第五章 討論
第二節 症狀變化與認知功能、適應行為、治療時數及社會溝通能力之
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
第二節 症狀變化與認知功能、適應行為、治療時數及社會溝通能力 之關係
研究目的一：瞭解自閉症狀嚴重度的發展軌跡，並檢視是否有不同發展軌跡群體
由階層式集群分析結果顯示，僅有使用社交情感嚴重度分數時可正確地將
ASDs與Non-ASDs組分群，並且在ASDs組中可再分為兩組：維持高嚴重度組有 29人、退步組有8人。若使用整體症狀嚴重度分數分組，有1位ASDs（為PDD-NOS 診斷）移動至Non-ASDs群，該個案於T1和T2時整體嚴重度分數低、且為下降趨 勢（CSS分數分別為3、2），可能因此使得集群分析判別時將其分組至Non-ASDs。若使用侷限重覆行為嚴重度分數分組，則有11位ASDs（5位AD與6位PDD-NOS）
移動至Non-ASDs群中，這11位T3時在ADOS侷限重覆行為領域的原始分數為零 分，且當中6位PDD-NOS於T3時確實無明顯侷限重覆行為症狀出現，可能因此使 得判別時分組至Non-ASDs組；另有5位Non-ASDs移動至ASDs群中（其中2位在 T1時被診斷為AD），這5位在T1與T3時，ADOS在侷限重覆行為領域的原始分數 有1-2分。由於ADOS為一實驗室觀察並現場評分之測驗工具，在有限時間內並不 一定能夠全面地捕捉到侷限重覆行為症狀之出現頻率或強度，且在CSS計分系統 中受限於侷限重覆行為領域題數少（僅四題），該領域分數呈現偏態分布（Lord et al., 2012），使得單以侷限重覆行為CSS分數判別診斷分組之區辨力不高。
整體來看，在本研究中的社交情感症狀之發展軌跡可正確地區辨ASDs和 Non-ASDs兩群體，整體症狀之發展軌跡的區辨力也不錯，僅有一人判別錯誤。
不過這樣的結果與ADOS-2手冊（Lord et al., 2012）所描述的稍有差異，手冊表 示使用整體症狀分數之診斷區辨效度應高於僅使用社交情感症狀分數。由於本研 究樣本數較少，可能使得結果較不穩定，然而，目前尚無後續文獻探討CSS計分 系統中，使用整體或社交情感症狀分數進行診斷分組之區辨效度為何，建議後續 研究可持續探討。最後，單以侷限重覆行為症狀之發展軌跡來判別ASDs組與 Non-ASDs組之區辨力不高。從效度檢驗之觀點認為社交情感症狀分數最具有區 辨效度，因此本研究於後續的分組皆以社交情感症狀的分群結果為準。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
由社交情感症狀發展軌跡分成的兩個ASDs組，在社交情感嚴重度的變化型 態不相同：維持高嚴重度組（占ASDs人數78%）於T1至T2稍有改善、在T2至T3 變嚴重，不過CSS分數皆介於7-8分之間；退步組（占ASDs人數22%）於T1至T2 維持在4-5分、到T3時明顯變嚴重至9分。從發展軌跡、人數比例、以及CSS嚴重 度分數的資料，對照Gotham等人（2012）和Venker等人（2014）研究中將整體 症狀發展軌跡分為四組的分組結果，本研究中的維持高嚴重度組與先前研究中的 維持高或中等嚴重度組之症狀嚴重度表現相似，而退步組與先前研究中的退步組 表現相似，且與先前研究相同的是，多數ASDs兒童在症狀嚴重度呈現維持型態。
比對Gotham等人（2012）和Venker等人（2014）將ASDs兒童依據發展軌跡 分成四群，本研究的ASDs僅分成維持高嚴重度組與退步組兩群，並無上述兩研 究中的維持中等嚴重度組與改善組。各別檢視本研究中37位ASDs兒童在三個時 間點的社交情感症狀CSS分數，有2位T1為AD診斷、但T2與T3轉為Non-ASDs診 斷之兒童（在階層式集群分析被分至Non-ASDs組），隨時間社交情感症狀嚴重 度下降、且T3時社交情感CSS分數低於4分，在分數變化型態與Gotham等人（2012）
和Venker等人（2014）研究中的改善組相似；Venker等人（2014）提到其改善組 中有18%兒童（4人）原先為ASDs診斷，但在最後一個測量時間點診斷移動至 Non-ASDs，而Gotham等人（2012）研究中則無提及相關訊息。另外，若參考Gotham 等人（2012）和Venker等人（2014）研究中的維持中等嚴重度組分數皆於6-7分 間，本研究並無相似症狀分數變化的ASDs兒童。由於本研究樣本數少、且使用 不同的分群統計方法，可能為分群結果不一致的原因。不過從Gotham等人（2012）、
Venker等人（2014）、Szamari等人（2015）及本研究之分群結果可見，維持高 嚴重度組為一致會出現的群體，且占樣本中的多數比例。
本研究的維持高嚴重度組與退步組在整體症狀之變化趨勢相似，T1至T2時 嚴重度維持、T3時明顯變嚴重，不過維持高嚴重度組在T1和T2時的嚴重度明顯 較退步組高。顯示在社交情感症狀發展軌跡不同之兩組，在整體症狀變化趨勢相 似，但在嚴重程度上有差異。而兩組在侷限重覆行為症狀之變化皆為呈現維持狀
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
態、且嚴重度無差異。而Non-ASDs組和兩組ASDs組在整體與社交情感症狀的變 化型態皆不相同，呈現出隨時間逐漸改善的趨勢，且在整體、社交情感症狀、以 及侷限重覆行為症狀的嚴重度較兩組ASDs低（除了T1時，退步組與Non-ASDs 在整體與社交情感症狀嚴重度無顯著差異），顯示除了症狀嚴重程度有差異，
ASDs與Non-ASDs兒童在整體與社交情感的症狀亦呈現不同的發展軌跡。
另外，從第一節臨床診斷穩定度的討論處可見，部份受試者進入學齡期（即 T3）時臨床症狀變得較為嚴重。從症狀嚴重度變化亦可見，兩組ASDs兒童到了 學齡期，整體與社交情感症狀皆變得更嚴重，且此趨勢在退步組兒童上更為明顯。
此結果與Starr等人（2003）發現相似：HFA和AS兒童在5至9歲間，溝通領域有 進步，但社會互動領域退步；不過Charman等人（2005）和Moss等人（2008）則 是發現溝通和社會互動領域皆進步。Starr等人（2003）在其研究的討論處提到，
隨著ASDs兒童口語能力的成長，當在社交情境卻無展現被預期之社交性口語表 達，更突顯他們在語用上的缺損。由於本研究於T3時為受試者進入小學就讀的階 段（約小二、小三），猜測在小學階段要學習與適應更具挑戰性的人際互動情境
（像是理解與推論出同儕間的人際互動規則、以及在社交情境中適切地表達社交 性口語等），更突顯出ASDs兒童在社交溝通上的缺損。這樣的症狀變化趨勢值 得臨床實務介入進一步思考學齡後ASDs兒童所面臨的困境及所需之協助。
研究目的二：檢視不同發展軌跡群體在認知功能與適應行為隨時間的變化型態是 否有差異，以及不同群體在早期的社會溝通能力或療育經驗上是否有差異。
在認知功能，兩組 ASDs 和 Non-ASDs 組隨時間的成長趨勢相仿，全量表智 商和非語文智商在 T1 至 T2 有明顯進步、T3 維持，語文智商則隨時間逐漸進步。
維持高嚴重度組在全量表智商、語文智商、及非語文智商的分數皆比 Non-ASDs 組差，退步組與 Non-ASDs 組、以及兩組 ASDs 間則無顯著差異。Venker 等人（2014）
指出，不同 ASDs 症狀發展軌跡的群體，在語文能力之起始能力無差異、但高嚴 重度組的成長趨勢較慢，以及不同群體在非語文能力的變化型態相似、但高嚴重
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
度組之起始能力較差。而本研究則發現兩組 ASDs 兒童在認知功能的成長趨勢相 似，大致上隨時間皆有進步，而雖然兩組分數並無顯著差異，不過數據顯示，除 了 T3 的全量表智商與非語文智商，退步組的認知功能分數高於維持高嚴重度組，
特別是在 T1 和 T2 時，推測自閉症狀為維持高嚴重度的兒童，在幼兒期與學齡 前期的認知功能，可能較退步組的兒童差。
在適應行為，兩組 ASDs 兒童隨時間之變化型態無顯著差異，僅有社會化領 域的標準分數隨時間下降，整體適應行為、溝通、以及日常生活技巧領域隨時間 則表現維持，可見 ASDs 兒童在社會化適應行為的表現跟不上同齡水準，而兩組 間的分數無顯著差異。對照 Venker 等人（2014）文獻：高嚴重度組在日常生活 技巧領域的起始表現較差，但不同症狀發展軌跡的群體之變化型態無顯著差異。
本研究中症狀嚴重度發展軌跡不同的兩組，雖在 T2 或 T3 的分數皆無顯著差異，
不過數據顯示，除了動作領域，維持高嚴重度組在各領域適應行為分數低於退步 組，推測自閉症狀為維持高嚴重度的兒童，在適應行為可能較退步組的兒童差。
另外，Non-ASDs 組隨時間在適應行為各領域的表現型態與兩組 ASDs 兒童相仿，
且與兩組 ASDs 間的分數亦無顯著差異。數據顯示，Non-ASDs 組於適應行為的 分數低於平均標準分數一個標準差，由於本研究的 Non-ASDs 個案並非典型發展，
至學齡期尚有幾位為智能障礙、或是注意力缺失/過動疾患等情形，可能為本研 究 Non-ASDs 組在適應行為表現不佳的因素。
在早期社會溝通能力方面，退步組於 T1 的要求與共享式注意力領域的表現 較維持高嚴重度組佳，甚至退步組在要求領域的表現與 Non-ASDs 組無顯著差異，
顯示社交情感症狀發展軌跡不同，在幼兒期之要求與共享式注意力的表現即有差 異。要求與共享式注意力皆與意圖溝通的能力有關，於 T-STAT 測驗中，兒童需 結合多種溝通管道（如：眼神注視、口語發聲、手勢）才能通過共享式注意力及 要求題項，顯示退步組於幼兒時期在意圖溝通技能相較而言已發展的較為成熟。
在療育經驗，當區分為 ASDs 組與 Non-ASDs 組進行比較時，ASDs 組在一 般教育體系之時數顯著低於 Non-ASDs 組，可能因為 ASDs 兒童需要先經過治療、
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
訓練，以達到某程度的能力（如：建立群體生活能力）後才能進入一般幼稚園就 讀，或是其配合度只能上半天的課程等因素，故在參加的時數上顯著低於 Non-ASDs 兒童；不過當分成三組時，在總治療、療育體系、或者一般教育體系 之時數皆無差異。此外，由結果數據可見，本研究樣本不論是 ASDs 兒童或發展 遲緩兒童，有參與治療者彼此間接受的時數差異相當大，且平均參與時數遠低於
訓練，以達到某程度的能力（如：建立群體生活能力）後才能進入一般幼稚園就 讀，或是其配合度只能上半天的課程等因素，故在參加的時數上顯著低於 Non-ASDs 兒童；不過當分成三組時，在總治療、療育體系、或者一般教育體系 之時數皆無差異。此外，由結果數據可見，本研究樣本不論是 ASDs 兒童或發展 遲緩兒童，有參與治療者彼此間接受的時數差異相當大，且平均參與時數遠低於