研究動機與目的

第一節 研究動機與目的

傷害保險在我國保險法的立法沿革，民國五十二年增訂保險法第 一百三十一條為：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘 廢或死亡時，負給付保險金額之責。」其增訂本條的理由為：「增訂 本條條文，以規定傷害保險人之責任，亦藉以闡明傷害保險之含義。」

再於民國九十二年一月二十二日修法後增訂保險法第一百三十一條 第二項規定：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致 者。」此條文增訂第二項的理由為：「在實務上對於被保險人因非身 體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形，是否可以被認定為意外，

應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負保險金給付義務，向無明確 之定見。且近年來，國內利率持續走低，投資工具不足，造成保險業 利差損失逐漸擴大，類似日本保險公司關門倒閉的危機增加，尤其在 壽險部分，保單多以中低階層之保障需求為主，若國內保險公司出現 了經營問題，其影響層面的衝擊可想而知，爰增訂第二項。」

另於個人傷害保險示範條款之沿革，民國六十七年八月二十八日 財政部台財錢字第一九三六九號函訂定個人傷害保險示範條款，該條 款第二條規定為：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘 廢或死亡時，負給付保險金之責。」民國七十七年六月三十日財政部 台財融字第七七○二○二二五六號函修正個人傷害保險示範條款，該 條款第二條修正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遇外來突發 的傷害事故，並以意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體受傷害 或因而殘廢或死亡，依照本契約的約定，給付保險金。」民國八十五 年九月十日財政部台財保字第八五二三七○○六八號函修正個人傷 害保險示範條款，該條款第二款再修正為：「被保險人於本契約有效 期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體受傷害而致殘廢或死亡時，

依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外事故，指非由疾病引 起之外來突發事故。」其修正說明為：刪除「並以此意外傷害事故為 直接且單獨原因」等文字，此一限制之排除，以減少爭議。增訂第二 項，明定非由疾病引起之外來突發事故均屬意外傷害事故，以資明 確。民國九十五年八月十日行政院金融監督管理委員會金管保二字第

○九五○二○六九四一一號函修正個人傷害保險示範條款，該條款第 二條再度修正為：「．．．，『本公司』依照本契約的約定，給付保險 金。．．．。」其修正理由為：「為使文意明確，爰於第一項條文增 列『本公司』文字。」是本次修正僅為使文意明確，並無變更修正傷 害保險中關於「意外傷害」的定義。

綜上觀察，保險法第一百三十一條第二項之增訂是由傷害保險單 示範條款第二條轉化而來，將此傷害保險單示範條款內容法律化，除 此，再進一步深究立法理由，不然發覺此條文的增訂絕大是出於現實 的考量，或某一利益衡量下的國家政策，並沒有太多的說明為何由「內 在疾病」之自身原因而死亡的情形，屬於非意外，更不用說對於內在 疾病與外來突發事故間發生交錯的情形，應該如何認定與賠償，縱使 個人傷害保險示範條款第二條第二項增訂理由，是為求使意外傷害事 故認定的明確性，惟增訂非由疾病引起之外來突發事故，即能明確認 定為意外傷害事故，似非無疑。

惟由保險法第一百三十一條第二項增訂之立法理由觀察，不難發 現仍存有部分省思之處。保險制度之目的與設計乃在於考量保險契約 雙方當事人。簡言之保險是一種承擔風險的遊戲規則。保險契約既為 一種承擔風險的遊戲規則，則承擔者與被承擔者需要在合理的利益分 配下，這個遊戲規則才能繼續存在，否則就如同立法理由中所述：

「．．，保單多以中低階層之保障需求為主，若國內保險公司出現了 經營問題，其影響層面的衝擊可想而知，．．．。」再再強調保險所 應考量不單只是被保險人一方，即使有一方要有所犧牲、退讓，亦需

考量雙方利益衡量的問題，不應過度保護。

即使未考量了現實保險公司經營與生存的利益，傷害保險本應該 排除由內在疾病所產生的傷亡，是以區別傷害保險與健康保險適用範 圍的不同，惟重點在於內在疾病與外來突發事故間的交錯，如何認定 發生的原因及影響，其理論與標準為何，由於保險契約的雙方當事 人，一直針對是否為傷害保險事故發生的原因多有爭執，在無明確的 判斷標準下，往往造成訟爭不斷。為避免此類紛爭，吾人實應重視此 研究課題，即為本論文研究的動機與目的。

第二節 問題之提出

第一項 圖示排列組合

外在突發事故 內在疾病

非意外狀態 意外狀態

第一款 無爭議類型

由上圖的排列組合，在交叉之部分，此由單純由外來突發事故或 內在疾病所產生之結果，此時為單一原因所誘發的單一結果，再且就 外觀上並無產在意外或非意外的狀態而有誤認的情形發生，如單純的 車禍由外來的重擊造成的死亡，又如生病引起的器官衰竭所造成的死 亡，此時可以清楚認定死亡原因為何，或則是其他因素可以影響程度 甚微，並無引起任何爭議之餘地，本論文不予詳論。

第二款 爭議類型

由圖示橫向箭頭之部分，不管是由何者先引起、誘發，其相互連 結下，不管造成是意外狀態或是非意外狀態，此時發生的原因與外在 顯現的結果並非單一且直接的原因，如心臟病發作時，發生車禍事故 的死亡，或反之的情形，此時兩者間交錯的程度是否可以明顯區分，

得否以影響最重要的原因為意外與否的認定，或是以由發生的順序來 定位其為意外或非意外，若兩者無法區別發生的順序或影響的程度 時，應該採取的判斷標準為何，其立論基礎何在，這些種種的問題，

並非是現行保險法第一百三十一條第二項規定：「前項意外傷害，指 非由疾病引起之外來突發事故所致者。」所能解釋的，亦是造成爭訟 不斷的源由，本論文將以此為主軸深入探討之。

第二項 學說與實務之看法

第一款 我國學說

在內在疾病與外來突發事故交錯的情形，如何認定會影響傷害保 險的承保範圍。有主張以事故的緣由來認定，只要非內在疾病所引起 的，即此所謂的外來（意外）事故，亦即外來突發事故所引起的內發

疾病，仍為承保的範圍。反之，由疾病所引起的意外事故，即非承保 之範圍，所以即使外來事故所引起的內發疾病，並非其承保之範圍¹。

除上，又有以發生的各種原因對於事故的結果之影響程度，來判 斷何原因才為事故結果的原因，如最近因果關係理論²。此主張於影 響程度可明顯區別時，確為最好的解決方式之一，至少明確、簡單，

適用上亦較無矛盾的地方，惟仍有須注意的地方，其影響程度與意外 的認定標準為何，還需要再進一步的說理，再者如果發生無法判斷或 判斷困難時，是否還能強加適用，亦是須研究的課題。在面對傷害保 險的承保範圍時，大多採取保障被保險人的立場，以擴大的傷害保險 的承保範圍，問題是由本次保險法第一百三十一條第二項修正理由與 最高法院之判決，似乎不單純從被保險人的角度出發，反而是考量保 險契約的雙方當事人的利益、各種原因的影響程度等，以下將大概選 出幾個最高法院的判決，來做進一步的說明，看看是否可以得出更具 體、明確的說理與判斷標準。

第二款 我國實務

我國實務判決中，對於意外傷害的認定上，有以「內在疾病」之 有無來反推「外來突發事故」之有無。又在某此場合又提出「主力近 因原因」來論證，究為何如此，提出幾則實務判決以供參考。

第一目 酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死案

最高法院八十六年台上字第一○四三號：「．．．，均認係酒後 反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死。自難認係因外來之意外事故所引 起，．．．。」又最高法院九十一年台上二二二八號判決：「．．．，

1桂裕，保險法，三民書局，民國七十三年九月增訂初版，第四百十五頁。

2江朝國，保險法基礎理論，瑞興出版社，民國九十二年九月修訂四版，第四百十六頁、四百十 七頁。

既係酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，能否認係因「外來」之突 發事故，即非無疑。究竟黃立德生前有無包括腦部、消化器官或循環 代謝之病變，致其體質極易於酒後反逆嘔吐？或其嘔吐物如未及吐出 即反逆阻塞呼吸道致死，能否仍謂為係「外來」事故？原審未遑進一 步查明，概認為非內發病症即係「外來意外」，非無商榷之餘地。（本 件判決經廢棄發回後，高等法院以九十一年度保險上更（一）字第一

○號判決認定：「．．．，而兩造復自認並無被保險人黃立德過去疾 病史、理學檢查及相關檢驗結果可供提出，再參酌保險法第五十四條 第二項規定之立法精神，應作有利於被保險人黃立德之認定。顯見被 保險人黃立德全係非由疾病引起之外來飲酒行為，突發嘔吐反逆，導 致呼吸道吸入胃內容物致窒息引致死亡，自應在被上訴人承保範圍，

○號判決認定：「．．．，而兩造復自認並無被保險人黃立德過去疾 病史、理學檢查及相關檢驗結果可供提出，再參酌保險法第五十四條 第二項規定之立法精神，應作有利於被保險人黃立德之認定。顯見被 保險人黃立德全係非由疾病引起之外來飲酒行為，突發嘔吐反逆，導 致呼吸道吸入胃內容物致窒息引致死亡，自應在被上訴人承保範圍，