第二章 健康檢查概論
第三節 癌症篩檢
我國自1982 年起，癌症成為國人死因的第一位，其死亡率一路上升至 1997 年的最高點，其後 10 年間則維持在穩定波動期，依西元 2000 年世界標準人口 計算，我國癌症年齡標準化死亡率為每10 萬 138-144 人。2007 年國人有 40,306 人死於癌症，對國人生命與健康影響甚鉅。同時期國人癌症標準化發生率亦呈現 大幅上升；依據癌症登記資料顯示，2007 年共有 75,769 人被診斷為癌症，其 中大腸癌、乳癌、口腔癌、子宮頸癌與肝及肝內膽管癌等5 種罹癌人數計 36,330 人，佔所有癌症的48.0%。若以 1996 至 2007 年的癌症發生率增加的趨勢推估，
至2021 年國內癌症發生人數將增加至 11 萬人。因此，可以預知癌症死亡率亦 將隨著發生率的快速上升而增加180。
我國於 1995、1999、2002、2004 年分別推動子宮頸癌、口腔癌、乳癌、
和大腸癌篩檢，責由轄區衛生局負責追蹤篩檢陽性個案，確保其接受後續之確診 和治療。另外，也建立了篩檢資料庫，收集所有篩檢個案及其結果，用以串連篩 檢、追蹤和治療服務，並作為監測和評估執行及篩檢成效181。
1995 年起推動子宮頸抹片篩檢，已將其發生率和死亡率有效地降低 5 成，
肝及肝內膽管癌亦因肝炎疫苗之接種而逐年下降，其餘3 種癌症，近 10 年來均 呈現快速上升的趨勢，其增幅分別為大腸癌4 成、乳癌 7 成，而男性口腔癌則為 8 成。
研究顯示，大規模推動癌症篩檢，可以有效地降低上揭除肝癌外，其他 4 種癌症的死亡率，其中子宮頸抹片篩檢可以降低6 至 9 成的子宮頸癌發生率與死 亡率；乳房攝影可以降低 3 成乳癌死亡率；糞便潛血檢查可以降低 2 至 3 成的 大腸癌死亡率；以及 35 歲以上具菸酒習慣的男性，口腔黏膜目視檢查可降低 4 成的口腔癌死亡率。臨床常用於評估癌症發生的項目，包括個人症狀與病癥、家 族史、理學檢查、實驗室檢驗、內視鏡檢查與影像醫學檢查等。
為搶救國人生命，自2010 年起，國民健康局將擴大推動癌症篩檢，其中預 防保健服務，將新增肝癌、大腸癌、口腔癌和40-44 歲高危險群婦女乳房攝影檢 查，另擴大45-69 歲乳癌以及 30 歲以上子宮頸癌篩檢服務量，合計 2010 年預 計完成 462 萬癌症篩檢人次，其中大腸癌、乳癌、口腔癌和子宮頸癌分別完成 130 萬、40 萬、108 萬和 184 萬人次，並預計找出 1 萬名癌症個案（含原位癌）
182。
有疑問者，其他超過半數以上的癌症，包括國人耳熟能詳的肺癌、胃癌、攝 護腺癌、皮膚癌、子宮體癌、鼻咽癌等，則無篩檢計畫。相對於各類醫療機構或 開業檢驗所紛紛提供不同組合的套裝癌症篩檢，實大異其趣，其中原因為何，應
180 行政院衛生署，第二期國家癌症防治計畫－癌症篩檢(2010-2013 年)，2009 年 11 月，頁 1。參照國民健康局網站 www.bhp.doh.gov.tw。造訪日期 2010 年 2 月 22 日。
181 同前註，頁 15。
182 參照國民健康局網站 www.bhp.doh.gov.tw。造訪日期 2010 年 2 月 22 日。
有探討之必要。準此，本文所探討者將不侷限於官方版之癌症篩檢內容，合先敘 明。
癌症篩檢最主要的法律問題為「偽陰性」的篩檢結果。本文本章第二節第二 項曾對「偽陰性」的篩檢結果定義為：有病的人，被其所使用之篩檢方法判斷為 沒有疾病，換言之，此即屬於「延誤診斷」，進而影響「存活機會之喪失」或「治 癒機會之喪失」等法律問題。此外，由於癌症基因檢測之興起，更引發說明義務 之客體範圍的新興法律問題，亦值得探討。
第一項 癌症篩檢的意義與要件
所謂篩檢，即為「利用檢驗、測驗或其他方法，很快地從看似健康的人當中，
分辨出可能有病和可能沒病的人」183。換言之，篩檢不以「個人」為對象，而係 以「無症狀」之群體為對象，並且篩檢講求效率，能迅速分辨高危險群，以達成 早期發現、早期治療的目的。而所謂「癌症篩檢」，係指利用檢查、檢驗或其他 方法，辨別可能罹患癌症或可能未罹患癌症之過程184。
癌症篩檢除需達到上揭目的外，尚需可以改變治療方式、增加存活率，換言 之，能真正地延長壽命並降低死亡率。所謂癌症篩檢的早期發現，為癌症自然發 展過程中的早期，而非以臨床症狀之有無為判斷基準，以避免所謂之「前導期偏 誤」（lead-time bias）及length bias185。雖然我們對癌症篩檢的敏感性深具期 望，但應避免造成太多的偽陽性結果，而增加受試者的恐慌及後續為確認而增加 的檢查或檢驗所造成的後遺症與醫療成本，換言之，癌症篩檢更應重視篩檢工具 之特異性。
癌症篩檢的工具種類甚多，其是否適合篩檢或篩檢符不符合成本效益，須具 備以下要件：1.常見的、重要的癌症，2.有較長之癌前病變(precancerous lesion)，3.有適合的篩檢工具，4.有好的治療方法，5.可以找到顯而易見的危險 因子或高危險族群等特徵等，例如大腸直腸癌正符合這樣的條件186。準此，任何 一項篩檢工具的價值，並不在於做出最終的診斷，而是取決於這項篩檢能否改善 受檢者之預後及結果，換言之，降低死亡率。
第二項 癌症篩檢的內容與方法
癌症篩檢最常使用的方法為影像醫學檢查、病理檢驗與內視鏡檢查等。
183 陳建仁，流行病學，伙伴出版公司，1983 年 10 月 2 版，頁 149；其他國際機構類似之定義 可參閱：Holland WW, Stewart S, Masseria C: Policy brief screening in Europe, World Health Organization, 2006, 頁 3。
184 癌症防治法第 3 條第 1 項第 2 款。
185 Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet 2002; 359: 881-4.所謂
「前導期偏誤」係指篩檢所導致的延長壽命為虛假的，例如假設乳癌乳房攝影檢查較一般情況 下可提前兩年發現乳癌，表面上其較一般情況下診斷癌症者多活兩年，但事實上其為一種「基 期偏移」（zero-time shift）所形成的偏誤，其存活率並未增加。至於 length bias 則深受癌症本 身生長速度不同之影響。
186 邱瀚模，早期大腸癌的篩檢、診斷與治療，中華癌醫會誌，第 24 卷，第 3 期，2008 年，頁 149。
第一款 影像醫學檢查
近年來，影像醫學檢查進步神速，除了承襲原有的X光放射影像，再加上新 科技的射源以及資訊電腦運算的助益，使得影像醫學有多樣性的改變，如電腦斷 層掃描、超音波、磁振造影、正子攝影等各種影像，不但解析度顯著的提高，數 位化重組的加強，使得影像可以達到近乎同步的視覺效果(Virtual reality)；對於 癌症的診斷，也顯得越來越重要。
目前常用的影像診斷工具，主要利用正常與不正常組織之物理性差異，如質 子密度、吸收及散射的不同等，將病灶的型態學清礎的呈現出來，以達到早期偵 測、早期診斷以及疾病篩檢的目的187。
第一目 胸部 X 光攝影檢查
胸部 X 光檢查為一安全且輻射劑量低的檢查，在一張胸部 X 光片上可以看 出五大部份的問題，包括胸廓、縱膈腔、肺部、橫膈、以及肋膜。在胸廓影像上，
可以檢查兩側是否有不對稱，有沒有肋骨、胸椎、胸骨的異常，或是外傷等。縱 膈腔則可以評估心臟、縱膈、氣管等部份。肺部的疾病包括肺結核、肺炎、結節、
腫瘤等。從橫膈膜處的影像可以初步看出部分腹部臟器的病變，比如肝臟或胃等 靠近橫膈膜處的器官。至於肋膜，主要是看是否有氣胸、肋膜積水等疾病。
英國在1960 年即開始研究胸部 X 光檢查之肺癌篩檢，其結論為胸部 X 光檢 查可以發現較多的肺癌，然而，研究期間的肺癌死亡率，在二組並無統計上的差 異。美國梅約診所在1971 年的研究，其結論與英國類似，但令人驚訝的是接受 較密集篩檢的intervention group，其死亡率反而較 control group 高，換言之，
較積極而密集的篩檢並未使受試者蒙受較大之利益188。準此，肺癌胸部 X 光攝 影篩檢的評等，根據美國預防服務工作小組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）的建議，屬於 Grade I 等級。
不過，胸部 X 光檢查是「診斷」肺癌最有價值的工具，品質良好的胸部 X 光片若是正常，在大多數的情形下已排除了肺癌的可能性，隱藏在中央大呼吸道 的腫瘤為例外189。換言之，胸部X 光檢查的「確診」效果為「檢查結果為陰性」。
第二目 婦女乳癌乳房攝影檢查
根據衛生署之統計，台灣在過去20 年中乳癌之年發生率有超過 4 倍之快速 成長，自2003 年起，台灣乳癌之年發生率已超過子宮頸癌而成為台灣女性發生 率第一的惡性腫瘤，死亡率為第4 位。歷年的乳癌發生率的趨勢在 1980 年為 10 萬分之12.7，之後緩緩上升，1985 年為 10 萬分之 16.41，而 1995 年為 10 萬
187 施庭芳，癌症影像之新進展，台灣醫學雜誌，2006 年，第 10 卷，第 2 期，頁 193。
188 王 甄，肺癌及乳癌影像學，台灣醫學雜誌，2006 年，第 10 卷，第 2 期，頁 214-215。
189 肺癌診治共識，TCOG 肺癌研究委員會著，國家衛生研究院，臺北市，1998 年，初版，頁 7。
分之28.68 及 2005 年為 10 萬分之 49190。
實證醫學顯示每1 至 3 年 1 次的乳房攝影可以降低 50-69 歲婦女乳癌死亡 率21-34％。國民健康局成人預防保健「健康加值」方案所實施之婦女乳房攝影 檢查其補助時程為45 歲以上至未滿 70 歲之婦女，每 2 年乙次；40 歲以上至未 滿45 歲且其母親、女兒、姊妹、祖母或外祖母曾患有乳癌之婦女，每 2 年乙次，
補助金額皆為新台幣1245 元。
所謂的篩檢式乳房攝影，基本上每個乳房會做雨個面向的攝影，也就是所謂 的頭腳向（craniocaudal view）與斜位向（ mediolateral oblique view）雨個切 面，若發現有問題則再做進一步的診斷式乳房攝影，會有更多面向的攝影、甚至 進行放大來看191。婦女乳癌乳房攝影檢查的評等，根據美國預防服務工作小組
（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）的建議，屬於 Grade B 等 級。
鑒於過去婦女乳癌乳房攝影檢查參與之醫療機構的醫療水準良莠不齊，致常 產生醫療糾紛192，因此國民健康局為促使醫療院所執行醫學自我評量與監測，於 2010 年 3 月在該局篩檢系統新增乳房攝影醫學自我評量指標（Medical Audit）
鑒於過去婦女乳癌乳房攝影檢查參與之醫療機構的醫療水準良莠不齊，致常 產生醫療糾紛192，因此國民健康局為促使醫療院所執行醫學自我評量與監測，於 2010 年 3 月在該局篩檢系統新增乳房攝影醫學自我評量指標（Medical Audit）