第二型糖尿病患者的反思及反芻特質與疾病表徵對自我照護行為的影響 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學系碩士論文指導教授：許文耀博士. 第二型糖尿病患者的反思及反芻特質與疾病表徵對自我照護行為的影響政治大立. ‧ 國. 學. Illness representations, reflection and rumination as predictors of self-care behaviours in patients with type II diabetes. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：張瓊文撰中華民國一百年七月. v.

(2) 致謝辭回首這五年來的學習生涯，有許多開心與感動的事。在進入政大受教於許文耀教授後，開始了一趟成為心理師的學習之旅。老師傳遞授予我的，除了豐富的臨床病理學與研究能力的增長外，更特別的是，在過程中培養我許多做事的方法、處世的道理，而且也教導我如何安靜、沉著，提供智慧的典範。與老師學習的過程中，老師總是殷切督促如何更加進步，讓我了解自己的限制與能力。我要感謝我的口試委員洪福建老師在我每次學習遭受困難阻礙之際，主動關心我，給我許多同理支持與論文上的寶貴建議。口委呂碧鴻教授在論文督導上，仔細用心的指導多許多疏漏不完美的地方，並將其豐富臨床經驗提供做論文修改的有力參考依據。張榮哲醫師提供我充滿支持的環境與工作場域，得以在短短一個月內，順利且迅速完成艱苦但關係重大的臨床收案。俊仁大哥和蘋果大嫂在這些日子以來，提供我超級大床、可愛彼得兔被被和環繞音響等超豪華享受，導致我收案疲累都能在短短 7 小時內完全恢復。感謝上天給予我的幸運，有這麼多老師、朋友陪伴我，給予我心生的力量。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. y. sit. io. n. er. Nat. 學習的路途漫漫，回憶起來總覺得受惠多如繁星難以數語概之。建銘老師與忠信老師，除了在教學上傳遞我許多豐富的知識與臨床經驗，私下更總是會關心我的近況，給予我許多實用而且難得可貴的回饋與建議。擔任黃啟泰老師與姜忠信老師、修慧蘭老師的教學助教，除了使我在研究所 al v i 實際面臨到的麵包問題，得以解決；在老師們用心指導及示範的過程中， n Ch engchi U 我擴充了更能多實用的學術與工作能力。此外，工讀過程中適逢我在寫論文、收案和直接進入職場工作的時候，諸位老師都能體諒且給予殷殷的期盼和鼓勵，非常感謝各位老師。政大學涯裡，感謝上天讓我遇到修慧蘭老師，老師本身充滿溫暖支持、正向鼓勵的能量與觀點，是澆灌我成長的營養魔法水。論文寫作的過程是辛苦的、是突破自我也是累積學術能力的時刻。但除了論文，生活也同時在進行。在一次次言教、身教和學習互動下，能夠與老師相互感應、被理解、受尊重的氛圍下，將生硬的知識與生活反思做連結、討論，這樣相處的時光真是精彩、懷念。感謝學長姐幼涵、記雯、佩瓊、盈如、志強、志寰、川田、黃健、晉龍、宣宣和品浩等人平日的照顧與幫忙，也懷念同學阿囍、惠倩、志文、.

(3) 家揚、東勝、小酷、華妮和人儀等人的一同在研究所奮鬥的日子，學弟妹－冠堂、一哲、麗芬、豆子、睿杰、璦如、宏達、小米和怡靜等人研究生活胡鬧、鬼扯的生活。在學習的過程中，因為有許多妳們的一同切磋、研究或搞笑陪伴，增添了生命的廣度與生活的趣味。同窗情誼，竟在這說長很長但說短也很短的數年間，一個個趟上社會、各奔東西的實踐理想。家人與朋友是我生命裡最重要的支持。感謝妹妹帶領我進入廚房，領略烹調的藝術，每次放學回家，妹幾乎都弄好的飯菜，我這個學徒只是在旁看看，就可以有一頓好吃的，衣食無憂，真幸福!還有好友─小燕子，除了陪我ㄧ起玩樂，還會陪我ㄧ起趕論文，幫我編輯論文格式；小珊瑚，最喜歡黏著我嘀嘀咕咕，是不能少的＂粉紅＂知己；紀阿凱則是常常變魔術，還有出包給我笑；小魚兒提供我許多好玩的遊戲，和一缸小魚陪伴我逆流而上。. 政治大最後，我要感謝親愛的爸爸和媽媽，謝謝您們教導我一生受用不盡的立做人處世態度，謝謝您們能樂觀支持與陪伴我在臨床心理學長途漫漫的學 ‧. ‧ 國. 學. 習之旅，謝謝您們總是盡自己最大的能力與努力，謝謝您們給我的一切。親愛的弟弟，很高興我也能接在你後面，拿到畢業證書；我以你為榮，因為你的成功是我的驕傲。感謝李大頭，謝謝你陪伴我成功的走上我最期待的職涯之路。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 瓊文. v. 2011.7 政大研究室.

(4) 中文摘要研究目的：本研究使用共通信念模式以瞭解，第二型糖尿病患者持有的疾病表徵對自我照護行為的預測關係。過去的研究顯示，糖尿病患者的「控制」表徵能夠有效預測患者的自我照護行為和糖化血色素值；也就是，患者相信疾病能被控制的程度愈高，在自我照護行為的表現愈好，糖化血色素值愈低。但是，「結果」表徵與「情緒」表徵無法顯著一致的預測患者的自我照護行為。透過健康行為理論的發展脈絡與文獻回顧，本研究認為，在慢性疾病的自我調節歷程中，除了疾病表徵以外，還需要考量與自我意識有關的人格特質。為此，本研究目的有四:(1) 優先檢驗共通信念模式中的疾病表徵建構是否在台灣患者身上有相同的因素結構。(2)檢定台灣第二型糖尿病患者，其持有的疾病表徵對自我照護行為與血糖控制的預測，是否與 Harvey 和 Lawson(2009)的研究結果一致。(3)評估糖尿病患者的人格特質對自我照護行為與糖化血色素值的影響。(4)探索第二型糖尿病患者反芻反思特質，在疾病表徵影響自我照護行為上的調節效果。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 研究方法：本研究以立意取樣的方式，邀請新竹某教學醫院門診的第二型糖尿病患者為受試。排除漏答與亂填者，共有 142 位符合資格的受試者；每位受試者皆需完成受試者同意書、背景資料、糖尿病自我照護量表、疾病表徵問卷與中文版反芻反思量表。根據研究目的，以階層回歸和羅吉斯回歸分析等統計方法進行假設考驗。. y. Nat. sit. n. al. er. io. 研究結果：(1)臺灣第二型糖尿病患者的疾病表徵結構與國外患者相似，共包含：「認同」、「病因」、「時間感急慢性」、「時間感循環性」、「結果」、「情緒」和「控制」表徵。(2)研究結果與 Harvey 和 Lawson(2009)的研究結果一致，「控制」表徵可以顯著預測整體自我照護行為和糖化血色素值。(3)第二型糖尿病患者的反芻反思特質，無法單獨預測自我照護行為與糖化血色素值。(4) 第二型糖尿病患者的反芻反思特質會與病表徵產生交互作用，共同調節各種自我照護行為的表現。. Ch. engchi. i n U. v. 結論：本研究資料與其他使用共通信念模式的研究資料一致，亦即控制表徵能預測自我照護行為和糖化血色素值。此外，本研究發現，不同自我照護行為會受到疾病表徵與反芻或反思特質的交互作用而影響。由於，增加自我照護行為的執行度，是目前糖尿病治療與衛教的首要目標。建議未來從事糖尿病照護的實務工作者，能提供疾病表徵與反芻反思特質的專業心理評估；以協助建立個別評估與個別介入的個別化治療方案，進而提高患者在自我照護行為的執行度、增加臨床治療的效果。關鍵字：第二型糖尿病患者、共通信念模式、疾病表徵、自我照護、糖化血色素.

(5) Abstract Background and Aims. It is increasingly being used to understand and predict individuals' coping with and subsequent self-care of chronic illness is Leventhal and colleagues' the common sense model. This model postulates that it is the individual's illness representation is the proximal determinant of coping behavior. The role of personality in determining self-care behavior has been relatively ignored, possibly because of the lack of convergence in concepts and measures. Due to the lack of research in the area of interest, the present study attempt to resolve this issue. We investigated, (a) using subjects of Type-II diabetes in Taiwan, are the results of present study similar as others studies directed by common sense model to identify the factors of illness representation, (b) discussing the influences of illness representation to self-care behavior and glycemic control (HbA1c); like as Harvey and Lawson(2009)’s study, (c) assessing whether traits of normal personality are associated with variations in self-care behavior and glycemic control in patients with type 2 diabetes, (d) examining whether personality moderate the relationships between illness representations and self-care behavior.. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. Methods. Patients were eligible if they had Type 2 diabetes, were aged 20 years or more at diagnosis. Before we collect data, a physician will invite patient to enter the study. Patient want to join this study, they be giving an informed consent and be asked to. sit. y. Nat. n. al. er. io. complete four questionnaires. A total 142 patients completed the demographic survey ( age, educational level, diabetes duration et al.), Diabetes Self-Care Scale, the Revised Illness Perception Questionnaire(IPQ-R), the Chinese version of RuminationReflection Questionnaire. Analysis were concluded using multiple regression analysis, logistic regression and so on.. Ch. engchi. i n U. v. Results. The results revealed that: (1) as our hypothesis, the structures of the IPQ-R in type 2 diabetes in Taiwan were similar as other foreign studies directed by common sense model. (2) Control representation can induce main effect on self care behavior. Higher control representation was significantly positive associated with self care behavior, and it was significantly negative associated with HbA1c. (3) Self reflection and self rumination were inconsistently associated with self care behavior and HbA1c. (4) Personality moderated the relationships between illness representations and self-care behavior..

(6) Conclusions. This study supports the Common Sense Model (CSM) of illness representation when considering type 2 diabetes in Taiwan. Based on our results, we found personality traits may offer new insights in to variations in self-care in patients with type 2 diabetes undergoing standard management. Personality refers as self-reflection and self-rumination which moderated the relationships between illness representations and self-care behavior. Therefore, CSM could become the theoretical framework for psychological interventions in type 2 diabetes. Furthermore, according to the study result, we suggested the practitioners paying attention to the different interaction when representation and personality are together in diabetes’ each self-care behavior. Keywords: type 2 diabetes, the common sense model, self-care behaviors, HbA1c. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(7) 目錄第一章序論………………………………………………………………………… 1 第二章第一節第二節第三節第四節. 文獻探討……………………………………………………………………4 糖尿病的自我照護 …………………………………………………………4 糖尿病患的疾病共通信念………………………………………………… 8 人格特質與自我照護………………………………………………………18 研究目的、架構與問題……………………………………………………23. 第三章第一節第二節第三節. 研究方法……………………………………………………………………27 受試者………………………………………………………………………27 研究工具……………………………………………………………………29 研究程序……………………………………………………………………37. 政治大第四章研究結果……………………………………………………………………38 立第一節糖尿病疾病表徵量表的因素建構…………………………………………38 ‧. ‧ 國. 學. 第二節糖尿病疾病表徵對自我照護和各生理指標的影響………………………44 第三節人格特質、疾病表徵對自我照護行為的預測……………………………53. n. al. er. io. sit. y. Nat. 第五章綜合討論………………………………………………………………… 62 第一節疾病表徵量表的因素建構之探討 ……………………………………… 63 第二節疾病表徵對自我照護和血糖控制的影響…………………………………65 第三節人格特質對自我照護行為和血糖控制的影響……………………………66 第四節反芻、反思特質在疾病表徵對自我照護行為和血糖控制的影響性之調節效果………………………………………………………………………………… 67. Ch. engchi. i n U. v. 第六章研究貢獻限制與建議………………………………………………………71 第一節研究貢獻與臨床應用………………………………………………………71 第二節研究貢獻與臨床應用………………………………………………………73. 參考文獻…………………………………………………………………………… 75 附錄一個人基本資料 …………………………………………………………… 90 附錄二糖尿病自我照顧量表 ………………………………………………… 91 附錄三疾病表徵問卷 …………………………………………………………… 92 附錄四年長者反芻反思量表………………………………………………………95 附錄五受試者同意書………………………………………………………………96 附錄六糖尿病自我照顧量表使用同意書…………………………………………98.

(8) 圖表目錄. 表目錄表 2-1：各理論建構下的疾病表徵名詞之對照表…………………………………12 表 3-1：本研究糖尿病患者的醫療特徵……………………………………………28 表 3-2：本研究糖尿病患者之生活習慣……………………………………………29 表 3-3：中文版反芻反思量表的因素負荷量與信度係數…………………………34 表 3-4：年長者反芻反思量表的因素負荷量與信度係數 ……………………… 35. 政治大. 表 4-1：疾病表徵主成分分析結果…………………………………………………39. 立. 表 4-2：適合度分析表 …………………………………………………………… 40. ‧ 國. 學. 表 4-3：疾病表徵主成分分析表 ………………………………………………… 41 表 4-4：本研究樣本在疾病表徵變項之描述統計值 …………………………… 42. ‧. 表 4-5：疾病表徵內部相關矩陣 ………………………………………………… 43 表 4-6：本研究樣本在各預測變項之描述統計值………………………………. Nat. y. 44. sit. 表 4-7：各疾病表徵在糖化血色素值不同組別上的表現差異 ………………… 45. n. al. er. io. 表 4-8：反芻反思特質在糖化血色素值不同組別上的表現差異………………. i n U. v. 表 4-9：各種自我照護在糖化血色素值不同組別上的表現差異………………. Ch. engchi. 45 45. 表 4-10：各主要變項之間的相關係數…………………………………………… 46 表 4-11：糖化血色素值不同組別在各種背景變項上的表現差異……………… 47 表 4-12：疾病表徵、自我照護等變項與背景變項之相關分析………………… 48 表 4-13：主要預測變項等對自我照護行為的階層回歸分析結果……………… 50 表 4-14：糖化血色素的羅吉斯回歸分析結果…………………………………… 52 表 4-15：反芻、反思與自我照護的相關分析…………………………………… 53 表 4-16：糖化血色素值的不同組別在反思反芻特質之差異比較……………… 53 表 4-17：背景變項、疾病表徵與人格特質在自我照護行為之階層分析……… 59 表 4-18：糖化血色素的羅吉斯回歸分析結果…………………………………… 61.

(9) 圖目錄. 圖 2-1：疾病共通信念模式圖……………………………………………………… 9 圖 2-2：疾病表徵的成分與作用……………………………………………………10 圖 2-3：研究架構圖…………………………………………………………………25 圖 4-1：調節效果檢驗圖……………………………………………………………54 圖 4-2：反芻特質調節結果表徵與情緒表徵影響自我照護行為之交互作用圖…55 圖 4-3：反芻特質與時間感循環性表徵在自我照護行為之交互作用圖…………56 圖 4-4：反思特質調節結果表徵與情緒表徵影響藥物與血糖自我照護行為之交互作用圖………………………………………………………………… 57. 政治大圖 4-5：反思特質調節情緒表徵在高低血糖自我照護行為之交互作用圖………58 立 ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(10) 第一章序論糖尿病在國內十大死因居第五位(衛生署，2009)，至今仍屬於無法根治的疾病。糖尿病最重要的症狀表現是血中葡萄糖濃度過高，因此又有「高血糖症」的稱呼。糖尿病起因於胰臟的小島細胞無法製造足夠的胰島素，造成高血糖慢性代謝性疾病。治療目標主要放在控制異常的血糖代謝、預防與減除後續衍生出可能的併發症。糖尿病的自我照顧涉及各種層面，需要患者願意修正過去生活習慣以改善或維持健康。Katon( 2003)、 Katon 與 Ciechanowski( 2002) 提及慢性. 政治大食控制」、「規律運動」、「定期監測血糖」，以及減少「抽菸」、「喝立. 疾病的自我管理與健康照顧，需要患者有意願的配合「規則服藥」、「飲. 酒」等有害健康的行為。糖尿病會帶來許多不可逆的併發症(包含：視網. ‧ 國. 學. 膜病變、腎臟病、神經病變等)，一旦罹患就必須終身治療。病患的疾病生. ‧. 活裡，終其一生要面臨調整生活作息的行為抉擇或心理認同。. y. sit. Nat. 過去研究發現，在糖尿病患者的自我照護和血糖控制程度的關係中，. io. er. 心理因素對自我照護的影響是一個重要的議題 (Glasgow, Toobert & Hampson, 1991; Anderson, a 1990)。而且了解患者在疾病經驗中的疾病認. n. iv l C n 知、情緒等心理特質，能助病患做更好的健康照護 (Cox h幫 en gchi U. &. Gonder-Frederick, 1992)。這些研究一致強調，以病人為主的自我調適歷程，以及患者對疾病事件的認知解釋、情緒因素，會決定其後的因應行動。因此，本文回顧健康心理學的自我調節理論脈絡，整理各理論發展的貢獻與限制，以提供解釋糖尿病患者自我調適歷程之理論基礎。其中， Leventhal 等人提出的疾病共通信念模式 (Leventhal, Nerenz & Steele, 1984)，可用來解釋及說明個體歷經疾病初發時，影響其接受或否認診斷認同的心理因素。甚至，此模式能提供疾病改變的歷程中，可以預測個體採取自我照護行為的重要認知信念與情緒因子。. 1.

(11) 此外，在慢性疾病中病人配合醫囑、遵從醫療建議是一件很重要的事。包括：病人需要每餐執行熱量、糖分、膽固醇等飲食控制；每天按時量測血糖並紀錄；按時定量服用藥物；每週最少三次，每次最少 30 分鐘的運動；以及高低血糖處理與足部檢查等各項複雜的照護規則。上述多項醫囑建議需要確實執行；最關鍵因素，就是個人長時間、跨情境都要能堅持下去、努力維持。健康心理學已經發展許多有關疾病信念影響自我照護行為的理論模式，但較少將人格特質放在理論模式中進行探討。本研究依循 Leventhal、 Weinman、Leventhal 和 Phillips(2008)的觀點，其認為提升和維持健康行為. 政治大. 的動機，需要重視個體特質差異。因此，本研究回顧過去有關人格特質與. 立. 健康行為相關的研究後，發現自從五大人格特質等量表發展後，研究結果. ‧ 國. 學. 指出人格特質對廣泛的健康行為具有影響性(Booth-Kewley & Vickers, 1994)。其中，情緒穩定度差的人會伴隨出現強烈的負向情緒、不良的健康. ‧. 習慣；高度開放性特質則與過度用藥的現象有關(Brook, Whiteman, Gordon,. io. sit. y. Nat. & Cohen, 1986)。. er. Trapnell 和 Campbell(1999) 編製測量私我意識的反思反芻量表. n. a. v. l C (Rumination-Reflection Questionnaire, RRQ)，並且提出個人會將自我意識聚 ni. hengchi U. 焦在反芻(Rumination)和反思(Reflection)兩方面。這兩方面分別與五大人格中的情緒穩定度和經驗開放性有顯著相關。亦即， Trapnell 和 Campbell(1999)發現自我反芻與情緒穩定度有顯著相關，自我反思與經驗開放性有顯著相關。而且，從過去的研究結果也發現，高度反芻特質者會導向情緒處理，以致逃避面對問題、產生憂鬱情緒；高度反思特質者則以問題解決為主，進而有較好的情緒適應 (Treynor et al., 2003; Burwell & Shirk, 2007)。上述兩種不同特質放在慢性病的自我調節歷程，有助於解釋Jonson和 Leventhal(1974)觀察患者在進行健康照護時，所描述的現象：「疾病激發 2.

(12) 出恐懼訊息，可能會促使個體逃避對威脅訊息的監測，導致不良適應的因應行為；恐懼訊息也可能會作出合理判斷，立即去拜訪醫療人員。」因此，研究者認為慢性患者在面臨諸多行為改變時，採取「調節」或「不調節」的行為選擇，與其人格特質在處理威脅訊息時的反芻、反思特質有關。由於本研究在回顧疾病表徵理論的發展與相關實徵資料後，發現許多理論模式在預測疾病認知與情緒調節對健康照護行為的影響，缺乏對個人特質層面的討論。因此，本研究除了探討個體持有的疾病表徵對糖尿病患者醫囑遵從的影響。另一方面，增加探討個人特質與疾病表徵的互動，是否能影響患者的自我照護行為。藉著這樣的研究，於未來協助糖尿病患者. 政治大. 進行自我照顧行為時，能從疾病表徵及患者特質的角度，提供改善之道。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 3.

(13) 第二章文獻探討第一節糖尿病的自我照護糖尿病為不可治癒的慢性疾病，治療目標主要為控制異常血糖代謝、預防及減除併發症的發生。1998 年，根據英國前瞻性糖尿病調查(The United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)的研究結果，患者只要能在藥物治療、飲食控制、規律運動、血糖監控等自我照護確實遵從醫囑，即可將血糖控制在合理範圍，並且有效預防心血管、神經病變等眾多併發症。本節將回顧糖尿病的診斷標準、盛行率、各種自我照護的介紹及自我. 政治大糖尿病之介紹及發生率立. 照護的執行情形和阻礙因素。. 一、. ‧ 國. 學. 糖尿病依字面上的解釋，是尿中有糖的現象，醫學上的病理解釋則是因為胰島素作用機轉出現障礙。世界衛生組織以及美國糖尿病學會(1979). ‧. 對原發性糖尿病的分類定義，主要有兩類，第一型糖尿病主要是胰臟內胰. y. Nat. 島 β 細胞受到破壞，胰島素分泌不足而導致高血糖之代謝疾病；第二型糖. 素分泌不足)共同作用的結果。. n. al. C. er. io. sit. 尿病則是因為胰島素的阻抗性(胰島素作用缺陷)和胰島細胞的衰竭(胰島. i n U. v. hengchi 胰島素能幫助葡萄糖進入身體各種組織器官，轉變成能量以提供細胞活動，或者貯存在肝臟、肌肉或脂肪細胞內。如果胰島素分泌不足或是組織細胞對胰島素反應不佳，身體無法有效使用胰島素的情形下，就會造成碳水化合物、蛋白質等代謝異常；葡萄糖無法被有效利用，堆積在血中超過腎臟所能回收的程度(約 180mg/dl)就只好由尿中排出，因此稱為糖尿病。糖尿病為一種潛伏期長、治療慢的疾病，臨床上在糖尿病的診斷，不斷更新。以二 OO 九年美國糖尿病醫學會 (American Diabetes Association; ADA) 所公佈的糖尿病診斷標準為依據，須符合(1)空腹 8 小時血糖值 ≥ 126 mg/dl；或(2)任何時間測得血糖≥200 mg/dl，同時合併多尿、多渴、多 4.

(14) 吃、體重下降等高血糖症狀；或(3)口服耐糖試驗第二小時血漿葡萄糖濃度 ≧200mg/dl。二 0 一 0 年美國糖尿病醫學學會，所發佈的診斷與治療標準. 建議，將糖化血色素值納入診斷標準之一；糖化血色素值達到 6.5%以上為糖尿病，在 5.7% ~ 6.4%的範圍內被列為糖尿病前期。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)統計 2005 年以前全球糖尿病的發生率，約有 3 億 3 千萬人。醫界重視糖尿病早期癥狀以及相關調查研究，糖尿病患者大部份屬於第二型患者，而且有超過六成病患分布在亞太地區；其中，全球糖尿病患最多的國家主要在印度、中國及美國（世界衛生組織，2006）。國內調查也顯示，糖尿病為國人的健康殺手、致死. 政治大. 率高。在 2004~2008 年間，糖尿病一直名列台灣十大死因中的前五名，其. 立. 中第二型糖尿病佔所有糖尿病患者的 98%(衛生署，2009；江鳳葦，2003)。. ‧ 國. 學. 糖尿病衛教學會對六千多位糖尿病患者的併發症調查(游能俊，. ‧. 2006)，發現糖尿病併發的嚴重後果。其中，失明佔百分之零點七、末期. y. Nat. 腎病變則佔有百分之一點五、截肢佔百分之零點七、腦中風佔百分之三點. io. sit. 四，冠狀動脈疾病佔百分之九點八。糖尿病的疾病結果帶來許多嚴重併發. n. al. er. 症會伴隨負向情緒，更因此影響患者的生活品質。. C. i n U. v. hengchi 遵從自我照護不一定有良好的代謝控制，忽略自我照護行為則會導致更差的血糖控制（Toljamo & Hentinen, 2001）。因此，如何讓患者減損惡化或是控制糖尿病，自我照護行為對糖尿病患的病情控制，扮演重要角色。Anderson(1995)即強調 95 %的糖尿病治療，必須依賴患者遵從醫囑、執行自我照護行為。. 二、自我照護的介紹根據美國糖尿病醫學會的建議：糖尿病的治療為慢性病中最複雜的一種，病人為了預防疾病惡化或併發症的發生，需要維持良好的生活型態及建立良好的健康習慣 (ADA, 2006)。要達到有效控制疾病和預防併發症的 5.

(15) 目的，關鍵在於患者是否願意每天確實執行例行性的自我照護行為 (Fitzgerald et al., 2000)。不論是第一型糖尿病患或第二型糖尿病患，控制血糖濃度在合理範圍，就是避免併發症發作的最好辦法(Cox et al., 1986)。糖尿病控制好壞與否，可以用生理指標當為依據。2000 年英國前瞻性糖尿病研究(The United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)指出：糖化血色素值（glycosylated hemoglobin，HbA1C）測量數值會隨著前 3~4 個月血糖濃度成比例上升，與糖尿病患的併發症發作與致死率有關。王璟璇、王瑞霞與林秋菊(1998a)亦發現自我照護整體評分可以預測糖化血色素值，其中以飲食照護對糖化血色素擁有最高解釋量(佔 13.6%)。. 政治大糖化血色素值(HbA1C)的縮寫，現在已經簡化成 A1c，是慢性糖血症立. ‧ 國. 學. 準確客觀的度量方式(Turner, Cull, Frighi, & Holman, 1999)。其中，A1c < 7 ，表示血糖控制較好、A1c 介於 7~8，表示血糖控制需要再加強、A1c >. ‧. 8，代表個案需要更積極努力以改善血糖值（王惠芳、林宏達，2006）。. y. Nat. 根據英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS, 2000)證實，血糖若能控制良好；. io. sit. 則每降低 1%的 A1c，即減少第二型糖尿病患者罹患小血管病變 37%的可. er. 能性，以及死亡 21%、心肌梗塞 14%的相對風險。其中，血糖控制好壞，. n. a. l C 皆以病人近三個月內測得的糖化血色素值為指標。 ni. hengchi U. v. 不同學術團體、不同年間，糖尿病控制標準上會略有調整。本研究選擇以美國糖尿病學會(ADA, 2009) 所發佈與糖尿病併發症發生有關的生理指標，作為自我照護的成效標準。並列舉如下： (1)糖化血色素(A1c)＜7%。 (2)飯前血糖介於 90-130 mg/dL。 (4)血壓：收縮壓＜130 mmHg、舒張壓＜80 mmHg。 (5)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜130 mg/dL。 (6)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)在男性＞40 mg/dL；女性＞50 mg/dL。 6.

(16) 三、糖尿病患自我照護的現況莊嬌榮、鄭綺、林佳靜、林宏達(1999)在探討糖尿病的自我管理模式中，發現血糖控制不好組與控制良好組最主要的差別是在飲食控制與服藥行為的順從性。魏榮男等人(2002)進行糖尿病慢性合併症住院病患的一年追蹤研究中，發現北中南各區不同層級醫院之住院病人，沒有自我監測血糖的病患佔有 40.8% ~ 77.3% ，而且以地區醫院的血糖監測為差。王璟璇、王瑞霞與林秋菊(1998a)的研究顯示：第二型糖尿病患者在各種自我照護的執行情形，以高低血糖的預防及處理為最低分，其次為足部. 政治大. 照護；藥物與血糖監控的自我照護為最高分。相似結果亦出現在王惠玲、. 立. 江慧玲、莊峻鍠、蔡培癸(2005)則發現 40 歲以上的第二型糖尿病患者在血. ‧ 國. 學. 糖監測上作得最差、藥物監測上作得最好。. ‧. 然而，Wu 等人(2007)指出：飲食與運動照護是自我照顧行為中最難維持的項目。樓美玲、李怡娟、葉明珍、張彩秀(2004)也發現，藥物與血糖. y. Nat. sit. 監測為整體自我照護中最高，運動照護得分最低，第二低則是飲食自我照. al. n. 我照護最高分。. er. io. 護。林冠品(2004)則發現，足部護理為整體最低分，飲食照護則是所有自. Ch. engchi. i n U. v. 由上述結果來看，糖尿病患者各種自我照護行為的表現，以哪種最差、哪種最好，會隨著不同研究有不同的樣貌。然而，自我照護的執行程度或血糖控制度不夠理想，卻是一致的。糖尿病患者在醫囑的遵從程度僅在 25–53%之間(楊南屏、李守義、周碧瑟，1990)，有些研究甚至指出糖尿病患者飯前、飯後血糖控制只有 18-19.8%的病患血糖控制良好(林文康、江瑾瑜、宣立人，1987；張峰紫、邱啟潤、辛錫璋、蔡瑞熊，1991)。糖尿病患者在自我照護的整體執行情形是有可以改善的空間。國內外學者的研究皆顯示，糖尿病患的血糖控制不夠理想，且與自我照護的執行不佳有顯著關係(余文彬，2004；蔡世澤，2000；Chuang et al.,2001; Toljamo 7.

(17) & Hentinen, 2001)。患者執行自我照護行為能減低糖尿病損害的嚴重性， Glasgow、Hampson、Strycher 和 Ruggier(1997)即指出糖尿病自我照護行為與患者在疾病生活中的自我調節具有密切關係。下一節，將介紹慢性病患的自我調節。第二節糖尿病的疾病共通信念自我調節是指個體根據內在準則以調整外在行為與目標間差距，並且據此形成一套自我行動的回饋系統。自我調節在健康行為上，一直扮演重要的角色。Carver、Scheier 與 Pozo(1992)發現慢性病患可以進行積極的自. 政治大因為健康狀態與慢性疾病的現實狀態差距過大，選擇(1)下修健康目標或(2) 立我調節行為(包含：看病、服藥、調整活作息)，以因應疾病；患者也可能. ‧ 國. 學. 否認生病事實、忽視健康威脅。Carver 和 Scheier(1996)認為目標與結果的認知差距，就是逃避疾病或驅動健康行為的關鍵因素。. ‧. 心情差異則會影響患者的疾病認知。Salovey、 Rothman、Detweiler. Nat. sit. y. 和 Steward (2000)比較病人團體中心情難過者與開心者，較開心的人相信自. er. io. 己有能力執行健康促進行為，而且更願意相信健康行為能改善病況；心情. n. al 較差者會報告症狀出現更頻繁、更嚴重，而且認為自己變好的機會較小。 iv n U 糖尿病人會因為心情不同，影響生活作息的安排，以及血糖控制穩定度； engchi. Ch. 如果，過於害怕疾病威脅產生的壓力，將導致患者忽略、逃避，使血糖控制更加惡化。已經有許多包含情緒及認知等心理屬性變項之健康行為理論，探討影響慢性病患採取的疾病因應行為。Leventhal 等學者根據自我調節理論提出的理論假設，即強調個體持有的疾病認知與情緒表徵會共同決定患者的疾病因應行為與因應結果(Petrie & Weinman, 1997)。這個理論是 Leventhal 等人依據實驗設計或口語報告的質性資料，定義疾病經驗中影響因應歷程的認知與情緒決定因子，並命名為疾病表徵(Illness representations, IPs)。 8.

(18) Leventhal 和他的同事（1980,1984），針對高血壓病人及癌症病患進行研究；他們嘗試去解釋為什麼高血壓的病人會中斷治療，以及癌症病人如何適應化療。根據多項研究，Leventhal、Meyer 與 Nerens(1980)指出個體會根據疾病表徵，決定患者採取的因應行為；並且根據疾病結果的評價好壞，回頭重新定義個體的疾病表徵，以修正健康照護等因應行為策略。 Leventhal、Meyer 與 Nerens(1980)提出的理論模式，稱為『疾病共通信念模式( the Common Sense Model of Illness, CSM)』。如下圖：認知表徵. 因應. 政治大. 疾病威脅. 立. 因應. 情緒表徵. ‧ 國. 疾病共通信念模式圖. 評價. 結果. 評價. 學. 圖2-1. 結果. ‧. Leventhal 等人(1980)和 Leventhal & Nerenz(1985)以及 Meyer 等人 (1985)持續對不同疾病患者進行研究，並將目標放在理解病患對疾病的看. y. Nat. sit. 法或信念。他們以開放式的面談，訪問嚴重疾病的人們（包含：高血壓、. er. io. 癌症或糖尿病等），一共發現四個建構疾病的表徵－認同、時間感、病因、. n. a l等人定義的疾病表徵，都是針對嚴重或慢性疾病影響性。由於，Leventhal iv. n U engchi 而言；後續 Lau & Hartman(1983)在日常疾病經驗（包含：感冒、傷風...等）. Ch. 檢驗出前所提及的四個疾病表徵外，還發現了第五個疾病表徵－治療。本研究整理 Leventhal 等人(1997)在五大表徵的內涵描述如下：(1)認同 (identity)：意指症狀和疾病的關聯性，像是個體會去標示出某種疾病的特有感受；以及個體如果認定這個疾病會伴隨出現某些症狀，一旦出現上述這些不舒服的身體狀況，就會去解釋它並且將它當作疾病標籤。(2)時間感 (timeline)：疾病發生的時間長短。意指個體相信染患此疾病，可能會經歷到多久的病程。像是：長期慢性或是急性發作的疾病歷程。(3)病因(cause)：有關致病的因子。個體自己主動臆測或知覺可能造成疾病的原因，而且它 9.

(19) 並不一定符合生理醫學所提供的解釋。其種類包含：向內歸因（遺傳或基因）或向外歸因（感染或中毒）。(4)結果(consequence)：預期結果和隨後的影響。個體會去判斷疾病將如何衝擊他的生活，以及造成各方面的影響：包含身體疼痛、生活功能、經濟等。(5)治療(cure): 疾病是否痊癒或得以控制。個體認定疾病可以被治癒，或是治療程序可以穩定病況、個體感到疾病可被控制的信念。然而，Moss-Morris 與其同事(2002) 將這些疾病表徵的定義進行增修，該篇文獻指出疾病表徵除了上述的五個向度之外，還有情緒表徵 (emotional representation)與整體連貫性(illness coherence)兩大疾病表徵。. 政治大 Moss-Morris 等人(2002)對於認同、時間感和控制性表徵亦作如下修立. ‧ 國. 學. 正：(a)認同表徵：改採用二點量尺，只估計與疾病相關的症狀數。(b)時間感表徵：為了充分反映月經、自體免疫系統和皮膚病等疾病特性；因此，. ‧. 除原先代表急慢性概念的題目外，多增加時間感循環(cyclical)的題目。(c). y. Nat. 治療分量表表徵：根據 Horne(1997)的建議「治療」次分為，由標準治療程. io. sit. 序產生的治療控制度信念(treatment control)；以及個體相信自己能夠遵從. n. a. er. 醫囑且對疾病具有的個人控制感信念(personal control)。新增修的疾病表徵構念，如下圖 2-2 所示：l. 疾病威脅. 認同例如:. 時間感. 例如: 長期症狀慢性相關度循環. Ch. engchi. 疾病表徵. 影響性 (預期結果) 例如: 身體障礙社會人際經濟衝擊. 病因例如:. i n U. v. 因應行動. 控制例如:. 結果. 情緒表徵. 例如: 煩惱焦慮缺乏睡眠治療控制感害怕與人接觸傳染個人控制感生氣. 整體連貫性例如: 對病情及變化無法理解或很了解. 圖 2-2 疾病表徵的成分與作用 10.

(20) 除了訪談與問卷形式的調查研究，Bishop 等人（1987）亦使用實驗法去檢驗個人如何完成健康問題的定義。他們發現：病人會將概念中的疾病原形，與身體所經歷的不舒服作配對，來認定個人特有的症狀是否符合疾病表徵定義(Bishop & Converse, 1986)。晚期的學者將這些實徵或調查研究中患者所持有的疾病表徵，進行因素分析 (Weinman et al., 1996; Moss-Morris et al., 2002; Figueiras & Alves , 2007)；其研究一致顯示，從早期未包含情緒表徵與整體連貫性之五大表徵，到後來的七大表徵，患者在各種疾病類別下有共同疾病表徵組合。根據不同的國家、不同的研究類型、不同的疾病，學者們皆發現影響. 政治大. 個體因應疾病威脅的疾病表徵有共通性(Bernard, Hartman & Lau, 1983;. 立. Bishop, Briede, Cavazos, Grotzinger & McMahon ,1987; Weinman et al., 1996;. ‧ 國. 學. Moss-Morris et al., 2002; Figueiras & Alves, 2007)。即使在疾病知識系統內受到自身經驗或文化影響下，在不同疾病、不同種族的病人的疾病經驗. ‧. 中，同樣含有上述七種疾病表徵。疾病共通信念模式提出已經超過 30 年. sit. y. Nat. 了，期間累積許多研究結果。是否糖尿病人的自我照護行為，能如上述理. er. io. 論所提及，健康行為是受到自身持有的疾病表徵來決定。以下開始以糖尿. n. 病患者為主，進行疾病表徵系統性的回顧與整理。 a v. i l C n hengchi U 一、測量糖尿病的疾病表徵. 以疾病共通信念模式為理論基礎的糖尿病研究，共發展出三種測量糖尿病疾病表徵的問卷。第一種為較常被使用疾病表徵問卷，為 Weinman、 Petrie、Moss-Morris 和 Horne(1996)發展的五大疾病表徵量表；第二種是 Moss-Morris 等人(2002)根據對五大表徵量表的研究結果與建議，重新編製出疾病表徵問卷 - 修訂版 (revised version of the Illness Perception Questionnaire，IPQ-R)。第三種則是 Hampson 及 Skinner 等學者發展的量表，包含：(1)Hampson 等人(1990)；Glasgow、Toobert & Hampson(1991)； Johnson(1992)；Hampson、Glasgow 和 Foster(1995)以及 Skinner(2002)所進 11.

(21) 行的系統性研究，發展出個人模式晤談量表(Personal models of diabetes Questionnaire, PMDQ)，以及(2) Skinner 等人(2003)整合 Hampson 等人之研究結果，開發出糖尿病疾病表徵問卷 (Diabetes-Specific Illness Representation Questionnaire, DIRQ)。上述三種疾病表徵問卷主要差異在於：(1) PMDQ 將「結果」表徵與「時間感」表徵內容合併成同一個構念，稱為「疾病結果」表徵。(2)IPQ-R 的「控制感」包含「個人控制」與「治療控制」兩類概念；PMDQ 與 DIRQ 則僅有「治療有效性」表徵，兩者皆缺乏關於個人對疾病的控制信念之探討。(3)DIRQ 則缺乏「情緒表徵」部份，無法反應病人在自我調節上的情. 政治大. 緒管理部份。以下是各表徵概念的相互對照表；. 立. 表2-1. 各理論建構下的疾病表徵名詞之對照表. ‧ 國. 學. sit. io. n. er. Nat. y. ‧. 疾病表徵問卷修訂版個人模式晤談問卷糖尿病疾病表徵問卷 (IPQ-R量表建構) (PMDQ量表建構) (DIRQ量表建構) 認同認同疾病認同時間感時間感疾病結果結果知覺結果病因內在歸因病因治療控制控制感治療有效性治療有效性個人控制a v i l C n 情緒表徵無 U h e情緒表徵 i h n c g 整體連貫性無無本研究欲了解糖尿病患的情緒與認知表徵的互動，對自我照護行為是否有所助益或阻礙，因此選擇 Moss-Morris 等人(2002) 所編制的 IPQ-R 作為研究糖尿病患者之疾病表徵的工具。其理由有：(1)Moss-Morris 一直根據 Leventhal 等人提出的 CSM 系統及其相關研究，編制 IPQ 及 IPQ-R 等疾病表徵之問卷工具，(2)IPQR 具有情緒表徵的向度，(3)IPQ 系列的表徵工具在不同疾病、不同語言版本上均累積大量的研究，並將其研究工具及其研究結果免費提供在開放的網站平台－疾病表徵問卷 (http://www.uib.no/ipq/html/references.html) 作為其他研究者的參考及引 12.

(22) 用。如果本研究使用了 IPQ-R，則可將研究結果放在此平台，而與國際學者交流。二、糖尿病的疾病表徵與自我照護在慢性病中，過去的研究結果皆認為疾病表徵是最能顯著預測疾病調適行為(包含：自我照護、就醫行為、健康習慣等)的因素之ㄧ(Cameron、 Leventhal EA. & Leventhal H., 1993; Leventhal & Cameron, 1987; Glasgow, Strycker, Hampson & Ruggiero, 1997; Griva, Myers & Newman, 2000)。以下，將整理不同學者在糖尿病患者的疾病表徵研究，因為測量名稱各有不同，閱讀時可參照表 2-1。. 立. 政治大. Glasgow、Strycker、Hampson 和 Ruggiero(1997)曾對超過兩千名以上. ‧ 國. 學. 的第二型成人糖尿病患進行調查，探討疾病表徵與環境阻礙因子對自我照護之影響。結果顯示：「治療有效性」與「疾病結果」，最能預期藥物、. ‧. 血糖、飲食與運動等自我照護行為，而且「治療有效性」會比阻礙因子更. Nat. io. sit. y. 能預測醫囑遵從。. er. Griva、Myers 和 Newman(2000)使用 IPQ 暸解第一型青少年和年輕成. n. a. v. l C 人(平均 15~25 歲)的疾病表徵與自我照護的關係，結果發現「治療控制性」 ni. hengchi U. 表徵對血糖監測、飲食和運動等自我照護行為，具有 39%的貢獻性。Skinner 等學者進行青少年糖尿病患的探索性研究，也發現「治療有效性」表徵對飲食行為的自我管理有較好的預測( Skinner & Hampson, 1998 ; Skinner, John & Hampson, 2000 )。另一個對青少年第一型糖尿病患(平均年紀 14.1~16.9)的研究結果，得到相同的結論：「治療有效性」表徵最能預測青少年患者的飲食管理(Skinner et al., 2003)。治療有效性表徵除了在青少年的第一型糖尿病上，對自我照護行為具有一致的影響性。在成人第二型與第一型糖尿病患者的研究結論，也發現相似的結論，即(1)「治療有效性」和「疾病結果」能夠預測身體運動的疾 13.

(23) 病表徵(Glasgow, Hampson, Strychker & Ruggiero, 1997; Hampson et al., 1995; Skinner, Hampson & Fife-Schaw, 2002; Sealrle, Norman, Thompson & Venhara, 2007)。(2)「治療有效性」和「疾病結果」也能夠預測飲食照護行為(Glasgow, Hampson, Strychker & Ruggiero, 1997; Hampson et al., 1990; Skinner, Hampson & Fife-Schaw, 2002)。 Hagger 和 Orbell(2003)综合糖尿病疾病表徵的研究工具，包含：IPQ、 IPQR、PMDQ、DIDQ 等工具，使用後設分析技術整合不同量表的研究結果，結果支持糖尿病患者持有的疾病表徵能顯著預測自我照護行為。Harvey 和 Lawson(2009)匯整近 20 年糖尿病之研究結論，PMDI 所指的「治療有效. 政治大. 性」表徵或是 IPQ 系列提及的「控制感」表徵，對各項醫囑遵從行為(飲食. 立. 控制、藥物服用、規律運動等)具有顯著的影響力。甚至，在最難預測的健. ‧ 國. 學. 康結果－糖化血色素值(HbA1c)，「治療有效性」或「控制感」表徵愈強，就愈能預測好的血糖控制。. ‧. 上述文獻整理發現，疾病表徵確實在糖尿病自我照護上扮演關鍵性的. y. Nat. io. sit. 影響，之中以「治療有效性」或「控制感」對患者的自我照護行為之影響. er. 最大，而且方向一致。然而，「結果」表徵對自我照護行為的影響力雖達. n. a. v. l C 和 Lawson(2009)認為「結果」表徵對自我照顯著，方向較不一致。Harvey ni. hengchi U. 護的預測方向，可能受到情緒影響。當疾病「結果」的表徵強，而此時患者若過於恐懼而出現逃避、否認的因應模式，就會干擾自我照護的執行效果；反之，疾病「結果」表徵雖強，但是患者沒有受到情緒影響，仍然將注意力放在問題解決，就會繼續執行自我照護的健康行為。上述在糖尿病表徵的研究結果小結：(1)「控制感」或「治療有效性」表徵對自我照護行為有正向預測力。(2)結果表徵對糖尿病患者的自我照護行為的影響未定。(3)回顧研究中，情緒表徵對自我照護行為的影響不顯著。由於，以情緒表徵為主軸的探討文獻較少，以下將以糖尿病患者的情緒為主，探討其在自我照護行為的影響性。 14.

(24) 三、糖尿病的情緒表徵慢性病患在疾病歷程中，時常會處於自我調節的兩難情境。一是為了減低疾病威脅到生命，個體會督促自己從事健康行為；二是個體為了避免面臨死亡或病痛傷殘的恐懼後果，逃避進行健康篩檢。在糖尿病的疾病經歷中，個人情緒與自我照護行為的關係，更是值得探討。 Thoolen、Ridder、Bensing、Gorter 和 Rutten(2008)針對第二型糖尿病患者，在情緒、認知和自我照護的關係，進行系統性回顧研究。其發現面對篩檢或診斷程序時，有一半以上的患者的確經歷到負面情緒。但不管是. 政治大確診為第二型糖尿病的患者，所面臨到的情緒衝擊並不長久(Thoolen、立. 短期調查或長期追蹤，以較嚴謹的實驗研究為主的數據皆顯示，即使是被. ‧ 國. 學. Ridder、Bensing、Gorter 和 Rutten, 2008)。. 如 Everett 和 Kerr(1998)與 Gillibrand 和 Flynn(2001)的研究所示，糖尿. ‧. 病患並不在意有關長期的健康威脅；但他們非常關切醫療建議對生活的衝. Nat. sit. y. 擊，尤其是飲食方面。類似的結果，也出現在 Adriaanse、Snoek、Dekker、. er. io. Ploeg 和 Heine (2002)的研究。60%的病人會擔心他們的飲食控制，而且最. n. al 常因為擔心飲食照護不佳，造成他們生活適應的困難。一半以上的第二型 iv n U 糖尿病患者，最擔心與自我照護相關的議題(Beeney et al., 1996; Woodcock, engchi. Ch. Julious, Kinmonth & Campbell, 2001)。 Moss-Morris 等人(2002)依據 Leventhal 在疾病共通信念模式中對情緒表徵的特殊性概念，發展出情緒表徵量表。其工具性定義，即「情緒表徵本身是疾病歷程中最初的情緒調節因子，是由疾病經驗所產生的情緒基模，而且對整個健康行為具有影響」。由上所述，糖尿病患者所擔心的是採取的各項自我照護行為，會不會造成疾病生活難以適應。因此，使用情緒表徵量表，則能檢驗糖尿病患者在自我照護行為上的情緒因子。此外，Polonsky(2000)的研究認為，抽象(abstract)和廣泛性(general)的 15.

(25) 情緒測量，不容易定義出糖尿病本身產生的擔心與焦慮本質。而 Leventhal H.、Contrada 和 Leventhal E.(2007)以情緒表徵來測量疾病情境有關的特定情緒，則發現情緒表徵相較於一般情緒更能顯示對健康行為的影響性。因此，正如上述針對糖尿病情緒測量工具的建議，情緒表徵的理論建構足以補足目前糖尿病情緒測量上缺乏效果的可能缺陷。然而，回顧糖尿病患者之情緒表徵為討論主軸的研究相當稀少。其中，有可能是直到 2002 年才新增情緒表徵於新版疾病表徵問卷(IPQ-R)，以致研究結果缺乏。以下整理糖尿病患情緒表徵概念或情緒表徵的研究，並將各篇依據研究屬性分段整理：. 政治大 1. 情緒適應類的研究，缺乏情緒表徵問卷：立. ‧ 國. 學. Skinner、John 和 Hampson(2000)探討青少年糖尿病患者所擁有的社會支持、疾病表徵對自我照護行為和疾病適應結果的影響。該篇研究沒有使. ‧. 用包含情緒表徵的測量問卷，但使用其他表徵探討情緒適應結果。另一篇. Nat. sit. y. 研究，Edgar 和 Skinner(2003)以第一型糖尿病青少年的樣本，探討疾病表. er. io. 徵、因應策略對情緒適應的預測力；該篇也沒有使用包含情緒表徵的測量. n. al 版本，來探討情緒適應。最後，Law、Kelly、Huey i v和 Christine(2002)以青. n U 少年糖尿病患者為例，探討疾病表徵對自我管理和情緒適應的調節效果。 engchi. Ch. 該研究有使用情緒表徵問卷，表列顯示情緒表徵對焦慮、憂鬱的預測力達統計顯著性，不過此文僅討論認知表徵對情緒適應之關係，對於情緒表徵達顯著的預測力未給予文字討論。 2. 情緒表徵被當作情緒適應好壞的結果，與理論定義相違背： Paschalides、Wearden、Dunkerley、 Bundy、Davies 和 Dickens(2004) 使用一般焦慮、憂鬱情緒的測量問卷，以及不含情緒表徵的疾病表徵問卷，來探討疾病表徵對第二型糖尿病患生活品質和血糖控制的影響。該篇研究將焦慮、憂鬱情緒等一般焦慮憂鬱情緒，等同於情緒表徵的構念來處 16.

(26) 理。另一篇，Moss-Morris 等人(2002)以疾病表徵來預測多發性硬化症病人的適應性。但該篇研究，以認知表徵來預測情緒表徵，亦即將情緒表徵當作情緒適應好壞的預測效標。與 Leventhal 所提出的共通信念模式相違背，亦即違反情緒表徵與認知表徵應為平行處理的相同地位。 3.情緒表徵對自我照護的預測力不達顯著： Barnes、Moss-Morris 和 Kaufusi(2004)比較東加帝國和歐洲糖尿病患者的疾病表徵，預測自我照護的差異。不論哪一個地區的患者，情緒表徵與飲食、運動等自我照護無關。Searle、Norman、Thompson 和 Vedhara(2007). 政治大表徵對自我照護行為沒有顯著預測性。立 4.情緒表徵能預測生活品質：. 學. ‧ 國. 探索第二型糖尿病患之疾病信念對自我照護行為的預測關係，也顯示情緒. ‧. Paddison、Alpass 和 Stephens(2008)探討紐西蘭第二型糖尿病患者，. sit. y. Nat. 在心理因素對於血糖控制和生活品質的影響性。結果顯示：控制得病年. io. 對糖化血色素沒有預測力。. al. er. 數、治療類型等背景變項後，「情緒表徵」對於生活品質有顯著預測性、. n. v i n Ch 上述針對與情緒表徵有關的研究做整理，結果顯示過去研究在情緒表 engchi U. 徵與自我照護的研究篇數尚屬少數。而且，驗證疾病表徵與情緒適應的關係，容易將情緒表徵或情緒適應混為一談。最後，從上述少數篇數來看，情緒表徵對自我照護行為、糖化血色素的預測力，大多的研究指出不具統計顯著性。由於，有關糖尿病患者之情緒表徵與自我照護的研究篇數較少，無法確切針對情緒表徵的效果作整理。而考量台灣患者所屬族群性格、疾病文化皆不同，因此，本研究將以 Moss-Morris(2002)發展的疾病表徵修正版，探討台灣第二型糖尿病患者的情緒表徵是否影響其自我照護行為之關係。. 17.

(27) 第三節人格特質與自我照護回顧過去的研究，有某些人格傾向會使得個體特別在意病症，一發現異樣即將注意力放在判斷自己生病的結果上，此種特質稱為易生病性格 (disease-prone personality)。另外一種人格特質，並不只是預測疾病惡化的程度，個體也會將注意力導引至健康行為的方向，稱為自我療癒性格(selfhealing personality)。因此，本研究的好奇是糖尿病患者的自我照護行為，除了疾病表徵外，是否還會受到患者的人格特質之影響？以下將開始探討，人格特質與糖尿病自我照護行為的關係。. 一、人格特質與慢性病. 立. 政治大. Sackett 和 Haynes(1976)以慢性病人的人格建構與自我照護行為的關. ‧ 國. 學. 係為主題，進行文獻回顧的研究。結果指出：良好的合作度、高挫折忍受. ‧. 度、較低獨裁性和較少嚴格控管，這些特質與自我照護的關係較弱；而依賴、低自尊、外化(acting out)和否認疾病角色，這些特質與自我照護的關. y. Nat. al. er. io. 法對應。. sit. 係為不顯著或相互矛盾。只是，這樣的結果，與標準化的人格特質測量無. n. v i n Ch 人格的影響性在健康心理學的重要性被重視後，Lynch engchi U. 等人(1992)、. Mawhinney 等人(1993)開始使用標準化測驗的研究，像是以明尼蘇達多項人格測驗、Eysenck 人格量表等，做為將遵從醫囑和不遵從醫囑兩種類型患者之特質量表的分類。其中，在使用明尼蘇達多項人格問卷的研究顯示，風濕性病人的用藥行為與符合社會期許的特質有關(Kinsman et al., 1980)；另一個研究則顯示，風濕性病人的服藥行為與一般焦慮的特質有關(Dodrill et al., 1987)。而使用 Eysenck 人格量表來研究心臟病人的醫囑遵從，則顯示敵意、對立權威與不負責任等有關的精神性特質，與不良的藥物遵從行為有關(Bass,. 18.

(28) 1988)。早期在探討醫囑遵從與人格特質關係的研究，較少一致性的結論，最主要是因為(1)受限於使用的人格特質測量工具主要為臨床工作者上的目的，或是(2)測量人格的工具本身缺乏標準化所致。但是，John 和 Alan(1996) 回顧標準化特質量表之研究結果，仍然難以發現人格特質與醫囑遵從間關係。最主要的原因為，在使用類似明尼蘇達多項人格測驗的研究上，會受限於測量對象主要為臨床上患有精神疾患的病人；而使用 Eysenck 等這類標準化人格量表作為研究工具的研究，其研究問題或假設的提出，卻缺乏以相關理論作為研究導引。因此，早期在研究人格特質與健康行為的關. 政治大. 係，容易出現測量上的主觀偏誤、缺乏理論依據，以及研究結果不易類推. 立. 的問題。. ‧ 國. 學. Friedman 與 Rsenman(1974)依其臨床觀察，提出一組罹患冠狀動脈患. ‧. 者的共同特質。包含：高度競爭、缺乏耐性、易怒、敵意與積極於成就追. y. Nat. 求等人格傾向，並將這群特質命名為 A 型人格。根據觀察所提出的假設，. io. sit. Type A 型的病人會將醫療建議，當作一種對個人自由的威脅，因而不願意. n. a. l C (Rhodewalt & Marcroft, 1988)。. hengchi. er. 遵從醫療建議。因為，他們以不遵從醫囑的行為，來抵抗被控制的知覺. i n U. v. 然而，實際將此理論假設，放在測量使用胰島素的糖尿病患者身上，檢驗糖尿病患者之 Type A 特質，與血糖監測照護的關係。研究結果發現： Type A 特質對血糖控制的影響(以 A1c 為指標)，有時能達顯著，有時卻沒有，整體缺乏一致性結論(Rhodewalt & Fairfield, 1990； Cox et al., 1984)。二、五大人格特質與糖尿病另一個，常用來探討健康行為的特質理論，即為五大特質理論。其中，嚴謹性特質(Conscientiousness)與一般健康行為的關係常被拿來討論，研究結果亦顯示嚴謹性特質與生理健康(Hogan, 1989)、好的健康習慣(Booth & 19.

(29) Vickers, 1994)和長壽(Friedman et al., 1993)有關。 Booth-Kewley(1994)強調嚴謹性能決定一般健康行為，是因為該人格特質蘊含的目標性、自我要求、高度的自我控制與盡責等特徵；能夠避免意外事件、交通事故與執行有益健康的生活習慣。Brickman、Yount、 Blaney、Rothberg 和 Kaplan(1996)也發現胰島素注射型的糖尿病人擁有高度嚴謹性特質，能夠避免胰臟衰竭的時間(超過 12 年)長於嚴謹性低的病人。但是，John 和 Alan(1996)發現五大特質互內部互有高度相關，無法明確釐清嚴謹性特質對健康行為的獨特貢獻性；此外，Brickman 等人(1996) 僅對五大特質中的嚴謹性和神經質作檢驗，亦無法證實嚴謹性特質能獨立. 政治大. 於其他五大特質對患者執行醫囑的效果有獨特貢獻。. 立. ‧ 國. 學. 五大人格特質與各種健康相關的特質陸續受到健康心理學的重視， Marshall、Camille、Ross、Jeffrey 和 Linda(1994)將五大人格特質與過去研. ‧. 究有關健康的特質以因素分析作整合歸類。結果發現，嚴謹性特質與個人. y. Nat. 內在的控制感(Locus of control)和自我肯定(self-faith)的相關最高。而內在. io. sit. 控制感與自我肯定，分別與個人相信自己行動能影響外在世界的程度. er. (Levenson, 1973)與相信自己能執行改變的能力(Tipton, Harrison, Mahoney,. n. a. v. l C 1980)有關。而這樣的特質，與本研究的控制表徵所包含的概念重疊。因此， ni. hengchi U. 本研究以「控制」表徵，涉及個人相信自己在執行糖尿病健康照護之個人控制能力，與個人相信醫療能改善糖尿病的醫療控制感，來涵蓋上述概念。另外，五大人格特質中情緒穩定度(emotional stability)與經驗開放 (Openness to experience)等人格因子，亦被發現對病人從事一般性的健康行為，甚至是器官移植術後的醫囑遵從皆具有影響性(Heck, 1997; Wiebe & Smith, 1997; Molassiotis, Akker, Milligan & Goldman,1997)。其中，研究結果較一致得指出，情緒穩定度會與頻繁或嚴重的症狀抱怨、更常求助門診，以及較高的心理壓力和較差的健康自評有關(Costa, Fleg, Mc-Crae & Lakatta, 1982; Shekelle, Vernon & Ostfeld, 1991 )。 20.

(30) 此外，Feldman、Cohen、 Doyle、Skoner 和 Gwaltney(1999)讓受試者暴露在可能受到感冒病毒感染的環境中，結果顯示：高度情緒不穩定的患者，較容易呈現更多與臨床無關的症狀抱怨。而且，糖尿病人的情緒不穩定特質也會與更多醫療不可解釋的症狀抱怨有關(Deary, Clyde & Frier, 1997)。糖尿病病人血糖值與其人格特質的關係上，Lane 等人(2000)對第二型糖尿病人作為期一年的追蹤研究。其追蹤記錄包含：起始點、六個月、十二個月的糖化血色素和血糖值的測量。結果除了確認情緒穩定特質能長期預測糖化血色素與血糖值，研究者並將五大人格底下的特質因子與血糖值的關係逐一列出。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. Lane 等人(2000)發現，除了與情緒有關的特質(包含：焦慮、憤怒敵意、憂鬱等)與血糖值的關係為顯著負相關，亦即負向情緒愈高，血糖值愈低；. ‧. 自我意識(self-consciousness)與血糖值亦為顯著負相關，利他特質(Altruism). y. Nat. 與血糖值和糖化血色素值則是顯著正相關。Lane 等人(2000)的研究結果與. io. sit. 其他研究有顯著不同，其對此解釋：患者有負向情緒特質對於血糖照護有. er. 益，可能是因為高度的負向情緒特質使患者容易注意到併發症或疾病嚴重. n. a. v. l C 性帶來的後果；高度的焦慮、神經質等負向情緒特質，使得患者注意到生 ni. hengchi U. 命威脅，增加執行自我照護行為的動機。而且對自我議題愈多關注(自我意識高)或是不在忽他人需求(利他特質低)之人，因為能將注意力專注於個人的需求上以確實執行自我照護，反而能促使血糖控制較佳。如上所述，Lane 等人(2000)探討情緒與自我意識有關的特質，對第二型糖尿病患者血糖值之影響關係。在健康心理學的實務上，學者亦嘗試將健康諮商課程納入教導病患專注於健康照護的自我意識(包含：接受糖尿病、覺察到血糖高的壓力)，作為健康管理上的自我調節的技巧(Marcus, Oliver & Ulrich, 2006)。而有關專注於情緒處理的自我意識，即 Trapnell 和 Campbell(1999)在研究個人私我覺察中，所提出內在性格傾向的自我反芻 21.

(31) (self-Rumination)和自我反思(self-Reflection)兩種特質。. 四、反思反芻特質與自我照護根據 Trapnell 和 Campbell(1999)的定義，自我反思與反芻都源於個人私我的自我意識 (private self - consciousness)；意即源自人們對內在自我的感覺與評價。其中，自我反思會對個人內在狀態感到好奇、抱持知識性的探索，是一種喜歡分析、但不好批評的內省方式。而自我反芻則是一種神經質、聚焦於情緒性檢討的自我反省。研究證實，反芻與反思這兩種特質分別與五大人格中的情緒穩定度和經驗開放性有顯著相關。. 政治大. 面臨困難情境中，個體為了去尋求問題解決的方式，不免將私我的自. 立. 我意識以自我反芻的反省方式來思考，得到的結果往往是持續於將注意力. ‧ 國. 學. 放在與失敗、威脅或損害(Trapnell & Campbell, 1999; Watkins, 2008)有關的情緒性內容，反而無法順利的將重點放在問題解決。因此，對於問題情境，. ‧. 反芻是一種相當穩定的不良因應策略(Nolen-Hoeksema, 1991)。. y. Nat. io. sit. 反之，面對壓力情境時，內在屬於低度反芻特質的個體，能免於陷入. n. a. er. 挫折情緒中(Ciesla & Roberts, 2007)。而且，高度反思特質者會進行建設型. v. l 的反省，並藉由自我增強的認知策略來改善憂鬱情緒，聚焦於問題解決 ni. Ch. U i e h n c g (McFarland, Buehler, Von Ruti, Nguyen & Alvaro, 2007)。. 因此，研究者認為：糖尿病患者處於慢性疾病期，若將自我覺察的注意力放在反芻上，患者容易陷入無法康復的失敗評價中、忽略自我照護的執行。若能將自我覺察的注意力放在反思上，聚焦於問題解決、專注在自我照護的執行上，即能達到良好的血糖控制。糖尿病患者處於慢性疾病期，需要執行長期的自我照護行為，以達成維持健康的目標。但是，自我調節的過程中卻可能屢遭失敗(血糖值的不穩)或面臨併發症的威脅。因此，本研究除了探討疾病表徵對自我照護的影響外，更將進一步檢驗患者的反芻反思特質，是否會影響個體對自我照護行為的執行度。 22.

(32) 第四節研究目的、架構與問題一、研究目的在台灣有關疾病表徵的研究甚少受到重視，目前僅只兩篇；其中，戈光志(2008)探討糖尿病患者的疾病表徵，陳夏蓮(2008)探討高血壓病人持有的疾病表徵。戈光志(2008)研究主要發現糖尿病患者的疾病表徵可預測生活品質，而且因應策略具有部分中介效果，自我效能則具有調節效果。陳夏蓮(2008)的研究則發現，(1)高血壓病患的「控制」表徵，會預測自我照顧行為。「病因」表徵愈多者，與藥物遵從行為呈現直接負相關。(2)「認. 政治大. 同」表徵，必須透過「病因」與「控制感」兩個疾病表徵，才能對自我照護行為有正向影響力。. 立. ‧ 國. 學. 上述兩篇研究，糖尿病疾病表徵與生活品質、自我效能的關係，以及高血壓疾病表徵與自我照護行為的關係，對於了解台灣人疾病表徵與健康. ‧. 適應行為具有貢獻性。然而，針對糖尿病人疾病表徵所測得的問卷資料，. sit. y. Nat. 缺乏將其進行因素分析的驗證；因此，無法回答是否台灣人的糖尿病疾病. io. er. 表徵亦如理論所示，具有跨國一致性的表徵建構。因此，研究目的之ㄧ，即將理論依據的有效性作為優先考量。先進行疾病表徵的因素分析，探討. al. n. v i n Ch 台灣第二型糖尿病患者的疾病表徵是否如國外研究的結果，具有相似的表 engchi U 徵建構。. 疾病共通信念模式的理論主張，疾病表徵除了能有效指認病人對疾病所屬的信念和感受，亦能提供自我管理行為之間的預測關係(Leventhal, Nerenz & Steele, 1984)。參考糖尿病患者的實徵研究，亦證實「治療控制感」表徵，最能預測患者的自我照護行為，甚至是糖化血色素值( Hampson, Glasgow & Foster, 1995; Hampson, Glasgow & Toobert, 1990)。而且，Harvey 和Lawson(2009)所作的回顧性研究整理，除了確認上述關係確實存在；亦針對糖尿病患者的結果表徵，在預測自我照護行為有正負效果、兩種不一致方向的原因，提出他們的推論。其認為：「結果」表徵愈強，可能出現 23.

(33) 逃避、否認的因應模式，以抗拒自我照護的執行；另一種結果是「結果」表徵雖強，患者沒有受到情緒影響，就會繼續執行自我照護的健康行為。針對「情緒」表徵對自我照護行為的影響性，整理過去文獻。不是受限於篇數太少，就是與一般情緒、情緒適應等概念混淆；少部分研究，亦顯示對自我照護的預測，無顯著效果。總之，糖尿病患者的「結果」與「情緒」表徵對自我照護行為的影響，缺乏明顯清楚的結論。因此，本研究目的二：即在探討台灣糖尿病患者的疾病表徵與自我照護行為以及糖化血色素值的關係，是否與國外研究一致。. 政治大都使用共通的表徵建構來處理各種因應行為。但是，正如 Leventhal、立. 疾病共通信念模式假設疾病表徵模式屬於共通性的疾病信念，任何人. ‧ 國. 學. Weinman、Leventhal 和 Phillips(2008)對健康行為理論所作的文獻回顧，其主張提升和維持健康動機、健康行為有兩個心理層面必須考量。其一，必. ‧. 須考量疾病歷程中個體間差異，包含：文化評價、疾病表徵、意圖、捷思. y. Nat. 等因子。其二，強調評估個體內在獨特差異，例如：人格特質的影響。因. er. io. sit. 此，本研究將探討反芻反思特質與情緒表徵，是否會影響自我照護行為。. n. a 而且，Mayer 和 Salovey(1997)的研究發現，面對壓力源或壓力事件， v. i l C n hengchi U 人格特質對於因應策略的選擇有顯著影響性。其中，反芻特質的人會產生類似逃避、否認等被動逃離因應策略；而反思特質，能促使個人選擇有效問題解決策略的傾向。Skinner、Hampson 和 Chris (2002)針對罹患第一型. 糖尿病的年輕病患，亦發現人格可以透過疾病表徵對健康行為有間接的影響性。因此，研究者將反芻、反思特質納入考量，以比較患者在疾病歷程中將注意力放在問題解決或是聚焦情緒的不同特質，是否影響自我照護行為的表現。因此，研究目的三：即探討不同人格特質、疾病表徵對自我照護行為的影響關係。二、研究架構 24.

(34) 總結以上，本篇研究目的以個體差異層次的人格特質(反芻與反思)，與疾病表徵，影響自我照護行為的關係作探討。首先本研究，先探索台灣糖尿病患者的疾病表徵建構，與疾病共通信念表徵建構的相符程度；次之，檢驗疾病表徵、反芻反思特質對自我照護及糖化血色素值的預測性，與國外的研究結果，是否具有一致性。最後，本研究亦想了解人格特質與疾病表徵是否會產生交互作用，影響自我照護行為。如圖 2-3。. 疾病表徵 (控制表徵…等). 立. ‧. ‧ 國. 自我照護自我照護行為 (運動照護…等). 學. 人格特質 (反芻、反思 ). 圖 2-3 研究架構圖. er. io. sit. y. Nat. 三、研究問題. 政治大. 血糖控制指標 (糖化血色素). n. a. v. l C 基於上述研究理念，本研究將以新竹地區教學醫院中之第二型糖尿病 ni. hengchi U. 門診患者為研究樣本。針對受試者在疾病表徵、自我照護與反芻反思特質進行評量，並蒐集臨床例行性醫療檢驗的糖化血色素數值。本研究意圖檢驗以下四項假設：一、探討 IPQ-R 施測於國內糖尿病患者，其因素結構，是否與 commonsense model 的主張一樣，亦即具有 Moss-Morris 等人(2002)所得的因素結構(扣除整體連貫性)，也就是說可得出時間感急慢性、時間感循環、結果、個人控制、治療控制與情緒表徵？. 25.

(35) 二、依據國外文獻指出：「控制」表徵能有效地預測患者的自我照護行為，以及糖化血色素值的變化；「結果」表徵對患者的自我照護行為及糖化血色素值間的預測關係，是不一致的；「情緒」表徵，則沒有研究指出「情緒」表徵可預測患者的自我照護行為及糖化血色素值。本研究欲檢驗以台灣第二型糖尿病患者為研究對象之研究結果，是否也有類似發現？三、過去的文獻指出，自我意識對糖尿病患者的血糖指標具有影響力，因此本研究根據 Trapnell 與 Campbell(1999)的看法，將個體的自我意識區分為反芻與反思。反芻對個體而言，不具適應性；但反思則為一種有. 政治大護行為，具有顯著負相關，與糖化血色素值具有顯著正相關；患者的反思立. 助於個體適應的自我意識。倘若如此，本研究可預測患者的反芻與自我照. ‧ 國. 學. 則與自我照護行為具有顯著的正相關，與糖化血色素值具有顯著負相關。四、本研究欲探討患者的疾病表徵對其自我照護行為與血糖指標的變. ‧. 化，是否受到人格變項(反芻、反思)的調節，亦即不同的自我意識狀態與. Nat. sit. n. al. er. io. 化？. y. 疾病表徵的交互作用，是否可預測患者的自我照護行為及糖化血色素值變. Ch. engchi. i n U. v. 26.