第五節 研究假設
一、實驗組與對照組高血脂的個案對疾病認知、態度、行為之改變，體重情 況(BMI、BW)及生化值等在介入性措施執行前、執行後三個月、六個月 的成效是具有顯著的差異。
二、實驗組高血脂個案在介入措施(運動、飲食及生活型態)介入措施執行前、
執行後三個月、六個月，其疾病認知、態度、行為之改變，體重情況(BMI、
BW)及生化值是具有顯著差異。
第二章 文獻查證 第一節、血脂質
血脂質 (lipids)是指人體血清中所含的脂肪，主要成份有膽固
醇(cholesterol)、三酸甘油脂 (triglyceride,TG)、磷脂質(phospholipids)及游離 脂肪酸(free fatty acids, FFA) 等，體內血脂主要以脂蛋白的型態存在
(Sherwood,2007)。而膽固醇又分為總膽固醇(totalcholesterol,TC)、高密度脂 蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL)及低密度脂蛋白膽固醇 (lowe density lipoprotein-cholesterol,LDL)。膽固醇是構成人體細胞膜的重要 成份，也是各種荷爾蒙(如腎上腺皮質荷爾蒙、留鹽荷爾蒙、男性荷爾蒙、
女性荷爾蒙)、維生素 D、以及膽汁合成過程中最主要的原料，人體內各種 組織細胞(包括腦細胞和神經組織細胞)都含有豐富的膽固醇，才能夠維持正 常的功能(Sherwood,2007)。三酸甘油脂(中性脂肪)最主要的功用是作為能量 貯存的場所，並且在人體有活動需要時，提供熱量的補給，同時補充水份，
維持生命所需，所以，膽固醇和三酸甘油脂都是維持生命活動力所不可缺 少的(Ellis et al ,2000；呂，2008)。
一、血脂異常的診斷分類及定義
高血脂症是指由各種因素所引起的機體之代謝異常，因而使血液中膽 固醇和三酸甘油酯指數升高的情況，它是造成動脈硬化症和心臟病發生的 一個重要危險因子(黃、江，2006)。
高血脂症(hyperlipemia)是指血液中的脂類含量膽固醇以及三酸甘油酯 其中一個或兩個皆超過標準值稱之，而由於血漿脂質脂溶性物質，在血液 中與蛋白質結合，成為水溶性的複合物才能運轉全身，所以又稱高脂蛋白 血症(high fat proteinemia )(行政院衛生署，2005；Carton, Daly, Ramani, 2007；呂，2008)。據不同的機構對血脂異常的分類有些許不同，如明列表 2-1。儘管世界各國對高血脂症所提出的觀點略有差異與不同，但主要的定 義方法與涵則相類似，而我國血脂異常分類2003 年行政院衛生署國民健康 局為考量高三酸甘油脂是國人常見的問題，採用了美國 NCEP-ATP III 及歐 洲動脈硬化協會(European Atherosclerosis Society)的定義準則作為高血脂症 的診斷分類，因為， WHO 的定義是依據血中膽固醇、三酸甘油脂和脂蛋 白在電泳分析後所呈現的情形來分類，濃度會隨著飲食藥物的治療而有所 改變(衛生署，2005)。採用歐洲動脈硬化協會的分類簡單又容易記，而美國 NCEP-ATP III 的定義對於心血管疾病的死亡率、罹病率有較高的預測性 (吳、張、江，2007)。
表
2-1 血脂異常的診斷與分類
European Atherosclerosis Society,EAS；World Health Organization,WHO；National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III ,NCEP-ATP III
(資料來源：EAS,1987；,WHO,2000；NCEP-ATP III,2001) 構
NCEP-ATPIII(2001) 世界衛生組織WHO(2000)
高總膽固醇
血脂濃度總膽固醇 (TC)≧200 mg/dl
高總膽固醇 使用降血脂肪藥物治 療或禁食血清膽固醇 (TC)≧240 mg/dl
第Ⅰ型 因乳糜粒脂蛋白過高而造 成的三酸甘油脂過高症。
混合型高血脂症
血脂濃度總膽固醇 (TC)≧200 mg/dl 且三酸 甘油脂(TG)≧200 油脂(TG) ≧200 mg/dl
第 餘物(remnants)與 IDL 脂蛋 白累積而造成的膽固醇及
因此本研究的[高血脂症] 採用行政院衛生署國民健康局(2005)年的定 義為：
概念型定義：人體血清中所含的脂類含量膽固醇以及三酸甘油脂其中一個 或兩個皆超過標準值(呂，2008；Sherwood, 2007)。
操作型定義：以 Sysmex SE-Alpha 機型分析，若出現以下三者之ㄧ，即稱 為高血脂。
(1)高膽固醇血症：血脂濃度總膽固醇(TC)≧200mg/dl。
(2)混和型高脂血症：血脂濃度總膽固醇(TC)≧200 mg/dl 且三酸甘油脂 (TG)≧200 mg/dl。
(3)高三酸甘油脂血症：血脂濃度三酸甘油脂(TG)≧200 mg 且合併
TC/HDL-C≧5 或高密度脂蛋白膽固醇＜40mg/d1。
二、 疾病原因與影響因素
高血脂症是由於血中脂肪物質過高所產生的疾病，它是造成動脈硬化 症(atheroscletosis)及心血管(cardiovasculae disease)方面的疾病，是心臟病發 生的一個重要危險因子(黃、江，2006)。血脂升高的原因可分為原發性體質 因素及次發性的高血脂症(Carton,Daly,Ramani,2007)。
原發性的高血脂症與遺傳因素有關，也就是所謂的「家族性高血脂症」，但 在臨床上佔極少數，大多數的高血脂症患者都屬於次發性(Carton,
Daly,Ramani,2007)。次發性高血脂症的影響因素主要可分為三類：(1)疾病
因素：像是糖尿病、甲狀腺機能低下、庫欣式症候群及腎衰竭患者。(2)飲 食因素：喜好高脂肪飲食、肥胖、喝酒過量等。(3)藥物因素：有些藥物長 期使用也會使血脂肪升高，像是類固醇、口服避孕藥、利尿劑、乙型神經 阻斷劑等(行政院衛生署，2005；陳，2004)。(4)其他因素：年齡相關的脂肪 組織增加、低密度脂蛋白受器數目及功能減少、停經後賀爾蒙的變化、抽 菸等，因香菸中的尼古丁、一氧化碳及其他物質會破壞動脈管壁，吸引膽 固醇到受傷部位，引起脂肪或膽固醇堆積(賴、黃、陳，2006)。
許多研究證實，罹患心臟動脈血管疾病的病患可能有下列的某一種異 常的現象：(a) VLDL 的濃度昇高而 LDL 濃度正常；(b)LDL 的濃度昇高而 VLDL 濃度正常；(c)HDL 的濃度降低(Sherwood,2007;Carton,Daly,Ramani, 2007)。因此， LDL 與 HDL 之比例具有預測動脈粥狀硬化症(atheroscletosis) 的發病率有一定關聯性，因為LDL 可將膽固醇由肝臟運送至組織的功能，
HDL 則具有清除組織上膽固醇的功能(呂，2008)。
三、脂質代謝與病理變化
人體內膽固醇除了攝取自食物外，大部份由肝臟中的肝細胞合成。在肝細 胞內，三酸甘油脂乃利用血漿中送回的游離脂肪酸(free fatty acids；FFA)為 主要來源(圖 2-1)，配合醣類新陳代謝的中間物提供了甘油部分而組成，做 為生理能源的儲蓄資源。肝細胞為防止三酸甘油酯過多蓄積於肝臟內，乃 藉著合成極低密度脂蛋白，將過剩的三酸甘油脂排出肝臟。持續高濃度的
血漿三酸甘油脂，常會導致三酸甘油脂蓄積於肝細胞內，伴生脂肪肝(fatty liver)病變。三酸甘油脂在血漿中主要以乳糜微粒及極低密度脂蛋白的型態 存在。乳糜微粒濃度過高的病人，血漿會呈現乳白色。乳糜微粒雖然體積 龐大但代謝很快，不易滲入血管壁內造成動脈粥樣硬化。但當血漿三酸甘 油脂濃度高至超過 800-1000 mg/dl 時，會有併發急性胰臟炎的危險(呂，
2008；行政院衛生署，2003)。
圖2-1 脂蛋白的代謝 (資料來源：行政院衛生署國健局，2003)
外源性脂質(以三酸甘油脂為主)經小腸吸收成為乳糜微粒
(chylomicrons)，經脂蛋白脂解瓷(LPL)分解成乳糜微粒殘體chylomicron remnants)，後者再由肝細胞攝取。內源性脂質代謝起始於肝細胞釋放出極 低密度脂蛋白(VLDL)，經脂蛋白脂解瓷分解成中密度脂蛋白(IDL)，
後者一部份由肝細胞攝取，另一部份則進而代謝成低密度脂蛋白(LDL)。至 於高密度脂蛋白(HDL)主要亦由肝細胞釋出，可自血漿與周邊組織清除運送 膽固醇回肝臟，血漿是上述脂蛋白代謝過程中各脂質交換之場所
(Reusch,2002；Arner,2002；Ginsberg,2003；Scott,2003；呂，2008；行政院 衛生署，2003)。
(一)、脂蛋白過高與心血管疾病間的關係
近年來的研究顯示，脂蛋白過高與心血管疾病的罹患率有相關性。目 前西醫在臨床上對於高危險群的病患(心臟病、糖尿病、腎病症候群和慢性 腎臟疾病)除了抽血檢查膽固醇和三酸甘油脂外，會再檢測血中脂蛋白的濃 度(脂蛋白是指血液中與血脂肪結合在一起的蛋白質)，有高密度脂蛋白(high density lipoprotein-cholesterol,HDL)與低密度脂蛋白(lowe density
lipoprotein-cholesterol,LDL)，其中當LDL過高時，即稱為高脂蛋白血症(呂，
2008)。HDL則可進入血管壁抑制血管壁發炎反應，亦會幫助堆積之LDL從 血管壁移開，回到肝臟中被代謝重新利用，減緩動脈硬化之進行(Sherwood, 2007)，因此LDL所攜帶之膽固醇(LDL-C)被一般人稱為「壞的膽固醇」，而
HDL所攜帶之膽固醇(HDL-C)則被稱為「好的膽固醇」(Reusch , 2002；Arner, 2002；Ginsberg , 2003；Scott, 2003；陳，2004；行政院衛生署，2005)。血 脂異常，即所謂的動脈接受器血脂異常(atherogenic dyslipidemia)， 包含三 酸甘油脂偏高，高密度脂蛋白膽固醇偏低及小而密低密度脂蛋白膽固醇 (small dense low densitylipoprotein-cholesterol, sd LDL-C)血脂異常所形成的 危險三角圖2-2 (Sattar N,Gaw A,Scherbakova O,et al,2003)。
(二)、胰島素拮抗與脂質代謝異常間的關係
胰島素拮抗(insulin resistance)者，其脂質異常可依下列幾點來做分析(1) 腹部肥胖患者的脂肪細胞，當面臨胰島素拮抗者時會釋放出游離的脂肪 酸，而這些游離脂肪會經由肝門靜脈進入肝臟，合成三酸甘油脂，因此增 加極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein,VLDL)的產生；(2)其富含三 酸甘油脂的 VLDL，會透過膽固醇脂轉換蛋白(cholesterol ester transfer
High TG
Low HDL-C Small dense LDL-C
圖2-2 危險三角關係 (資料來源：劉秉一，2008)
protein),及肝脂解酶(hepatic lipase)，將三酸甘油脂傳送給 LDL，使 LDL 粒 子變的更小且密度變的更為緊密，這種結構的LDL 更容易附著於血管內皮 細胞，也更容易被氧化，被吞噬細胞吞噬，形成泡沫細胞(foam cell)；當血 管壁內皮層因不同之危險因子存在而受損時，血中 LDL 可進入並沈積於血 管壁內，促成血管壁產生一慢性發炎反應，造成動脈粥狀硬化的形成，即 所謂「動脈硬化」，進而導致血管狹窄及阻塞(Sherwood, 2007)。(3)這種 LDL 由於結構的改變所以也比較不容易被肝臟代謝清除。氧化的LDL 對血管內 皮細胞具有毒性，因為它會減少一氧化氮的產生，增加 cytokines(乳糜微粒) 的基因表現，增加血管發炎的情況發生；(4)三酸甘油脂過高，於膽固醇脂 轉換蛋白(cholesterol ester transfer protein)作用下，會造成 HDL 的攜帶膽固 醇能力下降，導致體內膽固醇無法藉由 HDL 帶到肝臟進行分解排出。而且 胰島素拮抗者，會藉由肝脂解酶(hepatic lipase)增加 HDL 的分解，降低體內 HDL 量(Reusch , 2002;Arner, 2002;Ginsberg , 2003;Scott, 2003)。其中 sd LDL-C (圖 2-3)對血管粥狀硬化的過程更具危害性，因為即使 LDL-C 總濃 度不變的情況下，但因其顆粒(particles)變小，使得總顆粒數卻是增加(劉，
2008；www.lipoprofile.come, 2009)。
若只是血漿三酸甘油脂濃度偏高，但沒有合併血漿膽固醇濃度過高或 高血壓、糖尿病的病人，其罹患動脈粥樣硬化疾病的機率並不會明顯增加 (劉，2008)。不過，最近許多研究發現，血漿三酸甘油脂濃度偏高或偏低，
也都是動脈粥樣硬化的危險因子之一(呂，2008；行政院衛生署國健局，
2003)，因為三酸甘油脂濃度升高可促使凝集因子(clotting factor)增加且會降 低纖維蛋白分解的活性(fibrinolytic activity)，促成動脈硬化的形成(呂，
2008；劉，2008)。
(三)、身體質量指數、腰臀圍比與脂質代謝異常間的關係
(1)、身體質量指數
身體質量指數(Body Mass Index)簡稱BMI，是目前被認定為評斷肥胖程 圖2-3 LDL-C 濃度及顆粒示意圖
(資料來源：取自:http://www.lipoprofile.come 網站 2009)
度的指標如表2-2。身體質量指數(Body Mass Index) =體重(公斤) ÷ 身高2(公 尺) 。
表2-2 健康指數與 BMI 判定表
定義 台灣BMI指數 歐美BMI指數 健康狀態 過輕 ＜18.5 ＜18.5 過輕 正常 18.5-24 18.5-24.5 正常 過重 24.0-27.0 25.0-29.9 低危險群
1 度肥胖 27.0-30.0 30.0-34.9 輕度肥胖，中危險群 2 度肥胖 30.0-35.0 35.0-39.9 中度肥胖，重危險群
3 度肥胖 ＞35 ＞40 病態肥胖 (資料來源：中華民國肥胖研究學會網站，2009；行政院衛生署，2005)
(2)、腰圍
男性腰圍超過 90 公分(約 35.5 吋)，女性腰圍超過 80 公分(約 31 吋)，
即可稱為肥胖。
(3)、腰臀比
腰臀比(waist to hip ratio)＝腰圍÷臀圍
表2-3 腰臀比判定表
男性 女性
男性 女性