第五章 綜合討論
第一節 疾病表徵量表的因素建構之探討
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第五章 綜合討論
本研究目的，欲以釐清糖尿病患者持有的疾病表徵，在自我照護行為
以及血糖控制等生理指標的預測性。研究結果顯示，疾病表徵中的「控制」
表徵，可以顯著預測糖化血色素與自我照護行為，呼應過去的研究結果。
同時，研究者回顧過去的研究，提出反芻、反思特質差異會影響自我照護 行為之研究假設。研究結果亦支持糖尿病患者的特質差異會調節疾病表 徵，對於自我照護、血糖等生理指標的表現。
以下，將依據所提出研究假設的順序，將本研究所得結果分成四部份 進行討論：(1)糖尿病患者疾病表徵的建構；(2) 糖尿病患者疾病表徵對 自我照護行為以及血糖等生理指標的影響性；(3)反芻、反思特質對自我 照護行為以及血糖等生理指標的影響性；(4)反芻、反思特質與疾病表徵 對於自我照護行為以及血糖等生理指標上的調節效果。
第一節 疾病表徵量表的因素建構之探討
健康心理學研究的重要目標，在於了解「影響個體遵從醫療建議或執 行健康行為的決定因子」，以作為疾病管理和介入策略的施力點。由 Leventhal的工作團隊所提出的疾病表徵模式，被許多國家、不同文化的學 者應用在不同疾病患者上，而且發現患者持有的疾病表徵會影響疾病因應 行為和結果。
Moss-Morris等人(Moss-Morris, Weinman, Petrie, Horne, Cameron &
Buick, 2002)編制疾病表徵修正版問卷(the Illness Perception Questionnaire Revised，IPQ-R)。本研究選擇Moss-Morris等人(2002) 所編制的IPQ-R作為 研究糖尿病患者之疾病表徵的工具。主要是，IPQ-R是根據Leventhal等人 (1980)提出的CSM系統及其相關研究，所編制而成的疾病表徵之問卷工 具。此外，IPQR具有情緒表徵的向度，IPQ系列的表徵工具在不同疾病、
不同語言版本上均累積大量的研究，因此本研究選擇以此量表作為探討患
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者疾病表徵的研究工具。
Moss-Morris等人(2002)在原量表所進行的主成分分析，所形成「結 果」、「時間感急慢性」、「時間感循環」、「個人控制」、「治療控制」、
「情緒表徵」和「整體連貫性」共七個表徵。本研究顯示142位完整受試 者的資料，進行探索性因素分析，量表可區分為五個因素：「控制」、「時 間感-循環性」、「時間感-急慢性」、「結果」和「情緒」，五個因素共 可解釋變異量是53.509%。整體結構與原量表差異不大。
各分量表間的內部相關等研究結果，也顯示142位第二型糖尿病患者 的疾病表徵內部相關與Moss-Morris等人(2002)的結果相似。初步支持台 灣糖尿病患者與其他國外患者的疾病表徵建構相似。假設一得到支持。
一、 支持有情緒表徵的存在
疾病共通信念模式與其他疾病認知模式最大的不同，即是Leventhal等 人(1980)開始重視情緒成分對健康行為的影響；並將情緒處理與認知處理 在健康行為之研究結果作一整合，提出雙歷程平行調節行為的共通信念模 式，應用在健康管理到醫囑遵從等議題上。
本研究發現，情緒表徵的解釋量為13.41%，是全量表中單題解釋變異 量最大的疾病表徵(13.41/6= 2.24)。情緒表徵內各題因素負荷量皆大
於 .5，顯示各題項皆為情緒表徵構念中非常重要的變項(Hair, 1998)。而 且，情緒表徵量表在整個疾病表徵量表中，有最高的內部一致性係數 (Cronbach’s α = .92)，與Moss-Morris等人(2002)在原量表中所發現，情緒表 徵有高度的信度係數結果相符。因此，研究結果顯示使用IPQ-R來探索台 灣患者的情緒表徵與自我照護行為等關係的影響上，具有適用性。
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二、 控制感表徵無次構念
Moss-Morris與其同事(2002)新編疾病表徵量表，雖然將「控制」表徵 分為「治療控制」和「個人控制」兩個分量表，並證實兩個因素建構的存 在。但研究者也強調，患者的疾病表徵建構，會受到不同文化和不同疾病 的獨特性，產生強烈的影響。例如：控制表徵在愛滋疾病上，可以分為「治 療」與「個人」控制有其獨特重要性，尤其醫學治療對愛滋病的控制有顯 著意義；但在多發性硬化症患者身上，受限於疾病本身沒有特定的醫療方 案，因此「治療」控制就不具明顯意義，患者在醫療控制與個人控制之概 念就不容易區分。
原始IPQ問卷的「控制」表徵，是用來評量患者從事疾病因應的健康 行為時對其行為能力可抵抗疾病之認同與感受，是一種疾病可否被治癒或 受控制的個人信念(Law & Hartman, 1983)。Moss-Morris等人(2002)將「控 制」表徵再次分為，由標準治療程序產生的治療控制度信念(treatment control)，以及個體相信自己能夠遵從醫囑且對疾病具有的個人控制感信念 (personal control)。本研究使用Moss-Morris的新編問卷，樣本資料顯示無法 再分為「治療控制」和「個人控制」兩個分量表。亦即，本研究維持Law 和Hartman(1983)原始的概念，僅有「控制」表徵的存在。
由本研究的資料指出，「控制」表徵在台灣第二型糖尿病患者身上，
僅聚斂成一個因子，無法再次分為「個人控制」與「治療控制」兩個表徵。
而戈光志(2008)對第一型與第二型糖尿病患者的疾病表徵研究，也無發現 控制表徵下的次表徵構念。整體而言，台灣糖尿病患者的「控制」表徵，
無法再細分為「個人」和「治療」控制兩次概念。本研究無法回答為何台 灣患者，在糖尿病醫療控制上與個人控制上的概念無法再行分類。建議未 來研究可以再次確認「控制」表徵的子建構。
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三 、整體連貫性表徵
「整體連貫性」是Moss-Morris等人(2002)在修正原始的疾病表徵量表 時，最後增加的一項表徵構念。其用意是為了探索患者對於整個疾病的了 解，自評患者對自己的疾病構念的整體掌握程度，屬於後設認知的一種。
由於，本研究的受試者年齡平均在57歲，教育程度以國小學歷最多；在探 索性因素分析時，「整體連貫性」的構念無法獨立出來，更會干擾其他構 念的形成。因此，本研究認為也許教育程度較低且為中老年患者，對於形 成疾病表徵整體的後設認知上，可能會有困難。
第二節 疾病表徵對自我照護行為、血糖控制的預測
一、控制表徵能顯著預測自我照護行為和糖化血色素值
本研究發現「控制」表徵對整體自我照護行為、糖化血色素值的預測 達顯著，符合過去文獻結論，研究假設二得到支持。
過去的回顧性文獻指出(Harvey & Lawson, 2009)，「控制」表徵是唯 一能顯著穩定的預測自我照護行為的疾病表徵，也是唯一可以預測糖化血 色素值的疾病表徵。本研究發現符合過去文獻，「控制」表徵對所有自我 照護行為(扣除掉運動照護)皆有顯著預測力(β= .31~ .39, p< .01)。「控制」
表徵在控制了背景變項、疾病表徵與反芻反思的交互作用後，也是唯一能 預測糖化血色素值(β= -.12, p< .01)的疾病表徵。總之，「控制」表徵愈強，
則自我照護行為愈好(對於整體自我照護行為有13%預測力)、對血糖控制 愈佳。
二、結果表徵、情緒表徵對於自我照護行為的貢獻
Harvey 和 Lawson (2009)回顧與整理許多研究，發現「結果」表徵對 於自我照護行為的預測方向並不一致，「情緒」表徵對於自我照護行為或
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疾病結果則無顯著預測效果。本研究結果指出，「結果」表徵無法預測自 我照護行為、「情緒」表徵無法預測自我照護行為，與過去文獻相符。
第三節 反芻反思特質對自我照護與血糖控制的影響
一、對自我照護的預測不達顯著
從理論關係來推論，糖尿病患者的反芻反思特質與自我照護和血糖控
制的關係。研究者認為，處於慢性疾病期，若將自我覺察的注意力放在反 芻上，患者容易將其注意力放在無法康復的失敗評價中、忽略自我照護的 執行；若能將自我覺察的注意力放在反思上，患者反而會專注在自我照護 行為的執行上，促成良好的血糖控制。因此，本研究提出假設三：「患者 的反芻特質與自我照護行為有顯著負相關，與血糖指標有顯著正相關；患 者的反思特質與自我照護行為有顯著正相關，與血糖指標具有顯著負相 關」。
但是，本研究在反思特質與糖化血色素值之關係上顯示，血糖控制尚 可組(A1c介於7~8)比血糖控制良好組(A1c＜7)的反思特質還要顯著的高，
血糖控制不標準(A1c＞8)組也比血糖控制良好組(A1c＜7)的反思程度高。
意即，在本研究中反思特質愈高，糖化血色素值反而愈高、血糖控制愈差。
研究結果違反了假設三。
本研究資料呈現的關係，與過去理論推測的關係不相符合。然而，參 考下列兩個學者的研究，可以提供一些解釋。Lane 等人(2000)根據其在人 格特質與第二型糖尿病患者血糖控制的研究發現指出，情緒穩定度差者因 為對負面的疾病後果有較高的重視，反而會提高其健康管理行為的執行 度。另外，Brickman等人(1996)追蹤糖尿病患者併發腎臟衰竭的時間與人 特質的關係，則發現只有情緒穩定度中等的患者，其自我照護執行的成效 最好。因此，Brickman等人(1996)提出一個解釋，病人情緒穩定度高者會 因為認知上缺乏醫囑遵從的動機，因此降低自我照護行為的執行度；情緒
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穩定度低者，則需要管理情緒壓力帶來的影響，才能改善其醫囑遵從。
由上可知，也許僅考量人格特質與血糖控制和自我照護行為的執行關 係是不夠的。需要搭配了解患者對疾病結果的判斷、疾病認知有無遵從醫 囑的動機，以及是否有情緒壓力帶來的影響，才能更完整的了解不同特質 患者在自我照護行為和血糖控制的表現。
第四節 反芻、反思特質對疾病表徵在自我照護行為和血糖控制的影響性 之調節效果
疾病共通信念模式允許我們整合個體和文化脈落下的系統，以探討不 同疾病種類、不同疾病歷程下隨時修正的表徵因素，對各種健康行為、疾 病因應、情緒調節的影響。 Leventhal、Weinman、Leventhal 和 Phillips(2008) 回顧各種健康行為理論後認為，個體內在差異的人格因子，對提升健康行
疾病共通信念模式允許我們整合個體和文化脈落下的系統，以探討不 同疾病種類、不同疾病歷程下隨時修正的表徵因素，對各種健康行為、疾 病因應、情緒調節的影響。 Leventhal、Weinman、Leventhal 和 Phillips(2008) 回顧各種健康行為理論後認為，個體內在差異的人格因子，對提升健康行