第二章 文獻探討
第二節 自閉症類疾患的診斷工具
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整體來說，DSM-5的診斷標準強調以向度的評估及紀錄症狀表現，希望以此 涵括並呈現ASD的異質性，避免如DSM-IV以亞型分類時所經常遇到的模糊地帶
（例如：高功能AD與AS之間的區分）。
第二節 自閉症類疾患的診斷工具
ASDs的診斷工具有許多種，參考Lord與Corsello（2005），和Lord、Corsello 及Grzadzinski（2014）的回顧文獻，曾系統性地整理各工具之信效度與優缺點。
當中，以DSM診斷系統之診斷準則作為設計、並且在臨床或研究上較多使用的 工具，依照使用方式可分為三大類：一、問卷或量表；二、訪談；三、行為觀察。
第一類包含：「自閉症行為檢核表（ABC）」、「Gilliam自閉症評估量表（GARS）」、
「兒童社會行為問卷（CSBQ）」、「社交反應量表（SRS）」、以及「自閉症 類群評估量表（ASRS）」等五項，由瞭解兒童發展情形之主要照顧者填寫量表，
以獲得兒童在發展上的資料。第二類包含：「自閉症診斷會談問卷（ADI）」和
「社會與溝通疾患的診斷訪談（DISCO）」等兩項，主要是由評估者對主要照顧 者進行訪談，獲得兒童在自閉症行為相關的資訊。最後，第三類包含：「自閉症 兒童心理教育評核（PEP）」、「兒童自閉症評估量表（CARS）」、以及「自 閉症診斷觀察量表（ADOS）」等三項，由評估者與兒童在測驗室中進行互動，
並在互動的過程中觀察並記錄兒童的行為表現。以下就十項工具分別介紹。
1. 自閉症行為檢核表（Autism Behavior Checklist, ABC; Krug, Arick, & Almond, 1980a, 1980b）
此檢核表可由主要照顧者或教師填寫，共有57題，包含以下五個領域：感官、
人際關係、肢體及物體使用、語言、以及社會互動與生活。填答時就各題項選擇 是與否的回答，計分時就「是」的回答按各題比重分別給予1至4的評分，分數愈 高代表功能愈低。Krug等人一開始訂定的切截分數為：總分68分以上為AD高風
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險群、低於53分為AD低風險群，不過有研究顯示切截分數過高、易錯誤排除AD 患者，Krug、Arick及Almond（1993）建議調整將總分53分以上為AD高風險群。
Eaves、Campbell及Chanbers（2000）研究發現若以調整後的分數進行診斷分類，
敏感度為.77、特異度為.91；Marteleto與Pefromonico（2005）研究以68分為切截 點時，發現敏感度為.58、特異度為.95。內部一致性佳，特別是人際關係、肢體 及物體使用領域。ABC和CARS的同時效度不佳，並且是在DSM-IV前出版之工 具，顯示並不適合單獨做為診斷AD的工具；不過由於題項涵括與自閉特質相關 之行為、但並不僅侷限於診斷準則，可做為測量介入反應與治療設計之用途（Lord et al, 2014）。
2. Gilliam自閉症評估量表（The Gilliam Autism Rating Scale, GARS; Gilliam, 1995;
GARS-2; Gilliam, 2006; GARS-3; Gilliam, 2014）
此量表由主要照顧者、教師、或臨床工作者填寫，主要針對的對象為年齡介 於3至22歲且疑似為ASDs的患者。在GARS量表包含社會互動、溝通、刻板性行 為、以及發展障礙等四項領域，其中前三個領域是根據兒童目前的行為來作答，
最後一項是考量兒童整體的發展史。2006年修訂的第二版（GARS-2）則依據 DSM-IV診斷準則，共有42題，包含社會互動、溝通、刻板性行為等三項領域。
2014年修訂的第三版（GARS-3）則依據DSM-5診斷準則，共有56題，包含侷限 性、社會互動、社會溝通、情緒反應、認知型態、以及不適切口語等六項領域，
根據兒童目前的行為來作答。每一題計分介於0到4之間。整體量表的標準分數亦 稱為自閉指標（Autism index），平均數為100、變異數為15，自閉指標可分成三 個分類來表示個案為ASD可能性的高低。信度方面，GARS-3在內部一致性大 於.93，再測信度為.90，評分者間信度為.80至.84。效度方面，在診斷分類上對 ASD的敏感度為.97、特異度為.97，與其他診斷工具之同時效度亦高，不過仍待 後續更多研究確定研究和臨床上的實用性。
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3. 兒童社會行為問卷（Children’s Social Behavior Questionnaire, CSBQ; Luteijn, Luteijn, Jackson, Volkmar, & Minderaa, 2000）
本問卷的適用年齡為 4 至 18 歲，由主要照顧者填寫，共有 96 個題項。評估 的領域包括外化問題、社交接觸問題、社會洞察問題、焦慮/僵化、以及刻板行 為。內部一致性在刻板行為分量表最低（.76），外化分量表最高（.92）；評分 者間信度在焦慮/僵化分量表最低（.64），社交接觸分量表最高（.85）；再測信 度在社會洞察分量表最低（.62），在整體分數最高（.90），但是在刻板行為分 量表則只有.32。效度方面，CSBQ 和阿肯巴克實證衡鑑系統（Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001）、以及 ABC 間皆具高度相關，但 與 DSM-IV 只有在社交接觸問題、社會洞察問題、以及刻板行為等三項分量表有 顯著相關（.31 至.46），而在外化量表與焦慮/僵化量表沒有顯著相關，可能因此 兩分量表並非特定屬於 ASDs 的缺陷。因為與 DSM-IV 的相關不甚高，未來可能 需要更多的研究以確定研究和臨床上的實用性。
4. 社交反應量表（Social Responsiveness Scale, SRS; Constantino & Gruber, 2005;
SRS-2; Constantino & Gruber, 2012）
SRS量表主要目的是測量在自然情境下ASDs患者的症狀嚴重度，適用的範 圍在4至18歲之間，測量的向度包括以下五項：社交覺察、社會認知、社會溝通、
社會動機、以及自閉儀式行為（autistic mannerism）等。此量表的各題項計分為1 到4分，可以由主要照顧者或教師填寫。此量表已經建立有完整的信效度資料。
在信度方面，內部一致性信度在.94到.97間，再測信度以AD雙生子跨越17個月的 兩次評量取得，亦高達.77到.85間。此外，評分者間的信度亦達.75到.91之間（父 與母、或教師與家長間）。效度方面，進行不同診斷類別的區辨效度分析、與ADI-R 的同時效度分析，也進一步做題項的因素結構分析，都有不錯的結果。然而，雖 然上述數據顯示有好的信效度結果，不過ASDs與非ASDs受試者在量表的得分範 圍上有重疊的情形，因此，建議僅作症狀嚴重度或介入療效之測量工具（Lord &
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Corsello, 2005）。Constantino與Gruber於2012年發表了第二版（SRS-2），此版本 除了包含原先的五個測量向度，並新加入了DSM-5中的社交溝通與互動、以及侷 限重覆行為兩向度；此外，第二版也擴展了量表適用的年齡層－從2.5歲至成人 皆可適用，並依照年齡層共分為四版：學齡前版（2.5至4.5歲）、學齡版（4至18 歲）、成人版（19歲以上）、以及成人自填式版（19歲以上）。
5. 自閉症類群評估量表（Autism Spectrum Rating Scales, ASRS; Goldstein &
Naglieri, 2010）
此量表依據DSM-IV的診斷準則設計，除了評估自閉症狀以協助診斷，亦有 治療計畫、以及評估對於介入的療效反應。量表可由主要照顧者或教師填寫，適 用年齡為2至18歲，2至5歲使用一版本、6至18歲使用另一版本，兩版本皆有簡版
（15題）與完整版（70-71題），各題項依據該行為於過去四週出現的頻率來計分，
為五點量表，最後將總分與DSM-IV量尺分數各別轉換為T分數。此量表常模建 立時有納入一般正常發展兒童，若T分數介於40至59為平均、60至64為稍高、65 至69為高、70以上為非常高，建議若兩個T分數皆大於60則為ASDs高風險群。信 度方面，內部一致性為.97，再測信度為.78至.92，父母的評分者間一致性為.73 至.92、教師的評分者間一致性為.59至.73。效度方面，臨床診斷ASDs組分數明 顯較非ASDs組高，不過在教師評分的結果也發現到，ADHD組的分數落到高（65 至69分）的範圍；另外，ASRS與GARS間具中等相關性（.59），但與CARS間的 相關性不高（.43），Goldstein與Naglieri推測可能為評分者不同所致（ASRS為照 顧者或教師填寫，CARS為臨床工作者填寫）。
6. 自閉症診斷會談問卷（Autism Diagnostic Interview, ADI; Le Couteur et al., 1989;
Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R; Rutter, Le Couteur, & Lord, 2003）
ADI-R為一半結構性的家長訪談問卷，由評估者對瞭解兒童發展情形之家長 訪談而得，內容主要依據DSM-IV的診斷準則設計，涵蓋三項領域：(a)語言/溝通
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（當中又依患者口語能力分為口語溝通、與非口語溝通計分）、(b)相互性社會互 動、(c)侷限、重覆、刻板行為及興趣。ADI-R共有42個題項作為診斷之計分用，
整個訪談時間需時1.5至2小時。題項除了詢問兒童目前的行為表現，也會同時詢 問曾經、以及4至5歲之間的表現。評分者信度分為36至59個月與5至29歲兩個年 齡組別計算，前組之評分者信度在.63至.89之間，後組之評分者信度大多在.54 至.95之間，僅「社交性的口語表達/交談」此項為.37，在36至59個月年齡組之評 分者信度尚佳。再測信度在.93至.97之間，信度良好。此外，AD組與語言或心智 障礙兩組在診斷題項上得分有顯著差異，在診斷分類上對AD的敏感度為.88，且 語言疾患與一般兒童偽陽性比例為.18。
7. 社會與溝通疾患的診斷訪談（The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders, DISCO; Wing, Leekam, Libby, Gould & Larcombe, 2002; DISCO-11; Wing, 2006）
此工具為一個半結構式的標準化訪談，發展於Wing在其研究中編製的殘疾 行為和技能量表（Handicaps, Behaviors and Skills schedule, HBS; Wing & Gould, 1978, 1979），目的是得到與自閉行為相關的資訊，以協助臨床工作者評估個案各 領域的發展水準以及個案需求，目前已發展到第十一版。DISCO包含以下領域：
社會互動、溝通、想像、重覆行為；此外，也包含評估發展遲緩的題項，多數題 項來自文蘭適應行為量表（Vineland Adaptive Behavior Scales, VABS; Sparrow, Balla, Cicchetti, & Harrison, 1984），並也包含不適應行為的題項（如：對感官刺 激的反應、難以專心、活動量等）。與發展遲緩相關的題項以三點量表評估，分 為「遲緩」、「輕微遲緩」、「一般」；不適應行為則分為「曾經」與「現在」，再各 自評估為「嚴重」、或是「輕微」。信度部分，研究顯示在第十版（DISCO-10），
有超過90%的題項有高的評分者間信度；效度部分，與ADI-R的一致性達89%
（Nygren et al., 2009）。
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8.
自閉症兒童心理教育評核（Psychoeducational Profile-Revised, PEP; Schopler &Reichler, 1979; PEP-3; Schopler, Lansing, Reichler & Marcus, 2005）
為因應Schopler學者於1970年代在美國北卡羅來納州大學所發展的結構化教 學法（Treatment and education of austistic and related communcation handicapped children, TEACCH）介入課程所設計之評估工具，用來評估ASDs患者的發展與 診斷。PEP-3適用年齡為2至7歲，為了使得資料蒐集更完整，除了臨床工作者對 兒童的行為觀察，亦包含主要照顧者的報告資料。在診斷部分，計分時納入行為
為因應Schopler學者於1970年代在美國北卡羅來納州大學所發展的結構化教 學法（Treatment and education of austistic and related communcation handicapped children, TEACCH）介入課程所設計之評估工具，用來評估ASDs患者的發展與 診斷。PEP-3適用年齡為2至7歲，為了使得資料蒐集更完整，除了臨床工作者對 兒童的行為觀察，亦包含主要照顧者的報告資料。在診斷部分，計分時納入行為