第二章 文獻探討
第一節 糖尿病的自我照護
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第二章 文獻探討
第一節 糖尿病的自我照護
糖尿病為不可治癒的慢性疾病，治療目標主要為控制異常血糖代謝、
預防及減除併發症的發生。1998 年，根據英國前瞻性糖尿病調查(The United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)的研究結果，患者只要 能在藥物治療、飲食控制、規律運動、血糖監控等自我照護確實遵從醫囑，
即可將血糖控制在合理範圍，並且有效預防心血管、神經病變等眾多併發 症。本節將回顧糖尿病的診斷標準、盛行率、各種自我照護的介紹及自我 照護的執行情形和阻礙因素。
一、 糖尿病之介紹及發生率
糖尿病依字面上的解釋，是尿中有糖的現象，醫學上的病理解釋則是 因為胰島素作用機轉出現障礙。世界衛生組織以及美國糖尿病學會(1979) 對原發性糖尿病的分類定義，主要有兩類，第一型糖尿病主要是胰臟內胰 島β 細胞受到破壞，胰島素分泌不足而導致高血糖之代謝疾病；第二型糖 尿病則是因為胰島素的阻抗性(胰島素作用缺陷)和胰島細胞的衰竭(胰島 素分泌不足)共同作用的結果。
胰島素能幫助葡萄糖進入身體各種組織器官，轉變成能量以提供細胞 活動，或者貯存在肝臟、肌肉或脂肪細胞內。如果胰島素分泌不足或是組 織細胞對胰島素反應不佳，身體無法有效使用胰島素的情形下，就會造成 碳水化合物、蛋白質等代謝異常；葡萄糖無法被有效利用，堆積在血中超 過腎臟所能回收的程度(約 180mg/dl)就只好由尿中排出，因此稱為糖尿病。
糖尿病為一種潛伏期長、治療慢的疾病，臨床上在糖尿病的診斷，不 斷更新。以二OO 九年美國糖尿病醫學會 (American Diabetes Association;
ADA) 所公佈的糖尿病診斷標準為依據，須符合(1)空腹 8 小時血糖值 ≥ 126 mg/dl；或(2)任何時間測得血糖≥200 mg/dl，同時合併多尿、多渴、多
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吃、體重下降等高血糖症狀；或(3)口服耐糖試驗第二小時血漿葡萄糖濃度
≧200mg/dl。二 0 一 0 年美國糖尿病醫學學會，所發佈的診斷與治療標準 建議，將糖化血色素值納入診斷標準之一；糖化血色素值達到6.5%以上為 糖尿病，在5.7% ~ 6.4%的範圍內被列為糖尿病前期。
世界衛生組織(World Health Organization, WHO)統計 2005 年以前全球 糖尿病的發生率，約有3 億 3 千萬人。醫界重視糖尿病早期癥狀以及相關 調查研究，糖尿病患者大部份屬於第二型患者，而且有超過六成病患分布 在亞太地區；其中，全球糖尿病患最多的國家主要在印度、中國及美國（世 界衛生組織，2006）。國內調查也顯示，糖尿病為國人的健康殺手、致死 率高。在2004~2008 年間，糖尿病一直名列台灣十大死因中的前五名，其 中第二型糖尿病佔所有糖尿病患者的98%(衛生署，2009；江鳳葦，2003)。
糖尿病衛教學會對六千多位糖尿病患者的併發症調查(游能俊，
2006)，發現糖尿病併發的嚴重後果。其中，失明佔百分之零點七、末期 腎病變則佔有百分之一點五、截肢佔百分之零點七、腦中風佔百分之三點 四，冠狀動脈疾病佔百分之九點八。糖尿病的疾病結果帶來許多嚴重併發 症會伴隨負向情緒，更因此影響患者的生活品質。
遵從自我照護不一定有良好的代謝控制，忽略自我照護行為則會導致 更差的血糖控制（Toljamo & Hentinen, 2001）。因此，如何讓患者減損惡 化或是控制糖尿病，自我照護行為對糖尿病患的病情控制，扮演重要角 色。Anderson(1995)即強調 95 %的糖尿病治療，必須依賴患者遵從醫囑、
執行自我照護行為。
二、自我照護的介紹
根據美國糖尿病醫學會的建議：糖尿病的治療為慢性病中最複雜的一 種，病人為了預防疾病惡化或併發症的發生，需要維持良好的生活型態及 建立良好的健康習慣 (ADA, 2006)。要達到有效控制疾病和預防併發症的
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目的，關鍵在於患者是否願意每天確實執行例行性的自我照護行為
(Fitzgerald et al., 2000)。不論是第一型糖尿病患或第二型糖尿病患，控制血 糖濃度在合理範圍，就是避免併發症發作的最好辦法(Cox et al., 1986)。
糖尿病控制好壞與否，可以用生理指標當為依據。2000 年英國前瞻性 糖尿病研究(The United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)指 出：糖化血色素值（glycosylated hemoglobin，HbA1C）測量數值會隨著前 3~4 個月血糖濃度成比例上升，與糖尿病患的併發症發作與致死率有關。
王璟璇、王瑞霞與林秋菊(1998a)亦發現自我照護整體評分可以預測糖化血 色素值，其中以飲食照護對糖化血色素擁有最高解釋量(佔 13.6%)。
糖化血色素值(HbA1C)的縮寫，現在已經簡化成 A1c，是慢性糖血症 準確客觀的度量方式(Turner, Cull, Frighi, & Holman, 1999)。其中，A1c <
7 ，表示血糖控制較好、A1c 介於 7~8，表示血糖控制需要再加強、A1c >
8， 代表個案需要更積極努力以改善血糖值（王惠芳、林宏達，2006）。
根據英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS, 2000)證實，血糖若能控制良好；
則每降低 1%的 A1c，即減少第二型糖尿病患者罹患小血管病變 37%的可 能性，以及死亡21%、心肌梗塞 14%的相對風險。其中，血糖控制好壞，
皆以病人近三個月內測得的糖化血色素值為指標。
不同學術團體、不同年間，糖尿病控制標準上會略有調整。本研究選 擇以美國糖尿病學會(ADA, 2009) 所發佈與糖尿病併發症發生有關的生理 指標，作為自我照護的成效標準。並列舉如下：
(1)糖化血色素(A1c)＜7%。
(2)飯前血糖介於 90-130 mg/dL。
(4)血壓：收縮壓＜130 mmHg、舒張壓＜80 mmHg。
(5)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜130 mg/dL。
(6)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)在男性＞40 mg/dL；
女性＞50 mg/dL。
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三、糖尿病患自我照護的現況
莊嬌榮、鄭綺、林佳靜、林宏達(1999)在探討糖尿病的自我管理模式 中，發現血糖控制不好組與控制良好組最主要的差別是在飲食控制與服藥 行為的順從性。魏榮男等人(2002)進行糖尿病慢性合併症住院病患的一年 追蹤研究中，發現北中南各區不同層級醫院之住院病人，沒有自我監測血 糖的病患佔有40.8% ~ 77.3% ，而且以地區醫院的血糖監測為差。
王璟璇、王瑞霞與林秋菊(1998a)的研究顯示：第二型糖尿病患者在各 種自我照護的執行情形，以高低血糖的預防及處理為最低分，其次為足部 照護；藥物與血糖監控的自我照護為最高分。相似結果亦出現在王惠玲、
江慧玲、莊峻鍠、蔡培癸(2005)則發現 40 歲以上的第二型糖尿病患者在血 糖監測上作得最差、藥物監測上作得最好。
然而，Wu 等人(2007)指出：飲食與運動照護是自我照顧行為中最難維 持的項目。樓美玲、李怡娟、葉明珍、張彩秀(2004)也發現，藥物與血糖 監測為整體自我照護中最高，運動照護得分最低，第二低則是飲食自我照 護。林冠品(2004)則發現，足部護理為整體最低分，飲食照護則是所有自 我照護最高分。
由上述結果來看，糖尿病患者各種自我照護行為的表現，以哪種最 差、哪種最好，會隨著不同研究有不同的樣貌。然而，自我照護的執行程 度或血糖控制度不夠理想，卻是一致的。糖尿病患者在醫囑的遵從程度僅 在25–53%之間(楊南屏、李守義、周碧瑟，1990)，有些研究甚至指出糖尿 病患者飯前、飯後血糖控制只有 18-19.8%的病患血糖控制良好(林文康、
江瑾瑜、宣立人，1987；張峰紫、邱啟潤、辛錫璋、蔡瑞熊，1991)。
糖尿病患者在自我照護的整體執行情形是有可以改善的空間。國內外 學者的研究皆顯示，糖尿病患的血糖控制不夠理想，且與自我照護的執行 不佳有顯著關係(余文彬，2004；蔡世澤，2000；Chuang et al.,2001; Toljamo
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& Hentinen, 2001)。患者執行自我照護行為能減低糖尿病損害的嚴重性，
Glasgow、Hampson、Strycher 和 Ruggier(1997)即指出糖尿病自我照護行為 與患者在疾病生活中的自我調節具有密切關係。下一節，將介紹慢性病患 的自我調節。
第二節 糖尿病的疾病共通信念
自我調節是指個體根據內在準則以調整外在行為與目標間差距，並且 據此形成一套自我行動的回饋系統。自我調節在健康行為上，一直扮演重 要的角色。Carver、Scheier 與 Pozo(1992)發現慢性病患可以進行積極的自 我調節行為(包含：看病、服藥、調整活作息)，以因應疾病；患者也可能 因為健康狀態與慢性疾病的現實狀態差距過大，選擇(1)下修健康目標或(2) 否認生病事實、忽視健康威脅。Carver 和 Scheier(1996)認為目標與結果的 認知差距，就是逃避疾病或驅動健康行為的關鍵因素。
心情差異則會影響患者的疾病認知。Salovey、 Rothman、Detweiler 和Steward (2000)比較病人團體中心情難過者與開心者，較開心的人相信自 己有能力執行健康促進行為，而且更願意相信健康行為能改善病況；心情 較差者會報告症狀出現更頻繁、更嚴重，而且認為自己變好的機會較小。
糖尿病人會因為心情不同，影響生活作息的安排，以及血糖控制穩定度；
如果，過於害怕疾病威脅產生的壓力，將導致患者忽略、逃避，使血糖控 制更加惡化。
已經有許多包含情緒及認知等心理屬性變項之健康行為理論，探討影 響慢性病患採取的疾病因應行為。Leventhal 等學者根據自我調節理論提出 的理論假設，即強調個體持有的疾病認知與情緒表徵會共同決定患者的疾 病因應行為與因應結果(Petrie & Weinman, 1997)。這個理論是 Leventhal 等 人依據實驗設計或口語報告的質性資料，定義疾病經驗中影響因應歷程的 認知與情緒決定因子，並命名為疾病表徵(Illness representations, IPs)。
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如何適應化療。根據多項研究，Leventhal、Meyer 與 Nerens(1980)指出個 體會根據疾病表徵，決定患者採取的因應行為；並且根據疾病結果的評價 好壞，回頭重新定義個體的疾病表徵，以修正健康照護等因應行為策略。Leventhal、Meyer 與 Nerens(1980)提出的理論模式，稱為『疾病共通信念 模式( the Common Sense Model of Illness, CSM)』。如下圖：
圖2-1 疾病共通信念模式圖
Leventhal 等人(1980)和 Leventhal & Nerenz(1985)以及 Meyer 等人 (1985)持續對不同疾病患者進行研究，並將目標放在理解病患對疾病的看 法或信念。他們以開放式的面談，訪問嚴重疾病的人們（包含：高血壓、
癌症或糖尿病等），一共發現四個建構疾病的表徵－認同、時間感、病因、
影響性。由於，Leventhal 等人定義的疾病表徵，都是針對嚴重或慢性疾病
影響性。由於，Leventhal 等人定義的疾病表徵，都是針對嚴重或慢性疾病