第五章 綜合討論
第一節 研究貢獻與臨床應用
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第六章 研究貢獻、限制與建議
第一節 研究貢獻與臨床應用 一、 理論貢獻
Leventhal、Meyer 和 Nerenz(1980)提出平行處理模式(Parallel Model) 主張有兩個影響健康行為的方向：(1)恐懼控制歷程：個體為何恐懼，以及 如何因應恐懼的自我調節歷程。(2)危險控制歷程：個體如何知覺、解釋威 脅，並且如何因應危險的自我調節歷程。根據過去的理論回顧，雙平行模 式為主的自我調節理論，對於情緒與認知在健康行為的影響性具有突破性 的發展。
Leventhal、Weinman、Leventhal 和 Phillips(2008)在回顧與健康信念相 關的許多理論，建議研究者們注意到個體內在特殊差異，對於健康習慣與 醫囑遵從行為的影響。本研究引用「反芻特質者將自我覺察放在感受自身 的焦慮，因此聚焦與自己相關的負面事件、陷入焦慮憂鬱情緒；反思特質 者樂於檢驗自身，進行自我監控制、促進問題解決」之關係。研究證實，
糖尿病患者不管是持有認知或情緒表徵，皆會受反芻反思不同特質的影 響，而決定將有限資源投注在恐懼控制或危險控制的自我調節歷程中。
本研究在納入反芻、反思不同特質後，發現如果僅使用結果表徵、情 緒表徵，來預測自我照護行為皆無顯著相關。但是，在考量特質差異的影 響後，結果表徵會受到反芻反思特質的調節作用，影響整體自我照護行為 和藥物與血糖監測照護。而情緒表徵與反芻反思特質之交互作用，也會進 而調節整體自我照護行為、藥物與血糖監測照護，和高低血糖照護行為的 表現。因此，本篇研究貢獻即是，納入反芻反思特質與疾病表徵的互動，
對於自我照護行為的預測上是有幫助的。
建議未來的研究可以考量特質變項與疾病表徵互動關係的假設，並檢
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驗是否其他疾病患者所從事的健康照護，也會受到特質與表徵的調節作 用，進而影響整體的健康行為表現。最終目的是呼應Leventhal 等人(2008) 在健康行為理論模式的建議，重視特質差異在疾病共通信念模式內所扮演 的角色，累積研究結果以驗證或增修新的理論模式，繼而提高理論模式在 實務上的應用效度。
二、工具應用
由於，國內人口逐漸邁向老化，研究除了關注老人疾病與身心障礙等
問題，更開始重視老年生活品質、老人福祉等議題。年長者在語言、教育 程度上，受到時代環境的限制，常常不及年輕人。然而，心理學的研究工 具，往往因為取樣便利性等考量，常以大學生樣本作為信效度建立的抽樣 來源。因此，發展適用於年長者的研究工具，更能符合年口逐漸老化的母 群特徵。
本研究使用 Trapnell 與 Campbell(1999)所編的反芻反思問卷，除了參 考劉令恬(2009)將其翻譯成中文版反芻反思量表字句，更徵求 40 歲以上、
教育族群國中左右的年長者作預試。經過指導教授的專家建議與修改，應 用在平均年齡57 歲、教育程度以國小最多的中老年糖尿病患者，得到良 好的內部一致性係數，並且與原量表的因素建構完全一致，不需刪題。然 而，中文版反芻反思年長者量表並沒有與其他同類量表，進行效標關聯效 度的確立。因此，建議未來能將此老人版的反芻反思量表，應用在身心健 康的年長者身上，以增加年長者反芻反思特質量表在預測長者身心適應狀 況之應用性。
三、臨床應用
本研究旨在改善糖尿病患者在自我照護行為上，執行度不佳、血糖控
制差的現象。研究再次符合過去文獻的結論，「控制」表徵為整體自我照 護行為中最重要的表徵因子(Harvey & Lawson, 2009)。本研究發現「控制」
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表徵除了不能影響運動照護的表現外，對於其他照護得貢獻性介於11.6 %
~ 15.7 %。本研究樣本中顯示，飲食照護為本研究樣本族群中表現最差的 項目，如能針對患者對糖尿病持有的「控制」表徵作介入，則可以對飲食 自我照護行為有13.2%的影響力。
根據Marcus、Oliver和Ulrich(2006)近期的一篇研究指出，研究者們針 對113個二型糖尿病患者教導自我反思，確實能增進血糖控制的效果。但 是，本研究結果發現，反思特質最高者的糖化血色素值是介於7%~8%，並 非最理想的血糖控制標準組。因此，如果僅是遵循上述研究的結論，教導 患者學習自我反思的技巧，並不能真正幫助血糖控制。本篇研究指出，除 了患者的不同特質，還需要考量患者的疾病表徵的內容，才能實際掌握自 我照護行為和血糖控制的表現。
因此，實務工作者除了要重視反芻、反思特質的個別差異，了解疾病 表徵在疾病適應歷程上的影響性；更重要的是，要能考量不同特質患者，
所持有不同表徵在不同的照護行為的調節效果。如此，才能針對不同反芻 反思特質患者，在進行糖尿病自我照護相關衛教時，提供有效的介入策略。
第二節 研究限制與建議
一、 研究樣本
為了增加糖尿病患者自我照護行為的表現，本研究引用疾病共通信念 模式，以了解自我照護執行有困難、成效不彰的患者，其疾病表徵與特質 因素對自我照護行為的影響性關係。但是，本研究樣本為新竹市某教學醫 院家醫科與新陳代謝科門診第二型糖尿病患者，樣本族群在醫遵上較高，
定期回診的醫遵上也高達92.3%。因此，對於交通不便、偏遠地區的患者、
不願定期回診或不願就診的患者，本研究結果可能難以類推。
二、反芻反思問卷的類推性
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反芻反思問卷的內容，並非針對具體行為有無來回答，而是關切個人 在平時如何思考或回顧自身狀況的問句；需要受試者能以較抽象、非直覺 式的思考來回答。因此，即使本研究針對年老受試者，重新以可讀性高的 文字來呈現，但是仍是透過一對一面談的方式，向受試者仔細解釋題義。
因此，建議在使用本研究所發展的台灣版反芻反思年長者問卷，需要注意 年長者的教育程度與其認知風格，並視其對抽象思考的能力、給予協助。
對於無法提供充足人力，從旁協助年老受試者之研究，可能會在執行上出 現限制。
三、疾病表徵是否會隨時間、疾病經歷而改變
Leventhal 等人(1986)發現乳癌病人的疾病表徵，會因為個人在癌症種 類、疾病史和治療類型上的不同經歷，而呈現差異。Petrie 與 Weinman(1997) 追蹤心肌梗塞的病人於診斷3 個月及 6 個月後，也發現疾病表徵與健康狀 態的關係，會隨著時間變化而有所不同。因為，疾病表徵可能會隨著時間 或治療經歷而有所改變。
但是，本研究結果受限於時間與人力限制，沒有提供患者不同療程或 是蒐集不同時間點的測量做比較，因此無法回答疾病表徵與自我照護或血 糖控制的因果關係。建議未來研究，能對糖尿病患者做長期追蹤，以檢驗 本研究結果類推到因果關係上的預測效度。
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