理論模式

第四節、理論模式

許多理論或模式有助於引導與評價照護模式或介入措施，如: 1987 年 Pender 整合了預期價值理論(expectancy-value theory)及社會學習理論(social learning theory)提出健康促進模式(Health Promotion Model)，於 1983 年由 Prochaska、DiClemente 發表跨理論模式(Trans-theoretical Model, TTM)，於 1950 年代提 Hochbaum、Kegeles、Rosenstock、Becker 等社會心理學家長期 研究修正後發展出來的健康信念模式(Health Belief Model)等。健康促進模式 主要是一種研究工具，許多研究報告都使用此模式應用在各種疾病之預防 及各健康行為之影響因素。但護理的重點不應僅只於恢復疾病及預防疾 病，更應提昇至健康促進(Rosenstock, 1988；黃，2006)。而 Becker 的健康 信念模式著重於探討降低危險、避免疾病發生的行為，而非將重點放在自 我實現、幸福感等，護理界也常用來預測個人是否採行健康促進行為或預 防疾病行為的理論依據(Rosenstock, 1988；黃，2006)。此兩種理論模式較偏 重與常用於預測各種恢復疾病及疾病預防之行為而且已獲得某種程度的支 持。在具有獨特生活背景與文化的偏遠地區，運用健康促進模式與健康信 念模式其優、缺點的著重與本研究對象的特質較無法測量與評價；故本研 究擬運用跨理論模式。

一、跨理論模式

跨理論模式(Transtheoretical Model, TTM)是由 Prochaska、DiClemente

於 1983 年發表出來的理論，源自於多樣不同的行為改變理論系統性整合而 成的，是一種動態的模式，認為人們在真正做到行為改變前，是經過一系 列的階段改變。此理論模式包括(1)五個改變階段(stage of change)；(2)十個 改變的方法；(3)決策權衡(decisional balance)；(4)以及自我效能(self-efficacy) (Mckenzie & Smeltzer, 2000)。詳述如下：

(一)、五個階段包括：

無行為改變打算之無意圖期或思考前期(precontemplation)、意識到行為 問題點並打算於未來6 個月內改變行為之意圖期或思考期(contemplation)、

已出現不規律之偶發行為，打算於1 個月內改變行為之準備期

(preparation)、已產生規律行為但未達 6 個月之行動期(action)以及延續行動 期之行為長達6 個月以上的持續期或維持期(maintenance)等(Prochaska &

Marcus, 1994；Prochaska & Velicer, 1997)。

(二)、行為改變方法：

不管是在橫斷、縱向、回溯和介入性的研究中，會發現不同的改變階 段強調不同的改變方法(DiClemente,Prochaska,Velicer,Fairhurst,

Rossi,＆Velasquez, 1991；Marcus,Rossi,Selby,Niaura,＆Abrams, 1992；

Prochaska,Velicer,DiClemente,＆Fava.,1988)。改變方法有些是有形或無形的 策略，用來發展新的行為或變成介入性措施的重要指引。十個行為改變方 法可分為：經驗性過程(experiential process)和行為性過程(behavioral process)

1、經驗性過程(experiential process)：

有助於對早期階段改變的預測與了解，包含意識覺醒(consciousness raising)、情感喚起(emotional arousal)、自我再評估(self-reevaluation)、環境 再評估(environmental reevaluation)及社會解放(social liberation)(Mckenzie &

Smeltzer, 2000；(Perz, DiClemente ＆Carbonari,1996；Prochaska et al.,1994)。

行為改變方法簡述如下(Prochaska et al,.1997)。

(1)意識覺醒(consciousness raising)：

個人對某一問題行為的相關訊息、後果和線索增加了解。可由回饋 (feedback)、對質(confrontation)、解釋(interpretation)和媒體活動(media campaigns)等介入，可增加對某一問題行為的察覺。

(2)情感喚醒(dramatic relief or emotional arousal)：

對不健康的行為開始產生情感上的經驗。如：心理劇、角色扮演、個 人親身證言(personal testimonies)和媒體活動等，都可用來喚起人們對不健康 行為的負面(如：害怕、擔心、焦慮)情緒。

(3)自我在評估(self-reevaluation)：

對自己已具有的健康習慣(如：規律運動)或不健康習慣(如：吸菸)，在 認知和情感上的評估。可運用價值澄清(clarifying values)、健康角色模範 (having healthy role models)及心理意象(mental imagery)等來認定行為改變 對自己的重要性和價值。

(4)環境再評估(environmental reevaluation)：

評估自己的某一行為對其社會環境，在認知和情感上的影響。例如：

酗酒對工作或家人的影響評估。可藉由同理心訓練、紀錄影片 (documentaries)，以及家人介入來引導評估。

(5)自我解放(self-liberation)

個人對改變的信念及對彼此信念的承諾。如：新年新氣象、公開的證 言，都可增加個人改變的意志力。

2.行為性過程(behavioral process)：

則有助於準備期到維持期的行為預測，包含援助關係(helping relationships)、情境替代(counter conditioning)、增強管理(contingency management)、刺激控制(stimulus control)及自我解放(self-liberation)

(Mckenzie & Smeltzer, 2000；(Perz,DiClemente,＆Carbonari, 1996；Prochaska et al.,1994)。十個行為改變方法簡述如下(Prochaska et al., 1997)。

(6)援助關係(helping relationships)：

結合對健康行為改變的關懷、信任和接受，亦即尋求及運用對健康行 為的社會支持。這些社會支持的來源有：關係的建立、治療團隊、尋求顧 問，及參與相關俱樂部或組織等。

(7)情境替代(countercomditioning)：

尋求替代不健康行為。放鬆、堅定改變主張(assertion)、去敏感

(desensitization) (如對尼古丁不敏感)、尼古丁替代物，及正向的自我陳述 (positive self- statements)，都是尋找安全替代方式的策略。

(8)增強管理(contingency management)：

提供處理增強管理的方針，包括處罰與獎賞。獎賞比處罰較能鼓勵健 康行為的重複出現。增強管理的契約、有形和無形的增強，團體的表揚等，

都是增強行為改變的措施。

(9)刺激控制(stimulus control)：

去除不健康習慣的誘因，激勵健康行為的抉擇。迴避、環境的重新安 排以及自助團體等，可提供支持改變與減少故態復萌的刺激。

(10)社會解放(social liberation)：

增加支持行為改變的社會環境。倡導(advocacy)、充權(empowerment procedures)和適當的政策可增加健康促進的機會。例如：透過立法、政策擬 定等過程提供有利健康行為的社會環境。如設置禁菸區、學校餐廳設置沙 拉吧、保險套和其他避孕器的方便取得，均可幫助相關行為的改變。

這些改變方法源自於各種不同的治療理論體系，如：行為主義的 (behavioral)、認知主義的(cognitive)、存在主義的(existential)、經驗主義的 (experiential)、完形主義的(gestalt)、人本主義的(humanistic)、人際關係的 (interpersonal)、心理動力學的(psychodynamic)，以及徹底的治療法(Prochaska et al., 1994)。不管是哪一種心理治療學說，也只運用二、三種的改變方法，

但行為的自我改變者(self-changer)，則運用多種的改變方法，因此，行為的 改變是既複雜與困難的(Prochaska., 1992)。

Marcus 等人研究發現，改變階段和改變方法的整合，可以提供有效的 介入指引(Marcus et al., 1992)。根據研究對象所處的改變階段，運用適當的 改變方法，幫助研究對象進展到下一個改變階段。亦即要成功的從一個階 段轉換到另一個階段，要在適當的時間採取適當的改變方法，將有助於行 為的改變，如(表 2-7)。

emotional arousal

▲在「意識覺醒」： reevaluation

▲在「意識覺醒」、「自我再 Self-liberation

▲在「自我解放」：

Stimulus control 3.增強管理

Reinforcement Management 4.援助關係

Helping relationship

▲在「情境替代」、「刺激控制

Stimulus control 3.增強管理 Reinforcement Management 4.社會解放 social liberation

1.維持期的成功與否，奠基在

(資料來源：何，2004；Mckenzie & Smeltzer,2000；Perz, DiClemente, ＆Carbonari, 1996；Prochaska

Prochaska, Norcross & DiClemente (1994)認為，無意圖期到意圖期宜採 用意識覺醒策略，而無意圖期到行動期宜採用社會解放策略。藉著提供正 確的知識與訊息，降低問題行為者內心的衝突與抗拒並喚起行為改變的意 識。意圖期到準備期宜採用情感喚起、自我再評價等策略，以增強改變的 動機。準備期到持續期宜採用自我解放策略，公開表達行為改變的決心。

行動期到持續期宜採用情境替代、增強管理、刺激控制、及援助關係等策 略，以避免新行為回覆到先前的行為。

(三)、決策權衡(decisional balance)：

指好處及壞處(pros and cons)的自覺，並經由決策機制(decision making) 讓行為階段產生改變(Prochaska,DiClemente, 1983)。決策權衡具有自我調節 機制，可在自覺高利益下提昇行為意圖，增強結果預期及價值，對行為改 變有正面效益存在(Purdie & McCrindle, 2002)。決策權衡不僅有行為階段改 變的機制，其亦有堅持於行為的機制，即透過評價及認知的功能與過程，

可讓以改善的行為維持，尤其是「行動期」和「維持期」(Fallon & Hausenblas, 2004)。

(四)、自我效能(self-efficacy)：

指行為執行的能力知覺(Prochaska, DiClemente, 1983)。Prochaska &

Marcus(1994)提出，行為階段改變始於問題行為的察覺，當察覺問題行為而 欲改變時，行為執行的自信心水準及強度是解決問題行為且近一步獲得新

行為的關鍵因素。

由跨理論模式的要素可了解，行為的改變是階段性循環改變的過程，

並可藉由行為改變技術及處置策略來達到改變目的，而由意圖及自我效能 觀點更可發現，在高自覺利益及能力知覺下，可使行為階段產生有效的改 變(Purdie & McCrindle, 2002；張、蔡，2005)。

跨理論模式自1980 年發展後，已廣泛應用在健康相關行為的探討上(如 體重控制、性行為、飲食、酗酒)，並且認為行為能否改變，端看高意圖性 所產生的自我改變而定(Purdie & McCrindle, 2002；張、蔡，2005)。改變階 段是跨理論模式中重要的概念，一旦評估出個體所處的階段，健康專業人 員便可提供適合此階段的措施，以促進其行為改變(曾、林、陳，2003)。

對於高血脂症患者來說，運動為其主要的介入措施之一，但對於多數 患者而言，維持規律的運動仍難以執行。健身運動行為的實施不僅可以減 少個人健康問題，亦可避免社會問題的發生及減少國家經濟財政支出(張、

蔡， 2005)。

跨理論模式常使用在運動衛教領域中，大多以橫斷面研究為主(張，2003 洪，2003；尚、雷，2004；陳、謝，2005)，如紀、林於 2008 年對大學生運 動行為的研究中應用跨理論模式並以健走運動做為介入方式，結果顯示健 走對運動行為影響因子及肥胖改善都具有正向效益。而 2006 年 Schneider, Bassett, Thompason, Pronk, & Bielak 等人經跨理論模式研究也證實因高血脂

而引起的肥胖對肥胖者的體重、體脂肪及腰臀圍等肥胖指標亦具有明確而 改善的結果。

跨理論模式涵蓋了行為改變階段、行為改變的方法、決策權衡以及自 我效能(Mckenzie & Smeltzer, 2000)，優於許多傳統行為的介入模式之主要 關鍵，在於它能依受試者所處的行為階段，施予所需的介入措施

(Prochaska、DiClemente, 1983；黃、季，2003)。

因此本研究採用跨理論模式期能利用行為改變跨理論模式來促進高血 脂個案維持規律運動、飲食控制及健康的生活型態，達到知行合一及健康 行為的促進，實需更近一步的深入研究。

二、國內、外跨理論模式的相關研究

跨理論模式發展至今已十分蓬勃發展，國內以跨理論模式為架構的相 關研究，常見應用在不同的健康行為、不同的人口群及不同的機構，而新 近的文獻大部分跨理論模式常使用在運動衛教領域中，大多以橫斷面研究 為主(張 2003；洪，2003；尚、雷，2004；陳、謝，2005)，如引用此理論 模式於：運動行為、戒菸行為、身體活動、愛滋病的預防，糖尿病及慢性 疾病預防行為之探討為數不少(陳盈辛、謝俊宏，2005；紀、林，2008)；但 引用跨理論模式於特種族群的飲食相關研究，則相較較少，分類型整理(如 附錄一)。

反觀在國外引用跨理論模式新近的文獻研究中，則在特種族群間飲食

之相關研究與探討就比國內為較多，分類型整理(如附錄二)。因此本研究嘗 試以「跨理論模式」在飲食介入性措施研究中探討其成效。

三、影響行為改變的因素

研究對象之改變階段，研究證實會因年齡、教育程度、目前職務、階 級、婚姻狀況、自覺健康狀況、運動設施取得的方便性、知覺運動利益、

自我效能及興趣的程度會隨著行為改變的階段而達到正相關，但與知覺運

自我效能及興趣的程度會隨著行為改變的階段而達到正相關，但與知覺運