第 5 章 討論
第一節 癌症之直接與間接成本
本研究探討 2007 年至 2017 年間十大高花費癌症造成之經濟負擔，以社會觀 點同時考量直接醫療成本與間接成本。在過去研究中，間接成本約占癌症疾病負 擔總和之四成至七成，其中以提早死亡造成之生產力損失為主1-4,40，本研究之間 接成本約占疾病負擔總和之兩成至七成，其中死亡相關的間接成本亦為主要的費 用來源。直接與間接成本之分布比例會隨著癌症特性的不同而有所差異，在食道 癌及口腔癌，由於死亡年齡較為年輕(平均死亡年齡約 60 歲)且三年內死亡率較 高，其間接成本占疾病負擔總和之七成以上；而在前列腺癌則恰好相反，其死亡 年齡較為年長(平均死亡年齡約 80 歲)且三年內死亡率較低，因此造成較低的間接 成本，僅占疾病負擔總和之兩成。值得注意的是，肝癌與胃癌的平均死亡年齡雖 然較為年老(平均死亡年齡約 70 歲)，但高死亡率及低直接醫療成本的特性仍然使 得間接成本占疾病負擔總和之六成至七成；而在女性乳癌，儘管死亡年齡較為年 輕(平均死亡年齡約 61 歲)，但三年內死亡率低至 10%以下，因而其疾病負擔仍以 直接醫療成本為主，間接成本僅占三成左右。
本研究結果中各癌症之間的疾病負擔總和也有很大的落差，平均疾病負擔總 和最高者為食道癌，其次為白血病及口腔癌。在國外的研究中，多將所有癌症的 經濟負擔一起計算，針對個別癌症的評估僅針對發生率較高的癌症，例如乳癌、
前列腺癌、大腸直腸癌、肺癌等，鮮少考量到食道癌、口腔癌及血液腫瘤疾病等 發生率較低的癌症44。根據Luengo-Fernandez R 等人於歐盟國家的研究2，僅考 慮高發生率癌症時，其造成的經濟負擔由高至低依序為肺癌(占所有癌症經濟負擔 之15%)、乳癌(12%)、大腸直腸癌(10%)及前列腺癌(7%)。
我國現有相關文獻中，唯一可比較者為 Hong J 等人分析 2013 年於財團法人 長庚紀念醫院接受治療之晚期胃癌盛行個案4，平均一年直接醫療成本為每人平 均26,431 美元，罹病相關間接成本為 5,758 美元，死亡相關間接成本為每一死亡
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人口145,990 美元，而在本研究中，胃癌病患診斷後三年內之直接醫療成本約為 平均每人11,000 美元(台幣 356,505 元)，罹病相關間接成本約為 500 美元(台幣 15,794 元)，死亡相關間接成本為 21,000 美元(台幣 634,036 元)。由此可見，本研 究估算之胃癌經濟負擔明顯低於Hong J 等人之研究，此差異可能來自於晚期胃癌 之醫療成本及死亡率較高，且該篇研究之直接醫療成本係由醫院內部資料估算而 得，相較於本研究使用健保資料庫之次級資料，可多涵蓋到病患之自費項目。然 而，在直接與間接成本分布比例上，兩研究結果相仿，皆以間接成本占最高比 例，Hong J 等人研究之間接成本占比為 81%，本研究則為 65%。
在直接醫療成本中，三年內直接醫療成本落在平均每人 322,779 元(肝癌)至 853,920 元(白血病)之間，約為 11,000 元至 28,000 美元。與其他國家相比，英國 Hall PS 等人分析 2011 年一醫學中心之女性乳癌、大腸直腸癌及前列腺癌病患於 診斷後15 個月內直接醫療成本，平均每人費用分別為 12,595 英鎊、12,643 英鎊 及3,722 元英鎊41；美國Benegas MP 等人分析 1988 年至 2008 年新診斷女性乳 癌、大腸直腸癌、肺癌及前列腺癌患者之直接醫療淨成本(net cost)，65 歲以上患 者在診斷後第一年內平均每人的費用分別為29,100~87,500 美元、26,600~65,500 美元、35,400~62,300 美元、8,900~18,700 美元22。可見我國癌症之直接醫療成本 明顯低於美國及英國等先進國家，然而部分癌症之醫療費用趨勢仍有相似之處，
例如前列腺癌的直接醫療成本較其他癌症更為低、肺癌的直接醫療成本偏高等 等。
本研究在針對藥品費用做進一步分析後，不論是考慮所有藥品或僅考慮抗癌 藥品，每人每月平均藥品花費(expenditure per patient per month，PPPM)之中位數 值皆以肺癌、白血病及非何杰金氏淋巴瘤位居所有癌症之首。而這三類癌症之所 以有較高的藥品花費，可能是因為接受口服標靶藥物治療的比例較高。根據Shih YC 等人於美國 2012 年的分析，口服標靶藥物使用率最高的前五大癌症依序為骨 髓瘤(myeloma)、肺癌、白血病、乳癌及腎臟癌61，且口服標靶藥物的治療費用在 所有抗癌藥品費用之中占比逐年增加62，估計每人每月平均口服標靶藥品花費之
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中位數值由2007 年的 3,484 美元成長至 7,673 美元，增加至兩倍以上61。而在我 國Hsu JC 等人利用臺灣全民健保資料庫分析抗癌藥物的使用率及花費亦可見到相 似的趨勢，自2009 年至 2012 年，標靶藥物在所有抗癌藥品之中，費用所占比例 由26.16%增加至 41.57%51。由此可推測本研究中之藥品費用可能主要受到標靶藥 物之使用率及費用的影響。
然而在本研究並未對藥費之外的直接醫療成本進行類別分析，因此部分固態 腫瘤，如食道癌、肝癌及口腔癌等，其藥品費用僅占總直接醫療成本之30%以 下，剩餘來自住院費、診療費、手術費、醫學檢驗費等其他醫療費用之分布比例 在本研究中未做深入探討，但根據美國2014 年之研究，美國醫療保險(Medicare) 給付之癌症醫療費用中，占比最高者主要為住院治療費用(hospital inpatient
admissions)，約占 24%，其次為門診治療(other outpatient services)，約占 21%，再 次之則為藥品費用及手術治療費用，分別占18%及 11%。
於本研究之次群組分析中，對大部分的癌症而言，不論是直接醫療成本或是 單就藥品花費，後期(2011 年至 2014 年)新發個案之費用皆較前期(2007 年至 2011 年)者為高，尤以前列腺癌及非何杰金氏淋巴瘤之抗癌藥品費用增加最多。此趨勢 與Fitch K 等人分析美國醫療保險(Medicare)中各癌症於 2004 年至 2014 年直接醫 療成本之結果相同55，每人每年費用(per patient per year，PPPY)成長率最高者為 血液腫瘤(包含多發性骨髓瘤及白血病等)，成長率為 53%，其次為前列腺癌，成 長率為39%，兩者皆高於所有癌症之平均成長率(36%)，相對而言，低於平均者 為肺癌(21%)、胰臟癌(25%)、大腸癌(28%)。
本研究中並未排除同時有兩個以上癌症(double cancer)的患者，因此可能有部 分病患同時罹患不同的癌症而影響疾病成本，分析原發癌症診斷一個月後有第二 個新發癌症的人數在各癌症的比例分別為：肺癌3.4% (2943 人)、女性乳癌 5%
(4451 人)、大腸直腸癌 6.9% (7762 人)、肝癌 3.6% (3260 人)、口腔癌 12.4% (6287 人)、前列腺癌 6.8% (2378 人)、胃癌 4% (1239 人)、食道癌 7% (1275 人)、白血病 3.3% (467 人)及非何杰金氏淋巴瘤 4.5% (725 人)，介於 3~12%之間。
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本研究因資料年份取得的限制，目前最新的健保資料庫為 2017 年度，為了 使每位觀察對象之追蹤時間統一，且病患族群之診斷年代距今不會相差太遠，因 此最晚僅收納至2014 年度診斷癌症病患，且皆擷取三年的追蹤期資料。與一般 使用新發個案(incidence case)作為觀察對象的成本分析研究相比，本研究觀察期 未能涵蓋癌症病患的所有治療階段，只能探討到診斷後前一年，即初始治療階 段，未來研究方向亦可考慮加長追蹤時間，以及進一步探討持續治療階段和末期 治療階段。
除了本研究中納入計算之直接醫療成本與罹病、死亡相關間接成本，仍然有 其他類別的疾病成本曾被納入於其他疾病負擔研究中，例如在非醫療相關之直接 成本，本研究由於資料取得上的限制而未納入，然而過去曾有相關研究採用假設 每位病人單趟來回的交通費用來計算而得4。而非正式照護成本(病患陪同者之生 產力損失)的部分，在本研究中雖未被納入計算，然而在假設每位病患就醫或住院 時都有一位同性別、年齡的陪同者的情況之下，將原先的罹病相關間接成本乘以 兩倍一起估算疾病負擔之總和，並不會對結果造成太大的影響，這是因為罹病相 關間接成本在原先之疾病負擔總和中僅占1.1~2.9%。此外，罹病相關間接成本尚 應納入因疾病造成病患身理及心理不適，而勉強出勤工作的情況下減少的生產 力，稱為「減效出席」(presenteeism)，近年於臺灣亦有減效出席之相關研究，以 問卷調查方式估算因工作者健康問題所損失的人力成本63，供後續研究參數之利 用。
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