結論

第四節 結論

我國學者在意外傷害的認定上，大抵是以「外來性」、「不可預料 性、突發性與偶然性」與「因果關係」等要件為探討重心。而在實務 的判決中，則集中所謂的「外來突發事故」之成立要件上，必須出自 於外來的，而非內在疾病所引起的且須自身以外的外在環境所引起 的。所以傷害保險其成立的關鍵上即是「外來性」的有無，亦是可以 為認定意外傷害的首要及最重要的要件。

由「外來性」的要件上來區分的結果，其判斷的方式上，大抵上 可以發現假設事故的「緣由」出自於外來性，則由外來性所一連串導 致死亡的結果，即使過程中有產生疾病，如因外來事故所受傷害，因 傷害而產生的敗血症，因敗血症產生的死亡，這樣一連串由外來突發 事故所接續而生的結果，得被認為具有外來性，而屬意外事故。惟如 事故的「緣由」雖出於外來性，但其加重結果的發生，或加速結果的 發生，如被保險人本身即有心血管疾病，其外來突發事故本身尚不足 單獨造成死亡的原因，此時因為外來突發事故加上內在疾病本身，其 兩者共同造成死亡的結果，此時因有內在疾病的原因加入，而不肯認 其為意外事故。又有因事故的「緣由」雖出於疾病，如因疾病而昏迷 不醒，致其落水溺死，則其死亡是因為水，而非昏迷不醒，所以而得 認定具有外來性，而屬意外傷害。更甚者，如我國實務的判決中，酒 後嘔吐反逆阻塞呼吸道致死案中，則以被保險人本身是否有內在疾病

為斷，亦即如無內在疾病，則屬本身偶然、突然性的酒後嘔吐，則事 屬意外可證，如果其本身有內在疾病，則其酒後嘔吐並非是偶然、突 然產生，而是因酒加劇內在疾病的發生，則不得認為是意外。

由上述一連串的說明，似乎可以認定意外傷害除有事故的緣由為 判斷起點，再又要以內在疾病之有無加以排除。又其他的案例類型上 又有不同的結論，這樣模糊不清，似似而非的理由，從一個案上來看，

幾乎並無任何問題，但細究來看，同樣是有外來突發事故與內在疾病 所交雜的場合，為何會產生這麼多的組合結論。同樣都是酒後嘔吐，

如果本身帶有內在疾病即得認定非意外事故，問題是如何認定酒後嘔 吐是由內在疾病所引起，要非其本身體質就容易嘔吐，而且喝酒嘔吐 亦屬常見之現象，如此說來對一般正常的人而言本應為意外，因被保 險人本身帶有疾病時，則反而要被認定為非意外，如此說來能否獲致 理賠反而成為一種宿命，或許有人會認為被保險人本身如果帶有疾 病，而此疾病本就易促使其酒後嘔吐，所以被保險人自己明知其有疾 病而為喝酒的行為，則帶有故意或重大過失，所以被認定為非意外，

並非不當。但話又說回來，假如其內在疾病為被保險人所不知⁶⁷，則 此時如何認定其主觀上的惡意，如此說來將此不利益歸屬於被保險人 則無充份之說理，再者客觀上的構成要件的有無，能否以主觀構成要 件上的故意、過失加以判斷，則反而混淆其功能、作用。

上述的說明，在傷害保險意外傷害之認定上，首先須有一個外來 突發事故造成身體的傷害，此傷害造成殘廢或死亡的結果，再者此外 來突發事故可能是直接且單獨的原因，或是最近、最有效的原因時，

則可認定屬於傷害保險的意外傷害。個人認為在此立場下，其所組合

67在被保險人不知其有內在疾病的場合下，其實不符合外來性的要件。惟不知內在疾病之人與不 知自己體質有異之人，兩者在主觀上均無惡意，問題是後者往往會被認定為具外來性，因為體質 有異與內在疾病不能劃上等號。所以正如口試老師林勳發教授的意見，在人身保險中區分傷害保 險與健康保險，是否無令人質疑之處。個人認為如果保險在承保不可預料之危險，將傷害保險與 健康保險合而為一，或許是一併解決紛爭的最好方式（不管什麼情形均符合），只是這樣的看法，

可能衝擊實務太大，如保費的計算、險種的減少、危險的評估等。

的要件，應當有順序的逐一說明之。

在單一原因所造成的意外傷害，即由一個外來突發事故即造成殘 廢或死亡的結果。由於大多認為死亡或殘廢的原因，不是出於外在，

就是出於內在⁶⁸，則如何證明外來突發事故的存在，得如實務所採用 的方式：「所謂外來突發意外傷害事故，係指非由疾病所引起之事故。」

是得證明無內在疾病的存在時，幾得肯認外來突發事故的存在。而且 外來突發事故亦可認定為直接且單獨的原因。此時幾乎由事故的「緣 由」即可導出事故結果的原因。雖然仍有人提出「只要非疾病所致之 意外傷害即推定該事故係外來」之論點，係得擴大保障被保險人或受 益人⁶⁹。問題是僅由事故的「緣由」來認定意外傷害的有無，而不考 慮其他原因的參與程度（即影響程度），並非當然可推出擴大保障被 保險人的論點，如於個案的適用上若事故的「緣由」影響程度若屬輕 微時，則以之為意外傷害有無之認定，要非公平、合理。故此標準難 成為單一標準而適用全部案件上。這樣的論點應當只能存在於單一原 因的情形，於多數原因的情形，應另尋求合理的判斷標準。

在多數原因所造成的意外傷害，即由一個以上的外來突發事故或 內在疾病所相互影響下，造成殘廢或死亡的結果。這時並無法排除任 何一方現實的存在，所以外來突發事故的存在，造成身體的傷害性，

此傷害造成殘廢或死亡的結果，且此外來突發事故是造成事故結果最 近且最有效的原因時，則得肯認此外來突發事故是造成意外傷害的原 因。所以在多數原因的情形，應重視的不是內在疾病存在的排除，而 是各種原因對於事故結果的影響程度，即以事故的「結果」來判斷其 意外傷害的原因。而要討論事故結果的影響程度，除了外來突發事故

68個人認為，在現實的情形下，我們很難以想像除了外在與內在原因所導致的殘廢或死亡外，還 有其他不明原因的情形。在這裏所存在的灰色地帶應該是無法判斷或判斷困難的情形（如技術 面、利益衡量的問題），如果還有所謂的灰色原因，如人體自燃現象等，這裏亦非內在或外在以 外的第三種原因，而應當也是無法判斷或判斷困難的問題，暫無法劃歸於內在或外在原因。其實 從科學驗證的角度上來看，這個世界應該是有因有果的，只是有些現象以目前的科學角度暫無法 解釋，但並非表示永遠無法解釋。

69吳靜怡，「傷害保險契約相關問題探討」之碩士論文，民國九十四年六月，第十四頁。

本身的要件外，最重要的是關於因果關係的探討，關於因果關係的部 分則留待第三章「因果關係」中，再予以深究。

還要進一步加以說明的是，不管是單一原因或多數原因的情形，

客觀上存在一個外來突發事故的情狀，問題是被保險人是否非出於故 意，即關於「突發性、不可預料或或偶然性」中的主觀要素，是否應 存在。因為這裏與保險人的免責事由有重疊，是否在意外傷害的要件 上不用理會。個人認為，對於意外傷害的構成要件上，應當區分所謂 的主觀構成要件與客觀構成要件，而主、客觀構成要件都是意外傷害 的要件，如果要成立意外傷害，其構成要件一定要該當，並無爭論的 空間。只是在主觀構成要件上的證明，因為與保險人的免責事由有相 重疊的部分，被保險人與受益人不用積極證明其存在，此待第五章「舉 證責任」，詳盡說明之。

除傳統以「外來突發事故」與「內在疾病」的分類上，個人提出 一種新的類型，即存在於意外傷害與非意外傷害間的灰色地帶。以「影 響程度」為認定意外傷害的有無，在造成保險事故的結果上，兩者所 參與的程度，因為有比例上之不同，首先就其比例上的不同，提出比 例最重者（如主力近因）⁷⁰為意外傷害認定的依據，在得以找出主力 近因時，則以該主力近因為事故結果的原因，尚屬合理。惟如由於現 實的判斷標準的技術上，無法判斷何原因為主力近因，或無法精確判 斷各種原因的影響程度時，對於這樣「無法判斷或判斷困難」的類型，

外來突發事故與內在疾病的原因，何者才是事故結果的原因，則非無 爭論。此時如果要強加認定何原因為事故結果的原因，而求得意外傷 害或非意外傷害兩者其一的結果時，則將免除不了保險雙方當事人的 爭執、法院的相歧異裁判。為了降低此灰色地帶的不利益，使保險得 以正常合理的發展，通對此現實上短期內無法解決的問題，個人提出 應建構出「無法判斷或判斷困難」的類型，並配合保險理賠原則的修 正，讓保險雙方當事人得有一個相互退讓的立足點。