到精神疾病診斷統計手冊第五版（DSM-5, APA, 2013），才正式使用「自 閉症類群障礙症」（Autism spectrum disorder，簡稱ASD） 一詞，並在註中說明 已經依DSM-IV診斷準則確診的AD、AS、PDD-NOS及CDD，皆應給予ASD診斷。
二、DSM-IV與DSM-5的差異
從DSM-IV到DSM-5，主要的變革有以下幾點（引用自丘彥南、賴孟泉、徐 如維及劉弘仁，2012）：
1. 名稱由PDD改變為ASD，一方面反映整個DSM- 5強調向度式（dimensional）
的思考，另一方面也反映過去數十年關於自閉症之異質性、多層面、及光譜 分佈式的特徵表現的研究成果。
2. 不再定義亞型。在DSM-IV之中所使用的AD、AS、PDD-NOS、兒童期崩解性 疾患及雷特氏疾患都不再使用，而ASD此名稱將涵蓋前三者。代替亞型的方 案是依患者所需支援的程度（分為三級：第一級－「需要支援」、第二級－
「需要大量支援」、第三級－「需要非常大量支援」）來註記兩大主要特徵 個別的嚴重度。而其他具有社交溝通之損害，但症狀未達ASD的個案，則須 考慮DSM-5中的新疾患－「社會（語用）溝通疾患」的診斷。
3. 主要症狀的分類從DSM-IV的三大特徵：社會互動、溝通、侷限重覆行為及興 趣，改為兩大特徵。將原本的社交互動缺損與溝通缺損二者歸為同一大類，
而侷限重覆行為及興趣仍為另一大類之特徵。在侷限重覆行為及興趣方面的 症狀，除保有DSM-IV原納入的行為特徵外，首次清楚標明「對感官輸入訊息 反映過強或過低」為感官症狀的一部分；另外，將原先DSM-IV溝領缺損中的 怪異仿說或儀式化表達等口語特徵列入此大類症狀。
4. 不再如DSM-IV規定症狀須於三歲前出現，而僅註明症狀須於兒童早期出現，
但特別指出「有可能在社會互動上的挑戰超過其有限的能力時才完全呈現」。
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整體來說，DSM-5的診斷標準強調以向度的評估及紀錄症狀表現，希望以此 涵括並呈現ASD的異質性，避免如DSM-IV以亞型分類時所經常遇到的模糊地帶
（例如：高功能AD與AS之間的區分）。